§ 2. Приложение № 2 към чл. 7, ал. 3 и чл. 16, ал. 2 се изменя така:
"Приложение № 2 към чл. 7, ал. 3 и чл. 16, ал. 2
ДО |
ДИРЕКТОРА НА РЗОК |
ГР. .......................................................................................................................................................................................................................................... |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
От ............................................................................................................................................................................................................................................ |
(посочва се лицето, притежаващо разрешение по чл. 229, ал. 2 ЗЛПХМ за търговия на дребно с лекарствени продукти) |
представлявано от .......................................................................................................................................................................................................................... |
ЕИК/ БУЛСТАТ № ............................................................................................................................................................................................................................. |
IBAN ............................................................................................................................................................................................................................................ |
BIC ............................................................................................................................................................................................................................................ |
банка (клон) ................................................................................................................................................................................................................................... |
тел./факс № ................................................................................................................................................................................................................................... |
e-mail ...................................................................................................................................................................................................................................... |
Разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти № ......................../.................................................................................................................................................. |
издадено от министъра на здравеопазването |
Адрес на аптеката: .......................................................................................................................................................................................................................... |
област ...................................................................................................................................................................................................................................... |
община ...................................................................................................................................................................................................................................... |
гр./с. ...................................................................................................................................................................................................................................... |
ул. № ...................................................................................................................................................................................................................................... |
тел. ............................................................................................................................................................................................................................................ |
факс: ...................................................................................................................................................................................................................................... |
ръководител на аптеката .................................................................................................................................................................................................................... |
маг. фарм ................................................................................................................................................................................................................................... |
(имена по документ за самоличност, ЕГН, УИН) |
Адрес за кореспонденция: .................................................................................................................................................................................................................... |
Телефон ...................................................................................................................................................................................................................................... |
факс: ...................................................................................................................................................................................................................................... |
е-mail ...................................................................................................................................................................................................................................... |
моб. телефон ................................................................................................................................................................................................................................... |
|
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР, |
|
На основание чл. 7, ал. 3 и чл. 16, ал. 2 от Наредбата за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели кандидатствам за сключване на договор за отпускане на следните продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК: |
Лекарствени продукти, съдържащи наркотични и упойващи вещества |
Лекарствени продукти, предписвани по протоколи |
Лекарствени продукти, невключени в горните категории |
Медицински изделия |
Диетични храни за специални медицински цели (маркират се позициите, които кандидатът желае да отпуска по изпълнение на договор с НЗОК) |
Прилагам следните документи: |
............................................................................................................................................................................................................................................... |
............................................................................................................................................................................................................................................... |
Дата: (подпис и печат на заявителя)" |
|