Държавен вестник, брой 57 от 10.VII

ДЕКЛАРАЦИЯ

за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове

от .....................................................................................................................................................  ............................................................................................................................................................ ,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................................................................... ,

адрес за кореспонденция ..................................................................................................................  ........................................................................................................................................................... ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ................................................. ,

електронен адрес ............................................................................................................................. ,

осигурен при осигурител ..................................................................................................................

(наименование на осигурителя)

I. Декларирам следните обстоятелства:

*1. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ......................................................................................... , BIC .........................................,

при банка .....................................................................................................................................

(наименование)

*Точка 1 се попълва еднократно при първото представяне на болничен лист на осигурителя.

  **  Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда (КТ).

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Личната ми банкова сметка за изплащане на парично обезщетение е променена, както следва:

IBAN ..................................................................................... , BIC ............................................,

при банка ....................................................................................................................................

(наименование)

  ***  Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от КТ.

11.   Болният член на семейството, за когото ми се изплаща парично обезщетение по болничен лист, е починал на .............. 20..... г.

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам нова декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                                       Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ 

за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и ал. 5 от КСО за остатъка до 410 дни

от ………………………………………………………………………………………………....…….,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ………………………………………………………….....………...,

адрес за кореспонденция ………………………………………………………………….....……….,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон …………………………...……...,

електронен адрес ……………………………………………………………………………....……..,

осигурен при осигурител ………………………………………………………………….....………,

(наименование на осигурителя)

за дете ..................................................................................., родено на ……………...……20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………….....………………..

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ………….....………./........... 20.... г.

Майка ……………………………………………………………....…………………………………

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………........……………....……….

Баща ………………………………………………………………………………………….....……..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …………………………………….....…….

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ………………………………………………………………..........………

……………………………………………………………………………………………......…………

(майка/баща/баба/дядо/настойник/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)

да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от ...................... 20.... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.   Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

3.   Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4.   Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.   Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6.   Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7.   Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8.   Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9.   Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

10.   Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от Кодекса на труда (КТ) (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за случаите, когато майката или лицето, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуск за бременност и раждане.

11.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ...................................................................................... , BIC .......................................,

при банка .................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................ 20.... г.

Считано от ................ 20...... г.:

2.   Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

3.   Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4.   Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.   Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6.   Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7.   Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8.   Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9.   Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

10.   Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за случаите, когато майката или лицето, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуск за бременност и раждане.

11.   Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

12.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ..................................................................................... , BIC .......................................,

при банка ................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                                  Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане

на основание чл. 50а от КСО за остатъка до 410 дни

от ........................................................................................................................................................ ,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ........................................................................................................ ,

адрес за кореспонденция ................................................................................................................. ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ................................................... ,

електронен адрес .............................................................................................................................. ,

осигурен при осигурител ................................................................................................................. ,

(наименование на осигурителя)

за дете ......................................................................................................, родено..........на  20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ......................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ……......……………./............... 20.... г.

Майка ………………………………………………………………………………........……………….

……………………………………………………………………………………….......………………..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ……………………………….....……………..

Баща ……………………………………………………………………………………....………………

…………………………………………………………………………………………….....…………….

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………......……………..

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ...................................................................................................................

(майка/баща/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане считано от ...................... 20.... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.  Детето не е дадено за осиновяване.

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5.   Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

6.   Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7.   Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8.   Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9.   Не ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 10 или чл. 167, ал. 5 от Кодекса на труда (КТ).

10.   Не съм дала съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 от КТ (баща, баба или дядо).

11.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ..................................................................................... , BIC ................................................,

при банка ..........................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................ 20.... г.

Считано от ................20......г.:

2.  Детето е дадено за осиновяване.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5.   Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6.   Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7.   Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8.   Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9.  Ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 10 или чл. 167, ал. 5 от КТ.

10.   Дала съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 от КТ (баща, баба или дядо).

11.   Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ...................................................................................... , BIC ................................................,

при банка ........................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                                        Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни

от ....................................................................................................................................................................... ,

(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя на дете до 5-годишна възраст)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................................................................................... ,

адрес за кореспонденция .............................................................................................................................. ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ............................................................... ,

електронен адрес ........................................................................................................................................... ,

осигурен при осигурител .............................................................................................................................. ,

(наименование на осигурителя)

за дете ..............................................................................................................., родено на .............20....... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ................................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ………………………/........... 20...... г.

Майка/Осиновителка …………………………………………………………………………….....…..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …………………………………………...……

Баща/Осиновител ……………………………………………………………………………….......…..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………………......…….

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ..........................................................................................................................

(баща/осиновител на дете до 5-годишна възраст)

да ми бъде изплатено парично обезщетение при раждане/осиновяване на дете считано от ......... 20.......... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.   Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.   Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

5.  С майката/осиновителката на детето се намирам в брак.

6.   Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на бащата.

7.   Осиновяването не е прекратено от съда - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

8.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ..................................................................................... , BIC ...............................................,

при банка .......................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................ 20.... г.

Считано от ................20......г.:

2.   Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

3.   Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.   Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.   Бракът с майката/осиновителката на детето е прекратен.

6.   Не живея в едно домакинство с майката - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на бащата.

7.   Осиновяването е прекратено от съда - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

8.   Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

9.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ...................................................................................... , BIC ...........................................,

при банка .....................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                          Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни

от ..........................................................................................................................................................................,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ........................................................................................................................ ,

адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ................................................................... ,

електронен адрес .............................................................................................................................................. ,

осигурен при осигурител .................................................................................................................................,

(наименование на осигурителя)

за дете .................................................................................................................., родено на …......…20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...................................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ……..…./................ 20…………...….. г.

Майка ………………………………………………………………….....………………………..………..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………….………....……..

Баща ……………………………………………………………………………………………........……

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ……………………………..……….......………..

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на .............................................................................................................         

(баща/баба/дядо/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при раждане на дете считано от ............ 20....г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.   Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4.  Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6.  Не съм лишен от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на баща.

7.  Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на баща.

8.  Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

9.  Правоотношението/осигуряването на майката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, не е прекратено.

10. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ................................................................................... , BIC ............................................,

при банка ...................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1.  Детето е починало на ................ 20.... г.

     Считано от ................ 20...... г.:

2.  Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4.  Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6.  Лишен съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на баща.

7.  Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на баща.

8.  Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на съпруг на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

9.  Правоотношението/осигуряването на майката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, е прекратено.

10.  Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN .................................................................................... , BIC .............................................,

при банка ......................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                                       Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни на основание чл. 53в, ал. 1 от КСО

от ...................................................................................................................................................................... ,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ................................................................................................................... ,

адрес за кореспонденция ............................................................................................................................. ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон .............................................................. ,

електронен адрес .......................................................................................................................................... ,

осигурен при осигурител ............................................................................................................................ ,

(наименование на осигурителя)

за дете ..................................................................................................., родено на ................... .…20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

осиновено с влязло в сила съдебно решение на ......... 20.... г., предадено за осиновяване на .......... 20............. г.,

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ..................................... /........... 20.... г.

Осиновителка …………………………………………………………………….........………………..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ……………………………….....…….……….

Осиновител …………………………………………………………………………………......……….

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ……………………………………….....…….

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ..............................................................................................................  ...........................................................................................................................................................

(осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст/баба/дядо/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при пълно осиновяване на дете до 5-годишна възраст считано от .................. 20.... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.  Осиновяването не е прекратено от съда.

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

5.  Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

6.  Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

7.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

8.  Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

9.  Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10.  Не съм дал/а съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от Кодекса на труда (КТ) (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за случаите, когато осиновителката/осиновителят на дете до 5-годишна възраст ползва отпуск при осиновяване на дете.

11.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ..................................................................................... , BIC .......................................,

при банка ................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................ 20.... г.

Считано от ................ 20...... г.:

2.  Осиновяването е прекратено от съда.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

5.  Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

6.  Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

7.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД.

8.  Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

9.  Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10.  Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за случаите, когато осиновителката/осиновителят на дете до 5-годишна възраст ползва отпуск при осиновяване на дете.

11.  Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

12.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ...................................................................................... , BIC .......................................,

при банка .................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                             Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение на основание чл. 53г от КСО за остатъка до 365 дни при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст

от ................................................................................................................................................................... ,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................................................................................. ,

адрес за кореспонденция ............................................................................................................................ ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ............................................................. ,

електронен адрес .......................................................................................................................................... ,

осигурен при осигурител ............................................................................................................................ ,

(наименование на осигурителя)

за дете ............................................................................................., родено на ............................  20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .............................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ………………../........... 20…......... г.

Осиновителка ……………………………………………………………………............……………

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………..……....…….

Осиновител …………………………………………………………………………………......…….

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………………......…….

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ..............................................................................................................  ...........................................................................................................................................................

(осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск при осиновяване на дете считано от ...................... 20.... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.  Осиновяването не е прекратено от съда.

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Не съм лишен/а от родителски права - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

5.  Родителските ми права не са ограничени - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

6.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

7.  Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

8.  Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9.  Не ползвам отпуск при осиновяване на дете по чл. 164б, ал. 1 или чл. 164б, ал. 5, изречение първо от Кодекса на труда (КТ).

10.  Не съм дала съгласие отпускът при осиновяване на дете да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо).

11.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ..................................................................................... , BIC .......................................,

при банка ................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................ 20.... г.

Считано от ................ 20...... г.:

2.  Осиновяването е прекратено от съда.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Лишен/а съм от родителски права - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

5.  Родителските ми права са ограничени - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

6.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД.

7.  Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

8.  Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9.  Ползвам отпуск при осиновяване на дете по чл. 164б, ал. 1 или чл. 164б, ал. 5, изречение първо от КТ.

10.  Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо).

11.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ...................................................................................... , BIC .......................................,

при банка .................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                              Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни

от ...................................................................................................................................................................... ,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ..................................................................................................................... ,

адрес за кореспонденция ............................................................................................................................... ,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ............................................................... ,

електронен адрес .......................................................................................................................................... ,

осигурен при осигурител ............................................................................................................................ ,

(наименование на осигурителя)

за дете ................................................................................................., родено на ........................  20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето) осиновено с влязло в сила съдебно решение на ......... 20.... г., предадено за осиновяване на ......... 20.... г.,

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ......................................................................... …

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ……………./.................... 20........ г.

Осиновителка …………………………………………………………………………………..……..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………...……..……..

Осиновител …………………………………………………………………………………….....……

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………………......……

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ........................................................................................................................

(осиновител на дете до 5-годишна възраст/баба/дядо)

да ми бъде изплащано парично обезщетение считано от .................. 20.... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.  Осиновяването не е прекратено от съда.

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

5.  Не съм лишен от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

6.  Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

7.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

8.  Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

9.  Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено.

10.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ..................................................................................... , BIC .............................................,

при банка ......................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................ 20.... г.

Считано от ................ 20...... г.:

2.  Осиновяването е прекратено от съда.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

5.  Лишен съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

6.  Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

7.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

8.  Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

9.  Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено.

10.  Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

11.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ...................................................................................... , BIC ..............................................,

при банка ........................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................   

гр. (с.) ...........................................                                    Подпис: .................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание чл. 53 от КСО

от ..........................................................................................................................................................,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................................................,

адрес за кореспонденция .......................................................................................................................,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ........................................................,

електронен адрес ....................................................................................................................................,

осигурен при осигурител ......................................................................................................................,

(наименование на осигурителя)

за дете .............................................................................................................., родено на ..... 20 ...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................../........... 20.... г.

Майка/Осиновителка ..............................................................................................................................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................

Баща/Осиновител ...................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................

Децата са близнаци - ....... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка/настойник/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)

да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст считано от .............. 20... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.   Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, и на баба или дядо на осиновено дете.

3.  Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла.

4.  Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД - не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

6.  Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

7.  Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

8.  Осиновяването не е прекратено от съда - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, на баба или дядо или на настойник на осиновено дете.

