НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА И БЪЛГАРСКИЯ ЛЕКАРСКИ СЪЮЗ И СЪЮЗА НА СТОМАТОЛОЗИТЕ В БЪЛГАРИЯ 2005 Г.
НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА И БЪЛГАРСКИЯ ЛЕКАРСКИ СЪЮЗ И СЪЮЗА НА СТОМАТОЛОЗИТЕ В БЪЛГАРИЯ 2005 Г.
Обн. ДВ. бр.1 от 4 Януари 2005г., попр. ДВ. бр.17 от 22 Февруари 2005г., изм. ДВ. бр.63 от 2 Август 2005г.
Днес, 27.12.2004 г., в София между Националната здравноосигурителна каса, от една страна,
и, от друга страна,
Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България
се сключи настоящият договор.
Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.
Този договор е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ.
Всички клаузи на НРД са в съответствие с действащото българско законодателство. Законите и подзаконовите нормативни актове в областта на здравеопазването, здравното осигуряване и свързаните с тях обществени отношения, с които е съобразен този НРД, са изброени в приложение № 1.
ОБЩА ЧАСТ
Глава първа.
ПРЕДМЕТ НА НАЦИОНАЛНИЯ РАМКОВ ДОГОВОР
Чл. 1. (1) Предмет на Националния рамков договор (НРД) са правата и задълженията по оказването на медицинска и стоматологична помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:
1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК);
2. Българския лекарски съюз (БЛС) и Съюза на стоматолозите в България (ССБ);
3. изпълнителите на медицинска помощ (ИМП);
4. изпълнителите на стоматологична помощ (ИСП);
5. задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).
(2) Дейности за повишаване квалификацията на медицински специалисти не са предмет на НРД.
Глава втора.
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО НРД
Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса, която осъществява задължителното здравно осигуряване в България, има следните права и задължения по този договор:
1. възлага чрез сключване на договори с ИМП и ИСП оказването в полза на ЗЗОЛ на медицинска и стоматологична помощ, договорена по обхват, вид, обем, качество и цена в НРД;
2. осигурява равнопоставеност на ИМП и ИСП при сключване на договори с РЗОК за оказване на медицинска и стоматологична помощ при условията и по реда на НРД;
3. отказва сключване на договори за оказване на медицинска или стоматологична помощ с изпълнители на такава помощ, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в закона и НРД;
4. упражнява контрол върху оказаната медицинска и стоматологична помощ съгласно ЗЗО и НРД;
5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗЗОЛ;
6. изисква от ИМП и ИСП установената документация в сроковете, определени в НРД;
7. заплаща договорените в НРД обеми и цени на извършените и отчетени медицински дейности и заплаща напълно или частично договорените в НРД цени на стоматологичните дейности;
8. заплаща напълно или частично разрешени за употреба на територията на Република България лекарства за домашно лечение на заболявания на ЗЗОЛ, определени в Наредба за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК напълно или частично заплаща;
9. договаря с аптеки условията и реда за отпускане и заплащане на лекарствата по т. 8;
10. поддържа и обработва регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;
11. предоставя системна информация на ЗЗОЛ относно мерките за опазване и укрепване на здравето им;
12. предоставя при поискване текуща информация по изпълнение на НРД на БЛС и ССБ;
13. осъществява съвместно наблюдение на вида, обема и качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ чрез РЗОК и експерти, посочени от регионалните структури на БЛС и ССБ.
(2) Българският лекарски съюз и Съюзът на стоматолозите в България имат следните права и задължения по този договор:
1. представляват своите членове при сключване на НРД;
2. съдействат за спазването и прилагането на НРД от страна на ИМП и ИСП;
3. участват чрез свои представители в арбитражните комисии при условията и по реда на чл. 73 и 75 ЗЗО;
4. предоставят при поискване текуща информация на НЗОК по прилагането на НРД;
5. осъществяват съвместно наблюдение на качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ чрез РЗОК и регионалните структури на БЛС и ССБ;
6. ръководствата на БЛС, ССБ и НЗОК осъществяват съвместно наблюдение по изпълнението на НРД;
7. защитават правата и интересите на ИМП и ИСП при сключване и изпълнение на договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ с НЗОК с отделните изпълнители.
