Държавен вестник, брой 95 от 29.XI

ВЪПРОСНИК-ДЕКЛАРАЦИЯ

 за квалификация, професионален опит и добра репутация по чл. 5, т. 2 от Наредба № 16 на БНБ

1. Общи данни

1.1. Наименование и ЕИК на дружеството, което желае да получи лиценз:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

1.2. Наименование и ЕИК на клона/представителя на лицето по т. 1.1 или на лицензирана платежна институция или дружество за електронни пари, съответно наименование и ЕИК на лицензираната платежна институция или дружество за електронни пари:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(в случай че се попълва от лицата, управляващи и представляващи клонове или представители на дружеството по т. 1.1 или на лицензирана платежна институция или дружество за електронни пари, съгласно чл. 25 от Закона на платежните услуги и платежните системи)

1.3. Длъжност на лицето, което управлява и представлява дружеството по т. 1.1 (или клона/представителя на лицето по т. 1.2): ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. Дата, от която се заема тази длъжност: ______________________________________

___________________________________________________________________________

1.5. Отговорности, задължения и правомощия, свързани с позицията:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Лични данни на лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лични данни на лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2)

2.1. Име, презиме и фамилия: __________________________________________________

2.2. Дата и място на раждане: __________________________________________________

2.3. ЕГН/ЕНЧ: _______________________________________________________________

2.4. Националност: ___________________________________________________________

2.5. Пол: ____________________________________________________________________

2.6. Постоянен адрес: _________________________________________________________

2.7. Настоящ адрес, в случай че е различен от постоянния: _________________________

2.8. Телефонен номер: ________________________________________________________

2.9. E-mail адрес: _____________________________________________________________

2.10. Променяно ли е името Ви?

(Ако "да" - попълнете информацията в т. 2.10.1 - 2.10.3.)

2.10.1. Предишно име: ______________________________________________________

2.10.2. Дата на промяна (дд/мм/гггг): __________________________________________

2.10.3. Причина за промяната: _______________________________________________

3. Образование и професионална квалификация

3.1. Образование:

3.1.1. Вид образование (посочете най-високата придобита образователно-квалификационна степен и специалността, за която тя е придобита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.1.2. Учебно заведение, година на придобитата образователно-квалификационна степен:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3.2. Владеене на чужди езици:

 (При владеене на повече от 2 чужди езика добавете допълнителни полета.)

3.3. Професионална квалификация:

3.3.1. Придобита квалификация, дата на придобиване, организация, издала сертификата за квалификация:

_________________________________________________________________________

3.3.2. Придобита квалификация, дата на придобиване, организация, издала сертификата за квалификация: _________________________________________________________________________

(за допълнителна информация продължете списъка)

4. Професионален опит

4.1. Месторабота:

___________________________________________________________________________

4.1.1. Заемана длъжност: ____________________________________________________

4.1.2. Период (дд/мм/гггг)

4.1.3. Адрес на местоработата, тел. номер и електронен адрес:

___________________________________________________________________________

4.2. Месторабота: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.2.1. Заемана длъжност: _____________________________________________________

4.2.2. Период (дд/мм/гггг)

4.2.3. Адрес на местоработата, тел. номер и електронен адрес: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(за допълнителна информация продължете списъка)

5. Информация за дружествата, в които лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2), притежава/е притежавало през последните 5 години квалифицирано дялово участие в капитала

5.1.1. Наименование и ЕИК на дружеството, седалище и адрес на управление:

_______________________________________________________________________

5.1.2. Процент на участие в капитала, брой акции/дялове и обща номинална сума в левове:

5.1.3. Дата на придобиване на участието (дд/мм/гггг): ___________________________

5.1.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): __________________________________________

5.1.5. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.)

_________________________________________________________________________

5.1.6. На дружеството били ли са налагани/има ли към момента наложени възбрани, запори или други изпълнителни способи?

(При отговор "да" - посочете какви и за какви задължения.)

_________________________________________________________________________

5.1.7. Дружеството било ли е прекратено поради несъстоятелност или към настоящия момент намира ли се в производство по несъстоятелност?

(При отговор "да" - посочете номер и дата на решението за приключване на производството по несъстоятелност и заличаване на дружеството, съответно номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.)

________________________________________________________________________

5.2.1. Наименование и ЕИК на дружеството, седалище и адрес на управление:

________________________________________________________________________

5.2.2. Процент на участие в капитала, брой акции/дялове и обща номинална сума в левове:

5.2.3. Дата на придобиване на участието (дд/мм/гггг): __________________________

5.2.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): _________________________________________

5.2.5. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.)