9.  Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10.  Настаняването на детето по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено - отнася се за лицата, при които е настанено дете по този ред.

11.  Не съм дал/а съгласие детето да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, осиновител, баба или дядо) - отнася се за случаите, когато майката, осиновителката, осиновителят, който сам е осиновил дете, или настойникът ползва отпуск за отглеждане на дете.

12.  Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителя/ката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, не е прекратено - отнася се за случаите, когато баща, баба, дядо или съпругът на лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуск за отглеждане на дете.

13.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ........................................................................................, BIC ......................................,

при банка .................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ................20.... г.

Считано от ................ 20...... г.:

2.  Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, и на баба или дядо на осиновено дете.

3.  Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла.

4.  Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД - не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

6.  Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

7.  Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

8.  Осиновяването е прекратено от съда - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, на баба или дядо или на настойник на осиновено дете.

9.  Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10.  Настаняването на детето по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" - отнася се за лицата, при които е настанено дете по този ред.

11.  Дал/а съм съгласие детето да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, осиновител, баба или дядо) - отнася се за случаите, когато майката, осиновителката, осиновителят, който сам е осиновил дете, или настойникът ползва отпуск за отглеждане на дете.

12.  Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителя/ката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, е прекратено - отнася се за случаите, когато баща, баба, дядо или съпругът на лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуск за отглеждане на дете.

13. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ........................................................................................, BIC .......................................,

при банка ...................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание чл. 54 от КСО

от ..........................................................................................................................................................,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ................................................................................................................,

адрес за кореспонденция ..........................................................................................................................,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ...........................................................,

електронен адрес .......................................................................................................................................,

осигурен при осигурител .........................................................................................................................,

(наименование на осигурителя)

за дете ..............................................................................................................., родено на ...... 20 .... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...........................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................../............... 20 ... г.

Майка/Осиновителка .................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...........................................................................

Баща/Осиновител .......................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...........................................................................

Децата са близнаци - .............. на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на ....................................................................................................................

(майка/баща/осиновител/ка/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст считано от .......................... 20.... г.

I. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.  Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

3.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

6.  Не съм лишен/а от родителски права - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

7.  Родителските ми права не са ограничени - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

8.  Осиновяването не е прекратено от съда - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка или на настойник на осиновено дете.

9.  Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10.  Не ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 от Кодекса на труда (КТ).

11.  Не съм дал/а съгласие детето да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, осиновител, баба или дядо).

12.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ......................................................................................., BIC .......................................,

при банка .................................................................................................................................

(наименование)

II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на .......................... 20 .......... г.

Считано от .............................  20 ................ г.:

2.  Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.  Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6.  Лишен/а съм от родителски права - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

7.  Родителските ми права са ограничени - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

8.  Осиновяването е прекратено от съда - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка или на настойник на осиновено дете.

9.  Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10.  Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 от КТ.

11.  Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, осиновител, баба или дядо).

12.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ......................................................................................., BIC ...........................................,

при банка .....................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

ДО

ДИРЕКТОРА НА

ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА

НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ..............................................................................

УДОСТОВЕРЕНИЕ

от .............................................................................................................................................................,

(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се .....................................,

относно правото за изплащане на парично обезщетение

по болничен лист № ..................................................., дата на издаване ..................................20... г.,

в отпуск от ................. 20 .... г., в отпуск до ............. 20.... г.,

на ...............................................................................................................................................................,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................................................................................,

адрес за кореспонденция ........................................................................................................................,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ................................................................, мобилен телефон ....................................................,

електронен адрес ......................................................................................................................................

I. Удостоверявам следните обстоятелства:

1.  Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и раждането лицето е осигурено за съответния риск - да/не:

1.1. по безсрочно/срочно правоотношение до ................. 20 .... г.

1.2.  с безсрочна/срочна регистрация до ................. 20 .... г. като самоосигуряващо се лице.

2.  Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето има/няма 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ................. 20 .... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по болничния лист)

3.  Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ........... 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по болничния лист)

4.  Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" - ...................................................................................................................................

(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 12; 13; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 96; 99)

5.  Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя - ........................................

6.  Пореден номер на удостоверение № 9 - ........................................................................................

7.  Считано от ................. 20 .... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.

8.  Считано от ................. 20 .... г. осигуряването на лицето е прекъснато.

9.  Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезщетение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение.

10.  Лицето е трудоустроено считано от ................. 20 .... г. до ................. 20 .... г. със заповед № .............. от ................. 20 .... г.

10.1.  Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването - ........... лв.

10.2.  Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича трудоустрояването - ........... лв.

*11. С анкетен лист № ............. от ........... 20.... г. е установено ........................................................

..........................................................................................................................................................

(умишлено увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение/нарушаване на режима, определен от здравните органи/употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна цел или поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства/хулигански и други противообществени прояви, установени по съответния ред/временна неработоспособност поради неспазване на правилата за безопасна работа, установено по съответния ред) за :

*Точка 11 се попълва за случаите по чл. 46, ал. 1 от КСО.

*12. Лицето ползва платен годишен отпуск съгласно заповед № ...... от ........ 20... г. за:

* Точка 12 се попълва за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза.

**  Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда (КТ).

24. Други обстоятелства ......................................................................................................................

25.  Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя - № ......................

 от ............... 20 ......... г.

***26. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ....................................................................................., BIC .................................................,

при банка .........................................................................................................................................

(наименование)

*** Точка 26 се попълва само при първото представяне на удостоверение, приложение № 9.

II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:

1. Лицето, на което се изплаща обезщетението, е починало на ............. 20..... г.

2. Считано от ................... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.

*3. Лицето ползва платен годишен отпуск съгласно заповед № ...... от .......... 20... г. за:

*Точка 3 се попълва за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза.

****  Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда (КТ).

13.  Болният член на семейството, за когото се изплаща обезщетение по болничен лист с причини за временна неработоспособност 25, 26 или 27, е починал на ....................  20... г.