(3) Директорът на НЗОК съгласувано с УС на НЗОК заедно с председателя на БЛС издават съвместно всички указания, инструкции и други към ИМП по прилагането и тълкуването на НРД.
(4) Директорът на НЗОК заедно с упълномощени от ССБ лица издават съвместно всички указания, инструкции и други към ИСП по прилагането и тълкуването на НРД.
Глава трета.
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА
Чл. 3. Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Република България.
Чл. 4. Всички ЗЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска и стоматологична помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.
Чл. 5. Задължително здравноосигурените лица имат права и задължения съгласно действащото законодателство в Република България.
Задължения на страните по НРД, както и на ИМП и ИСП относно правата на ЗЗОЛ
Чл. 6. Страните по НРД, както и ИМП и ИСП са длъжни да спазват правата на ЗЗОЛ и да ги запознават с тях.
Чл. 7. Националната здравноосигурителна каса следи за спазване правата на ЗЗОЛ от страна на ИМП и ИСП чрез:
1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от този НРД, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗЗОЛ;
2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;
3. осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с ИМП и ИСП.
Глава четвърта.
ВИДОВЕ МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНА ОТ НЗОК В ПОЛЗА НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА
Чл. 8. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за оказване на договорените в НРД по обеми и цени видове медицинска и стоматологична помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО.
(2) Медицинската и стоматологичната помощ по ал. 1 се определят като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Чл. 9. Медицинската и стоматологичната помощ по чл. 8, ал. 1 е:
1. първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП);
2. специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), включваща: общомедицински дейности; специализирани медицински дейности (СМД); високоспециализирани медицински дейности (ВСМД); специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ); високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ);
3. извънболнична стоматологична помощ, която включва първична извънболнична стоматологична помощ (ПИСП) и специализирана извънболнична стоматологична помощ (СИСП);
4. болнична помощ (БП);
5. високоспециализирани медицински дейности, извършвани в болнични лечебни заведения и лечебни заведения за СИМП с легла за краткосрочно наблюдение и лечение.
Глава пета.
ФИНАНСОВА РАМКА НА НРД
Чл. 10. (1) Финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2005 г., както следва:
1. за първична извънболнична медицинска помощ - 107 200 000 лв.;
2. за специализирана извънболнична медицинска помощ - 107 400 000 лв.;
3. за стоматологична помощ - 57 800 000 лв.;
4. за медико-диагностични дейности - 50 500 000 лв.;
5. за лекарства за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели - 245 000 000 лв.;
6. за болнична медицинска помощ - 295 000 000 лв.;
7. други здравноосигурителни плащания - 600 000 лв.
(2) Във финансовата рамка по ал. 1, т. 6 се включват допълнително 85 млн. лв. от резерва по смисъла на чл. 26 ЗЗО, които се разходват с решение на УС на НЗОК.
(3) Представители на НЗОК, БЛС и ССБ извършват наблюдение и анализ на изпълнението на бюджета на НЗОК за 2005 г. за здравноосигурителни плащания на тримесечен период.
Глава шеста.
ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ ПО НРД
Чл. 11. (1) Изпълнители на извънболнична медицинска или стоматологична помощ по НРД могат да бъдат:
1. лечебните заведения по чл. 8, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), с изключение на самостоятелните медико-технически лаборатории;
2. лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които осъществяват извънболнична помощ;
3. националните центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето (ЗЗ) - за дейностите по чл. 23, ал. 1, т. 5 ЗЗ;
4. регионалните инспекции по опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ) - до 31.12.2005 г. съгласно § 4, ал. 4 ЗЗ.
(2) Договор за отделни дейности и изследвания от основния пакет СИМП с лечебни заведения за БП може да се сключи при условие, че изпълнителите на СИМП, сключили договор с НЗОК, не могат да задоволят здравните потребности на ЗЗОЛ от дейности по Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 112 от 2004 г.), както следва:
1. медико-диагностични изследвания;
2. високоспециализирани медико-диагностични изследвания;
3. високоспециализирани медицински дейности;
4. пакет "Физикална и рехабилитационна медицина".
