Държавен вестник, брой 69 от 19.VIII

Приложение към член единствен, ал. 1

(Изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "КЛИНИЧНА ТОКСИКОЛОГИЯ"

I. Цели, дефиниция и обхват

1.1. Настоящият стандарт има за цел да гарантира оптимална и адекватна организация за осъществяване на дейностите в областта на клиничната токсикология и да очертае алгоритмите на нозологичните единици за своевременно и съвременно обслужване на болни с екзогенни отравяния.

1.2. Клиничната токсикология е медицинска специалност, която се занимава с диагнозата и лечението на острите и хронични екзогенни отравяния. Клиничната токсикология е раздел от токсикологията, който изучава видовете екзогенни отрови и особеностите им, етиологията, патогенезата, клиничната характеристика на острите и хронични екзогенни отравяния, диагностичните прийоми и терапевтичните методи, възможността за прилагането им в практиката, разширяване възможностите на диференциално-диагностичното мислене в други области на клиничната медицина и разработване на методи за тяхната диагноза, лечение и профилактика.

1.3. Дейности по клинична токсикология се извършват:

1.3.1. в структури на лечебни заведения за болнична помощ, които отговарят на изискванията за осъществяване на дейност по клинична токсикология от второ ниво на компетентност;

1.3.2. в структури (клиники/отделения) по клинична токсикология от трето ниво на компетентност в лечебни заведения за болнична помощ;

1.3.3. в други лечебни заведения при спешни състояния и консултация с клиничен токсиколог при спазване изискванията на настоящия стандарт.

ІІ. Изисквания към структурите на лечебни заведения за болнична помощ, в които се осъществяват дейности по клинична токсикология от второ ниво на компетентност

2.1. Дейности по клинична токсикология могат да се осъществяват от структури на лечебни заведения за болнична помощ (структури от второ ниво на компетентност по клинична токсикология).

2.2. Изисквания за осъществяване на дейности от второ ниво на компетентност по клинична токсикология:

2.2.1. Минимален обем дейност - лека и средно тежка степен на остри екзогенни интоксикации и токсоалергични състояния.

2.2.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Дейностите по клинична токсикология се осъществяват в структура на лечебно заведение за болнична помощ:

- при задължително наличие на клиничен токсиколог (или специалист по вътрешни болести, педиатрия или анестезиология и интензивно лечение в условията на спешни състояния);

- в отделение/клиника за интензивно лечение II ниво;

- в детско отделение II ниво;

2.2.3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г. (*), изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) В лечебното заведение за болнична помощ трябва да има:

- клинична лаборатория от второ ниво на компетентност (разположена на територията на болницата);

- осигурен достъп до микробиологична лаборатория - в структурата на болницата или по договор;

- рентгенов апарат за скопия и графия;

- структура за диализно лечение.

ІІІ. Изисквания към структурите по клинична токсикология от трето ниво на компетентност в лечебните заведения за болнична помощ

3.1. Минимален обем дейност - всички видове екзогенни интоксикации и токсоалергични състояния, вкл. налагащи интензивна диагностика и лечение.

3.2. Токсикологичен кабинет в лечебно заведение за болнична помощ - токсикологичният кабинет е част от структурата на лечебно заведение за болнична помощ, където се осъществява първият контакт на болния с остро или хронично отравяне с клиничен токсиколог. В кабинета се извършват:

- животоспасяващи манипулации при нарушени жизнени функции (дишане, хемодинамика);

- прилагане на животоспасяващи антидотни средства;

- прилагане на лекарствени продукти за първичната дезинтоксикация на ниво входна врата (стомашно-чревен тракт, кожа и лигавици, дихателни пътища);

- вземане на материали - кръв, урина, промивни води - за токсикохимически анализ;

- етикетиране на взетите за химико-токсикологичен анализ биологични продукти и други видове материали;

- започване на лечението при болни, при които не е възможно забавянето му до прехвърляне на пациента в отделение по токсикология;

- оформяне на документация за хоспитализация;

- назначаване на лечение за домашни условия, ако състоянието на пациента позволява;

- изготвяне на медицинска експертиза при изискване от компетентните органи;

- осъществяване на консултации при проблемни и гранични пациенти със съответни специалисти от други медицински специалности.

3.2.1. Устройство на токсикологичен кабинет по клинична токсикология:

3.2.1.1. Кабинетът се използва за преглед на пациента - снемане на анамнеза, физикален статус с преценка на състоянието на жизненоважните функции (дишане, хемодинамика), попълване на медицинска документация, необходими терапевтични манипулации за овладяване на нарушени жизнено важни функции;

3.2.1.2. Манипулационна към кабинета - служи за извършване на специфичните диагностични дейности и животоспасяващи терапевтични процедури.