14.  Други обстоятелства ...........................................................................................................

15.  Входящ номер и дата на представяне на осигурителя на декларация по образец съгласно приложение № 1 към Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване с данни за промяна на обстоятелствата, свързани с изплащане на паричното обезщетение - № .............. от .............. 20....... г.

16.  Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ....................................................................................., BIC ...............................................,

при банка .......................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от:

- представянето на нова декларация с данни за промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение, както и при промяна в ползването/прекратяване на законоустановен отпуск и/или прекратяване на правоотношението/осигуряването на лицето (за осигурителите);

- промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение (за самоосигуряващите се лица),

се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Указания

за попълване на удостоверение - приложение № 9 към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1, относно правото на парично обезщетение за временна неработоспособност, бременност и раждане до 135 дни или при трудоустрояване по болничен лист

Удостоверението се представя за всеки болничен лист - за временна неработоспособност, бременност и раждане или трудоустрояване, независимо дали е "първичен" или "продължение". Удостоверението не се представя от лица, придобили право за получаване на парично обезщетение, за периодите след приключване на производство по ликвидация или прекратяване на осигурителя.

За болничен лист, издаден на лице, осигурено за съответния риск към деня на настъпването на риска по повече от едно правоотношение/основание за осигуряване при един осигурител (същия ЕИК/код по БУЛСТАТ), се представя отделно удостоверение за всяко от правоотношенията/основанията за осигуряване. Когато преди настъпването на риска осигуряването по всички правоотношения/основания е прекратено, се представя само едно удостоверение.

Удостоверението се попълва и се представя от осигурителите - за осигурените при тях лица; от самоосигуряващите се лица - когато не са собственици или съдружници в търговски дружества или членове на неперсонифицирани дружества; от дружествата - за самоосигуряващите се лица, когато са собственици или съдружници в търговски дружества или членове на неперсонифицирани дружества.

Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво на дясно в две позиции за ден, в две позиции за месец и четири позиции за година.

При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код - "Представяне", "Корекция" или "Заличаване".

Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код "Корекция".

Не се коригират: номер на болничен лист, ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя и пореден номер на удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и се представя ново удостоверение с коректни данни.

Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код "Заличаване" и се попълват: номер на болничен лист, ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя и пореден номер на удостоверението.

І. "Удостоверявам следните обстоятелства" - този раздел се попълва, когато с удостоверението се иска изплащане на парично обезщетение въз основа на болничен лист, по следния начин:

1.  "Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и раждането лицето е осигурено за съответния риск - да/не" - отбелязва се дали лицето е осигурено за съответния риск към деня на настъпването му. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 7 или в т. 8. Ако в т. 1.1 е отбелязано, че правоотношението е срочно, се попълва датата, на която изтича срокът на договора. Ако в т. 1.2 е отбелязано, че регистрацията като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която изтича срокът на регистрацията.

2.  "Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето има/няма 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж."

3.  "Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж."

 Забележка към т. 2 и 3. Ако е отбелязано, че лицето няма изискуемия осигурителен стаж към деня на настъпването на съответния риск, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода по болничния лист, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.

4.  "Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" - в две позиции се попълва кодът за "Вид осигурен" към деня на настъпването на риска, попълнен в декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.

 Забележка към т. 4. Когато към деня на настъпването на риска осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за "Вид осигурен" за последния по време период, през който лицето е било осигурено.

5.  "Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя" - в две позиции се попълва броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител (същия ЕИК) към деня на настъпването на риска.

6.  "Пореден номер на удостоверение № 9" - в две позиции се попълва поредният номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, посочени в т. 5.

7.  "Считано от ............ 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено" - попълва се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено след настъпването на риска. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.

8.  "Считано от ............ 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато" - попълва се, ако правоотношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през периодите, които не се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 от КСО не е прекратена.

9.  "Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезщетение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение" - попълва се, както следва:

 • в колона "Месец" в две позиции се попълва на отделен ред всеки месец от периода по болничния лист;

• в колона "Година" се попълва годината, през която е месецът от периода по болничния лист;

 • в колони "От ден" и "До ден включително" в две позиции се попълват първият и последният календарен ден на периода по болничния лист за съответния месец;

 • в колона "Работни дни" в две позиции се попълва броят на работните дни, през които лицето е следвало да работи, но не е работило поради състоянието си, за които има право на възнаграждение от осигурителя и/или на обезщетение, независимо от продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето;

 • в колона "Работни часове" се попълват данни само когато лицето работи при сумирано изчисляване на работното време и/или на смени по часов график; в 3 позиции се попълва броят на работните часове, през които лицето е следвало да работи, но не е работило поради състоянието си, за които има право на възнаграждение от осигурителя и/или на обезщетение, съобразно графика на лицето за съответния период, изготвен по реда на Наредбата за работното време, почивките и отпуските;

 • в колона "Дневно работно време по правоотношението на лицето за месеца в часове" в една позиция се попълва продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето за месеца; когато продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето за месеца е различна, се попълва среднодневното работно време, като при остатък по-малко от 30 минути се закръглява към пълния час, а при остатък 30 и повече минути - към следващия пълен час; за лицата, които нямат определено работно време в часове, се попълва "8 часа".

Забележки към т. 9:

1.  Когато се попълват данни в колона "Работни дни", не се попълват данни в колона "Работни часове" на същия ред и обратно.

2.  Когато правоотношението или осигуряването е прекратено през периода по болничния лист:

 а) броят на дните до прекратяването трябва да съответства на броя на работните дни, определени по календар и при спазване на разпоредбите на чл. 154 от Кодекса на труда, а броят на часовете - на нормата часове според продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето от началото на периода за сумираното изчисляване и/или работата на смени по часов график до датата на прекратяването;

 б) за периодите след прекратяване на правоотношението или осигуряването в колона "Работни дни" на отделен ред се попълва броят на работните дни, определени по календар и при спазване на разпоредбите на чл. 154 от Кодекса на труда, за които лицето има право на обезщетение, независимо дали за периода преди прекратяването са попълнени "Работни дни" или "Работни часове"; колоната "Дневно работно време по правоотношението на лицето за месеца в часове" не се попълва.