(3) Медико-диагностични изследвания, които са включени в клинични пътеки и са посочени като предхоспитализационен минимум за съответната клинична пътека, но не са извършени в извънболничната помощ, могат да се извършват в лечебни заведения за болнична помощ за сметка на цената на съответната клинична пътека, заплащана от НЗОК, без да са предмет на отделно договаряне. Условията и редът за осъществяване на предхоспитализационен минимум са регламентирани в специалната част на НРД.
Чл. 12. (1) Изпълнители на БП по НРД могат да бъдат:
1. лечебни заведения за БП по смисъла на чл. 9, ал. 1 ЗЛЗ и диспансери по чл. 26, ал. 2 ЗЛЗ;
2. лечебни заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието, Министерството на транспорта и съобщенията.
(2) Изпълнители на БП по клиничните пътеки (КП), посочени в приложение № 2, могат да бъдат и лечебни заведения за СИМП - МЦ, МСЦ и ДКЦ, с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа, които отговарят на изискванията на тези пътеки.
(3) Изпълнители на ВСД от приложение № 4 към член единствен от Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, могат да бъдат лечебни заведения за БП и лечебни заведения за СИМП, които отговарят на изискванията на наредбата.
Чл. 13. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ договорените от НЗОК дейности.
(2) Лечебните заведения, желаещи да сключат договор с НЗОК, могат да кандидатстват за извършване на видове дейности от основния пакет, за които лечебното заведение е регистрирано в РЦЗ, респ. има разрешение от министъра на здравеопазването.
(3) Общите условия и редът за сключване на договори с ИМП и ИСП са регламентирани в глава седма на общата част, а специалните условия - в глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа на специалната част.
Чл. 14. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:
1. лекари, стоматолози, фармацевти и други специалисти с образователно-квалификационна степен "магистър" или "доктор", участващи в диагностично-лечебния процес;
2. медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" или "магистър" - за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;
3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.
(2) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.
(3) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от СИМП при присъствие в същото лечебно заведение и под ръководство на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.
(4) Стоматолози без придобита специалност могат да извършват дейности от областите СИСП и БП при присъствие в същото лечебно заведение на стоматолог с придобита специалност, който ръководи и контролира извършената от тях стоматологична дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.
(5) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури, както и в процедури по грижа за болните, при които се налага съприкосновение с тялото на ЗЗОЛ, с изключение на процедури по палиативни грижи за терминално болни пациенти.
(6) Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИМП/ИСП и наетите от тях лица не са предмет на този договор.
Чл. 15. Изпълнители на медицинска помощ могат да сключват договори с други ИМП, които са сключили договор с НЗОК, както следва:
1. изпълнители на ПИМП - за осигуряване на непрекъснатост на здравните грижи през определена част от денонощието:
а) с други изпълнители на ПИМП;
б) с лечебни заведения за СИМП;
2. изпълнители на болнична медицинска и стоматологична помощ - за изпълнение на медико-диагностични и високоспециализирани медико-диагностични изследвания:
а) с медико-диагностични лаборатории;
б) национални центрове по проблемите на общественото здраве;
в) регионални инспекции по опазване и контрол на общественото здраве;
г) с други изпълнители на болнична помощ и СИМП.
Глава седма.
ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
Чл. 16. Националната здравноосигурителна каса сключва договори с ИМП и ИСП по смисъла на НРД, които:
1. отговарят на следните общи условия:
а) притежават актуално членство в БЛС - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;
б) имат разрешение от съответната РК на БЛС, на територията на която желаят да сключат договор, в случаите, когато са членове на една РК и се установяват на работа на територията на друга - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;
в) притежават актуално членство в съответната районна колегия на ССБ в региона, в който желаят да сключат договор - за стоматолозите, които ръководят, респективно работят в лечебните заведения;
2. отговарят на специални условия съгласно глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа от специалната част.
Чл. 17. (1) Директорът на РЗОК сключва договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ с ИМП и ИСП, които:
1. имат регистрация в РЦЗ на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за извънболнична медицинска и/или стоматологична помощ;
2. имат съдебна регистрация в съответния съд на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за БП и диспансерите;
3. имат местонахождение на територията, обслужвана от РЗОК - за здравните заведения; за лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ и техните териториални поделения; за филиалите на "Специализирани болници за рехабилитация - национален комплекс" - ЕАД.
