Държавен вестник, брой 63 от 30.VII

Приложение към чл. 1, ал. 1

(Изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "УШНО-НОСНО-ГЪРЛЕНИ БОЛЕСТИ"

Въведение

Медицинският стандарт "Ушно-носно-гърлени болести" има за цел да формулира норми, важащи за лекарите с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести, работещи в лечебни заведения, в които се осъществяват дейности по "Ушно-носно-гърлени болести", независимо от обема на извършваната в тях консервативна и/или оперативна дейност.

Раздел I

Медицинска специалност "Ушно-носно-гърлени болести" и изисквания към медицинските специалисти, които извършват дейности по тази специалност

1. Дефиниция на специалността: Медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести" се занимава с диагностиката, консервативното и хирургичното лечение на заболяванията от областта на ушно-носно-гърлените болести. Медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести" се придобива от медицински специалисти с висше образование "Медицина" съгласно действащата нормативна уредба. Специалността включва:

1.1. Диагностика и прогностика, консервативно и хирургично лечение на ушно-носно-гърлените заболявания, рехабилитация на слуха и говора за всеки пациент със заболяване от областта на ушно-носно-гърлените болести.

1.2. Изследване и определяне на функцията на слуховия и вестибуларния анализатор, слухопротезиране - специфична дейност за специалността.

1.3. Медицинска експертиза:

1.3.1. експертиза на работоспособността;

1.3.2. съдебномедицинска експертиза.

1.4. Консултативна и методична помощ:

1.4.1. пряко или по документи консултиране на клинични случаи по искане на лекуващ лекар (екип) или консултации на пациент с ушно-носно-гърлено заболяване в друга клиника или отделение;

1.4.2. подпомагане организацията на плановите и спешните медицински дейности.

1.5. Реконструктивна и функционална хирургия "Ушно-носно-гърлени болести". Извършва се на територията на лечебно заведение, осъществяващо дейност по специалността "Ушно-носно-гърлени болести", и води до промяна на външния естетичен вид на лицето на пациента.

1.6. Дейности в областта на общественото здравеопазване.

1.7. Научно-преподавателска дейност в областта на ушно-носно-гърлените болести.

2. Професионална квалификация по ушно-носно-гърлени болести и нива на оказваната медицинска помощ:

2.1. Лечебна дейност на пациенти с ушно-носно-гърлени заболявания се оказва от лекари със следната професионална квалификация:

2.1.1. общопрактикуващ лекар;

2.1.2. лекар, специализиращ "Ушно-носно-гърлени болести";

2.1.3. лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести;

2.1.4. лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести с допълнителна квалификация;

2.1.5. консултант - лекар със специалност, различна от ушно-носно-гърлени болести.

2.2. Медицинска помощ по ушно-носно-гърлени болести се оказва от:

2.2.1. общопрактикуващ лекар, който може да извършва следните дейности по ушно-носно-гърлени болести:

а) ориентировъчно изследване на слуха с говор и шепот;

б) ориентировъчна отоскопия;

в) ориентировъчна риноскопия;

г) оглед и палпаторно изследване на горна и долна челюст; слюнчени жлези и лимфни възли, устна кухина, език, тонзили, фаринкс;

д) предна тампонада на носа;

е) търсене на рискови фактори за УНГ заболявания и вродени такива;

ж) насочване за консултации със специалист;

з) разпознаване на случаи със спешна УНГ патология и насочване за консултация със специалист;

2.2.2. лекар, специализиращ ушно-носно-гърлени болести, който извършва дейност по ушно-носно-гърлени болести (диагностично-лечебни процедури) под професионалното ръководство на лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" в съответствие с действащата нормативна уредба и съответната програма за обучение;

2.2.3. лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести, който извършва дейност по ушни, носни и гърлени болести (диагностично-лечебни процедури) самостоятелно; обемът на дейности зависи от вида и структурата на лечебното заведение;

2.2.4. лекар-консултант с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" с допълнителна квалификация, който извършва дейности по ушно-носно-гърлени болести (диагностично-лечебни процедури) самостоятелно, с висока степен на професионална компетентност и може да консултира други лечебни заведения.

3. Следдипломната квалификация и продължаващото обучение се осъществяват по ред, определен в нормативна уредба.

4. Дейности, за които е необходима допълнителна квалификация и които се осъществяват в обособени области по специалността "Ушно-носно-гърлени болести":

4.1. Дейности в обособени области на специалността "Ушно-носно-гърлени болести":

4.1.1. отоневрология - диагноза, консервативно, хирургично лечение; първична и вторична профилактика;

4.1.2. аудиология; слухопротезиране - диагноза, консервативно, хирургично лечение; първична и вторична профилактика; медицинска и социална рехабилитация;

4.1.3. фониатрия - диагноза, консервативно, хирургично лечение; първична и вторична профилактика; медицинска и социална рехабилитация;

4.1.4. детски ушно-носно-гърлени болести - диагноза, консервативно и оперативно лечение; първична и вторична профилактика;

4.1.5. онкология в областта на ушно-носно-гърлените болести - диагноза, консервативно и оперативно лечение; първична и вторична профилактика;

4.1.6. пластично-възстановителна хирургия на глава и шия;

4.1.7. ендоскопия на ЛОР органите - бронхоскопия, ларингоскопия, назо-синусоскопия, оперативно лечение, първична и вторична профилактика.

Раздел II

Изисквания към лечебните заведения за упражняване на медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести": материално-техническа база, инсталационни съоръжения, организация на работа, човешки ресурси

5. Лечебни заведения за извършване на медицинска дейност в областта на ушно-носно-гърлените болести:

5.1. Амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ по ушно-носно-гърлени болести: амбулатория за специализирана медицинска помощ по ушно-носно-гърлени болести (индивидуална или групова практика), ушно-носно-гърлен кабинет в медицински център (МЦ), медико-дентален център (МДЦ) или диагностично-консултативен център (ДКЦ).

5.2. Помещения, които може да се разкриват в амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ по ушно-носно-гърлени болести:

5.2.1. ушно-носно-гърлен кабинет за прегледи (мин. площ 12 кв. м);

5.2.2. ушно-носно-гърлен кабинет с манипулационна;

5.2.3. амбулаторна операционна.

5.3. Изисквания към устройството на помещенията:

а) минималната светла височина на помещенията на ушно-носно-гърлен кабинет е 2,20 м, а в рамките на МЦ, МДЦ и ДКЦ - 2,50 м;

б) минималната площ на операционна за амбулаторни операции е 12 кв. м, а минималната светла височина - 2,50 м;

в) стените на манипулационната, амбулаторната операционна, стерилизационната, санитарния възел, както и зоните за санитарните прибори се изпълняват с покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; стените на кабинетите, на помещенията за краткосрочно лечение и наблюдение, на регистратурата и чакалнята и на коридорите се изпълняват с латексова боя и с други покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

г) подовите настилки в кабинета, манипулационната, амбулаторната операционна, стерилизационната и санитарните възли са водонепропускливи, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; в тези помещения не се допускат подови настилки на текстилна основа; в останалите помещения подовите настилки трябва са топли, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

д) осветлението в различните видове помещения отговаря на съответните нормативни изисквания; допуска се да бъдат без естествено осветление следните помещения: санитарен възел, апаратни, складове, сервизни помещения и други неработни помещения;

е) в помещенията, за които не е осигурено естествено проветряване, се предвижда механична вентилация или климатизация;

ж) всеки кабинет, манипулационна и санитарен възел се оборудват с мивка с течаща топла и студена вода, отговаряща на изискванията на вода за пиене;

з) помещенията се обзавеждат с мебели и съоръжения, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

и) в МЦ, МДЦ или ДКЦ задължително се осигуряват складови помещения или обособено място за разделно съхранение на чистия и използвания постелъчен инвентар и работно облекло, включително обвивки на инвентара, както и за съхранение на съдовете и препаратите за почистване и дезинфекция на помещенията.