10.  "Лицето е трудоустроено, считано от ......... 20 .... г. до ........ 20 ... г., със заповед № .............. от ............ 20.... г." - попълва се само когато удостоверението се представя за болничен лист за трудоустрояване. За дати, считано от ............ 20 ..... г. до ............ 20 ..... г., се попълват датите за трудоустрояване, посочени в заповедта на работодателя.

10.1.  "Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването - ........... лв." - отбелязва се дали полученото брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването, е "среднодневно" или "средночасово". Възнаграждението се попълва в левове и стотинки.

10.2.  "Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича трудоустрояването - ........... лв." - отбелязва се дали полученото брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича трудоустрояването, е "среднодневно" или "средночасово". Възнаграждението се попълва в левове и стотинки.

 Забележка. За месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването, данните се представят допълнително от осигурителя с удостоверение с попълнен код "Корекция" и всички останали данни от удостоверението за изплащане на обезщетението.

11.  "С анкетен лист № ............. от ........... 20.... г. е установено ............................................... (умишлено увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение/нарушаване на режима, определен от здравните органи/употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна цел или поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства/хулигански и други противообществени прояви, установени по съответния ред/временна неработоспособност поради неспазване на правилата за безопасна работа, установено по съответния ред) за:" - попълва се за случаите по чл. 46, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване, както следва:

 • в колона "Месец" в две позиции се попълва на отделен ред всеки месец от периода по анкетния лист, за който на лицето не се изплаща парично обезщетение;

 • в колона "Година" се попълва годината, през която е месецът от периода по анкетния лист, за който на лицето не се изплаща парично обезщетение;

 • в колони "От ден" и "До ден включително" в две позиции се попълват първият и последният календарен ден от периода по анкетния лист за съответния месец;

 • в колона "Работни дни" в две позиции се попълва броят на работните дни, включени в периода по анкетния лист, за които на лицето не се изплаща парично обезщетение;

 • в колона "Работни часове" се попълват данни само когато лицето работи при сумирано изчисляване на работното време и/или на смени по часов график; в 3 позиции се попълва броят на работните часове, включени в периода по анкетния лист, за които на лицето не се изплаща парично обезщетение, съобразно графика на лицето за съответния период, изготвен по реда на Наредбата за работното време, почивките и отпуските.

12.  "Лицето ползва платен годишен отпуск съгласно заповед № .......... от .........20.... г. за:" - попълва се за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза, както следва:

 • в колона "Месец" в две позиции се попълва на отделен ред всеки месец от периода на разрешения платен годишен отпуск;

 • в колона "Година" се попълва годината, през която е месецът от периода на разрешения платен годишен отпуск;

 • в колони "От ден" и "До ден включително" в две позиции се попълват първият и последният календарен ден от периода на разрешения платен годишен отпуск за съответния месец;

 • в колона "Работни дни" в две позиции се попълва броят на работните дни, за които е разрешен платен годишен отпуск.

25.  "Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя" - попълва се входящият номер - при ляво подравняване, и датата, на която болничният лист е представен на осигурителя. В удостоверението за болнични листове, издадени на самоосигуряващи се лица, не се попълват данни на този ред.

ІІ. "Удостоверявам следните промени в обстоятелствата" - този раздел се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване на изплащането на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на правоимащото лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в удостоверението се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, считано от точно определена дата, отнасящи се за същото обезщетение.

На последния ред се попълват името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигурителя/дружеството, или името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя/дружеството, а за самоосигуряващото се лице се поставя печат, ако има такъв.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ...................................................................

УДОСТОВЕРЕНИЕ

от ............................................................................, ЕИК/код по БУЛСТАТ ..........................................,

                (наименование на осигурителя)

за данните от заявление-декларация, приложение ................................................................................

                                                                                  (№ 2, № 2а, № 3, № 4, № 5, № 5а, № 6, № 7, № 8)

от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване за изплащане на парично обезщетение за: .................................................................................................,

.....................................................................................................................................................................

(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуск за бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50а от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО)

считано от ............. 20... г.

на .....................................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ................. в качеството му на ...............................................................

..........................................................................................................................................................................,

(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст)

адрес за кореспонденция .............................................................................................................................,

(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ...................................................................., мобилен телефон .....................................................,

електронен адрес ..........................................................................................................................................,

за дете .................................................................................................., родено на ................... 20...... г.,

                              (име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ................................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ......................................./............ 20....... г.

Майка/Осиновителка ....................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...............................................................................

Баща/Осиновител .........................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ................................................................................

Децата са близнаци - ...... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

I. Удостоверявам следните обстоятелства:

1. На лицето е разрешен отпуск по ..................................................................................................

(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 10, изречение първо; чл. 163, ал. 10, изречение второ; чл. 163, ал. 10, изречение трето; чл. 163, ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2, изречение първо; чл. 164б, ал. 2, изречение второ; чл. 164б, ал. 3; чл. 164б, ал. 5, изречение първо; чл. 164б, ал. 5, изречение второ; чл. 164б, ал. 8; чл. 167, ал. 1, изречение първо; чл. 167, ал. 1, изречение второ; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)

от Кодекса на труда (КТ) със заповед № ......................................... от ........ 20.... г.

за периода от ....................................... 20.. .. г. до ......................... 20 ..... г. включително.

2.  Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство - да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ............................ 20.... г.

3.  Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск)

4.  Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице".............................................................................................................................

(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 99)

5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя - ....................................

6. Пореден номер на удостоверение, приложение № 10 - ...........................................................

7. Считано от ........ 20... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.

8. Считано от ........ 20... г. осигуряването на лицето е прекъснато.

