Държавен вестник, брой 21 от 20.III

Чл. 1. (1) Тази методика урежда заплащането на дейностите за болнична медицинска помощ за:

1. задължително здравноосигурени в Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права;

2. здравнонеосигурени лица съгласно § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2015 г.:

а) за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ;

б) за интензивно лечение;

3. лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес по реда на Постановление № 17 на Министерския съвет от 2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес (обн., ДВ, бр. 13 от 2007 г.; изм. и доп., бр. 16 от 2008 г., бр. 13 от 2009 г., бр. 29 от 2011 г. и бр. 2 от 2014 г.), съгласно § 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г.;

4. лица, осигурени в друга държава, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, по силата на които лицата имат право на болнична медицинска помощ (БМП), предоставяна от НЗОК.

(2) Заплащането по ал. 1, т. 2 се извършва чрез трансфери от Министерството на здравеопазването по реда на § 2 ЗБНЗОК за 2015 г.

(3) Заплащането по ал. 1, т. 3 се извършва чрез целеви средства от Агенцията за социално подпомагане по реда на § 7, ал. 3 ЗБНЗОК за 2015 г.

Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г., както следва:

1. за дейностите в болничната медицинска помощ по клинична пътека (КП) съгласно приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО, които включват:

а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

б) медицински дейности по КП, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО); медицински изделия, извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 на министъра на здравеопазването от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето (обн., ДВ, бр. 24 от 2009 г.; изм. и доп., бр. 34, 38 и 40 от 2009 г., бр. 9 от 2010 г., бр. 67 от 2011 г., бр. 49 от 2012 г. и бр. 48 от 2014 г.), наричана по-нататък "Наредба № 10 от 2009 г."; услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;

в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;

г) до два контролни прегледа (освен ако в диагностично-лечебния алгоритъм на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата;

2. за високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) съгласно приложение № 4 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

3. за медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., вложени при изпълнение на КП и заплащани извън цената на КП; медицинските изделия се заплащат до стойностите, до които НЗОК заплаща за съответните групи медицински изделия;

4. за клинични процедури съгласно приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

5. за процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" съгласно приложение № 12 към Наредба № 40 от 2004 г. и по цена, определена по реда на чл. 55д ЗЗО;

6. за процедури съгласно приложение № 13 "Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено" към Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

7. за процедурите съгласно приложение № 15 "Процедури по нуклеарно-медицинско компютър-томографско образно изследване" към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

8. за противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КП по редове № 251, 252, 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни-колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на КП;

9. за опиоидните аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по клинична процедура по ред 6 от приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.;

10. за еритро-, тромбо- и гранулоцитниколонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивна терапия и хелиращата терапия, прилагани в КП по ред № 253, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП;

11. за лекарствените продукти за имуносупресивна терапия, прилагана в КП по редове № 63 и 65, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(2) При промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване в случаите по ал. 1 НЗОК не заплаща лекарствата за периода на хоспитализация, като те се осигуряват от лечебното заведение - изпълнител на БМП.

Чл. 3. Националната здравноосигурителна каса заплаща по реда на тази методика за лицата, посочени в чл. 1, хоспитализирани след влизането в сила на договора между НЗОК и съответния изпълнител на БМП.

Чл. 4. Заплащането по чл. 3 се извършва в левове по цени и обеми, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.

Чл. 5. За всеки случай по КП № 297 "Палиативни грижи при онкологично болни", КП № 305 "Физикална терапия, рехабилитация и специализирани грижи при персистиращо (хронично) вегетативно състояние" и по процедурите, посочени в приложение № 12 "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" и в приложение № 13 "Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено" към Наредба № 40 от 2004 г., определената цена по реда на чл. 55д ЗЗО за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за болничен престой, установен в алгоритъма на съответните клинични пътеки и процедури.

Чл. 6. За клинични процедури по чл. 2, ал. 1, т. 4 - 7 се заплаща за всеки отделен случай въз основа на броя проведени клинични процедури за отчетния месец.

Чл. 7. (1) Контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ - НЗОК № 3, от същия/друг лекар, извършил дейността в лечебно заведение - изпълнител на БМП.

(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:

1. профилактични прегледи;

2. прегледи от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или от лекар-специалист от специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) за предписване на лекарства;

3. преглед по повод диспансерно наблюдение;

4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет "Физикална и рехабилитационна медицина";

5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.

(3) Пациентът, преминал по КП, има право на контролните прегледи по чл. 2, ал. 1, т. 1, буква "г", извършени в лечебното заведение - изпълнител на БМП, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 3).

