Държавен вестник, брой 23 от 14.III

§ 1. В приложението към член единствен се правят следните изменения и допълнения:

1. В раздел I "АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ":

1.1. Във "Въведение" след текста: "Характерен феномен е атопичният марш, а именно преминаването на симптомите от едни органи и системи в други." се добавя: "Международните ръководства препоръчват успехът от лечението на атопичен дерматит да се измерва с постигане на EASI 50."

1.2. В т. 1 "СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ" текстът в т. 1.10. "Биологични средства" се изменя така:

"Биологични средства се препоръчват при пациенти с умерен до тежък атопичен дерматит, които отговарят на следните критерии:

- Пациенти с атопичен дерматит с липса на ефект до 12 седмици от поне едно средство за системна терапия (съобразно консенсус на Българското дерматологично дружество, юли 2021 г.);

- Невъзможност за провеждане на фототерапия или стандартно системно лечение;

- Непоносимост към фототерапия или стандартно системно лечение поради възможност от развитие на сериозни странични ефекти;

- Наличие на заболявания, при които е противопоказано стандартно системно лечение;

- Пациенти с атопичен дерматит, при които EASI ≥ 15 или SCORAD ≥ 20.

1.10.1 Dupilumab

Dupilumab е изцяло човешко моноклонално антитяло срещу алфа рецептор на интерлевкин (IL)-4, което инхибира IL-4/IL-13 сигнализацията.

Dupilumab е показан за лечение на умерено тежък до тежък атопичен дерматит при възрастни пациенти и при юноши на и над 12 години, които се нуждаят от системна терапия.

Препоръчителната доза на Dupilumab при възрастни пациенти е начална доза 600 mg (две инжекции от 300 mg), последвана от 300 mg през седмица, прилагани като подкожна инжекция.

Dupilumab може да се използва със или без локални кортикостероиди. Могат да се използват локални инхибитори на калциневрина, но те трябва да се запазят само за проблемни области, като лицето, шията, областите между гънките и гениталната област. Трябва да се обмисли прекратяване на лечението при пациенти, които не са показали отговор след 16-седмично лечение. Някои пациенти с начален частичен отговор впоследствие може да се подобрят при продължаване на лечението след 16 седмици.

Най-честите нежелани реакции са реакции на мястото на инжектиране, конюнктивит, блефарит и херпес на устата.

1.10.2 Tralokinumab

Tralokinumab е изцяло човешко IgG4 моноклонално антитяло, което се свързва специфично с цитокина от тип 2 - интерлевкин-13 (IL-13), и инхибира взаимодействието му с рецепторите за IL-13. Препоръчителната доза Tralokinumab при възрастни пациенти се състои от начална доза 600 mg (четири инжекции по 150 mg), последвана от 300 mg (две инжекции по 150 mg), прилагани през седмица като подкожна инжекция. Tralokinumab може да се използва със или без локални кортикостероиди. Може да се използват локални инхибитори на калциневрин, но те трябва да бъдат запазени само за проблемните зони, като например лицето, шията, интертригинозните и гениталните области. Най-честите нежелани реакции са инфекции на горните дихателни пътища, реакции на мястото на инжектиране, конюнктивит и алергичен конюнктивит.

1.10.3 Малки молекули - инхибитори на янус киназите (JAK)

1.10.3.1 Upadacitinib

Upadacitinib е селективен янус киназа 1 инхибитор. Прилага се перорално. Показан е за лечение на умерен до тежък атопичен дерматит при възрастни и юноши на възраст на и над 12 години, които са кандидати за системна терапия. При възрастни препоръчителната доза Upadacitinib е 15 mg или 30 mg веднъж дневно въз основа на индивидуалното състояние на пациента. Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща за пациенти с по-голяма тежест на заболяването. Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща за пациенти с неадекватен отговор към 15 mg веднъж дневно. Трябва да се има предвид най-ниската ефективна поддържаща доза. При пациенти на възраст ≥ 65 години препоръчителната доза е 15 mg веднъж дневно. При юноши (на възраст от 12 до 17 години) препоръчителната доза Upadacitinib е 15 mg веднъж дневно за юноши с тегло най-малко 30 kg. Upadacitinib може да се използва със или без локални кортикостероиди. Може да се използват локални калциневринови инхибитори за чувствителни области, като лицето, шията, интертригинозните и гениталните области. Най-често съобщаваните нежелани реакции са: инфекция на горните дихателни пътища, акне, херпес симплекс, главоболие, повишена CPK, кашлица, фоликулит, коремна болка, гадене, неутропения, пирексия и грип.