5.3.1. Инсталационни изисквания - отоплителните, вентилационните, климатичните, водопроводните и канализационните инсталации, електрозахранването и електрическите уреди да отговарят на съответните нормативни изисквания.

5.3.2. Изисквания към извършването на някои дейности:

а) при работа в лечебно заведение за извънболнична помощ, което извършва дейности по ушно-носно-гърлени болести, се спазват съответните подзаконови нормативни актове за начини и средства за дезинфекция в лечебните заведения и за здравни норми и изисквания при провеждане на стерилизация;

б) битовите отпадъци и опасните отпадъци от медицинската дейност се събират и временно се съхраняват разделно на определени за целта места; отпадъците от медицинската дейност задължително се обеззаразяват с дезинфекционни средства, разрешени от МЗ, и се опаковат по начин, който не допуска контакт с тях; опасните отпадъци от медицинската дейност се предават на лицензирани фирми за последващото третиране.

5.4. Структури в лечебни заведения за болнична помощ по ушно-носно-гърлени болести:

5.4.1. Отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести в лечебни заведения за болнична помощ:

5.4.1.1. помещенията в тях отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на строителните, хигиенните и експлоатационните изисквания;

5.4.1.2. клиниките и отделенията по ушно-носно-гърлени болести имат болнични стаи и болнични легла;

5.4.1.3. минималната площ за един болен в самостоятелна стая и в стая с две и повече легла е съгласно действащата нормативна уредба;

5.4.1.4. всяка клиника (отделение) по ушно-носно-гърлени болести разполага със следните помещения: стая за изследване, манипулационна, помещения за допълнителна специализирана апаратура, сестринска работна стая, кабинет на началник-клиника/отделение (препоръчително), лекарски кабинети, съблекалня, кухненски офис, санитарни помещения за персонала, помещения за дезинфекция, складове, коридори, като за детски ушно-носно-гърлени клиники/отделения е задължителна стая-изолатор при повече от 20 легла;

5.4.1.5. цялостната организация и ред за работа в отделение (клиника) по ушно-носно-гърлени болести се определя от правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение и правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното отделение/клиника;

5.4.1.6. всяка стая се оборудва със средства за дезинфекция на ръцете; подовата настилка, стените и мебелите са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция; на това условие задължително отговарят и стените в манипулационната, сервизните помещения, както и разгънатите на територията на отделенията (клиниката) диагностични кабинети и лаборатории.

5.4.1.7. Необходимо е да бъдат осигурени:

а) мивки с течаща студена и топла вода във всички помещения на отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести с изключение на коридори, складове, съблекални;

б) централно и локално осветление в болничните стаи, манипулационна, превързочни, лекарски кабинети съгласно нормативните изисквания;

в) аварийно осветление за структура по интензивно лечение (съгласно нормативните изисквания);

г) резервен енергоизточник (локален, общоболничен);

5.4.1.8. мебелите и медицинското оборудване отговарят на предмета на дейност на отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести и позволяват влажно почистване и дезинфекция;

5.4.1.9. отделението/клиниката по ушно-носно-гърлени болести разполага със средства за измиване и дезинфекция, а персоналът изучава и спазва принципите за асептика и антисептика;

5.4.1.10. отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести разполага задължително със:

а) вътрешнокомуникативни връзки (телефони и др.) между кабинети, манипулационна, операционен блок, отделения за интензивно лечение, централно отделение за интензивно лечение на болницата, приемен кабинет;

б) инсталация за повикване в болничните стаи (светлинно-информационна, светлинно-блокираща, звукова, комбинирана);

в) при оказване на медицинска помощ на пациенти със спешни състояния е задължително наличието на система за бързо и едновременно повикване на необходимия екип;

5.4.1.11. чрез сигнализиращите системи и постоянното наблюдение от медицинските сестри се осигурява бърз контакт между лекар и хоспитализиран пациент при възникнали спешни състояния;

5.4.1.12. задължително се изолират болните със септични състояния и усложнения в септични стаи, обслужват се по възможност от отделен персонал, с отделна количка, инструменти и материали за превръзка, с допълнителни дрехи (препоръчително за еднократна употреба) на персонала и ръкавици, с отделно сортиране и извозване на мръсно бельо и отпадъчни материали;

5.4.1.13. еднодневна хирургия може да се изпълнява в клиники/отделения по ушно-носно-гърлени болести или в обособени хирургични отделения в лечебни заведения за болнична помощ или от лечебни заведения за извънболнична помощ, които имат налична амбулаторна операционна зала и инструментариум, място за неколкочасов престой и наблюдение на пациентите след анестезия и хирургическа намеса, стая за персонала, склад, сервизни помещения.

5.4.1.14. Други изисквания към клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести:

а) клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести - база за обучение трябва да осигурява още:

1. образование и подготовка на специалисти в областта на ушно-носно-гърлените болести и съответните дейности;

2. постоянна научна дейност (клинична и експериментална) в областта на ушно-носно-гърлените болести;

б) клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести - база за обучение трябва да има възможности за обучение на студенти и специализанти - лекционни и семинарни зали, библиотека, компютри, интернет.

5.5. Оперативна дейност - ушно-носно-гърлени операции се извършват в обособени територии на лечебните заведения:

а) в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ по ушно-носно-гърлени болести - към кабинети с обособени амбулаторни операционни или обща за лечебното заведение обособена операционна зала или блок (амбулаторна операционна);

б) в лечебни заведения за болнична помощ - към консултативен кабинет с обособена амбулаторна операционна и в операционна зона (собствена операционна зала/и на отделението по ушно-носно-гърлени болести, собствен или в рамките на общоболничен операционен блок);

5.5.1. мястото за извършване на ушно-носно-гърлена хирургическа намеса трябва да отговаря на изискванията за оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност;

5.5.2. операционната зала се разполага в изолирана, но удобна за комуникация територия на лечебното заведение; при наличие на отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести се препоръчва формирането на отделен операционен блок, концентриращ персонал и дейности със специфични изисквания;

5.5.3. всяка клиника (отделение) по ушно-носно-гърлени болести е препоръчително да разполага най-малко с две операционни зали - за асептични и септични операции, или да ползва операционния блок на съответното лечебно заведение;

5.5.4. операционната зона или блок включва:

а) операционни зали: препоръчително е всяка зала да има два входа/изхода, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на УНГ хирургичния екип;

б) помещение за подготовка на хирургичния екип, оборудвано с мивки с течаща студена и топла вода с кранове, задвижвани с лакът, крак или фотоклетка; шапки и маски, огледало;

в) наличието на помещение или обособена част от него за предоперативна подготовка на болния (с излази на инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация); мобилна лежаща количка; консумативи за подготовка на болни (сонди, катетри, венозни канюли, тръби за интубация);

г) помещения за следоперативно наблюдение/събуждане, оборудвано с мобилни болнични легла, монитори за контрол на жизнените функции, излази на инсталации за кислород, сгъстен въздух и аспирация;

д) териториално мястото, където се извършва ушно-носно-гърлена хирургическа намеса, трябва да позволява безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала, от последната - към стая/зала за възстановяване от анестезия, към структура за интензивно лечение или към болнична стая в стационар по ушно-носно-гърлени болести;

5.5.5. операционният блок разполага задължително със:

а) комбинирано осветление в операционните зали; локалното осветление се осигурява от операционна лампа с най-малко 3 бренера, всеки от които с мощност 100 W;

б) аварийно, резервно осветление (чрез бързодействащи мотор-генератори или светлинен източник с акумулиращи батерии);