(4) В случаите на отчитане на прегледите по чл. 2, ал. 1, т. 1, буква "г" с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ - НЗОК № 3, от лечебно заведение за СИМП НЗОК не заплаща прегледа, извършен от специалиста в СИМП, работещ в лечебното заведение по ал. 3.

(5) Всички изследвания, прегледи, консултации и ВСМД, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение - изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар.

(6) В случаите на отчитане на дейностите и изследванията по ал. 5 с "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" - бланка МЗ - НЗОК № 3А, и "Направление за медико-диагностична дейност" - бланка МЗ - НЗОК № 4, от лечебно заведение за СИМП НЗОК не заплаща изследванията, назначени от лекаря в ПИМП, лекаря-специалист в СИМП и лечебно заведение за болнична помощ (ЛЗБП), изпълняващо по договор с НЗОК дейности от СИМП.

Чл. 8. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Чл. 9. (1) В случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на клинична процедура (КПр)/Процедура(Пр)/ВСМД в рамките на същия болничен престой НЗОК заплаща КП и КПр/Пр/ВСМД, с изключение на:

1. Клинична процедура № 5 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 251, 252, 253, 254, 256, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298;

2. Клинична процедура № 6 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 251, 252, 254, 255, 256, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2, 258.3, 258.4 и 298, КПр 5 и 7 или оперативно лечение по повод на основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано;

3. Клинична процедура № 7 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 251, 252, 254 и 298;

4. процедури по приложение № 13 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 129 и 130;

5. процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" от приложение № 13 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 6, 14, 16, 23, 24, 39, 43, 53 и 101, в които кодът за механична вентилация (*96.70 или *96.71, или *96.72) е задължителен за завършване и отчитане на посочените КП;

6. процедури по приложение № 15 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП, в които е включена диагностична процедура PET - CT;

7. високоспециализирана медицинска дейност по приложение № 4 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. и КП, в които има същите кодове на процедури;

8. Клинични процедури № 4 и 10 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на процедури по приложение № 13 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г.;

9. Клинична процедура № 8 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 309.

(2) В случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на КПр/Пр в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и КПр/Пр, с изключение на:

1. Клинична процедура № 6 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на един отчетен период по КП № 251, 252, 254, 255, 256, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2, 258.3, 258.4 и 298, КПр 5 и 7 или оперативно лечение по повод основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано;

2. Клинична процедура № 8 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на един отчетен период по КП № 309.

(3) След приключване на лечението по КП по редове № 275, 276, 277 и 278 от приложение № 5 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. и наличие на показания за продължаване на интензивно лечение по процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и проведените процедури за интензивно лечение.

(4) В случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр № 10 от приложение № 10 или на процедури от приложение № 13 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой престоят по процедурите от посоченото приложение не следва да се счита като престой по съответната КП.

Чл. 10. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:

1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП;

2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 1, ал. 1, т. 2 - 3;

3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП;

4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в ЛЗ), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика;

6. (В сила от 01.04.2015 г.) изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 94 на Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2015 г.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КП по редове № 251, 252, 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитниколонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване, и лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща една хоспитализация годишно на здравно осигурено лице (ЗОЛ), отчетена по КП № 237 - 244 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми (ДЛА) на посочените КП.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на еритро-, тромбо- и гранулоцитниколонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивна терапия и хелиращата терапия, прилагани в КП по ред № 253, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност на лекарствените продукти за имуносупресивна терапия, прилагана в КП по редове № 63 и 65, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(6) Лекарствените продукти по ал. 2, 4 и 5 се заплащат от НЗОК при спазване на правилата, предвидени в т. 5 и 9 от забележките към приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 11. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по клинични процедури, включени в приложение № 10, и процедури по приложения № 12, 13 и 15 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. при наличие на следните условия:

1. отчетената КПр/процедура е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КПр/процедура;

2. пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права, с изключение на лицата по чл. 1, ал. 1, т. 2 - 3;

3. спазени са условията за завършена КПр/процедура;

4. извършената дейност по КПр/процедура е отчетена при условията и по реда на тази методика;

5. (В сила от 01.04.2015 г.) изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 94 на НРД за медицинските дейности за 2015 г.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща една КПр по ред № 10 от приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. на ЗОЛ годишно.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по клинична процедура по ред 5 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г., на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитниколонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на клиничната процедура.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО, на опиоидните аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по КПр по ред 6 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. "Диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания", която стойност не се включва в цената на клиничната процедура, заплащана от НЗОК.

(5) Лекарствените продукти по ал. 3 и 4 се заплащат от НЗОК при спазване на правилата, предвидени в т. 5 и 9 от забележките към приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетените диспансерни прегледи по ред № 8 от приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. - за всеки пациент по един преглед на всеки 3 месеца, но не повече от 4 прегледа годишно.