3.2.2. Оборудване на кабинет по токсикология:

3.2.2.1. Кабинет: лекарско бюро, стол, шкаф за документи, медицинска кушетка, мивка с течаща топла и студена вода, минимум два ел. контакта тип "шуко", локално осветление над мивката и бюрото, телефон, компютър и принтер, медицински документи - амбулаторен журнал, триажен лист, рецепти, бланки за назначаване на лабораторни и рентгенови изследвания, стол за медицинската сестра.

3.2.2.2. Манипулационна: хладилник за съхранение на антидоти (противозмийски и други серуми), спешен шкаф с медикаменти, шкаф за изискуемите антидоти за животоспасяващи състояния, кислородна инсталация, индивидуални маски за подаване на кислород, амбу, есмарх, ластични бинтове, масичка за поставяне на спринцовки, мивка с течаща топла и студена вода, медицинска кушетка, минимум 5 ел. контакта тип "шуко", стерилен барабан със стомашни сонди за възрастни, стерилен барабан със стомашни сонди за деца, наличие на медицински въглен в съответна опаковка (бидон, пластмасови кутии), подходящи съдове (легени) за осъществяване на стомашна промивка, фунии за стомашните сонди за стомашната промивка, кофи за биологични и битови отпадъци, дезинфекционни разтвори по изискванията на плановете на ХЕО, латексови ръкавици и такива за еднократна употреба, еднократни престилки и защитни облекла при обработката на токсикологично болните, 4 метални стойки за преливане на инфузионни разтвори, каиши за фиксиране на психомоторно възбудени болни.

3.2.3. Персонал:

3.2.3.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) В токсикологичен кабинет работи клиничен токсиколог. Дейността на токсикологичния кабинет се осъществява непрекъснато чрез организиране на дежурства и/или осигуряване на специалист клиничен токсиколог на разположение. Клиничният токсиколог носи пълна отговорност за пациента от момента на влизането на пациента в кабинета, провежда първия преглед, необходимите изследвания, поставя диагнозата, осъществява животоспасяващи методи на лечение при нужда, оформя лечението за отделението/клиниката по клинична токсикология.

3.2.3.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Медицински сестри - минимален брой 5, с токсикологична насоченост и подготовка, както и преминали допълнително обучение по токсикология.

3.2.4. Организация на работата в токсикологичен кабинет:

Диагностиката и лечението се осъществява от специалист - клиничен токсиколог/токсиколог. В токсикологичния кабинет за болнична помощ могат да работят и лекари - специализанти по клинична токсикология, и лекари без призната специалност.

3.2.4.1. Задължения на клиничния токсиколог в токсикологичния кабинет:

- снемане на анамнеза съгласно специфичните за специалността изисквания;

- обстоен физикален статус (преглед по системи);

- допълнителни изследвания - кръв, урина, рентгенови изследвания, ехография, ЕКГ, алкално-киселинен статус и състояние на газовете, химико-токсикологичен анализ, инструментални изследвания, КАТ на главен мозък и др.;

- интерпретация на получените резултати от изследванията;

- изграждане на диференциално-диагностичен план;

- оформяне на вероятна диагноза;

- консултиране на пациента при необходимост с профилни специалисти;

- изготвяне на индивидуален лечебен план;

- информиране на пациента и неговите близки за състоянието му, за начините на лечение, евентуални рискове при развитието на заболяването/отравянето;

- получаване на информирано съгласие по реда на чл. 87 и сл. от Закона за здравето;

- насочване към стационара, където пациентът се поема от лекуващ лекар - токсиколог.

3.2.4.2. При животозастрашаващи състояния на болния в токсикологичния кабинет се осъществява: реанимационно лечение - дихателна и кардиоциркулаторна реанимация, антидотно лечение и други необходими съобразно състоянието му процедури. В такива случаи се използва територията на т.нар. противошокова зала или определен за болничното заведение реанимационен обект.

3.2.4.3. Задължения на медицинската сестра в токсикологичния приемен кабинет:

- посреща пациента и неговите близки или придружител;

- регулира потока от пациенти;

- оформя документацията;

- извършва сестрински манипулации;

- участва активно в провеждането на стомашната промивка и другите методи за очистване на входната врата на болния с остро отравяне;

- взема биологични материали - кръв, урина, промивни води - за химико-токсикологичен анализ, както и остатъци от отровни вещества, опаковки и др., като етикетира и отговаря за насочването на тези материали към съответната химико-токсикологична лаборатория;

- подготвя разтвора на медицинския въглен за стомашната промивка и следи за консумативите (памук, спирт, спринцовки и игли, лекарства за спешна помощ, антидоти и др.);

- подготвя болните за стационарен прием и ги придружава до стационарното отделение при необходимост.