(2) Лечебните и здравните заведения, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят документите, посочени в специалната част - съответно в дял "Медицинска помощ" и в дял "Стоматологична помощ".
Чл. 18. (1) Изискуемите документи се подават от лечебните и здравните заведения в съответната РЗОК в срок до 30 дни от влизане в сила на НРД.
(2) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок 7 работни дни от установяването й писмено уведомява лечебното и здравното заведение за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.
(3) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори с ИМП и ИСП в срок до 60 дни от влизане в сила на НРД.
(4) Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането му.
Чл. 19. (1) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична медицинска помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, регистрирани в РЦЗ след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД, като лекарите, регистрирани и/или работещи в тях, не са в трудови или граждански правоотношения с други ИМП от същия здравен район, сключили договор с НЗОК.
(2) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична стоматологична помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения, регистрирани в РЦЗ, след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД.
(3) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на болнична медицинска и стоматологична помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения, получили разрешение от министъра на здравеопазването за осъществяване на дейност след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията, установени в НРД.
(4) В случаите по ал. 1, 2 и 3 директорът на РЗОК сключва договори в срок до 30 дни от подаването на документите.
Чл. 20. (1) Индивидуалните договори за ИМП са типови, утвърдени от директора на НЗОК, и са съгласувани с председателя на УС на БЛС.
(2) Индивидуалните договори за ИСП са типови, утвърдени от директора на НЗОК, и са съгласувани с упълномощени от ССБ лица.
Чл. 21. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при:
1. условие, че лечебното или здравното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;
2. липса на някое от общите или специалните изисквания и условия за сключване на договор, определени в НРД, което се установява от представените документи или при проверка;
3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;
4. невъзможност на съответното лечебно или здравно заведение да осъществява медицинската или стоматологичната помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;
5. подаване на документи за сключване на договор извън установените срокове, с изключение на случаите по чл. 19.
(2) Директорът на РЗОК издава отказ за сключване на договор с ИМП и ИСП в сроковете по чл. 18 и 19.
(3) Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:
1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;
2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;
3. дата на издаване и подпис на директора на РЗОК.
(4) Отказът на директора на РЗОК се връчва на лицето, което представлява лечебното или здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.
(5) При отказ на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител на ИМП или ИСП се прилагат чл. 59, ал. 6 и 7 ЗЗО.
Глава осма.
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
Чл. 22. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, ЗЗ и Кодекса на професионална етика (ДВ, бр. 79 от 2000 г.) и Кодекса за професионална етика на стоматолозите (ДВ, бр. 49 от 2002 г.).
Чл. 23. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получат договореното заплащане за реализираните дейности при условията и по реда на глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа.
Чл. 24. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получават текуща информация и съдействие от РЗОК относно възложените им за изпълнение дейности.
Чл. 25. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ нямат право да прилагат диагностични и лечебни методи, които:
1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават риск за здравето и живота на пациента;
2. водят до временна промяна в съзнанието без съгласието на пациента, с изключение на животозастрашаващите състояния, изискващи спешна намеса, и при невъзможност да се вземе писмено съгласие на съпруг/а, родители, настойници или попечители или други роднини по права линия, роднини по съребрена линия до втора степен включително, с изключение на обстоятелствата по реда на чл. 89, ал. 1 ЗЗ.
(2) На лицата, които възпрепятстват оказването на медицинска или стоматологична помощ, може да не се окаже такава, с изключение на състояния, застрашаващи живота им.
Чл. 26. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ се задължават да:
1. осигуряват договорената медицинска или стоматологична помощ и изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;
2. предоставят медицинска или стоматологична помощ по вид и обем, съответстваща на договорената;
3. предписват лекарства, заплащани напълно или частично от НЗОК - с изключение на изпълнителите на болнична медицинска и болнична стоматологична помощ;
4. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;
5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за дейност, която според договора се заплаща изцяло от НЗОК, извън предвидената в договора сума, с изключение на консумативи за определени клинични пътеки, в които изрично е посочено, както и случаите на договорено в НРД доплащане за стоматологични дейности;
6. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;
7. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности, по начин, незатрудняващ работата на ИМП и ИСП;
8. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на медицинска или стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон;
9. изпълняват дейностите по диспансеризацията съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и НРД;
10. предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.