в) бактерицидни лампи за всяка операционна зала, помещение за предоперативна подготовка на болния и за подготовка на хирургичния екип, помещение за наблюдение/събуждане на болните, стая за миене на инструменти и съдове;

г) източници на електричество ("шуко" контакти) - 6 бр. във всяка операционна зала;

д) излази за кислород, за сгъстен въздух, за двуазотен окис, за аспирация - най-малко по един за всяка операционна маса, в помещението за предоперативна подготовка (и за всяко легло в стаята за наблюдение/събуждане на болния);

е) самостоятелна проточно-смукателна въздухопреработваща система за проветряване на всяко помещение и за отвеждане извън сградата на издишваните от болния газове (задействана със сгъстен въздух с остатъчно налягане 0,5 МРа); препоръчително е разполагането на климатична инсталация във всяка операционна зала;

ж) източници за топла и студена вода в предоперационното помещение на всяка зала с мивки;

5.5.6. в операционната зона трябва да се създава система за вътрешни и външни комуникации както между операционните зали, така и с външни звена за диагностика, консултации, снабдяване и др.;

5.5.7. операционният блок ползва централна стерилизация, но разполага и с допълнителен стерилизатор или автоклав за малки обеми;

5.5.8. в операционния блок се спазват правилата за асептика и антисептика:

а) всяка операционна зала се почиства, измива и дезинфектира текущо след всяка операция, а веднъж седмично се подлага на щателно почистване и дезинфекция;

б) след извършване на септична операция операционната зала се подлага на цялостно почистване, измиване и дезинфекция, като се прекратява ползването ѝ за нови операции до завършване на процедурата;

в) апаратурата и техниката в операционните зали (операционни маси, лампи, електрокаутери, анестезиологичен апарат и количка, транспортни колички, допълнителна апаратура за диагностика и операция) се почистват и дезинфектират ежедневно;

г) в операционния блок персоналът влиза и работи само със специално облекло и обувки;

д) след всяка операция микрохирургичните инструменти подлежат на механично почистване и измиване, което се извършва от операционната медицинска сестра;

е) асептиката и антисептиката се контролират периодично (регионални здравни инспекции, вътреболничен контрол);

ж) на периодичен контрол подлежат: ръцете на хирургичния екип след измиване, а персоналът на операционния блок - за заразоносителство;

5.5.9. достъпът до операционния блок е ограничен; право да влизат в него имат: постоянно работещият персонал; членовете на хирургичния и анестезиологичния екип; специализанти и студенти; повиканите консултанти; пациентите за операция;

5.5.10. потокът на движение на персонала и пациентите в съответната структура се регламентира от ръководителя на структурата на лечебното заведение и се утвърждава от ръководителя на лечебното заведение;

5.5.11. качеството на лечебната дейност по ушно-носно-гърлени болести се гарантира от спазване на следните изисквания:

а) напускайки операционния блок, персоналът, работещ там, минава отново през съблекалнята за подмяна на операционните дрехи и обувки (калцуни);

б) посоката на движение на болния е: през санитарно-пропускателен вход към операционната зала или към помещения за предоперативна подготовка; след завършване на подготовката болният се въвежда в операционната зала; след завършване на операцията се извежда в зала (стая) за наблюдение/събуждане в рамките на операционния блок или към отделението за интензивно лечение.

6. Изисквания към персонала в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести:

6.1. Клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести:

6.1.1. началник на клиника по ушно-носно-гърлени болести е лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести, хабилитирано лице; началник на отделение по ушно-носно-гърлени болести е лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести;

6.1.2. в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести работят лекари със и без придобита специалност;

6.1.3. лекарите и медицинските сестри осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностичните изследвания, лекарственото и оперативното лечение, предоперативните и следоперативните грижи и процедури, диетичния и рехабилитационния режим и процедури;

6.1.4. медицинската сестра в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести ежедневно наблюдава общото състояние на болния, притежава компетентност да проследява оперирани болни и оценява тяхното състояние, следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, специфични показатели), регистрира резултатите и сигнализира на лекар при отклонение от нормата;

6.1.5. помощният медицински персонал (санитари) няма достъп до леглото и храната на болните; той изпълнява задачи, свързани с хигиенно обслужване, и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар.

6.2. Операционна зала:

6.2.1. При наличие на собствена операционна зала тя се ръководи от началник, който е лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести. Той носи отговорност за организацията на работата, реда и дисциплината, спазването на правилата за асептиката и антисептиката. В малки отделения с една или две операционни зали в общоболничния операционен блок се определя отговорник за операционната зала на функционален принцип, пряко подчинен на началника на отделението.

6.2.2. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Във всяка операционна зона е препоръчително да работят поне две операционни медицински сестри. Броят на необходимите операционни медицински сестри се определя от:

а) (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) необходима дневна осигуреност за една операционна маса, предвидена в дневната оперативна програма;

б) осигуряване на операционна медицинска сестра "на разположение" за повикване при спешни състояния.

6.2.3. В операционния блок задължително работи помощен персонал, който осъществява почистването, дезинфекцията на операционните зали между две операции, изхвърлянето на нечисти и отпадъчни материали, сортирането на мръсно операционно бельо.

6.3. Състав и дейност на хирургичен екип по ушно-носно-гърлени болести:

6.3.1. Оперативната намеса се осъществява от хирургичен екип по ушно-носно-гърлени болести, който включва:

а) ръководител на екипа - оператор (лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести");

б) асистент или асистенти (лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" и/или специализант по ушно-носно-гърлени болести);

в) операционна медицинска сестра;

г) при необходимост към екипа може да се включи лекар-консултант с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" с допълнителна квалификация или друга хирургична специалност, когато видът на оперативната интервенция го изисква.

6.3.2. Броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса, като за клиниките/отделенията, в които се осъществява следдипломна квалификация, е възможна промяна в бройката на членовете на екипа с необходимата такава за целите на обучението:

а) при малка по обем и сложност операция е достатъчен лекар с призната специалност "Ушно-носно-гърлени болести" - ординатор;

б) при операция със среден обем и сложност е желателно включването на един асистент - лекар с призната специалност или специализант по ушно-носно-гърлени болести; при необходимост е възможно включването и на втори асистент - лекар с призната специалност или специализант;

в) при големи и много големи операции е препоръчително включването на най-малко един асистент - лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести или друга хирургична специалност, или специализант по ушно-носно-гърлени болести или друга хирургична специалност.

6.3.3. Хирургичният екип осъществява една операция от извършването на оперативния разрез до края на операцията (финалното зашиване на оперативна рана и налагането на превръзка). Допълването на хирургичния екип с асистенти по време на операция не е задължително при преминаването ѝ в по-сложен етап и обем. Смяната на оператора по време на хирургична намеса е недопустимо освен по медицински показания или при извънредни обстоятелства. Допуска се в клиниките/отделенията за обучение на лекари смяна на оператора с обучаващи се лекари в отделни етапи от операцията, но контрола и отговорността за това поема операторът.

6.3.4. Хирургичният екип извършва оперативна намеса в оборудвана самостоятелна операционна зала в сътрудничество с анестезиологичен екип, когато е необходимо присъствието му.

6.3.5. Операторът - ръководител на ушно-носно-гърления хирургичен екип, носи цялата отговорност за извършваната операция.

6.3.6. Функциите на "оператор" могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг член на ушно-носно-гърления хирургичен екип с по-ниска квалификация с достатъчно професионален опит, но само с разрешение на оператора - ръководител на екипа, в негово присъствие и под негово асистиране, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на втория оператор. При това носителят на отговорността за изхода от операцията не се променя.

6.3.7. Операторът може да бъде сменен от лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести с по-висока длъжност в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести, с по-високо научно звание и/или научна степен, както и с по-голям клиничен опит в случаите, когато той не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи успеха на операцията и живота на пациента.