9.  Дневно работно време в часове по правоотношението на лицето за месеца, през който е началото на отпуска - ................ часа.

10.  Детето е изписано от лечебното заведение на .......20...г. - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) на баща.

11.  Детето е предадено за осиновяване на .......20...г. - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 53в, ал. 1, 2 и 3 от КСО.

*12.  Работни дни или работни часове през периода на отпуска по чл. 50, ал. 6 или чл. 53в, ал. 2 от КСО с право на парично обезщетение.

13. Други обстоятелства ................................................................................................................

14.  Входящ номер и дата на представяне на заявлението декларация на осигурителя № ....... от ................ 20..... г.

*15. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ......................................................................................, BIC ................................................,

при банка .........................................................................................................................................

(наименование)

*Точка 15 се попълва само при първото представяне на удостоверение - приложение № 10.

II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:

1.  Детето е починало на ...... 20.... г. - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53 и чл. 54 от КСО.

Считано от ........... 20.... г.:

2.  Детето е дадено за осиновяване - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4.  Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла - отнася се за обезщетението по чл. 53 от КСО.

5.  Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение - отнася се за обезщетението по чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3 от КСО.

6.  Осиновяването е прекратено от съда - отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

7.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

8.  Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

9.  Лицето е лишено от родителски права - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

10.  Родителските права на лицето са ограничени - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

11.  Правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

12.  Лицето е започнало упражняване на трудова дейност, за която подлежи на задължително осигуряване по чл. 4 от КСО за общо заболяване и майчинство - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2 и чл. 53в, ал. 3 от КСО, които се изплащат на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

13.  Лицето е дало съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5 и чл. 50а от КСО.

14.  Лицето е дало съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 и ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.

15.  Лицето е дало съгласие детето му да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща/осиновител, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.

16.   Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, е прекратено - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

17.  Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

18.  Настаняването на детето по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" - отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.

19.  Бракът с майката/осиновителката на детето е прекратен - отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.

20.  Бащата на детето не живее в едно домакинство с майката на детето - отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 от КСО.

21.  Отпускът на лицето на основание чл. ..... от КТ е прекратен - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3 от КСО.

22.  Лицето ползва отпуск по чл. ..... от КТ - отнася се за обезщетенията по чл. 50а; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

23.  Други обстоятелства .........................................................................

24.  Входящ номер и дата на представяне на осигурителя на заявлението декларация с данни за промяна на обстоятелствата, свързани с изплащане на паричното обезщетение - №................ от .............. 20....... г.

25.  Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ......................................................................................, BIC ..........................................,

при банка ...................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от представянето от лицето на ново заявление-декларация с данни за промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение, както и при промяна в ползването/прекратяването на законоустановения отпуск и/или прекратяване на правоотношението/осигуряването на лицето, се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Указания

за попълване на удостоверение - приложение № 10 към чл. 9, от осигурител относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст по заявление-декларация

Удостоверението се представя за всяко заявление-декларация - при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст, представено на осигурителя от осигуреното лице. Удостоверението не се представя от лица, придобили право за получаване на парично обезщетение, за периодите след приключване на производство по ликвидация или прекратяване на осигурителя.

Когато към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено по повече от едно правоотношение/основание за осигуряване при един осигурител, се попълват и представят отделни удостоверения за всяко от правоотношенията/основанията за осигуряване, с изключение на случаите по чл. 53 и чл. 54 от Кодекса за социално осигуряване (КСО).

Удостоверението се попълва и се представя от осигурителите - за осигурените при тях лица за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване.

Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво на дясно в две позиции за ден, две позиции за месец и четири позиции за година.

При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код - "Представяне", "Корекция" или "Заличаване".

Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код "Корекция".

Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението, брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя и пореден номер на удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и се представя ново удостоверение с коректни данни.

Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код "Заличаване" и се попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя и пореден номер на удостоверението.

І. "Удостоверявам следните обстоятелства" - този раздел се попълва, когато с удостоверението се иска изплащане на парично обезщетение въз основа на заявление-декларация, по следния начин:

1. На лицето е разрешен отпуск по ....................................................................................................

................................................................................................................................................................

(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 10, изречение първо; чл. 163, ал. 10, изречение второ; чл. 163, ал. 10, изречение трето; чл. 163, ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2, изречение първо; чл. 164б, ал. 2, изречение второ; чл. 164б, ал. 3; чл. 164б, ал. 5, изречение първо; чл. 164б, ал. 5, изречение второ; чл. 164б, ал. 8; чл. 167, ал. 1, изречение първо; чл. 167, ал. 1, изречение второ; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)

от КТ със заповед № ............от ........20.... г. за периода от ...........20..... г. до ............ 20..... г. включително.

 Забележка. Когато към датата, считано от която се иска изплащане на паричното обезщетение за бременност и раждане, правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено, в т. 1 се попълват данни само "за периода от .....20...г. до .....20...г." за изплащане на обезщетение на основание чл. 52 от КСО.

2.  "Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство - да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........ 20...... г." - отбелязва се дали лицето е осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че правоотношението е срочно, се попълва датата, на която изтича срокът на договора. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 7 или в т. 8.

3.  "Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство".

" На ........ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж" - ако е отбелязано, че лицето няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който е разрешен отпускът, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на разрешения отпуск, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.

4.  "Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" - в две позиции се попълва кодът за "Вид осигурен" към деня, от който е разрешен отпускът, попълнен в декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.

 Забележка. Когато към деня, от който е разрешен отпускът, осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за "Вид осигурен" за последния по време период, през който лицето е било осигурено.

5.  "Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя" - в две позиции се попълва броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител (същия ЕИК/код по БУЛСТАТ), към деня, от който е разрешен отпускът.

6.  "Пореден номер на удостоверение, приложение № 10" - в две позиции се попълва поредният номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, посочени в т. 6.

7.  "Считано от ....... 20 ... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено" - попълва се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.

