Държавен вестник, брой 77 от 8.IX

I. Основание

1. За прилагане на Механизма, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, приложим за 2023 г. за медицинските изделия, заплащани напълно в условията на болничната медицинска помощ (Механизма), приет с Решение № РД-НС-04-65 от 30.08.2023 г. на Надзорния съвет на НЗОК.

2. Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, е законоустановена мярка за ограничаване на разходите на НЗОК за заплащане на напълно платените медицински изделия (МИ) в болничната медицинска помощ.

3. Механизмът като законова мярка по чл. 45, ал. 35 от Закона за здравното осигуряване и § 13 от преходните и заключителните разпоредби на Закона за бюджета на НЗОК за 2023 г. (ПЗРЗБНЗОК за 2023 г.) се прилага при надвишаване на обемите МИ, определени в Спецификацията, утвърдена с Решение № РД-НС-04-85 от 17.08.2022 г. на Надзорния съвет на НЗОК (Спецификацията), съгласно данните за одобрените за заплащане МИ, предоставени от електронната система HOSP_CPW на НЗОК.

4. Механизмът се реализира в етапа на заплащането на отчетените и одобрени за заплащане МИ от лечебните заведения за болнична медицинска помощ и се изразява в намаляване на стойността, която НЗОК заплаща за посочените медицински изделия.

5. Настоящата Методика се утвърждава на основание раздел III, т. 5 от Механизма за 2023 г.

II. Договорно начало

1. Механизмът и Методиката по прилагането му са включени в договорите за 2023 г., които са сключени между НЗОК и търговците на едро, доставчици на медицински изделия.

2. Намалената стойност, която се заплаща на търговците на едро по реда на Механизма и настоящата Методика, няма обвързващо действие за същите при бъдещи договаряния с НЗОК.

3. Прогнозният брой (обем) медицински изделия в Спецификацията, утвърдена с Решение № РД-НС-04-85 от 17.08.2022 г. на Надзорния съвет на НЗОК, е разчетен за период от 12 месеца. При удължаване срока на действие на Списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2, буква "б" от Наредба № 10, в сила от 1.02.2023 г., обемите на съответните групи/подгрупи МИ ще бъдат увеличени пропорционално с 1/12 за всеки допълнителен месец.

III. Алгоритъм за прилагане на Методиката

1. Методиката по прилагане на Механизма е приложима за периода на действие на Списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2, буква "б" от Наредба № 10, в сила от 1.02.2023 г., изготвен въз основа на Спецификацията, утвърдена с Решение № РД-НС-04-85 от 17.08.2022 г.

2. Методиката се прилага при надвишаване на утвърдения обем за съответната група/подгрупа МИ, определен в Спецификацията, съгласно данните за одобрените за заплащане МИ, предоставени от електронната система HOSP_CPW на НЗОК.

3. Механизмът се реализира в етапа на заплащането на отчетените и одобрени за заплащане МИ от лечебните заведения за болнична медицинска помощ и се изразява в намаляване на стойността, която НЗОК заплаща за посочените медицински изделия.

4. Заплащането на отчетените и одобрени за заплащане медицински изделия съобразно утвърдения обем за съответната група/подгрупа по Спецификацията се извършва ежемесечно по следния начин:

4.1. До достигане на 100% от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, медицинските изделия се заплащат по стойността, утвърдена от Надзорния съвет на НЗОК.

4.2. При достигане на обем в рамките на 101% - 110% от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, стойността на МИ, заплащана от НЗОК, се редуцира с 10% от утвърдената стойност.

4.3. При достигане на обем в рамките на 111% - 120% от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, стойността на МИ, заплащана от НЗОК, се редуцира с 20% от утвърдената стойност.

4.4. При достигане на обем над 121% от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, стойността на МИ, заплащана от НЗОК, се редуцира с 30% от утвърдената стойност.

5. Методиката започва да се прилага в месеца, в който са генерирани данни от електронната система HOSP_CPW на НЗОК за надвишаване на утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията.