6.3.8. Лекарят, специализиращ "Ушно-носни-гърлени болести", работи под ръководството на лекар с призната специалност "Ушно-носно-гърлени болести" или на началника на клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа; към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или оператор в отделен етап от операцията; към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести".

6.3.9. Специализиращият ушно-носно-гърлени болести лекар работи като асистент или оператор в рамките на своята компетентност под наблюдението, контрола и непосредствените напътствия от ръководителя на ушно-носно-гърления хирургичен екип.

6.3.10. Операционната медицинска сестра е с опит и квалификация по ушно-носно-гърлени болести. Тя познава хода на операциите, подготвя и осигурява необходимите хирургични инструменти, консумативите и медикаментите, като контролира техния брой и изправност до края на операцията, следи стриктно за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала; изпълнява нареждания на ръководителя на хирургичния екип. Тя е равностоен член на този екип. Според възложените ѝ задачи тя може да бъде инструментираща или асистираща.

6.3.11. Операционната медицинска сестра осигурява качествени грижи в операционната зала и по време на операцията изпълнява нарежданията на ръководителя на хирургичния екип. Тя допринася за сигурността на пациента по време на престоя и третирането му в операционния блок.

7. Организация на работата в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести:

7.1. Прием на болни:

7.1.1. В индивидуалните и груповите практики за първична медицинска помощ се осъществява първичен преглед на пациент с ушно-носно-гърлено заболяване. Първичният преглед може да бъде за спешно или планово състояние на пациента. Извършват се диагностични процедури, включващи анамнеза и подробен клиничен преглед.

7.1.1.1. При спешни състояния са необходими:

а) спешно извършване на необходими манипулации/процедури;

б) спешно насочване към лечебно заведение за болнична помощ, разполагащо с отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести; в амбулаторната практика се извършва минималният необходим обем от лабораторни и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения.

7.1.1.2. При хронични състояния общопрактикуващият лекар извършва диагностичното уточняване на заболяването, което включва: анамнеза, клиничен преглед, необходими ушно-носно-гърлени изследвания, евентуално диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация с лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести в лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ и/или директно се насочва към консултативен кабинет по ушно-носно-гърлени болести в лечебно заведение за болнична помощ.

7.1.2. В лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ лекарят с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести осъществява диагностично уточняване на заболяването и лечение.

7.1.2.1. При спешни състояния се извършват необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което при необходимост пациентът се насочва към отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести на лечебно заведение за болнична помощ.

7.1.2.2. При хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, ушно-носно-гърлени изследвания, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация или операция към консултативен кабинет по ушно-носно-гърлени болести в лечебно заведение за болнична помощ.

7.1.2.3. В кабинет по ушно-носно-гърлени болести на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ, оборудван с ушно-носно-гърлен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, условия за стерилизация, наличен превързочен материал, условия за анестезия, могат да се извършват амбулаторни операции и манипулации с малък обем и сложност.

7.1.3. Отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести разполага с приемно-консултативен кабинет в диагностично-консултативния блок.

7.1.3.1. При постъпване на болен в спешно състояние лекарят в приемния кабинет е задължен да приеме медицинските документи на пациента, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и да назначи необходимия обем лабораторни и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-диагностични търсения пациентът се хоспитализира в отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести:

а) за динамично наблюдение - като се предава на дежурния лекар в отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести или на ръководителя на ушно-носно-гърлен хирургичен екип;

б) за оперативно лечение - като се уведомяват ръководителят на ушно-носно-гърления хирургичен екип и персоналът на операционния блок;

в) писмено в историята на заболяването се отразяват назначенията за по-нататъшна диагностика, лечение, предоперативна подготовка и др.;

г) в спешен порядък се осъществяват консултации с лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение и/или вътрешни болести и други специалисти според спецификата на заболяването или възрастта на пациента.

7.1.3.2. При постъпване на пациент в планов порядък съобразено при необходимост с "Лист на чакащите" лекарят в приемния кабинет назначава необходимите допълнителни изследвания и консултации (вътрешни болести, анестезиология и интензивно лечение, клинична алергология и други медицински специалности), проверява медицинските документи от извършените изследвания в извънболничния етап, подготвя документите за хоспитализация (история на заболяване, други задължителни формуляри).

7.1.3.3. Спешно или планово постъпващите пациенти се подлагат на задължителен санитарно-хигиенен преглед и обработка.

7.2. Предоперативен период:

7.2.1. Клиничният преглед на пациента с ушно-носно-гърлено заболяване е специфична диагностична процедура, която включва:

а) клиничен диагностичен преглед (КДП) - за изясняване характера на заболяването, локализацията и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход;

б) клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) - уточняване общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, шансовете да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса, в резултат на което се уточнява оперативният риск и факторите, които го повишават.

7.2.2. Клиничен диагностичен преглед:

7.2.2.1. Клиничният диагностичен преглед на пациент с ушно-носно-гърлено заболяване като първи етап започва в извънболнични условия. Той се провежда от лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести в амбулатория за специализирана медицинска помощ. Свързан е с уточняване на възможностите за амбулаторно лечение.

7.2.2.2. При изчерпване на диагностичните възможности на извънболничната помощ, при уточнена насочваща или сигурна диагноза, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от консервативно и/или оперативно лечение.

7.2.2.3. Клиничният диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни компоненти:

а) анамнеза, насочена към уточняване на основното заболяване, неговата органна локализация, характер, разпространение към съседни органи и структури, наличие на спешни индикации за консервативно и/или оперативно лечение;

б) клиничен преглед, насочен към уточняване на точната локализация и характер на увреждането, неговото разпространение и/или ангажиране на съседни структури и тъкани, евентуално стадии на онкологично заболяване, симптоми, подкрепящи тезата за спешно състояние и индикации за спешна операция;

в) назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към уточняване на заболяването и неговите усложнения;

г) назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на заболяването и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния вид и обем на операцията, възможните варианти на оперативно и/или консервативно лечение на заболяването;

д) провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност.

7.2.3. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск:

7.2.3.1. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск е неотменен, ускорено протичащ диагностичен процес. Той може да бъде започнат от общопрактикуващ лекар или лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести от амбулатория за специализирана медицинска помощ, но представлява основно задължение на хирурга и анестезиолога при уточнени показания за операция.

7.2.3.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

а) анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване от общи заболявания, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на състоянието на болния и осигуряване на успешен и безпроблемен завършек на хирургичната намеса;

б) физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравословното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;

в) назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективира здравното състояние на пациента, с оглед правилната оценка на оперативния риск.

7.2.3.3. Стандартният КПООР при пациенти, подлежащи на оперативна намеса под обща анестезия, включва задължителни консултации с лекар с призната специалност по вътрешни болести, а за деца до 18 години - с лекар с призната специалност по педиатрия. Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средства за тяхното провеждане.

7.2.3.4. Окончателна преценка на оперативния риск при използване на местна анестезия се прави от хирург-оператор и/или от лекарски хирургически колегиум. При необходимост тази преценка се съгласува с лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение, а при наличие на специфични причини - и с лекари с признати други клинични специалности (лекарски консилиум).

7.2.3.5. Окончателната преценка за жизнения риск се поема от лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение (или анестезиологичен консилиум).

7.2.3.6. Заключителната оценка за оперативния риск и жизнения риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки по подходящ начин.

7.2.3.7. При индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на лечебни мероприятия - подготовка за операция, с цел осигуряване на оптимално здравословно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск. Подготовката за операция включва назначените (при нужда) от консултанти и от хирург лечебни средства и мерки по отношение на:

а) с оглед предстоящата анестезия - клиничен преглед и подготовка на пациента за анестезия в съответствие с медицинския стандарт "Анестезия и интензивно лечение";

б) антиалергична подготовка при анамнестични данни и след предходно тестуване;

в) кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение;

г) антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер;

д) друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.).