3.3. Отделение по клинична токсикология от трето ниво на компетентност

А. Отделение по токсикология за лечение на възрастни пациенти с остри отравяния

3.3.1. Структура и разположение на леглата в отделение по токсикология за лечение на възрастни пациенти:

3.3.1.1. Брой болнични легла - минимум 10 легла.

3.3.1.2. Болнични стаи с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна инсталация на всяко легло, аспирационна система, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, шкафче, прикреватно за всяко легло; мивка, работно място за визитиращия лекар и медицинска сестра, два монитора за стая; легла с тристранен достъп.

3.3.1.3. Една стая за интензивни грижи - с кислородна и аспирационна инсталация, монитор за следене жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане), дихателен апарат.

3.3.1.4. Манипулационна - 1, с плотове за работа с антибактериално покритие, шкафове, бюро, сигнална инсталация - табло, кислородна инсталация, медицинска кушетка.

3.3.1.5. Офис за сестринския персонал.

3.3.1.6. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Кабинет за началник-клиника/отделение, оборудван с телефон, компютър и свързан с информационната система на цялата болница.

3.3.1.7. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

3.3.1.8. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Лекарски кабинет - с компютър, принтер, телефон, връзка с цялата информационна система на болницата.

3.3.1.9. Кабинет за дежурен лекар - със собствен санитарен възел - баня и тоалетна, свързан с мониторно наблюдение на болничните стаи.

3.3.1.10. Кабинет за старша медицинска сестра - бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

3.3.1.11. Кабинет за медицински регистратор за оформяне на документацията, издаване на документи, съхранение на медицинската документация - бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

3.3.2. Персонал на отделение възрастни токсикология:

3.3.2.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Началник-отделение - специалност по клинична токсикология/токсикология.

3.3.2.2. Лекари - съобразно броя легла: 10 легла - 6 лекари; 20 - 12 лекари; 30 легла - 15 лекари. Най-малко 50% от лекарите със специалност клинична токсикология (токсикология) и препоръчително като допълнителна специалност: вътрешни болести, клинична алергология, спешна медицина, обща медицина и др.

3.3.2.3. Старша медицинска сестра - една; медицински сестри - съобразно броя на легла: 10 легла - 6 медицински сестри; 20 легла - 12 сестри; 30 легла - 15 сестри;

3.3.2.4. Санитари - съобразно броя на леглата: 10 легла - 6 санитари; 20 легла - 8 санитари; 30 легла - 10 санитари.

Б. Отделение по токсикология за лечение на деца с остри отравяния

3.3.3. Структура и разположение на леглата в отделение по клинична токсикология за лечение на деца:

3.3.3.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален брой болнични легла - 10.

3.3.3.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Болнични стаи с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, аспирационна лампа над всяко легло, прикреватно шкафче за всяко легло; мивка, бюро за визитиращия лекар и медицинска сестра, монитори;

3.3.3.3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимум две стаи с 2 легла с тристранен достъп за деца до 10 години;

3.3.3.4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимум две стаи с 2 легла за деца над 10 години с тристранен достъп и самостоятелен санитарен възел - баня и тоалетна;

3.3.3.5. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Стаи за интензивни грижи с 2 легла - с кислородна инсталация, монитори за следене жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане), дихателен апарат;

3.3.3.6. Една стая с 1 легло като изолатор с кислородна инсталация, монитор за следене жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане), дихателен апарат;

3.3.3.7. Манипулационна - 1 - с плотове с антибактериално покритие за работа, шкафове, бюро, сигнална инсталация - табло, кислородна инсталация, кушетка;

3.3.3.8. Офис за сестринския персонал;

3.3.3.9. Кабинет за началник-отделение, оборудван с телефон, компютър и свързан с информационната система на цялата болница;

3.3.3.10. Кабинет за старша медицинска сестра, оборудван с телефон, компютър, свързан с информационната система на цялата болница.

3.3.4. Персонал на отделение по токсикология за лечение на деца

3.3.4.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Началник-отделение - лекар със специалност клинична токсикология и специалност детски болести.

3.3.4.2. (доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Лекари - общ брой лекари минимум четирима, от които трима, задължително със специалност клинична токсикология (токсикология) и детски болести, обща или спешна медицина.

3.3.4.3. Старша медицинска сестра - една, медицински сестри - осем, санитари - седем.

3.4. Клиника по клинична токсикология от трето ниво на компетентност

3.4.1. Структура и разположение на леглата в клиника по токсикология

3.4.1.1. Болнични стаи - с мивка, кислородна инсталация на всяко легло, аспирационна система, естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, 4 до максимум 6 легла в стая с тристранен достъп, нощно шкафче за всяко легло, работно място за лекаря и сестрата при визитация;

3.4.1.2. Стая с 2 легла за неизяснени гранични състояния със самостоятелен санитарен възел;

3.4.1.3. (Изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Стаи за интензивни грижи за болни с 1 до 3 легла, нуждаещи се от реанимационни грижи, съответно оборудвани с кислородна и аспирационна инсталация за всяко легло, монитори и дихателни апарати.