_________________________________________________________________________

5.2.6. На дружеството били ли са налагани/има ли към момента наложени възбрани, запори или други изпълнителни способи?

(При отговор "да" - посочете какви и за какви задължения.)

__________________________________________________________________________

5.2.7. Дружеството било ли е прекратено поради несъстоятелност или към настоящия момент намира ли се в производство по несъстоятелност?

(При отговор "да" - посочете номер и дата на приключване на производството по несъстоятелност и заличаване на дружеството, съответно номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.)

___________________________________________________________________________

(за допълнителна информация продължете списъка)

6. Информация за дружества, върху които лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2), упражнява/или е упражнявало контрол през последните 5 години

6.1. Наименование на дружеството, седалище и адрес на управление, ЕИК:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6.2. Начин на упражняване на контрол върху дружеството:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6.3. Начална дата, от която упражнявате контрол (дд/мм/гггг): _______________________

6.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): _______________________________________________

6.5. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.)

___________________________________________________________________________

6.6. На дружеството били ли са налагани/има ли към момента наложени възбрани, запори или други изпълнителни способи?

(При отговор "да" - посочете какви и за какви задължения.)

__________________________________________________________________________

6.7. Дружеството било ли е прекратено поради несъстоятелност или към настоящия момент намира ли се в производство по несъстоятелност?

(При отговор "да" - посочете номер и дата на решението за приключване на производството по несъстоятелност и заличаване на дружеството, съответно номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.)

___________________________________________________________________________

(за допълнителна информация продължете списъка)

7. Информация за финансовата дисциплина/коректност на лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2)

7.1. Имате ли/имали ли сте просрочени задължения?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на тези задължения, както и към кого са тези задължения (държава, община, банка, трети лица.)

____________________________________________________________________________

7.2. По какъв начин са погасени задълженията Ви по т. 7.1?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7.3. Срещу Вас водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.)

___________________________________________________________________________

7.4. Налагани ли са Ви административни наказания за нарушения на данъчното законодателство?

(При отговор "да" - посочете основанието за налагане на административно наказание, както и вида на наложеното наказание.)

____________________________________________________________________________

7.5. Към настоящия момент има ли започнато административнонаказателно производство срещу Вас за нарушения на данъчното законодателство?

(При отговор "да" - посочете нарушението, за което е образувано административнонаказателното производство, както и на какъв етап се намира то.)

____________________________________________________________________________

7.6. Посочете размера на платените от Вас данъци за облагане на доходите на ФЛ през последните 2 години:

8. Информация за финансовата дисциплина/коректност на дружеството по т. 1.1 (или клона/представителя по т. 1.2)

8.1. Има ли/имало ли е дружеството просрочени задължения?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на тези задължения, както и към кого са тези задължения (държава, община, банка, трети лица.)

____________________________________________________________________________

8.2. По какъв начин са погасени задълженията на дружеството по т. 8.1?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8.3. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.)

____________________________________________________________________________

8.4. Налагани ли са на дружеството административни наказания за нарушения на данъчното законодателство?

(При отговор "да" - посочете основанието за налагане на административно наказание, както и вида на наложеното наказание)

___________________________________________________________________________

8.5. Към настоящия момент има ли образувано административнонаказателно производство срещу дружеството за нарушения на данъчното законодателство?

(При отговор "да" - посочете нарушението, за което е образувано административнонаказателното производство и на какъв етап се намира то)

__________________________________________________________________________

9. Взаимоотношения с компетентни органи

9.1. Налагани ли са административни наказания или принудителни административни мерки за нарушение на законови и подзаконови нормативни актове, приложими за дейността на предприятия от банковия или финансовия сектор, сравними с банка институции или сравними с банка дружества, на Вас или на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции ("Длъжности с ръководни функции" по смисъла на § 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на Наредба № 20 от 2009 г. за издаване на одобрения за членовете на управителния съвет (съвета на директорите) и надзорния съвет на кредитна институция и изискванията във връзка с изпълнение на техните функции.); 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие?

(При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заеманата длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие; законовите разпоредби, които са били нарушени, дата и номер на акта за налагане на наказанието или мярката и органа, който го е издал.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9.2. Знаете ли за висящо производство за налагане на административни наказания или принудителни административни мерки по т. 9.1?

(При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заеманата длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие; законовите разпоредби, които са били нарушени, дата на образуване на производството; органът, който го е образувал.)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9.3. Били ли сте освобождаван въз основа на приложена принудителна административна мярка от длъжност с ръководни функции на предприятие от банковия или финансовия сектор, сравнима с банка институция или сравнимо с банка дружество?