Чл. 12. (1) При КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и КПр.

(2) Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП/КПр/процедура.

(3) При настъпила в хода на лечението по определена КП/КПр/процедура смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат след извършване на проверка.

(4) Изключения от ал. 1 се допускат и в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП/КПр/процедура.

(5) Случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението по ал. 4 се отразяват в историята на заболяването (ИЗ) от лекуващия лекар и от завеждащия клиниката/отделението.

(6) В случаите по ал. 4 лечебното заведение уведомява писмено съответната РЗОК, която заплаща тези случаи след извършване на проверка.

Чл. 13. (1) В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП/КПр/ процедура, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП/КПр/процедура, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП/КПр/процедура.

(2) Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП/КПр/процедура. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.

Чл. 14. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.

Чл. 15. (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

(2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете клинични пътеки.

(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. В случаите, в които са отчетени извършени по едно и също време дейности от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Националната здравноосигурителна каса не заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми.

(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП/КПр/процедура, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на болнична помощ, в случаите, в които при извършен непосредствен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация.

(5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, които не са били включени в ежедневните електронни отчети по чл. 17 за съответния отчетен период.

(6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване.

(7) (В сила от 01.04.2015 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП/КПр/процедура в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на чл. 94 от НРД за медицинските дейности за 2015 г.

(8) Отказът от страна на ЗОЛ за извършване на основни диагностични процедури е основание за незаплащане от страна на РЗОК на лечение по КП.

Чл. 16. Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински изделия по чл. 2, ал. 1, т. 3 при изпълнение на следните условия:

1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми за изпълнение на съответната КП;

2. изпълнени са изискванията на НРД за медицинските дейности за 2015 г., свързани с оказване на БМП;

3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на тази методика.

Чл. 17. (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно отчитат по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора.

(2) Електронните отчети по ал. 1 съдържат:

1. информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща:

а) извършените дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП;

б) вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП;

2. информация за започната, извършена и завършена дейност по КПр/процедури на пациенти, включваща приложени лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на КПр;

3. информация за извършени ВСМД от приложение № 4 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

(3) Ежедневните електронни отчети се подписват от изпълнителите на БМП с усъвършенстван електронен подпис (УЕП) по смисъла на чл. 13, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронния подпис.

(4) За оказана БМП на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни на пациента трябва да съответстват на тези в удостоверителния документ, издаден от съответната друга държава.

(5) Оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се отчита най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ отчетния.

(6) При констатиране на грешки в електронния отчет, свързани с регистрационни данни, номенклатури и договорена дейност, изпълнителят на БМП получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва от НЗОК до получаване на отчет с коректни данни.

(7) (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015 г.) Грешки по ал. 6 могат да са:

1. регистрационни номера на лечебните заведения, УИН на лекарите, отразени в първичните медицински документи, код на специалност на лекаря, номер на договора с НЗОК, регистрационните данни на ЗОЛ;

2. отчетена дейност извън предмета на договора с НЗОК;

3. несъответствия с установените номенклатури в нормативната уредба, относима към заплащаната от НЗОК дейност/лекарствени продукти/медицински изделия.

(8) Отчет с коригирани данни се приема най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ отчетния.

(9) (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8.

(10) Отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания за отхвърляне.

(11) (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015 г.) Месечното известие по ал. 10 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП) съгласно чл. 13, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронния подпис.

(12) (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015 г.) Основания за отхвърляне от заплащане по ал. 10 са:

1. лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава БМП по КП, КПр или процедура, заплащана от НЗОК:

а) не е от категорията лица, задължително здравноосигурени в НЗОК съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО;

б) не е осигурено в друга държава, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби;

в) подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията/извършване/завършване на дейността;

г) не е от категорията здравнонеосигурени лица по § 2 или 7 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г., за които НЗОК заплаща определени видове БМП;

2. при изпълнението на КП/КПр/Пр не е спазен съответният алгоритъм, установен в Националния рамков договор за медицинските дейности по чл. 53, ал. 1 ЗЗО, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП/КПр/процедура;

3. отчетеният лекарствен продукт, приложен при лечението на лице по КП/КПр/процедура, не е от видовете лекарствени продукти, заплащани от НЗОК и посочени в чл. 10, ал. 2, 5 и 6 или в чл. 11, ал. 3 и 4;

4. отчетеното медицинско изделие, вложено при лечението на лице по КП, не е от видовете медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП по чл. 2, ал. 1, т. 3;

5. наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 9;

6. (В сила от 01.04.2015 г.) изпълнителят на БМП не е изпълнил изискванията на чл. 94 на НРД за медицинските дейности за 2015 г.