3.4.1.4. Лекарски кабинети - 2 - задължително оборудвани с компютри и свързани с цялата болнична информационна система;

3.4.1.5. Кабинет за дежурен лекар - задължително оборудван с компютър и свързан с цялата болнична информационна система;

3.4.1.6. Кабинети за началник-клиника и отделения;

3.4.1.7. Кабинет за психиатър;

3.4.1.8. Кабинет за психолог;

3.4.1.9. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Зала за обучение, снабдена с компютър, екран за прожекция, мултимедийна апаратура, столове, маси;

3.4.1.10. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Компютърна зала за информационен сектор (център - най-малко 4 компютъра);

3.4.1.11. Помещение за съхранение на документацията на информационен сектор / център;

3.4.1.12. Кабинет за преподаватели - 1;

3.4.1.13. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Кабинет за провеждане на физикална и рехабилитационна медицина, оборудван съгласно медицински стандарт по физикална и рехабилитационна медицина - на територията на лечебното заведение;

3.4.1.14. Манипулационни - по една за всяко стационарно отделение (отделение възрастни и отделение деца);

3.4.1.15. Бани и тоалетни за персонал - за всяко стационарно отделение (отделение възрастни и отделение деца);

3.4.1.16. Баня и тоалетни за болните - за всяко стационарно отделение (отделение възрастни и отделение деца);

3.4.1.17. Офис помещение за сестрински персонал;

3.4.1.18. Офис помещение за санитарен персонал;

3.4.1.19. Кухненски бокс за разпределение на храната на болните;

3.4.1.20. Столова за болните;

3.4.1.21. Складови помещения.

3.4.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Оборудване:

- апарат за ЕКГ - 1 брой;

- инфузомати - 10 броя;

- апарати за измерване на артериално налягане - за всеки лекар индивидуален;

- дефибрилатор;

- саморазгъващ се балон за обдишване;

- легла с възможност за промяна положението на болните - т.нар. механични легла;

- монитори за всяко легло в стаята за интензивни грижи - 4 броя, и 2 броя за останалите стаи;

- носилка;

- седяща инвалидна количка;

- хладилници за всяка манипулационна и за всяко стационарно отделение;

- стерилизатор.

3.4.3. Персонал на клиниката по токсикология. Длъжностни задължения на работещите в клиника/отделение по токсикология

3.4.3.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Началник-клиника - хабилитирано лице със специалност клинична токсикология.

3.4.3.2. В стационарните токсикологични отделения и клиники грижата за болните се поема от дежурен лекар, лекуващ лекар и медицинска сестра:

3.4.3.2.1. Лекуващият лекар токсиколог носи цялата отговорност за пациента от приемането му в клиниката/отделението до момента на изписването му. В клиниката/отделението продължава или започва лечебният процес на болния с остро отравяне или остро токсоалергично заболяване.

В деня на изписването му лекуващият лекар след обстоен преглед и преценка за състоянието на болния дава епикриза, назначава лечение за домашна обстановка, предписание до личен лекар или друг специалист, назначава хигиенно-диетичен режим и ако е необходимо - контролен преглед.

3.4.3.2.2. Токсикологът лекуващ лекар още при постъпването е длъжен да информира пациента или неговите близки за неговото състояние, за характера на заболяването му, за предстоящите изследвания и методи на лечение (вид медикаменти, клинична ефективност и безопасност на прилаганите медикаменти). Ако болният или неговите близки дадат писмено съгласие, започва лечебният процес.

Лекар - специалист токсиколог в екип с токсикологична медицинска сестра провежда лечебно-диагностичния процес в стационарните звена - отделения.

3.4.3.2.3. Специалистът - клиничен токсиколог/токсиколог в клиниката/отделението:

- извършва допълване на снетата в приемен токсикологичен кабинет за болнична помощ токсикологична анамнеза според изискванията и правилата на специалността;

- осъществява клиничен преглед - снемане на физикален статус по системи, назначаване на необходимите лабораторни, функционални и инструментални изследвания;

- интерпретира резултатите от извършените лабораторни, инвазивни и инструментални изследвания;

- назначава необходимите консултации със съответни специалисти;

- назначава допълнителни диагностични и лечебни процедури под ръководството на съответния ръководител (началник-отделение и началник-клиника);

- отразява всяка една промяна в състоянието на болния, която има отношение към вида отравяне в съответната документация (история на заболяването) и регулира лечението съобразно налична или не промяна;

- ежедневно минава на визитация с медицинската сестра и дава назначения за поведението, изследванията и лечението на болните, които документира ежедневно и при нужда с подписа си в история на заболяването (визитациите са сутрин, при поемане на следобедно дежурство, следобедна визитация и вечерна визитация);

- контролира изпълнението на назначенията от медицинската сестра и друг помощен персонал;

- подготвя и докладва болните на визитация на началника на клиниката/отделението;

- оформя диференциално-диагностичен план за състоянието/отравянето при болния;

- оформя етапни епикризи в хода на заболяването, особено при болните с тежки отравяния;

- оформя обсъждане на болните съвместно със началник-отделение (клиника).