1.10.3.2 Abrocitinib

Abrocitinib е инхибитор на Janus киназа (JAK) 1. При биохимични тестове Abrocitinib има по-висока селективност към JAK1, отколкото към другите 3 JAK изоформи. Лекарственият продукт трябва да се приема перорално веднъж дневно със или без храна приблизително по същото време всеки ден. Abrocitinib е показан за лечение на умерено тежък до тежък атопичен дерматит при възрастни, които са кандидати за системна терапия. Препоръчителната начална доза е 200 mg веднъж дневно. Препоръчва се начална доза 100 mg веднъж дневно при пациенти на възраст ≥ 65 години. По време на лечението дозата може да бъде намалена или увеличена въз основа на поносимостта и ефикасността. Трябва да се обмисли най-ниската ефективна поддържаща доза. Максималната дневна доза е 200 mg. Abrocitinib може да се използва със или без локална медикаментозна терапия за атопичен дерматит. Най-често съобщаваните нежелани реакции са гадене, главоболие, акне, херпес симплекс, повишена креатинфосфокиназа в кръвта, повръщане, замаяност и болка в горната част на корема. Най-честите сериозни нежелани реакции са инфекции.

1.10.3.3 Baricitinib

Baricitinib е показан за лечение на умерено тежък до тежък атопичен дерматит при възрастни пациенти, които са кандидати за системна терапия. Препоръчителната доза Baricitinib е 4 mg веднъж дневно. Доза от 2 mg веднъж дневно е подходяща за пациенти на възраст ≥ 75 години и може да е подходяща за пациенти с анамнеза за хронични или рецидивиращи инфекции. Доза от 2 mg веднъж дневно може да се има предвид също и за пациенти, постигнали траен контрол на активността на заболяването с 4 mg веднъж дневно и отговарящи на изискванията за постепенно намаляване на дозата. Baricitinib може да се използва със или без локални кортикостероиди. Могат да се използват локални инхибитори на калциневрин, но те трябва да бъдат запазени само за чувствителни зони, като например лицето, шията, интертригинозните и гениталните области. Трябва да се обмисли прекратяване на лечението при пациенти, при които няма доказателства за терапевтична полза след 8 седмици лечение. Най-често съобщаваните нежелани реакции с Baricitinib са повишени стойности на LDL холестерол, инфекции на горните дихателни пътища, главоболие, херпес симплекс и инфекции на пикочните пътища."

2. В раздел VIII. "ТЕЖКОПРОТИЧАЩИ БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ НА КОЖАТА - ПИОДЕРМИИ", в т. 1 "Основни терапевтични процедури при тежкопротичащите бактериални инфекции на кожата", т. 1.1. "Етиологична терапия", текстът:

"Пеницилини:

- Пеницилини при стрептококова инфекция (Benzylpenicillinum, Benzathine benzylpenicillin )

- Пеницилиназастабилни или протектирани широкоспектърни пеницилини при стафилококова инфекция (Ampicillin, Amoxicillin, Cloxacillin, Oxacillin, Methicillin, Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulanic acid) Цефалоспорини при стафилококови и смесени инфекции:

- първо поколение (Cefalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefadroxil)

- второ поколение (Cefoxitin, Cefuroxime, Cefamandol, Cefaclor)

- трето поколение (Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefixime и други)"

се заменя със:

"Пеницилини:

- Пеницилини при стрептококова инфекция (Benzylpenicillinum, Benzathine benzylpenicillin)

- Пеницилиназастабилни или протектирани широкоспектърни пеницилини при стафилококова инфекция (Ampicillin, Amoxicillin, Cloxacillin, Oxacillin, Methicillin, Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulanic acid).

Цефалоспорини при стафилококови и смесени инфекции:

- първо поколение (Cefalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefadroxil)

- второ поколение (Cefoxitin, Cefuroxime, Cefamandol, Cefaclor)

- трето поколение (Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefixime и други)

- Ceftaroline fosamil за лечение на усложнени инфекции на кожата и меките тъкани при новородени, кърмачета, деца, юноши и възрастни."

3. В раздел IX. "ПСОРИАЗИС":

3.1. Във "Въведение" текстът "Съвременните цели в лечението на псориазис стават все по-амбициозни, като гайдлайните съветват успеха от лечението се измерва с постигане на PASI 90" се изменя така: "Съвременните цели в лечението на псориазис стават все по-амбициозни, като гайдлайните съветват успехът от лечението да се измерва с постигане на PASI 90/PASI 100 или абсолютно PASI ≤ 3."

3.2. В т. 1 "ПСОРИАЗИС С ПЛАКИ" се правят следните изменения и допълнения:

3.2.1. В т. 1.12. "Циклоспорин", "Биологични средства" след текста "• антагонисти на интерлевкин 17А (Secukinumab, Ixekizumab)" на нов ред се добавя следният текст: "• антагонисти на интерлевкин 17А и 17F (Bimekizumab)".