7.2.3.8. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (включително алтернативни способи), възможните рискове, страничните явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и от използване, макар и в редки случаи, на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от ушно-носно-гърленото заболяване и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен, разбираем и подходящ за него начин. След като бъде информиран, пациентът изразява информирано съгласие относно предстоящата операция. В случай че пациентът е непълнолетен или недееспособен, съгласие се дава от неговия законен представител.

7.2.3.9. Резултатите от КДП и КПООР се вписват в "Предоперативна епикриза", която е част от историята на заболяването. Предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от хирург-оператор, който обосновава показанията за операция на пациенти в спешно състояние и вероятния ѝ вид. При планови операции предоперативната епикриза се обсъжда на лекарски колегиум, а колективно взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар.

7.2.3.10. Предоперативната епикриза включва титулна част (трите имена, възраст, дата и номер на историята на заболяването), предоперативна диагноза, данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на ушно-носно-гърлените и придружаващите заболявания, резултати от биохимичните, инструменталните и други изследвания; списък на проблемите, повишаващи оперативния риск, и необходимите профилактични мерки; оценка на оперативния риск; препоръки за предстоящата операция - обем, избор на поведение, интраоперативна диагностика, профилактични мерки. При онкологичните заболявания се отразяват хистологичната диагноза, предоперативният стадий на болестта, оценката на операбилността.

7.3. Операции:

7.3.1. Всички пациенти с потвърдени показания за ушно-носно-гърлена хирургична намеса подлежат на включване в "Оперативна програма". Оперативната програма може да бъде дневна или седмична. Тя подлежи на корекция при възникнали операции на пациенти в спешни състояния, включвани в дневната програма с приоритет, или при други обективни обстоятелства. Оперативната програма се съставя от началника на отделението или клиниката на базата на доклади от лекуващите лекари след предоперативно обсъждане на лекарски колегиум. При спешни операции показанията се потвърждават, а срокът и операторът се определят от началника на клиниката/отделението, респ. от ръководителя на дежурния екип.

7.3.2. Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния и анестезиологичния екип. Същото се отнася и за амбулаторните операции, чийто обем според оператора - лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести, изисква участие и контрол от лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение.

7.3.3. Избор на метод за обезболяване. Локално обезболяване се изучава, владее и извършва от оператора - лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести. Присъствието на лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение в залата е по преценка на оператора.

7.3.4. Оперативната находка, видът на извършената операция, както и евентуалните интраоперативни усложнения се отразяват в оперативен протокол, както следва: избор и обосновка на оперативен достъп, установена оперативна находка, извършени интраоперативни диагностични процедури, описание на техническите етапи на извършената хирургическа намеса (резултати от интраоперативните патоморфологични изследвания), възникнали усложнения и взетите спрямо тях мерки и условията при завършване на операцията. Уместно е използването на схеми при сложна интраоперативна находка.

7.3.5. В историята на заболяването операторът и анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни изследвания и необходимите медикаменти, техния обем и дозировката.

7.4. Следоперативен период:

7.4.1. Хирургичният екип осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния и общия статус на болния, на жизнени показатели и евентуално лабораторните изследвания при показания. При поставяне на пациента в отделение за интензивно лечение следоперативният контрол и мониторирането се извършват съвместно от екип, включващ лекари с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести и лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение.

7.4.2. Ушно-носно-гърленият оператор провежда наблюдение, определя срока за сваляне на превръзката и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването - краткосрочен или дългосрочен. При показания той насочва пациента за диспансеризация и/или рехабилитация.

7.4.3. При възникнали следоперативни усложнения, свързани пряко или индиректно с извършената оперативна интервенция (в ранния или късния следоперативен период), операторът е длъжен да наблюдава и контролира локалния и общия статус на тези пациенти.

7.5. Интердисциплинарни консултации и дейности, които са наложителни при лечението на пациенти с ушно-носно-гърлени заболявания:

7.5.1. Задължителни консултации при пациенти, подлежащи на хирургично лечение под обща анестезия от лекари с призната специалност по:

а) анестезиология и интензивно лечение;

б) вътрешни болести или кардиология;

в) педиатрия при пациенти под 18 години.

7.5.2. Консултации по показания при лекар с призната специалност по:

а) образна диагностика;

б) клинична алергология;

в) ендокринология и болести на обмяната;

г) клинична лаборатория;

д) неврохирургия;

е) лицево-челюстна хирургия;

ж) очни болести;

з) клинична хематология;

и) трансфузионна хематология;

й) гастроентерология;

к) нефрология;

л) урология;

м) пневмология и фтизиатрия;

н) акушерство и гинекология;

о) педиатрия;

п) нервни болести;

р) психиатрия;

с) медицинска онкология;

т) хирургия;

у) микробиология;

ф) инфекциозни болести;

х) обща и клинична патология;

ц) други.

7.6. Консултациите по т. 7.5 могат да бъдат извършени от лекар от същото или от друго лечебно заведение. При спешни състояния консултацията може да бъде извършена освен в лечебното заведение, където се лекува пациентът, също и в лечебното заведение на консултанта.

8. Оборудване, необходимо за изпълнение на рутинни и специфични дейности по специалността "Ушно-носно-гърлени болести":

8.1. Кабинет по ушно-носно-гърлени болести със стандартно оборудване: медицинска кушетка, стол за лекаря, стол за пациента, инструменти за ушно-носно-гърлени прегледи (шпатули, носни и ушни спекулуми с различни размери, носни и ушни пинцети, ларингеални огледала с различни размери), спиртна лампа, отоскоп, балон на Полицер, челни огледала, камертони (С128 и С2048), ушна спринцовка, микроскоп за амбулаторни нужди, апарат за кръвно налягане, стетоскоп, негативоскоп, ушно-носно-гърлени хирургични инструменти и превързочни материали за амбулаторни превръзки, катетри, дренажи, лекарствен шкаф, система за аспирация.

8.2. Манипулационната на кабинета е оборудвана със: висока кушетка или манипулационна хирургическа маса, микроскоп за амбулаторни нужди (препоръчителен), хирургически инструментариум за малки амбулаторни операции, допълнителен източник на светлина (подвижна еднолампова операционна лампа), стерилизатор.

8.3. Амбулаторна операционна на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ, оборудвана с ушно-носно-гърлен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, условия за стерилизация, наличен превързочен материал, условия за анестезия и инсталация за медицински газове.

8.4. Специализирани кабинети за нуждите на лечебно-диагностичния процес:

8.4.1 Аудиологичен кабинет:

а) специална обезшумена кабина или стая;

б) клиничен аудиометър;

в) тимпанометър.

8.4.1.1. Препоръчително е оборудване за следните дейности:

а) тонална надпрагова аудиометрия;

б) говорна аудиометрия;

в) детска игрова аудиометрия;

г) евокирани слухови потенциали;

д) отоакустични емисии;

е) електроаудиометрия;

ж) настройка на кохлеарни имплантанти.

8.4.2. Отоневрологичен кабинет:

а) извънболнична помощ:

аа) аудиометър за тонална аудиометрия;

бб) очила на Френцел;

вв) спринцовка 100 куб. см по Александър;

гг) хронометър;

дд) начертани три кръга на пода с диаметър 50 см, 1 м и 1,5 м с две перпендикулярни линии за тестовете на Фукуда, Унтерберг и Бабински-Вайл;

б) болнична помощ (III ниво на компетентност):

аа) клиничен аудиометър за конвенционална и говорна аудиометрия;

бб) нистагмограф (видеонистагмограф);

вв) връщателен стол - механичен или електрически (при възможност купулометър с пендел тест);

гг) оптокинетичен стимулатор (препоръчително);

дд) автоматичен калориметър (препоръчително);

ее) изследване на обонятелния анализатор (органолептично или с олфактометър);

жж) изследване на вкусовия анализатор (органолептично или с електрогустометър).