(13) (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015 г.) Възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават в съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от изпълнителите на болнична медицинска помощ (ИБМП). Изпълнителят на БМП трябва да уведоми за тези обстоятелства РЗОК в сроковете по ал. 6 и да представи писмени доказателства.

(14) (Попр. - ДВ, бр. 25 от 2015 г.) Възражения във връзка с ал. 10 и 12 се разглеждат и решават само в съответната РЗОК при изрично спазване на ал. 7 и 8. Въвеждане на други грешни данни в електронния отчет от ИБМП не е повод за корекция на данните.

(15) Не се разрешават корекции на ежедневно подадени електронни отчети, приети и "успешно обработени" в електронната система на НЗОК.

Чл. 18. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителите на БМП след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни документи:

1. първия екземпляр от направлението за хоспитализация (бланка МЗ - НЗОК № 7) с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични (терапевтични) оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП;

2. за дейността по КП: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КП;

3. за приложените лекарствени продукти по чл. 10, ал. 2, 5 и 6, с изключение на лекарствените продукти за перорална прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия, предписани за продължаване на лечението извън стационарни условия: фактура или електронна фактура; спецификация за приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП № 63, 65, 251, 252, 253, 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298; "Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията";

4. за медицинските изделия: фактура или електронна фактура; спецификация за вложените медицински изделия по КП; екземпляр на "Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека", с който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите.

(2) В спецификациите по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителите на БП, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 17 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

(3) При оказана медицинска дейност по КП на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на:

1. приложение към спецификация за оказана медицинска помощ на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;

2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(4) При оказана акушерска помощ на здравнонеосигурените жени по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето (ЗЗ) НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(5) При оказана медицинска дейност по КП на лица по чл. 1, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(6) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията по КП.

Чл. 19. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорените и извършените ВСМД след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни документи:

1. "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бланка МЗ - НЗОК № 3А);

2. фактура или електронна фактура;

3. спецификация, съдържаща договорените и извършени ВСМД.

(2) В спецификацията по ал. 1 се включват само договорена и извършена ВСМД, отчетени в ежедневните отчети по реда на чл. 17, и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

(3) При извършени ВСМД на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на:

1. приложение към спецификация за оказана медицинска помощ на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;

2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителни документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(4) При извършени ВСМД на лица по чл. 1, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(5) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП.

Чл. 20. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КПр, посочени в приложение № 10, и Пр по приложения № 12, 13 и 15 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г. на изпълнителите на БМП след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни документи:

1. за клинични процедури по ред № 1, 2, 3, 4, 5, 7 и 10 от приложение № 10 към член единствен от Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедура; първия екземпляр от "Медицинско направление за КПр/процедура за интензивно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 8);

2. за клинични процедури по ред № 6 и 8 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедура; първия екземпляр от "Лист за диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания" (бланка МЗ - НЗОК № 9);

3. за приложените лекарствени продукти по чл. 11, ал. 3, включително лекарствените продукти за перорална прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия, предписани за продължаване на лечението извън стационарни условия: фактура или електронна фактура; спецификация за приложени лекарствени продукти; "Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията";

4. за приложените опиоидни аналгетици по клинична процедура № 06 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за приложените лекарствени продукти; "Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията";

5. за дейностите по процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" от приложение № 12 и процедури по приложение № 13 към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедури; първия екземпляр от "Медицинско направление за КПр/процедура за интензивно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 8) и/или първия екземпляр от "Медицинско направление за провеждане на процедури" (бланка МЗ - НЗОК № 8А);

6. за дейностите по процедури от приложение № 15 "Процедури по нуклеарномедицинскокомпютър-томографско образно изследване" към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедури; първия екземпляр от "Медицинско направление за провеждане на процедури" (бланка МЗ - НЗОК № 8А).

(2) В спецификациите по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КПр/Пр на изпълнителите на БП, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 17 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

(3) При оказана медицинска дейност КПр/Пр на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на:

1. приложение към спецификация за оказана медицинска помощ на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;

2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(4) При оказано интензивно лечение на здравнонеосигурени лица НЗОК заплаща след представяне на отделни документи за тях по ал. 1, т. 5.

(5) При оказана медицинска дейност по КПр/Пр на лица по чл. 1, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(6) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП.

Чл. 21. (1) Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните им договори (приложение № 2 към индивидуалните договори).

(2) Стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. не се определят за дейностите, оказани на лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби.

(3) Ежеседмично РЗОК информира изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности.

(4) При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на:

1. стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или

2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие.

(5) При увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.