3.2.2. Точка 1.16. "Цетролизумаб пегол" се изменя така:

"1.16. Certolizumab pegol

Показан е за лечение на умерен до тежък плакатен псориазис при възрастни, които са кандидати за системна терапия.

Препоръчваната начална доза Certolizumab pegol при възрастни пациенти е 400 mg (прилагана като 2 подкожни инжекции по 200 mg дневно) на седмици 0, 2 и 4. След началната доза поддържащата доза Certolizumab pegol при възрастни пациенти с плакатен псориазис е 200 mg на всеки 2 седмици. Може да се обмисли доза от 400 mg на всеки 2 седмици при пациенти с недостатъчен отговор. Необходима е внимателна преценка за продължаване на лечението при пациенти без показатели за терапевтична полза през първите 16 седмици лечение. Някои пациенти с първоначален частичен отговор може впоследствие да покажат подобрение при продължаване на лечението след 16 седмици.

Бременност: Проспективно събираните данни от над 1300 бременности, с експозиция на Certolizumab pegol, с известен изход на бременността, включващи над 1000 бременности, с експозиция през първия триместър, не показват малформативен ефект на Certolizumab pegol. Certolizumab pegol трябва да се използва по време на бременност само при клинична необходимост. Certolizumab pegol може да се прилага в периода на кърмене.

Странични явления са: Чести: бактериални инфекции (включително абсцес), вирусни инфекции (включително херпес зостер, папиломавирус и инфлуенца); еозинофилни нарушения, левкопения (включително неутропения, лимфопения); главоболие (включително мигрена), сетивни нарушения; хипертония; гадене; хепатит (включително повишение на чернодробните ензими); обрив; пирексия, болка (произволно място), умора, пруритус (произволно място), реакция на мястото на приложение."

3.2.3. В т. 1.17. "Ustekinumab" се правят следните изменения и допълнения:

3.2.3.1. След заглавието на нов ред се добавя следният текст:

"Ustekinumab е показан за лечение на умерен до тежък плаков псориазис при възрастни, които не са се повлияли, имат противопоказания или непоносимост към други системни терапии, включващи циклоспорин, метотрексат (МТХ) или ПУВА (псорален и ултравиолетови А лъчи) терапия.

Ustekinumab е показан за лечение на умерен до тежък плаков псориазис при деца и пациенти в юношеска възраст на 6 години и по-големи, при които има недостатъчен контрол или непоносимост към други системни терапии или фототерапии.

Ustekinumab, самостоятелно или в комбинация с MTX, е показан за лечение на активен псориатичен артрит при възрастни пациенти, при които отговорът към предшестващо лечение с небиологични модифициращи болестта антиревматоидни лекарства (DMARD) е бил недостатъчен."

3.2.3.2. Текстът след думите "Странични явления:" се изменя така:

"Чести: инфекция на горните дихателни пътища, назофарингит, синузит, замайване, главоболие, орофарингеална болка, диария, гадене, повръщане, сърбеж, болки в гърба, миалгия, артралгия, умора, еритема на мястото на инжектиране, болка на мястото на инжектиране."

3.2.4. В т. 1.18. "Секукинумаб":

3.2.4.1. В абзац 1 текстът "Secukinumab е показан за лечене на умерено тежък до тежък плакатен псориазис при възрастни, които са кандидати за системна терапия." се заменя със "Secukinumab е показан за лечене на умерено тежък до тежък плакатен псориазис при възрастни и при деца и юноши на възраст над 6 години, които са кандидати за системна терапия."

3.2.4.2. Текстът "Препоръчителната доза е 300 мг, приложени чрез подкожна инжекция, като първоначално се прилага на седмица 0, 1, 2 и 3, а от седмица 4 като ежемесечна поддържаща доза. Всяка доза от 300 мг се прилага като две подкожни инжекции от 150 мг." се изменя така:

"Плакатен псориазис при възрастни

Препоръчителната доза е 300 mg Secukinumab, приложени чрез подкожна инжекция, като първоначално се прилага на седмица 0, 1, 2, 3 и 4, а впоследствие като ежемесечна поддържаща доза. Въз основа на клиничния отговор допълнителна полза при пациенти с телесно тегло 90 kg или повече се постига с поддържаща доза 300 mg на всеки 2 седмици. Всяка доза от 300 mg се прилага като една подкожна инжекция от 300 mg или като две подкожни инжекции от 150 mg.

Плакатен псориазис при педиатрични пациенти (юноши и деца на възраст над 6 години)

Препоръчителната доза е въз основа на телесното тегло, приложена чрез подкожна инжекция, като първоначално се прилага на седмица 0, 1, 2, 3 и 4, а впоследствие като ежемесечна поддържаща доза. Всяка доза от 75 mg се прилага като една подкожна инжекция от 75 mg. Всяка доза от 150 mg се прилага като една подкожна инжекция от 150 mg. Всяка доза от 300 mg се прилага като една подкожна инжекция от 300 mg или като две подкожни инжекции от 150 mg."