8.4.3. Фониатричен кабинет:

а) фонетограф;

б) стробоскоп.

8.5. Ушно-носно-гърлена клиника/отделение:

8.5.1. Необходимо оборудване в лечебно заведение за болнична помощ, в което има клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести:

а) стандартно болнично оборудване;

б) хирургичен инструментариум за осъществяване на обема хирургически дейности;

в) хирургични консумативи, превързочни материали;

г) възможности за изследване на слуховия и вестибуларния анализатор и гласовия апарат;

д) системи за аспирация, за сгъстен въздух, за кислород;

е) задължителни специализирани кабинети според раздел ІІІ.

8.6. Операционна зона (зала/зали, блок).

8.6.1. Оборудване във всяка операционна зала:

а) операционен микроскоп;

б) операционен лазер (препоръчително);

в) операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;

г) операционна лампа - основна, осигуряваща концентрирано осветление на оперативното поле;

д) сателитно осветително тяло, включително подвижна лампа;

е) електрокаутер;

ж) система за аспирация - централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа;

з) анестезиологично оборудване съгласно медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение";

и) хирургически консумативи, превързочни материали.

8.6.2. Хирургичен инструментариум, специфичен според вида на изпълняваната оперативна намеса.

8.6.3. Ползваната апаратура подлежи на редовна профилактика и контрол за качество, изправност и безопасност съгласно указанията на производителя и съответните подзаконови нормативни актове.

8.6.4. Използваната стерилизация за нуждите на ушно-носно-гърлените операции е централна и локална:

а) всеки операционен блок или операционна зала (зали) трябва да разполага с възможност за локална стерилизация;

б) в зависимост от възприетата в болничното заведение система за централна стерилизация трябва да бъде предвидена опаковъчна машина.

Раздел III

Нива на компетентност на структури (клиники/отделения) за осъществяване на дейност по ушно-носно-гърлени болести

Осъществява се в структури на лечебни заведения за болнична помощ с обособена операционна зона и легла за хоспитализация, както и в структури на комплексни онкологични центрове с обособена операционна зона и легла за хоспитализация за лечение на онкологични заболявания в областта на ушно-носно-гърлени болести. Дейностите по ушно-носно-гърлени
болести от първо ниво на компетентност могат да бъдат осъществявани и в структура по хирургия при спазване на изискванията на този стандарт.

9. Първо ниво на компетентност:

9.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата от първо ниво работят лекар/и със специалност по ушно-носно-гърлени болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

9.2. (отм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

9.3. Минимален обем дейност - минимум 340 преминали болни годишно на 10 болнични легла и минимум 50 операции годишно на 1 специалист.

9.4. Обем оперативна дейност - пълен обем хирургични дейности, отговарящи на клиничната компетентност и квалификация на специалистите, и оборудване, съответно на специфичните изисквания на оперативните дейности - операции с малък, среден и голям обем и сложност.

9.5. Необходима апаратура в лечебното заведение - в зависимост от осъществяваната дейност.

9.6. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Други условия - клинична лаборатория на адреса, на който се осъществява дейността по ушно-носно-гърлени болести; рентгенов апарат и микробиологична лаборатория - собствена или по договор на територията на населеното място; структура по обща и клинична патология - собствена или по договор с лечебно заведение на територията на областта, структура по анестезиология.

10. Второ ниво на компетентност:

10.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата от второ ниво работят лекар/и със специалност по ушно-носно-гърлени болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

10.2. (отм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

10.3. Минимален обем дейност - минимум 380 преминали болни годишно на 10 болнични легла и минимум 80 операции годишно на 1 специалист.

10.4. Обем оперативна дейност - пълен обем хирургични дейности, отговарящи на клиничната компетентност и квалификация на специалистите, и оборудване, съответно на специфичните изисквания на оперативните дейности - операции с малък, среден, голям и много голям обем и сложност.

10.5. Необходима апаратура в лечебното заведение - аудиометър - 1 брой; апаратура за ларингоскопия и отоскопия.

10.6. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Други условия - клинична лаборатория на адреса, на който се осъществява дейността по ушно-носно-гърлени болести; рентгенов апарат за скопия и графия на територията на лечебното заведение; собствен КАТ или МРТ или по договор (на територията на населеното място) с осигурено обслужване на лечебното заведение 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния; структура по обща и клинична патология - собствена или по договор, на територията на населеното място, осигурен достъп до микробиологична лаборатория - в структурата на лечебното заведение или по договор, структура по анестезиология.

11. Трето ниво на компетентност:

11.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата от трето ниво работят лекар/и със специалност по ушно-носно-гърлени болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

11.2. (отм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

11.3. Брой сертифицирани специалисти - няма изискване.

11.4. Минимален обем дейност - минимум 400 преминали болни годишно на 10 легла; минимум 100 операции годишно на 1 специалист, включително най-малко по 30 от различните видове операции на УНГ, с голям обем и сложност или много голям обем и сложност.

11.5. Обем оперативна дейност - лечение на всички остри, обострени и хронични заболявания на УНГ, с комплицирано протичане и при които се предполагат оперативни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

11.6. Необходима апаратура в лечебното заведение - минимум 1 аудиометър; апаратура за ларингоскопия; отоскопия; ехограф.

11.7. Специализирани кабинети по т. 8.4 (8.4.1, 8.4.2 и 8.4.3), оборудвани според изискванията.

11.8. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Други условия - клинична лаборатория на адреса, на който се осъществява дейността по ушно-носно-гърлени болести; рентгенов апарат за скопия и графия; осигурен достъп до микробиологична лаборатория - в структурата на лечебното заведение или по договор; апаратура за КАТ или МРТ - собствена или по договор (на територията на населеното място), с осигурено обслужване на лечебното заведение 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния, вирусологична лаборатория и структура по обща и клинична патология (отделение или лаборатория) на територията на населеното място, отделение по анестезиология и интензивно лечение.

Раздел IV

Хирургични дейности при ушно-носно-гърлени болести и изисквания за извършването им

12. Хирургичното лечение по специалността "Ушно-носно-гърлени болести" се провежда в лечебни заведения за извънболнична помощ с разкрити легла за краткотраен престой и обособена операционна зона и основно в отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести с обособена операционна зона (зали, блок) към лечебни заведения за болнична помощ. Хирургично лечение на онкологични заболявания в областта на ушно-носно-гърлените болести може да се провежда и в структури на комплексни онкологични центрове, които отговарят на изискванията за първо, второ или трето ниво на компетентност за съответната дейност в лечебните заведения за болнична помощ.

12.1. Операции с много голям обем и сложност, хирургия по ушно-носно-гърлени болести.

12.1.2. Осъществяват се в клиники/отделения по ушно-носно-гърлени болести II и III ниво при наличие на необходимото устройство и оборудване.

12.1.3. Операциите изискват задължителна хоспитализация.

12.1.4. Осъществяват се от хирургичен екип в състав: оператор, асистенти, операционни медицински сестри. Операторът е хирург с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести. Възможно е да има необходимост от втори специализиран екип.

12.1.5. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Трябва да има осигурена възможност за настаняване на болния в клиника/отделение за интензивно лечение при налични индикации.

12.2. Операции с голям обем и сложност.

12.2.1. Извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на по-голямата част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции), едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини на тялото.

12.2.2. Осъществяват се в структури по ушно-носно-гърлени болести от второ или трето ниво при наличие на съответното оборудване и съответната квалификация на специалиста.

12.2.3. Операциите изискват задължителна хоспитализация.

12.2.4. Осъществяват се от екип от хирурзи по ушно-носно-гърлени болести в състав: оператор, асистенти 1, 2 или 3, операционни медицински сестри.