3.4.3.2.4. Токсиколозите, работещи в отделенията, могат да извършват научноприложна дейност - научна разработка на теми, клинични проучвания и изследване на нови медикаменти в различна фаза на проучването им.

3.4.3.2.5. Токсикологичната медицинска сестра в отделенията е сестра с квалификация и опит в областта на клиничната токсикология. За изпълнение на задълженията си носи отговорност пред старшата медицинска сестра на съответното отделение или пред старшата медицинска сестра на цялата клиника, както и пред лекарите, работещи в клиничните стационарни звена, т.е. работи в екип.

3.4.4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Когато в дадена болница няма структура по токсикология, обслужването на болните с остри отравяния може да започне в спешното отделение на болничното заведение, с последващо насочване за хоспитализация в клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение, т.е. хоспитализирането на болния с остро отравяне, изхождайки от специфичността на тази патология, може да се осъществява на територията на отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение при задължителна консултация с клиничен токсиколог или привеждане към най-близката клиника/отделение по токсикология.

3.5. Химико-токсикологична лаборатория за химико-токсикологичен анализ и контрол - за осъществяване на дейности по клинична токсикология от трето ниво на компетентност

3.5.1. Лабораторията осъществява химико-токсикологична диагностика. Оборудването й дава възможност да се определят огромният брой екзогенни токсични агенти в биологични продукти на болните, постъпили за лечение с остри или хронични отравяния, мониторирането на екзогенната нокса в биологичните продукти (стомашно съдържимо, кръв и урина), диагнозата и ефектът от провежданото лечение и реалната възможност за дехоспитализацията на болните. Освен биологични продукти химико-токсикологичната лаборатория има задачата да се определя видът на отровите, с които евентуално е настъпило отравянето (течности, таблетни форми на лекарства, токсични примеси към напитки , остатъци от храна и други).

3.5.2. Персонал на химико-токсикологичната лаборатория - за осъществяване и покриване на работен график при ежедневен работен ден - 4 -ма специалисти (химици, инж.-химици или магистър- фармацевт, магистър-фармацевт със специалност).

3.5.3. Оборудване на химико-токсикологична лаборатория

Химическа лаборатория

Спектрофотометър, рН-метър, газов хроматограф, колони за газова хроматография, газмасхроматограф, компютърна конфигурация, интернет връзка, телефонна комуникация, видеокамера, цифров фотоапарат, кошчета за биологични отпадъци, лабораторни маси, шкаф за химикали, камина за токсични вещества, метални шкафове за химикали, хладилни камери и хладилници, химическа стъклария и стативи, бюрети, клатачна машина, везни, вкл. електронна, в отделно мацерационно помещение - лабораторни маси, везни, стелажи за чиста и използвана стъклария, мивки за химически вещества, електронагревателни уреди, дестилатор и бидестилатор, спектроколориметър, камина.

При липса на химико-токсикологична лаборатория на територията на болницата се сключва договор с такава лаборатория.

3.6. Информационен токсикологичен център:

Създава се при необходимост и осъществява дейност в съответствие със Закона за защита от вредното въздействие на химичните вещества и препарати.

3.7. Кабинет по психиатрия и кабинет по психология:

Клиника токсикология, кабинет психиатър - необходим за консултация на болните, терапевтични разговори, разговори с близките. Задължително оборудван с работно бюро, компютър и свързан с компютърната система на болницата.

Клиника токсикология, кабинет психолог - необходим за консултация с болните, изследвания, терапевтични разговори, разговори с близките, семейна психотерапия и др. Задължително оборудван с работно бюро, компютър и свързан с компютърната система на болницата.

Характеристиката на болните с остри отравяния, голям процент от които са с преморбидна психическа заболеваемост, нестабилно психическо състояние, болни с токсикомании, алкохолна зависимост или социално слаби, изисква специалисти в областта на медицинската психология и психиатрията.

Психиатър - един - задължително с медицинска специалност психиатрия (може допълнителни специалности неврология, токсикология).

Психолог - един - задължително специалност клинична психология.

Териториално разположение на специалистите - на територията на клиниката/отделението по клинична токсикология от трето ниво на компетентност.