(2) Достъпът на пациента до здравната информация по ал. 1 може да бъде ограничен при писмен отказ от негова страна.
Глава девета.
КАЧЕСТВО НА МЕДИЦИНСКАТА И СТОМАТОЛОГИЧНАТА ПОМОЩ
Чл. 27. Страните по договора извършват системно и планирано оценяване, мониториране, контрол и непрекъснато подобряване на качеството на медицинските и стоматологичните услуги, с което се осигурява равенство в достъпа, ефективността и сигурността на договорените медицински и стоматологични услуги и повишаване на удовлетвореността на пациентите.
Чл. 28. (1) Оценката на качеството на предоставените услуги от изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ се извършва от директора на съответната РЗОК съгласно система за оценка на качеството по методика, разработена от НЗОК, БЛС и ССБ, включваща специфичните индикатори, посочени в приложение № 3.
(2) Специфичните индикатори се актуализират в съответствие с Правилата за добра медицинска практика след приемането им по предвидения в закона ред.
(3) Оценката на качеството се извършва веднъж годишно, има информативен характер и служи и за самооценка на ИМП.
Глава десета.
ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ
Чл. 29. (1) Здравната документация по НРД включва:
1. първични медицински документи - приложение № 4;
2. медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред.
(2) Отчетната документация по НРД включва:
1. здравната документация по ал. 1, т. 1;
2. финансови документи - приложение № 5;
3. регистри - за изпълнители на извънболнична медицинска помощ по приложение - приложения № 6, 7, 8 и 9.
(3) С документите по ал. 2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.
Чл. 30. (1) Документацията и документооборотът за ИМП се уреждат в специалната част на НРД, дял първи "Медицинска помощ".
(2) Документацията и документооборотът за ИСП се уреждат в специалната част на НРД, дял втори "Стоматологична помощ".
Глава единадесета.
ЛЕКАРСТВА, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК
Раздел I.
Заболявания, за лечението на които НЗОК напълно или частично заплаща
Чл. 31. Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно или частично лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната за заболявания, определени с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.
Чл. 32. (1) За хроничните заболявания, включени в наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, се издава Рецептурна книжка на хронично болния.
(2) Хроничните заболявания, за които се издава Рецептурна книжка на хронично болния, както и редът, и начинът за работа с нея са посочени в приложение № 10 и се довеждат до знанието на ИМП и ИСП чрез РЗОК.
(3) Рецептурната книжка на хронично болния се съхранява от ЗЗОЛ, на което е издадена.
(4) Националната здравноосигурителна каса изгражда и поддържа актуален национален регистър на издадените рецептурни книжки на хронично болния.
Раздел II.
Лекарствен списък на НЗОК и указания за работа с него
Чл. 33. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно или частично лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната съгласно лекарствен списък на НЗОК, изготвен при условията и по реда на наредбата по чл. 45, ал. 4 ЗЗО.
(2) Лекарственият списък на НЗОК съдържа:
1. данни за всеки лекарствен продукт и химико-терапевтичната група, към която той се отнася;
2. цените, до които НЗОК напълно или частично ги заплаща;
3. условията за предписване и получаване на лекарствата.
Чл. 34. (1) Националната здравноосигурителна каса издава указания за работа с лекарствения списък на НЗОК, които се съгласуват с БЛС и ССБ.
(2) Лекарственият списък на НЗОК и указанията за работа с него са задължителни за ИМП и ИСП.
(3) Указанията се издават еднократно за действието на НРД и влизат в сила от датата на влизане в сила на лекарствения списък на НЗОК. Изменения и допълнения могат да бъдат правени при законодателни промени или при промяна на лекарствения списък на НЗОК съгласно § 2 от наредбата по чл. 45, ал. 4 ЗЗО и се съгласуват с БЛС и ССБ.