6. При генерирани данни за надвишаване на утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, се задейства алгоритъм, чрез който електронната система HOSP_CPW на НЗОК:

6.1. изчислява броя МИ, надвишили утвърдения обем по Спецификация за съответната група/подгрупа през отчетния месец;

6.2. изчислява общата сума, с която се редуцира стойността на съответния брой МИ, надвишили утвърдения обем за група/подгрупа в Спецификацията, съгласно условията, посочени в раздел III, т. 4;

6.3. разпределя получената в т. 6.2 сума солидарно между всички отчетени и одобрени за заплащане през месеца МИ, като намалява стойността, заплащана от НЗОК, с еднакъв процент за всяко отчетено и одобрено за заплащане през месеца МИ.

7. Формула за прилагане на алгоритъма:

Z - стойност след намаление за 1 бр. МИ, отчетено в конкретния месец;

Y - утвърдена стойност на МИ по Спецификация;

А - брой МИ, отчетени през месеца, влизащи в обема на Спецификацията за група/подгрупа;

В - брой МИ от 101% до 110% над обема по Спецификация за група/подгрупа за конкретния месец;

C - брой МИ от 111% до 120% над обема по Спецификация за група/подгрупа за конкретния месец;

D - брой МИ над 121% от обема по Спецификация за група/подгрупа за конкретния месец;

E - общ обем МИ от група/подгрупа, отчетени и одобрени за заплащане през конкретния месец.

8. Стойността, която НЗОК заплаща на всеки търговец на едро, чиито медицински изделия са отчетени и одобрени за заплащане през конкретния месец, е равна на броя отчетени и одобрени за заплащане през месеца МИ за съответния търговец на едро, умножен по стойността след намаление за 1 бр. МИ, отчетено в месеца.

∑_ТЕ = F x Z

∑_ТЕ - стойност, която НЗОК заплаща на търговец на едро за отчетени и одобрени за заплащане медицински изделия през конкретния месец от съответната група/подгрупа;

F - брой отчетени и одобрени за заплащане МИ през конкретния месец от съответната група/подгрупа;

Z - стойност след намаление за 1 бр. МИ, отчетено и одобрено за заплащане в конкретния месец от съответната група/подгрупа.

IV. Съдържание и срокове за публикуване на информация и за предоставяне на индивидуални справки на търговците на едро с медицински изделия, сключили договор с НЗОК

1. Националната здравноосигурителна каса изпраща на производителите/търговците на едро с медицински изделия справка/месечно известие (по образец) съгласно приложение № 2 към договора за вложените, доставени от него МИ по съответни клинични пътеки/амбулаторни процедури и отчетени от лечебните заведения за БМП през предходния календарен месец, в срок до 30 календарни дни от края на отчетния период съгласно действащия Национален рамков договор за медицински дейности.

Справката по т. 1 съдържа информация за доставени и вложени медицински изделия по клинични пътеки/амбулаторни процедури, отчетени от лечебните заведения по договор с НЗОК по чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване:

Част А. Отчетени приложени медицински изделия, одобрени за заплащане.

Част Б. Отчетени приложени медицински изделия, отхвърлени от заплащане, по причина за отхвърляне.

2. При надвишаване на утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, НЗОК изпраща на производителите/търговците на едро справки съгласно приложение № 3 и приложение № 4 към договора с намалени единични цени на медицинските изделия, изчислени съгласно алгоритъма по настоящата Методика, както следва:

2.1. приложение № 3 - Справка за доставени и вложени медицински изделия по клинични пътеки/амбулаторни процедури, отчетени от лечебните заведения по договор с НЗОК по чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, попадащи в обхвата на Методиката;

2.2. приложение № 4 - Справка за формиране на единична месечна цена на базата на достигнат обем по Спецификация с определени и групирани медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ.

3. Националната здравноосигурителна каса ежемесечно публикува на интернет страницата си справка за достигнат обем по Спецификация с определени и групирани медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, изготвена въз основа на данни от електронната система HOSP_CPW на НЗОК. Справката съдържа информация за:

3.1. достигнат обем одобрени за заплащане МИ за всяка група/подгрупа от Спецификацията;

3.2. достигнат процент от утвърдения обем в Спецификацията за всяка група/подгрупа МИ.

Извадка от Неофициален раздел бр. 77 от 08.09.2023 г. на ДВ