В случай че не може да се осигури психиатър и психолог на щатно място в клиниката по токсикология, такива специалисти да се използват от други звена на същото болнично заведение.

3.8. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Специалист по физикална и рехабилитационна медицина - препоръчително:

Необходимостта от такъв специалист се обуславя от характера на острите отравяния, протичащи с пулмотоксичен синдром, церебротоксичен синдром с коматозно състояние, много често възрастен контингент болни над 70 - 80 години, необходимостта от превенция на усложнения (пневмонии) предимно в тази възраст, както и постигане възможност за по-бързо възстановяване и снижение на болничния престой.

За целта се провежда консултация с лекар - специалист по физикална и рехабилитационна медицина, и се провежда от рехабилитатор, работещ в отделение или клиника по физикална и рехабилитационна медицина от същото лечебно заведение съгласно медицински стандарт по физикална и рехабилитационна медицина.

Персонал - един специалист по физикална и рехабилитационна медицина.

В случай, че не може да се осигури такъв специалист на щатна длъжност на клиниката/отделението, да се ползва от структура по физикална и рехабилитационна медицина на територията на същото болничното заведение.

3.9. Етапно лечение/детоксикация на пациенти със зависимост в структура по клинична токсикология от трето ниво на компетентност:

В клиника по токсикология при пациенти с остро алкохолно отравяне или остро отравяне с наркотично вещество и наличие на зависимост след преодоляване на животозастрашаващото състояние по тяхно желание се провеждане етапно лечение.

3.9.1. Етапно лечение на зависимости (детоксикация) се извършва на територията на клиника по токсикология от лекар клиничен токсиколог и консултация с психиатър и психолог от клиниката. Задължително в самостоятелна стая със сервизни помещения, както и с непрекъснато присъствие на придружител (близко лице);

3.9.2. Щатно осигуряване е от персонала на клиниката;

3.9.3. Стъпки за осъществяване на етапно лечение/детоксикация;

3.9.3.1. Лабораторни изследвания преди започване на лечението - ПКК, РУЕ, биохимични показатели за състояние на функциите на черен дроб и бъбреци и др.;

3.9.3.2. Необходими консултации от други специалисти по преценка - кардиолог, невролог, гастроентеролог и др.;

3.9.3.3. Запознаване на пациента и неговите близки с основните принципи на предлаганото лечение с подписване на информирано съгласие от самия пациент за провеждане на предлаганото лечение;

3.9.3.4. Лечение - провежда се от токсиколог, психиатър и с помощта на психолог, което може да се допълни и с лечение в домашни условия с лекарства и ежемесечни консултации с токсиколога;

3.9.3.5. При изписване - насочване към социални комуни, към терапевтични групи и други подобни организации, занимаващи се със социалнопсихологичното състояние на пациентите.

3.10. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Лечебните заведения за болнична помощ, в които има разкрита клиника/отделение по клинична токсикология от трето ниво на компетентност, трябва да имат:

3.10.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) структура за диализно лечение;

3.10.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) клинична лаборатория II или III ниво на компетентност (разположена на територията на болницата);

3.10.3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г. (*), изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) осигурен достъп до микробиологична лаборатория - в структурата на болницата или по договор;

3.10.4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) клиника/отделение за лечение на термична травма - трето ниво на компетентност.

IV. Стандарти за обем на диагностичните възможности при токсикологично болния

4.1. Необходими диагностични възможности за клиника или отделение по токсикология от трето ниво на компетентност:

4.1.1. Прегледи:

4.1.1.1. Първичен преглед с допълване на анамнезата и обективното състояние на пациента с остро отравяне и остро токсоалергично заболяване;

4.1.1.2. Динамично наблюдение на пациента и промяна на терапевтичното поведение - индивидуалния лечебен план, а при необходимост и изготвяне на писмен индивидуален лечебен план;

4.1.1.3. Ежедневни визитации с преглед и оценка на физикалното състояние на пациента в сутрешни часове;

4.1.1.4. Ежедневни визитации в следобедни часове с преглед при необходимост и оценка на физикалното състояние на пациента - между 17 и 18 ч.;

4.1.1.5. Задължителни визитации при поемане на нощно дежурство - преглед на новопостъпили болни, оценка на физикалното състояние на лежащо болните - между 20 и 22 часа;

4.1.1.6. Двадесет и четири часа динамично наблюдение;

4.1.1.7. Консултации с други специалисти в стационарни условия.

4.1.2. Общомедицински дейности:

4.1.2.1. Инжекция - подкожна, мускулна, венозна;

4.1.2.2. Парентерални инфузии;

4.1.2.3. Кардиопулмонална ресусцитация (по витални индикации).