3.2.5. Създава се нова т. 1.20. "Bimekizumab":

"1.20. Bimekizumab

Bimekizumab е показан за лечение на умерено тежък до тежък плакатен псориазис при възрастни пациенти, които са кандидати за системна терапия.

Препоръчителната доза за възрастни пациенти с плакатен псориазис е 320 mg (прилагана като 2 подкожни инжекции по 160 mg всяка) в седмица 0, 4, 8, 12, 16 и на всеки 8 седмици след това.

Необходимо е да се обмисли преустановяване на лечението при пациенти, които не са показали подобрение след лечение в продължение на 16 седмици.

Ефикасността на Bimekizumab е демонстрирана независимо от възраст, пол, раса, продължителност на заболяването, телесно тегло, тежест по PASI на изходното ниво и предходно лечение с биологично средство. Bimekizumab е ефикасен при пациенти с предшестваща експозиция на биологично средство, включително анти-TNF и анти-IL-17 и при пациенти, нелекувани преди това със системна терапия. Ефикасността при пациенти с първоначален неуспех от лечение с анти-IL-17 не е изследвана.

Странични явления: Много чести - инфекции на горните дихателни пътища; чести - орална кандидоза, дерматофитни инфекции, инфекции на ушите, инфекции с херпес симплекс, орофарингеална кандидоза, гастроентерит, фоликулит; главоболие; дерматит и екзема, акне; реакции на мястото на инжектиране; умора."

3.2.6. Досегашната т. 1.20. "Гузелкумаб" става т. 1.21. Guselkumab и се изменя така:

"1.21. Guselkumab

Guselkumab е показан за лечение на умерен до тежък псориазис с плаки при възрастни, които са подходящи за системна терапия.

Препоръчителната доза на Guselkumab е 100 mg, приложена чрез подкожна инжекция на седмици 0 и 4, последвано от поддържаща доза през 8 седмици.

Guselkumab, приложен самостоятелно или в комбинация с метотрексат (MTX), е показан за лечение на активен псориатичен артрит при възрастни пациенти, които не са се повлияли достатъчно или са проявили непоносимост към предшестваща терапия с модифициращо болестта антиревматично лекарство (DMARD).

Странични явления: Много чести - инфекция на горните дихателни пътища; чести - главоболие, диария, артралгия, реакция на мястото на инжектиране, повишени нива на трансаминазите."

3.2.7. Досегашната т. 1.21. "Ризанкизумаб" става т. 1.22. Risankizumab и се изменя така:

"1.22. Risankizumab

Risankizumab е показан за лечение на умерен до тежък плакатен псориазис при възрастни пациенти, които са кандидати за системна терапия.

Препоръчителната доза е 150 mg (две инжекции по 75 mg), приложени чрез подкожна инжекция на седмица 0, седмица 4 и след това - веднъж на 12 седмици. Risankizumab, самостоятелно или в комбинация с метотрексат (MTX), е показан за лечение на активен псориатичен артрит при възрастни с недостатъчен отговор или с непоносимост към едно или повече болест-модифициращи антиревматични лекарства (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs).

Странични явления: Много чести - инфекции на горните дихателни пътища; чести - дерматофитни инфекции, главоболие, умора, реакции на мястото на инжектиране."

4. Навсякъде в текста на приложението се правят следните изменения:

1. Думата "Азатиоприн" се заменя с "Azathioprine".

2. Думите "циклоспорин", "Циклоспорин" се заменят с "Cyclosporine".

3. Думите "метотрексат", "Метотрексат" се заменят с "Methotrexate".

4. Думите "дупилумаб", "Дупилумаб" се заменят с "Dupilumab".

5. Думата "ритуксимаб" се заменя с "Rituximab".

6. Думата "Устекинумаб" се заменя с "Ustekinumab".

7. Думите "Адалимумаб", "адалимумаб" се заменят с "Adalimumab".

8. Думата "Инфликсимаб" се заменя с "Infliximabe".

9. Думите "Цертолизумаб пегол" се заменят с "Certolizumab pegol".

10. Думата "Цетролизумаб", съответно "Cetrolizumab", се заменя съответно с "Цертолизумаб" и "Certolizumab".

11. Думите "секукинумаб" и "Секукинумаб" се заменят със "Secukinumab".

12. Думата "Иксекизумаб" се заменя с "Ixekizumab".

13. Думата "Етанерцепт" се заменя с "Etanercept".

14. Думите "Ацитретин" и "ацитретин" се заменят с "Acitretin".

15. Думата "Аброцитиниб" се заменя с "Abrocitinib".