(4) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК довежда до знанието на всички ИМП и ИСП, лечебни заведения, издаващи протоколи, и аптеки, сключили договор с РЗОК, указанията по ал. 1 в срок не по-малък от 15 работни дни преди прилагането им, в случай че срокът не противоречи на съответния нормативен акт, довел до промяната по ал. 3.
Чл. 35. (1) За един и същи период на лечение НЗОК заплаща до три лекарствени продукта, предписани на ЗЗОЛ за едно заболяване, независимо от реда и начина на извършване на предписанията и броя на рецептурните бланки, на които те са предписани.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните лекарствени продукти в количества и при условия, посочени в лекарствения списък на НЗОК и указанията за работа с него.
(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предписани и отпуснати на:
1. лица с прекъснати здравноосигурителни права на основание чл. 109, ал. 1 ЗЗО;
2. лица, които не се осигуряват при условията и по реда на чл. 40а, ал. 1 ЗЗО.
(4) В случай на хоспитализиране на ЗЗОЛ НЗОК не заплаща за периода на хоспитализацията лекарства, предписани от лекар или стоматолог от лечебно заведение за извънболнична помощ, необходими за:
1. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето;
2. новооткрито заболяване по време на стационарното лечение;
3. промяна на терапията, назначена от лекар в извънболничната помощ и заплащана от НЗОК, за придружаващи хронични заболявания.
Чл. 36. Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните и отпуснатите на ЗЗОЛ лекарства по ред, начин и в срокове, определени в сключените индивидуални договори с притежателите на разрешение за употреба на лекарства или с упълномощените техни представители на територията на Република България по чл. 17, ал. 5 ЗЛАХМ, както и с аптеки.
Раздел III.
Условия и ред за предписване на лекарства
Чл. 37. (1) Право да предписват лекарства от лекарствения списък на НЗОК имат лекари и стоматолози от лечебни заведения за извънболнична помощ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК.
(2) Право да предписват лекарства от лекарствения списък на НЗОК на лишени от свобода лица имат и лекари, и стоматолози, работещи в лечебните заведения към Министерството на правосъдието.
(3) Лицата по ал. 1 и 2 предписват лекарства от лекарствения списък на НЗОК за домашно лечение на ЗЗОЛ на територията на страната с установени заболявания, включени в наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.
(4) Лекарствата се предписват на основание чл. 56 ЗЗО и при спазване изискванията на действащото законодателство, НРД и сключените с НЗОК договори за оказване на медицинска или стоматологична помощ.
(5) При осъществен временен избор на ОПЛ през съответния период на избора лекарствени продукти от лекарствения списък на НЗОК се предписват от ОПЛ, при който е осъществен временният избор.
(6) Лекарства от лекарствения списък на НЗОК се предписват на лица с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на предписанието.
Чл. 38. (1) Лекарствените продукти се предписват само след извършен преглед, който се документира в амбулаторния лист и се удостоверява с подписа на ЗЗОЛ.
(2) Лекарят/стоматологът е длъжен да уведоми ЗЗОЛ, респ. негов родител, настойник или попечител, за вида на предписаните лекарствени продукти, тяхното действие, странични реакции, ред и начин на приемане, за сумата, която следва да заплати, ако лекарственият продукт се заплаща частично от НЗОК.
(3) При хоспитализиране на ЗЗОЛ извън хипотезите по чл. 35, ал. 4 лекарят/стоматологът от извънболничната помощ може да предписва лекарства за хронични заболявания без извършване на преглед, като в амбулаторния лист в поле "анамнеза" се отбелязва, че предписанието се извършва за хоспитализирано ЗЗОЛ.
(4) В случаите по ал. 3 след изписване от лечебното заведение, оказващо болнична помощ, ЗЗОЛ представя копие от епикризата на лекаря/стоматолога, издал рецептата.
Чл. 39. (1) На една рецептурна бланка лекарят/стоматологът има право да предпише до три лекарствени продукта само за лечение на едно заболяване.
(2) Не се допуска за лечението на едно ЗЗОЛ едновременно предписване на лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също международно непатентно наименование, за повече от едно заболяване (един МКБ-код), независимо от броя на издадените рецептурни бланки.