(6) Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал. 4. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.

(7) Стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.

(8) Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, посочена/посочени в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

Чл. 22. (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 18, 19 и 20 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.

(3) Форматът на отчетните документи се утвърждава в НРД за медицински дейности за 2015 г.

Чл. 23. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно договорената, извършената и отчетената дейност по чл. 2 след проверка на документите по чл. 18, 19 и 20.

(2) Финансовоотчетни документи на лечебното заведение по ал. 1 не се приемат в следните случаи:

1. когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл. 21;

2. когато отчитането е извън регламентирания в чл. 22, ал. 1 срок;

3. при липса на някои от задължителните отчетни документи;

4. когато отчетните документи не са изготвени съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща по настоящия ред за извършената дейност в случаите, в които тя е отчетена в рамките на съответния отчетен период след завършването й.

(4) Изключение от ал. 3 се допуска, когато в рамките на съответния отчетен период след завършване на дейността се очакват резултати от хистологични, цитогенетични, молекулярно-цитогенетични изследвания, ензимен и/или ДНК анализ, изследвания, които определят окончателната диагноза на пациента. В този случай се допуска отчитането на извършената дейност в следващия отчетен период.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетената дейност по чл. 18, ал. 4 и чл. 20, ал. 4 в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на трансферните средства от МЗ.

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетената дейност по чл. 18, ал. 5, чл. 19, ал. 4 и чл. 20, ал. 5 в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на превод на целеви средства от Агенцията за социално подпомагане.

Чл. 24. (1) При констатирано от РЗОК несъответствие съгласно чл. 23 по представените финансовоотчетни документи по чл. 18, 19 и 20 РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции до три работни дни от представяне на отчетните документи на изпълнителя на БМП.

(2) В срок до три работни дни от получаване на писмените указания по ал. 1 изпълнителят на БМП представя в РЗОК финансовоотчетни документи с отразени корекции съгласно писмените указания по ал. 1.

(3) Поправки във фактурите и в известията към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени документи се анулират и се издават нови.

(4) Когато погрешно съставени документи или поправени документи са отразени в счетоводните регистри на изпълнителя на БМП или РЗОК, за анулирането се съставя и протокол - по един за всяка от страните, който съдържа:

1. основанието за анулирането;

2. номера и датата на документа, който се анулира;

3. номера и датата на издадения нов документ;

4. подпис на лицата, съставили протокола - за всяка от страните.

(5) След като получи екземпляр от протокола по ал. 4, РЗОК връща на изпълнителя на БМП екземпляра от анулираната фактура.

(6) В случай на неспазване разпоредбите на ал. 1 и 2 РЗОК не заплаща отчетената дейност през текущия отчетен период.

Чл. 25. Плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл. 23, ал. 5 и 6.

Чл. 26. При неспазване на посочените в чл. 17, 22 и 24 срокове за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БМП не се заплаща отчетената дейност по настоящия ред.

Чл. 27. Ако изпълнителят на БМП не подаде електронен отчет по чл. 17 или не спази реда за корекции, на изпълнителя на БМП не се заплаща отчетената дейност.

Чл. 28. (1) Плащанията се извършват в левове, по банков път, по обявена от изпълнителя на БМП в индивидуалния договор банкова сметка.

(2) При промяна на банковата сметка, посочена в индивидуалния договор между НЗОК и изпълнителя на БМП, към договора се сключва допълнително споразумение за това обстоятелство.

Чл. 29. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност.

Чл. 30. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БМП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Чл. 31. (1) Представителите на НЗОК по чл. 55д, ал. 5 ЗЗО и представители на Управителния съвет на Българския лекарски съюз (БЛС) извършват наблюдение и анализ на тримесечие на изпълнението на обемите по чл. 2 от Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и Българския лекарски съюз, както и на текущото изпълнение на бюджета на НЗОК за 2015 г. за здравноосигурителни плащания за БМП.

(2) Когато при анализите по ал. 1, независимо от прилагането на чл. 21, се установи преразход на средствата за здравноосигурителни плащания за БМП, в едномесечен срок страните договарят по реда на сключване на договора по ал. 1 промяна на цените на медицинските дейности в БМП с процента на превишението.

(3) Променените при условията и по реда на ал. 2 цени се прилагат автоматично, без да се налага сключване на допълнителни споразумения с изпълнителите на медицинска помощ, като в индивидуалните договори се предвижда съответна клауза.

(4) Алинеи 1 - 3 се прилагат от второто тримесечие на 2015 г.

(5) Превишението на определените по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за месеците декември 2014 г., януари и февруари 2015 г. за всяко лечебно заведение се приспада от определената за 2015 г. годишна стойност за същото.