12.2.5. Операторът задължително е с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести.

12.2.6. Трябва да има осигурена възможност за настаняване на болния в клиника/отделение за интензивно лечение при налични индикации.

12.3. Операции със среден обем и сложност.

12.3.1. Могат да се извършват в лечебни заведения за извънболнична помощ с разкрити легла за краткотраен престой и обособена операционна зона; структури по ушно-носно-гърлени болести при наличие на необходимото оборудване; съответната квалификация на специалиста и условия за следоперативен контрол.

12.3.2. Осъществяват се от хирургичен екип с участието на оператор с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести. Хирургичният екип включва: оператор, асистенти (един или двама), операционна медицинска сестра.

12.4. Операции с малък обем и сложност.

12.4.1. Операциите съгласно т. 12.4 могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия или в условията на хоспитализация.

12.4.2. Могат да бъдат извършени самостоятелно от оператор с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести или от хирургичен екип, състоящ се от хирург-оператор и операционна медицинска сестра.

Раздел V

Видове оперативни интервенции в обхвата на медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести"

13. Видове оперативни интервенции в обхвата на медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести":

13.1. I група - много сложни операции:

13.1.1. Резекция и остеопластични операции на лицеви кости, със и без отваряне на предна черепна ямка и/или орбита, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 16.01, 16.02, 16.09, 76.2, 76.31, 76.39, 76.41, 76.42, 76.43, 76.44, 76.45, 76.46, 76.61, 76.62, 76.63, 76.64, 76.65, 76.66, 76.67, 76.68, 76.69, 76.91, 76.99.

13.1.2. Декомпресия или възстановяване на нерв в областта на главата и шията, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 04.02, 04.03, 04.04, 04.05, 04.06, 04.41, 04.42, 04.49, 04.5, 04.6, 04.71, 04.72, 04.73, 04.74, 04.75, 04.76, 04.79.

13.1.3. Имплантационни системи, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 20.96, 20.97, 20.98.

13.1.4. Екстрадурална или транстимпанална оперативна намеса в областта на вътрешния слухов проход, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 04.01, 20.22.

13.1.5. Разширена трансмастоидна трепанация при интракраниални усложнения (тромбоза на синус сигмоидеус; мозъчен абсцес; екстра-/интрадурални абсцеси), екстракраниални шийни усложнения и при деструктивно растящи тумори на ухото, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 20.22, 20.41, 20.42, 20.49, 20.51, 20.59.

13.1.6. Декомпресия на ендолимфатичния сакус или на лабиринта, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 20.61, 20.62, 20.71, 20.79.

13.1.7. Тотална екстирпация на ларинкса с резекция на хипофаринкса, със или без и радикална шийна дисекция, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 30.3, 30.4.

13.1.8. Подготовка на трансплантат и реконструкция на орган(и) в областта на глава и шия, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 18.71, 21.83, 31.75, 86.70, 86.71, 86.72, 86.73, 86.74.

13.1.9. Тотална екстирпация на гландула паротис със запазване или възстановяване на нервус фациалис, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 26.32, 04.3, 04.5, 04.6, 04.71, 04.72, 04.73, 04.74, 04.75, 04.76, 04.79.

13.1.10. Резекция на езика или пода на устната кухина с мандибулотомия и лимфна дисекция, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 25.3, 25.4, 27.49, 40.40, 40.41, 40.42.

13.1.11. Екстирпация на злокачествени тумори на слюнчените жлези с шийна дисекция, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 26.32, 40.40, 40.41, 40.42.

13.1.12. Отстраняване на деструктивни тумори на нос, околоносни кухини и назофаринкс със или без шийна дисекция (изключва носна полипоза), включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.30, 21.32, 22.50, 22.51, 22.52, 22.53, 22.60, 22.61, 22.62, 22.63, 22.64, 29.33, 29.39, 40.40, 40.41, 40.42.

13.1.13. Разширени интервенции върху ендокраниум и орбита при усложнения от синусен произход, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 01.2, 01.24, 01.25, 16.01, 16.02, 16.09, 16.51, 16.52, 16.59.

13.1.14. Хирургично лечение на некротични фасциити, дълбоки шийни абсцеси и флегмони със или без трахеостомия, със или без лигиране на v. Jugularis, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 06.09, 28.0.

13.1.15. Радикална и консервативна шийна дисекция, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 40.21, 40.3, 40.40, 40.41, 40.42.

13.1.16. Частична резекция на ларинкса, включваща, терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 30.1.

13.2. II група - сложни (големи) операции:

13.2.1. Ендоназална, оптически подкрепена операция на предна група синуси, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 22.11, 22.2, 22.50, 22.51, 22.53, 96.21.

13.2.2. Ендоназална, оптически подкрепена хирургия на задна група синуси и орбита, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 22.53, 22.51, 22.52, 16.92, 16.98, 29.4.

13.2.3. Пластично затваряне на септална перфорация, включваща терапевтична процедура по МКБ-9 КМ: 21.88.

13.2.4. Тимпанопластика ІІ, ІІІ, ІV и V тип, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 19.0, 19.52, 19.53, 19.54, 19.55, 19.6, 20.95.

13.2.5. Трепанации при възпалителни процеси на средното ухо, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 19.9, 20.21, 20.22, 20.23, 20.41, 20.42, 20.49, 20.51, 20.59, 20.92.

13.2.6. Спиране на кръвотечение от УНГ органите с лигиране на дистален съд, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.04, 21.05, 38.82.

13.2.7. Пластично създаване на външен слухов проход при атрезия, включващо терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 18.6.

13.2.8. Екстракция на чужди тела от ларинкса, трахеята и бронхите, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 31.98, 33.24, 33.78, 33.99, 96.56, 98.14, 98.15.

13.2.9. Екстракция на чужди тела от хранопровод, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 98.02, 42.24, 42.81, 42.85, 42.92.

13.2.10. Операция при комплицирани фрактури на ларинкса и/или на трахеята, евентуално с кожна и/или лигавична пластика, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 31.61, 31.62, 31.63, 31.64, 31.69, 31.71, 31.73, 31.79.

13.2.11. Екстирпация на кисти и фистули на шията със или без пластика, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 06.7, 29.0, 29.2, 29.52, 29.53, 29.54, 29.59, 31.62.

13.2.12. Резекции на езика, фаринкса със или без пластика, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 25.2, 29.31, 29.32, 29.33, 29.39, 25.59.

13.2.13. Заместване, реконструкция и възстановяване на органи и тъкани в областта на главата и шията посредством протезни устройства и/или изкуствени импланти, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 16.61, 16.62, 18.71, 21.85, 27.64, 76.68.

13.2.14. Пластика на дура при риноликворея, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 02.11, 02.12.

13.2.15. Стапедопластика и тимпаноосикулопластика, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 19.11, 19.19, 19.21, 19.29, 19.3.

13.3. III група - средни операции:

13.3.1. Екстраназални операции на предна група синуси, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 22.12, 22.31, 22.39, 22.41, 22.42, 22.71, 22.79, 22.9.

13.3.2. Субмукозна резекция на носната преграда, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.5.

13.3.3. Операция на слъзната торбичка откъм носа, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 09.81.

13.3.4. Операции при стенози, тумори и възпаления на външното ухо със или без реконструкция на слуховия проход, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 18.21, 18.29, 18.31, 18.39, 18.9.

13.3.5. Аурикулопластика, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 18.5, 18.79.

13.3.6. Операция на фистула на слюнчена жлеза, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 26.42, 26.49.

13.3.7. Тонзилектомия - оперативната интервенция се извършва задължително под обща анестезия до 18-годишна възраст, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 28.2, 28.3, 28.4, 28.5, 28.91, 28.92, 28.99.