4.1.3. Специфични дейности:

4.1.3.1. Химико-токсикологичен анализ на биологични продукти с насоченост;

4.1.3.2. КАТ на главен мозък с насоченост (отравяне с метилов алкохол).

V. Професионални взаимоотношения между специалиста токсиколог и общопрактикуващия лекар (ОПЛ)

5.1. Установяване или съмнение за остро или хронично отравяне:

5.1.1. Общопрактикуващият лекар (ОПЛ) насочва пациента към отделение или клиника по токсикология на лечебно заведение за болнична помощ за изясняване на диагнозата или за лечение на отравянето;

5.1.2. При животозастрашаващо състояние на пациент с остро отравяне ОПЛ прави:

- обдишване;

- кардиоциркулаторна реанимация;

- антидот;

- включва разтвори за форсирана диуреза;

- уведомява екип на спешна помощ за остър токсикологичен проблем с животозастрашаващи състояния.

5.1.3. При насочена диагноза и необходимост от специфични лечебни процедури ОПЛ:

- осъществява антидотно лечение;

- започва форсирана диуреза;

- насочва пациента към отделение или клиника по токсикология и изпраща опаковки от токсични вещества, както и придружаващи писма от пострадалия, повърнати материи, остатъци от приета храна и лекарствени продукти и други.

5.1.4. Задължения на лекар-токсиколог при взаимоотношенията му с ОПЛ:

Лекарят-токсиколог приема насочения от ОПЛ пациент, осъществява животоспасяващи лечебни процедури, осъществява преглед и назначава необходимите му за уточняване на състоянието на болния изследвания, приема болния на стационарно лечение след попълване на документ за информирано съгласие.

При изписване на пациента от лечебното заведение за болнична помощ издава епикриза за проведените изследвания и лечение, както и описание динамиката на състоянието. Насочва пациента към ОПЛ, а в случай на умишлено остро отравяне - за консултации при ОПЛ и психиатър.

5.2. Нежеланите лекарствени ефекти (токсоалергични състояния):

5.2.1. Действия на ОПЛ:

Общопрактикуващият лекар спира медикаментозното лечение и по спешност консултира всеки болен с медикаментозна токсоалергична реакция със специалист - токсиколог.

При животозастрашаващо състояние - токсоалергичен шок, ОПЛ провежда на място противошоково лечение: адреналин, кортикостероид, обдишване, и уведомява екип на спешна медицинска помощ.

Общопрактикуващият лекар насочва пациента към отделение/клиника по токсикология на лечебно заведение за болнична помощ, а след консултацията или хоспитализацията контролира болния.

5.2.2. Действия на специалиста:

- консултира болния;

- връща болния с подробно писмено медицинско становище за състоянието му, проведените изследвания и необходимите терапевтични мероприятия или го хоспитализира и насочва след дехоспитализацията му отново към ОПЛ задължително с епикриза за стационарното му лечение;

- прилага към епикризата списък на синоними на лекарството, от което е проявен нежелан лекарствен ефект;

- насочване към ОПЛ за динамично наблюдение на пациента с нежелан лекарствен ефект.

5.3. Хранителна токсоалергия:

Клиничните манифестации най-често са от страна на кожата, храносмилателния тракт, а при деца - и от страна на дихателната система.

5.3.1. Действия на ОПЛ:

При съмнение за хранителна алергия ОПЛ изпраща пациента за консултация при специалист - токсиколог.

При потвърдена диагноза ОПЛ следи пациента и при влошаване на състоянието му го насочва за нови консултации.

5.3.2. Действия на специалиста-токсиколог:

- отхвърля или потвърждава диагнозата;

- след поставена диагноза изготвя лечебен план;

- насочва пациента към ОПЛ за по-нататъшно лечение и наблюдение съгласно изготвения план;

- хоспитализира пациента при нужда и го насочва след дехоспитализацията му отново към личния лекар задължително с епикриза за проведеното му болнично лечение.

5.4. Токсоалергична реакция след ужилване от насекомо:

5.4.1. Това е една от най-острите токсоалергични реакции, понякога с фатален изход. Състоянието се диагностицира и лекува изключително от специалист-токсиколог.

5.4.2. Действия на ОПЛ:

Общопрактикуващият лекар незабавно насочва болния към специалист-токсиколог за потвърждаване на диагнозата и назначаване на адекватно лечение.

При остра токсоалергична реакция или токсоалергичен шок с животозастрашаващо състояние ОПЛ действа по правилата за лечението му, преди да бъде насочен към специалист-токсиколог.

VI. Принципи за поведение на специалиста токсиколог и медицинската сестра при спешни и животозастрашаващи състояния

Спешни и животозастрашаващи състояния в клиничната токсикология може да бъде всяко остро отравяне и остра токсоалергична реакция (заболяване).