8.  "Считано от ....... 20 ... г. осигуряването на лицето е прекъснато" - попълва се, ако правоотношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден, непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през периодите, които не се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 от КСО не е прекратена.

12.  "Работни дни или работни часове през периода на отпуска по чл. 50, ал. 6 или чл. 53в, ал. 2 от КСО с право на парично обезщетение" се попълва, както следва:

•  в колона "Месец" в две позиции се попълва на отделен ред всеки месец от периода на разрешения отпуск;

•  в колона "Година" се попълва годината, през която е месецът от периода на разрешения отпуск;

•  в колони "От ден" и "До ден включително" в две позиции се попълва първият и последният календарен ден от периода на разрешения отпуск за съответния месец;

•  в колона "Работни дни" в две позиции се попълва броят на работните дни през периода на разрешения отпуск с право на обезщетение;

•  в колона "Работни часове" се попълват данни само когато лицето работи при сумирано изчисляване на работното време и/или на смени по часов график; в 3 позиции се попълва броят на работните часове през периода на разрешения отпуск съобразно графика на лицето, изготвен по реда на Наредбата за работното време, почивките и отпуските;

•  в колона "Дневно работно време по правоотношението на лицето за месеца в часове" в една позиция се попълва продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето за месеца; когато продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето за месеца е различна, се попълва среднодневното работно време, като при остатък по-малко от 30 минути се закръглява към пълния час, а при остатък 30 и повече минути - към следващия пълен час; за лицата, които нямат определено работно време в часове, се попълва "8 часа".

Забележки към т. 12:

1.  Когато се попълват данни в колона "Работни дни", не се попълват данни в колона "Работни часове" на същия ред и обратно.

2. Когато правоотношението или осигуряването е прекратено през периода на отпуска:

а)  броят на дните до прекратяването трябва да съответства на броя на работните дни, определени по календар, и при спазване на разпоредбите на чл. 154 от Кодекса на труда, а броят на часовете - на нормата часове според продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето от началото на периода за сумираното изчисляване и/или работата на смени по часов график до датата на прекратяването;

б)  за периодите след прекратяване на правоотношението или осигуряването в колона "Работни дни" на отделен ред се попълва броят на работните дни, определени по календар и при спазване разпоредбите на чл. 154 от Кодекса на труда, за които лицето има право на обезщетение, независимо дали за периода преди прекратяването са попълнени "Работни дни" или "Работни часове"; колона "Дневно работно време по правоотношението на лицето за месеца в часове" не се попълва.

14.  "Входящ номер и дата на представяне на заявлението декларация на осигурителя ............/............. 20... г." - попълва се входящият номер - при ляво подравняване, и датата, на която заявлението декларация е представено от лицето на осигурителя.

II. "Удостоверявам следните промени в обстоятелствата" - този раздел се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване на изплащането на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на правоимащото лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в съответното заявление-декларация, представено от осигуреното лице пред осигурителя, са отбелязани както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.

На последния ред се попълват името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигурителя. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ...................................................................

УДОСТОВЕРЕНИЕ

от ......................................................................................................................................................…,

(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .......................................................................................................... ,

адрес за кореспонденция .....................................................................................................................

............................................................................................................................................................... ,

(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ........................................................................, мобилен телефон ........................................ ,

електронен адрес ................................................................................................................................ ,

осигурен като самоосигуряващо се лице ..............................................................................................

...................................................................................................................................................................

(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице - регистриран като: упражняващ свободна професия, занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско дружество; физическо лице - член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; тютюно- производител; лице по чл. 4, ал. 9 от Кодекса за социално осигуряване (КСО)

чрез ............................................................ , ЕИК/код по БУЛСТАТ .......................................................

            (наименование на дружеството)

Моля в качеството ми на .........................................................................................................................  

…………………………………………………………………………………………….........…………….

(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст)

да ми бъде изплащано парично обезщетение за .................................................................................  ,

………………………………………………………………………………………….....………………...

(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуск за бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50а от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаването на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО)

считано от ................ 20... г.

за дете ..................................................................................... , родено на ............................ 20...... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………….......……../............ 20......... г.

Майка/Осиновителка …………………………………………………………………………....…...…..,

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………………….......……

Баща/Осиновител ………………………………………………………………………………….......….,

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………………………………….......…….

Децата са близнаци - ......... на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

I. Удостоверявам следните обстоятелства:

1.  Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство - да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ................ 20.... г.

2.  Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.

На ......................... 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение)

3.  Код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" - …...…

(12; 13; 96)

4.  Считано от ............. 20.... г., осигуряването ми е прекъснато/прекратено - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

5.  Детето е живо - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

6.  Детето не е дадено за осиновяване - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

7.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

8.  Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла - отнася се само за обезщетението по чл. 53 от КСО.

9.  Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение - отнася се само за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

10.  Осиновяването не е прекратено от съда - отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

11.  Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

12.  Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

13.  Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

14.  Родителските ми права не са ограничени - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

15.  През периода на ...............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО/при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до  5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичането на 6 месеца от деня на предаването на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО )

не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.

16.  През периода на бременност и раждане/осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеждане на дете до 2-годишна възраст продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице, осигурено за общо заболяване и майчинство - отнася се за обезщетенията по чл. 50а; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

17.  Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5 и чл. 50а от КСО.

18.  Не съм дал/а съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.

19.  Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща/осиновител, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.

20.  Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, не е прекратено - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

21.  Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за периода от ....... 20.... г. до ....... 20.... г. - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

22.  През периода от ......... 20.... г. до ......... 20..... г. майката/осиновителката на детето не може да се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 53 и чл. 53в, ал. 1 от КСО.

23.  Майката/осиновителката на детето е починала на ......... 20..... г. и/или бащата/осиновителят на детето е починал на ......... 20.... г. съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт -  отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 53; чл. 53в, ал. 1 и чл. 54 от КСО.