13.3.8. Аденотомия - оперативната интервенция се извършва задължително под обща анестезия, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 28.6, 28.91, 28.92.

13.3.9. Оперативно лечение на хеморагия след тонзилектомия и аденотомия, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 28.7, 38.82.

13.3.10. Трахеотомия, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 31.1, 31.21, 31.29.

13.3.11. Микроларингохирургия, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 30.01, 30.09, 30.21, 30.22, 30.29, 31.0, 31.43, 31.44, 31.5.

13.3.12. Други операции на ларинкс и трахея, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 31.69, 31.72, 31.74, 31.79, 31.91, 31.92, 31.93, 31.95, 31.98.

13.3.13. Подготовка на пластичен материал и оперативно лечение на тъканни дефекти от различно естество в областта на лицето и шията, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 08.61, 08.62, 08.70, 18.72, 27.53, 27.54, 27.55, 27.56, 27.7, 27.9, 86.4, 86.60, 86.63, 86.67, 86.69, 86.70, 86.71, 86.74, 86.75, 86.81, 86.84, 86.89, 86.93.

13.3.14. Екстирпация на лимфен възел, включваща терапевтична процедура по МКБ-9 КМ: 40.29.

13.3.15. Пресичане или екзереза на периферен клон на тригеминус, максиларис и мандибуларис и/или клоновете им, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 04.03, 04.04, 04.07, 04.2.

13.3.16. Оперативно лечение на флегмон на пода на устната кухина и повърхностни флегмони и абсцеси с друга локализация на лицето и шията, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 27.0, 27.71, 27.92, 86.09.

13.3.17. Хирургично отваряне на ретрофарингеален абсцес, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 28.0.

13.3.18. Функционална ринопластика и възстановителни операции на носа, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.82, 21.84, 21.85, 21.86, 21.87, 21.89, 21.99.

13.3.19. Тимпанопластика I тип със или без биопсия, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 19.4, 20.32, 20.51.

13.3.20. Оперативно лечение при сънна апнея, изискващо резекция на тъкани, включващо терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 27.69, 27.72, 27.73, 27.79.

13.3.21. Екстирпация на подезична и подчелюстна слюнчена жлеза, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 26.30, 26.31, 26.32.

13.3.22. Мукотомия, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.69.

13.3.23. Инцизия на абсцес на епиглотиса, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 31.3.

13.3.24. Хирургично отваряне на абсцес на езика, включващо терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 25.94.

13.4. IV група - малки операции:

13.4.1. Парацентеза, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 20.09.

13.4.2. Малки хирургични интервенции при травматични и/или възпалителни лезии на УНГ, органите и меките тъкани на лицето и шията, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 18.09, 86.03, 86.04, 18.02, 18.4, 24.32, 25.51, 26.41, 27.51, 27.52, 27.61, 29.51, 08.81, 21.81, 86.51, 86.59, 21.1, 28.0, 86.22.

13.4.3. Хирургично отстраняване на ретроаурикуларни атероми, включващо терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 86.21, 86.3, 86.4.

13.4.4. Спиране на епистаксис, включващо терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.00, 21.01, 21.02, 21.03, 21.09.

13.4.5. Отстраняване на вътрелуменни чужди тела от носните ходове, външен слухов проход и фаринкс със или без инцизия, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.1, 98.11, 98.12, 98.13.

13.4.6. Полипектомия, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.30, 21.31, 21.32.

13.4.7. Редукция на носните раковини и/или мекото небце без изрязване, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.61, 21.62, 27.69.

13.4.8. Репозиция на фрактуриран носен скелет, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.71, 21.72.

13.4.9. Пункция на околоносни кухини, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 09.43, 22.01, 21.91.

13.4.10. Резекция на синехии в носните ходове, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.91.

13.4.11. Оперативни намеси при нарушения на дренажа на слюнчените жлези, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 26.0, 26.21, 26.29, 26.49, 26.91, 26.99.

13.4.12. Лингвална и лабиална френулектомия и френулотомия и ексцизия на други лезии на езика, включващи терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 25.1, 25.91, 25.92, 25.93, 25.94, 25.99, 27.41, 27.91.

13.4.13. Биопсия от ушно-носно-гърлените органи, лицето и шията, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 08.11, 18.12, 21.22, 24.11, 25.01, 25.02, 26.11, 26.12, 27.21, 27.22, 27.23, 27.24, 28.11, 29.12, 40.11, 86.11.

13.4.14. Мирингопластика без алографт, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 19.4.

13.4.15. Тимпаностомия с местна анестезия при лица над 18 г., включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 20.01.

13.4.16. Пластика на ушен лобулус, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 18.79.

13.4.17. Електрокаутеризация на варици в носа, включваща терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.30.

13.4.18. Хирургично отстраняване на хеморагичен полип на носната преграда, включващо терапевтични процедури по МКБ-9 КМ: 21.32.

13.5. V група - списък на оперативните и диагностичните процедури, които трябва да усвои кандидат за придобиване на специалност "Ушно-носно-гърлени болести":

13.5.1. Промивки на ухо при церумен

13.5.2. Отоскопия (с невъоръжено око и с микроскоп), вращателна проба, калорична проба

13.5.3. Предна и задна риноскопия

13.5.4. Индиректна ларингоскопия

13.5.5. Камертонални проби

13.5.6. Тимпанометрия; аудиометрия

13.5.7. Парацентеза

13.5.8. Инцизия на септума при хематом и абсцес

13.5.9. Тонзилектомия и аденотомия

13.5.10. Лигатура при хеморагия след тонзилектомия

13.5.11. Задна носна тампонада

13.5.12. Репозиция при фрактура на носните кости

13.5.13. Инцизия при перитонзиларен абсцес

13.5.14. Екстракция на чуждо тяло от носа, фаринкса и ухото

13.5.15. Вземане на биопсия от ларинкса

13.5.16. Трахеотомия

13.5.17. Почистване и смяна на трахеостомна канюла

13.5.18. Екстирпация на носни полипи

13.5.19. Продухване на евстахиевата тръба по полицер и итард

13.5.20. Каутеризация на носни конхи

13.5.21. Тимпаностомия

13.5.22. Мукотомия

13.5.23. Инцизия на фурункул на външния слухов проход

13.5.24. Микроскопия на ухо

13.5.25. Интубация при анестезия

13.5.26. Ендоскопия на носа

13.5.27. Екстракция на камък от канала на субмандибуларната жлеза

13.5.28. Директна ларингоскопия

13.5.29. Мирингопластика и тимпанопластика I тип.

Раздел VI

Спешни състояния при ушно-носно-гърлени заболявания - принципи на клинично поведение

Всички отделения/клиники по ушно-носно-гърлени болести в рамките на тяхната компетентност са задължени да диагностицират, приемат в стационара и лекуват болни от категорията "спешни състояния".

14. Принципи за поведение при спешни състояния:

14.1. Лекарят от лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ преценява за всеки конкретен случай дали състоянието на пациента позволява лечението да се проведе в амбулаторни, или в стационарни условия.

14.2. При спешни състояния се извършват необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което при необходимост пациентът се насочва към отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести на лечебно заведение за болнична помощ.

14.3. По негова преценка могат да бъдат определени като спешни и други ушно-носно-гърлени заболявания извън тези по т. 14.4.

14.4. Всички отделения/клиники по ушно-носно-гърлени болести според компетенцията си безотказно хоспитализират и оперират болни със:

14.4.1. Открити и закрити травми на ЛОР органите.

14.4.2. Дихателна недостатъчност от инспираторен тип.

14.4.3. Кървене от ЛОР органите.

14.4.4. Чужди тела в дихателните пътища и хранопровода.

14.4.5. Вътречерепни или орбитални усложнения от УНГ произход.

14.4.6. Внезапна загуба на слуха.