При настъпване на спешно и животозастрашаващо състояние се прилага кардиопулмонална ресусцитация до предаването на болния на спешния екип или настаняването му в съответното реанимационно звено (отделение за интензивно лечение, център за дихателна недостатъчност и др.).

Кардиопулмоналната ресусцитация е комплекс от клинико-терапевтични действия за възстановяване на преустановени основни жизнени функции: сърдечна дейност, дишане, функции на централната нервна система и пациентът е в състояние на клинична смърт. Кардиопулмоналната ресусцитация обхваща 3 основни етапа:

1. основно поддържане на живот;

2. разширено поддържане на живот;

3. продължително поддържане на живот.

В разглеждания случай се прилага само етап 1, докато етапи 2 и 3 са за съответните спешни звена. Дейностите, които токсикологът и медицинската сестра трябва да извършат при спешни и животозастрашаващи състояния, са:

1. диагностика на спешното състояние;

2. поставяне на пациента в основно положение за кардиопулмонална ресусцитация;

3. осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища - флексия на главата назад, изтегляне напред на долната челюст, отваряне на устата и освобождаване на езика;

4. обдишване по метода "уста в уста" и "уста в нос";

5. обдишване с АМБУ;

6. индиректен сърдечен масаж;

7. подаване на кислород посредством маска или назален катетър;

8. осигуряване на венозен път и въвеждане на адреналин и кортикостероиди;

9. крикотиреотомия при оток на ларинкса.

VII. Стандарти за интердисциплинарни консултации при лечение на токсикологичноболния

Специалист	Задължителни	Препоръчителни
	консултации	консултации
1	2	3

Детски	Остри екзогенни	Първични
болести	отравяния,	имунодефицити
	протичащи с
	общотоксична
	симптоматика.
	Придружаващи
	острото отравяне
	фебрилни
	състояния,
	конвулдивен
	синдром,
	токсо-алергични
	прояви с обривни
	единици по кожа и
	лигавици
Хирургични	Остри отравяния с
болести	корозивни отрови -
	киселини и основи,
	детергенти,
	диворастящи гъби,
	отравяния след
	ухапване от змия,
	препарати за
	растителна защита
УНГ	Остри корозивни
	отравяния с
	киселини и основи,
	детергенти,
	токсоалергични
	заболявания след
	токсично
	въздействие на
	отровата на
	насекоми, нежелани
	лекарствени
	реакции
АГ	При остри отравяния
	с екзогенни отрови,
	действащи
	директно върху
	маточната
	мускулатура,
	бременни жени с
	остро отравяне
Урология
Рентгенология	Остри отравяния с
	корозивни отрови,
	остри отравяния,
	протичащи
	клинически с
	пулмотоксичен
	синдром
Кардиология	При остри екзогенни
	отравяния с изявен
	кардиотоксичен
	синдром
Нефрология и	Остри отравяния с
диализен	нефротоксичен
център/сектор	синдром - остра
	бъбречна
	недостатъчност и
	при всички случаи,
	налагащи
	извънбъбречно
	очистване на
	екзогенната отрова
Пулмология	Остри отравяния с
	изявен
	пулмотоксичен
	синдром
Офталмология	Отравяне с метилов
	алкохол, хинин,
	неясни клинически
	състояния при остри
	екзогенни
	отравяния,
	токсоалергични
	конюнктивити,
	Болест на Лайел
Дентална	При нужда
медицина
Дерматология	Преди анестезия	Остри и
	при болни с	хронични
	бронхиална	урти-карии.
	астма, алергични	Атопичен и
	ринити, медикамен-	контактен
	тозна алергия,	дерматит
	алергия към
	латекс, чести
	анестезии.
	Алергични
	екзантеми.
	Медикаментоз-на
	алергия.
	Първични и
	вторични
	имунодефицити
Ревмато-	При нужда	Имуноком-
логия		плексни
		заболявания

VIII. Права и задължения на токсикологично- болните пациенти

8.1. Токсикологичноболният има право да бъде запознат подробно с всички етапи от диагнозата и лечението си.

8.2. Токсикологичноболният дава своето информирано съгласие по реда на чл. 87 и сл. от Закона за здравето и след получаване на подробна информация от лекуващия лекар относно:

- изпълнение на лабораторни (биохимични) тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение, риск от усложнения;

- естеството на заболяването, от което боледува пациентът, настъпили или очаквани усложнения в развитието на отравянето, рисковете от отравянето, необходимостта от лечение, вида на това лечение и очаквания изход от лечението в различни варианти, ако такива са възможни.

8.3. Токсикологично болният е длъжен:

- да спазва добра лична хигиена;

- да спазва лекарските препоръки за режим и диета;

- да осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за екипа;

- да спазва правилата за вътрешен ред на лечебното заведение;

- да провежда назначените му процедури.