24.  Датата на влизането в сила на съдебното решение за осиновяване е ............. 20....... г. - отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

25.  Датата на предаването на детето за осиновяване съгласно издадения акт е ......... 20.... г. - отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

26.  Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" детето е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от ..... 20... г. до ........ 20.... г. - отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.

27.  Детето е изписано от лечебното заведение на ......... 20.... г. - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.

28.  С майката/осиновителката на детето се намирам в брак - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.

29.  Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.

30. Други обстоятелства ......................................................................., считано от ............. 20 .... г.

*31.  Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ..................................................................................... , BIC .................................................,

при банка .........................................................................................................................................

(наименование)

*Точка 31 се попълва само при първото представяне на удостоверение, приложение № 11.

II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:

1.  Детето е починало на ....................... 20.... г. - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

Считано от ............ 20.... г.:

2.  Детето е дадено за осиновяване - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

3.  Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4.  Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла - отнася се само за обезщетенията по чл. 53 от КСО.

5.  Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение - отнася се само за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

6.  Осиновяването е прекратено от съда - отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

7.  Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

8.  Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

9.  Лишен/а съм от родителски права - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

10.  Родителските ми права са ограничени - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

11.  През периода на ................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

 (бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичането на 6 месеца от деня на предаването на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни)

продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице, осигурено и за общо заболяване и майчинство.

12.  Прекъснал/а/прекратил/а съм упражняването на трудова дейност като самоосигуряващо се лице по чл. 4, ал. 3 от КСО - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

13.  Променил/а съм вида на осигуряването си в осигуряване само за инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

14.  Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство по чл. 4 от КСО - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7 и чл. 53в, ал. 1, 2 или 3 от КСО, които се изплащат на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

15.  Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и 5 и чл. 50а от КСО.

16.  Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.

17.  Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща/осиновител, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.

18.  Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, е прекратено - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

19.  Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

20.   Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето е прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" - отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.

21.  Бракът с майката/осиновителката на детето ми е прекратен - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.

22.  Не живея в едно домакинство с майката на детето - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.

23. Други обстоятелства .................................................................................................................................

24. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ..................................................................................... , BIC ........................................................,

при банка .................................................................................................................................................

(наименование)

 Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ..............................................                                      .............................................................................

гр. (с.) ...........................................                                                  (име, фамилия, подпис и печат)

Указания

за попълване на удостоверение - приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице  относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст

Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст от самоосигуряващите се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) - лицата, регистрирани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражняващи трудова дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества и физическите лица - членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани и тютюнопроизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението се представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 от КСО.

Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво на дясно в две позиции за ден, две позиции за месец и четири позиции за година.

При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код - "Представяне", "Корекция" или "Заличаване".

Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код "Корекция".

Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и се представя ново удостоверение с коректни данни.

Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код "Заличаване" и се попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.

І. "Удостоверявам следните обстоятелства" - този раздел се попълва, когато с удостоверението се иска  изплащане на парично обезщетение, по следния начин:

1.  "Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство - да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до .................... 20... г." - отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 4.

2.  "Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство."

 "На ........ 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж" - ако е отбелязано, че самоосигуряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на исканото обезщетение, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.

3.  "Код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" - в две позиции се попълва кодът за "Вид осигурен" към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, попълнен в декларация - образец № 1 "Данни за осигуреното лице" към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.

 Забележка. Когато към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за "Вид осигурен" за последния по време период, през който лицето е било осигурено.

4.  "Считано от .......... 20.. г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено" - попълва се, ако осигуряването е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекъсването/прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.

II. "Удостоверявам следните промени в обстоятелствата" - този раздел се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване на изплащането на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на самоосигуряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в удостоверението се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.

На последния ред се попълват името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на самоосигуряващото се лице, ако има такъв.

Вх. № в ТП на НОИ ............/......... 20... г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. .............................................................................

ЗАЯВЛЕНИЕ

за изплащане на парични обезщетения при ликвидация или прекратяване на осигурителя или при прекратяване на трудовия договор по реда на чл. 327, ал. 2 от Кодекса на труда

от ..................................................................................................................................................... ,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................................................................... ,

адрес за кореспонденция ...............................................................................................................

.......................................................................................................................................................... ,

(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ...................................................................., мобилен телефон ...................................... ,

електронен адрес ........................................................................................................................... ,

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице .........................................................

.......................................................................................................................................................... ,

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК/код по БУЛСТАТ....................................................................................................................

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ............................................................

............................................................................................................................................................,

(временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст и осиновяване на дете до 5-годишна възраст)

считано от ...........20.... г.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).

2.  Болничен лист.

3.  Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове - приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 и 3 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване (НПОПДОО).

4.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и 5 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) за остатъка до 410 дни - приложение № 2 към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО.

5.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане на основание чл. 50а от КСО за остатъка до 410 дни - приложение № 2а към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО.

6.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни - приложение № 3 към чл. 4, т. 2 от НПОПДОО.

7.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни - приложение № 4 към чл. 4, т. 3 от НПОПДОО.

8.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни на основание чл. 53в, ал. 1 от КСО - приложение № 5 към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО.

9.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53г от КСО за срок до  365 дни - приложение № 5а към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО.

10.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни - приложение № 6 към чл. 4, т. 5 от НПОПДОО.

11.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до  2-годишна възраст на основание чл. 53 от КСО - приложение № 7 към чл. 4, т. 6 от НПОПДОО.

12.  Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание чл. 54 от КСО - приложение № 8 към чл. 4, т. 6 от НПОПДОО.

13.  Акт за прекратяване на правоотношението.

14.  Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.

15.  Други ...........................................................................................................................

Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението: ..................................  ...............................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .........., ЛК № ........., издадена на ............ 20.... г. от .........

Дата ......................................                                 Подпис на лицето, което

гр. (с.) ...................................                                 иска паричното обезщетение:

                                                                                                             ..................................."