(При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството, заемана длъжност, основание за освобождаване от длъжност, дата и номер на акта за освобождаване от длъжност и органа, който го е издал.)

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9.4. Отказвано ли е издаването на лиценз за извършване на дейност, подлежаща на лицензиране от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава, на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие?

(При отговор "да" - посочете предмет на лиценза; компетентния орган, отказал да издаде лиценз; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие, основание за отказа; номер и дата на акта, с който е отказан лицензът.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9.5. Отнеман ли е лиценз или образувано ли е производство за отнемане на лиценз на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие?

(При отговор "да" - посочете предмет на лиценза; компетентния орган, отнел лиценза; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие; основание за отнемане на лиценза, номер и дата на акта, с който е отнет лицензът.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.6. Отказвано ли е или заличавано ли е вписване в регистър на дружество, извършващо дейност, подлежаща на регистрационен режим от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава, на Вас като физическо лице или на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие?

(При отговор "да" - посочете предмет на регистрацията, компетентния орган, отказал или заличил регистрацията, основание за отказа или заличаването, съответно номер и дата на акта; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.7. Били ли сте на длъжност с ръководни функции или неограничено отговорен съдружник в прекратено поради несъстоятелност дружество или в дружество, което към настоящия момент се намира в производство по несъстоятелност?

(При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност; номер и дата на решението, с което е обявена несъстоятелността, съответния номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9.8. Било ли е прекратено по решение на съда дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което сте упражнявали контрол; 3) в което сте притежавали квалифицирано дялово участие?

(При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, номер и дата на решението, с което е прекратена дейността на дружеството.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.9. Оценявана ли е Вашата квалификация, професионален опит и добра репутация (надеждност и пригодност) от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава за заемане на длъжност с ръководни функции или за придобиване на дялово участие?

(При отговор "да" - посочете органа, извършил оценката, основанието за нейното извършване и резултата от нея.)

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.10. Отказвано ли Ви е заемането на длъжност с ръководни функции или придобиване на дялово участие от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава?

(При отговор "да" - посочете органа, постановил отказа, и основанието за него.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Допълнителна информация

10.1. Имате ли финансови задължения към дружеството по т. 1.1 (или клона/представителя по т. 1.2)?

(При отговор "да" - посочете вида и размера на тези задължения.)

____________________________________________________________________________

10.2. Налагани ли са Ви дисциплинарни наказания за нарушение на трудовото законодателство?

(При отговор "да" - посочете наименование на работодателя, основанието за налагане на дисциплинарното наказание, както и вида му.)

_____________________________________________________________________________

10.3. Извън случаите по т. 10.2 освобождаван ли сте от длъжност с ръководни функции?

(При отговор "да" - посочете причините за освобождаването.)

__________________________________________________________________________

10.4. Знаете ли за образувано срещу вас висящо наказателно производство за престъпление от общ характер?

(При отговор "да" - посочете правна квалификация на престъплението, дата и място на образуване на производството.)

________________________________________________________________________

10.5. Получавали ли сте модифицирано одиторско мнение (съответно заверка с резерви или отказ от заверка) при извършен одит на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което сте упражнявали контрол; 3) в което сте притежавали квалифицирано дялово участие?

(При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството, заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие, причините за модифицираното одиторско мнение.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10.6. Посочете друга допълнителна информация, която смятате за съществена:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

С настоящото декларирам, че:

1. Давам изричното си съгласие за обработване от БНБ на данните и информацията, съдържащи се в този въпросник.

2. Направените изявления и посочената информация в настоящия въпросник-декларация са верни и точни и не ми е известно да съществува друга информация, представянето на която би повлияло върху декларираните обстоятелства.

3. Задължавам се при промяна в декларираните обстоятелства да уведомя БНБ съгласно чл. 3, ал. 5 от Наредба № 16 от 2009 г. на БНБ за лицензиране на платежните институции, дружествата за електронни пари и операторите на платежни системи.

4. Декларирам, че ми е известна отговорността за представяне на неверни данни.

Българската народна банка е администратор на лични данни, вписан в Регистъра на администраторите на лични данни под № 0017806, представлявана от нейния управител. Предоставените от Вас доброволно лични данни се събират и обработват за целите на идентификацията Ви и за целите на Наредба № 16 на БНБ от 2009 г. за лицензиране на платежните институции, дружествата за електронни пари и операторите на платежни системи. Трети лица могат да получат информация само по реда и при условията на закона. Разполагате с право на достъп и право на коригиране на събраните лични данни.

Дата (дд/мм/гггг): _______________                                    Подпис: ____________________