(3) Не се допуска едновременно предписване от ОПЛ и специалист на повече от три лекарствени продукта за едно заболяване (един МКБ-код), както и дублиране на предписанията в рамките на срока, за който са предписани лекарствата.
(4) Лекарствени продукти, заплащани от ЦУ на НЗОК и/или предписвани на протокол, както и такива, посочени в лекарствения списък, се изписват на отделна рецептурна бланка.
Чл. 40. Лекарят/стоматологът предписва лекарствените продукти от лекарствения списък на НЗОК на цели опаковки в количества и за срокове, определени в Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (ДВ, бр. 10 от 2001 г.).
Чл. 41. (1) В случай, че в лекарствения списък на НЗОК не фигурира лекарствен продукт в окончателна опаковка, съответстваща на индивидуалния месечен курс на лечение, лекарят/стоматологът предписва количества, достатъчни до следващо посещение, и записва срока, за който те са предписани.
(2) В случаите по ал. 1 лекарят/стоматологът има право да издава "Рецептурна бланка" (бл. МЗ-НЗОК № 5) преди изтичането на 30-дневния срок от предхождащото предписание в случаите, когато се налага изравняване на сроковете за предписване на лекарствата.
Чл. 42. (1) Лекарствените продукти, за които НЗОК напълно или частично заплаща, се предписват на "Рецептурна бланка" (бл. МЗ-НЗОК № 5).
(2) В рецептурната бланка лекарят/стоматологът задължително попълва вярно и четливо всички реквизити съгласно приложение № 4.
(3) В случаите на заместване на един лекар/стоматолог от друг заместникът, издал рецептурната бланка, попълва личните си данни, полага подпис и поставя личен печат.
(4) При предписване на лекарства на хронично болни лица в амбулаторния лист се вписва номерът на рецептурната книжка на хронично болния.
(5) Третият екземпляр от рецептурната бланка може да се прикрепи към амбулаторния лист и се съхранява от издалия рецептата лекар/стоматолог на подходящо място.
(6) Изключения по ал. 4 се допускат само в случаите на предписания, извършвани по реда на чл. 12, ал. 2 от Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.
(7) При издаване на рецептурна бланка за предписване на лекарства за лечение на хронични заболявания лекарят/стоматологът задължително вписва назначената терапия и в рецептурната книжка на хронично болния, като следи за спазването на изискванията по чл. 39, ал. 2 и 3.
(8) Рецептурната бланка има срок на валидност, установен в Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.
Чл. 43. (1) Лекарствените продукти от лекарствения списък на НЗОК се разделят на две групи, съобразно реда и начина на тяхното предписване, както следва:
1. група I - лекарства, предписвани на основание чл. 78, т. 2 ЗЗО по реда на раздел VI;
2. група II - лекарства, назначавани и предписвани от лекар/стоматолог, работещи в лечебни заведения за извънболнична помощ в изпълнение на договор с НЗОК.
(2) Терапията с лекарства по ал. 1, т. 2, назначена от специалист, сключил договор с НЗОК, се отразява в амбулаторния лист, третият екземпляр от който се предава на ОПЛ чрез ЗЗОЛ.
(3) Терапията с лекарства по ал. 1, т. 2, назначена от специалист, който не работи в изпълнение на договор с НЗОК, се отразява в бланка "Медицинско направление" - бл. МЗ 119, на генеричен принцип, която се предава на ОПЛ чрез ЗЗОЛ. В този случай специалистът няма право да предписва лекарствени продукти на рецептурната бланка (бл. МЗ-НЗОК № 5).
(4) Общопрактикуващият лекар има право да предписва лекарствени продукти съгласно назначената от специалиста терапия по ал. 1, т. 2, когато не са предписани от специалиста по ал. 2 или са назначени по реда на ал. 3, в рамките на съществуващата в лекарствения списък на НЗОК химико-терапевтична група.
Чл. 44. В случай на получаване на информация от РЗОК или аптека за блокиране на лекарствен продукт от лекарствения списък на НЗОК лекарят/стоматологът уведомява при възможност ЗЗОЛ, на които е предписван такъв продукт.
Раздел IV.
Условия и ред за отпускане на лекарства
Чл. 45. (1) Рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с НЗОК, срещу представяне на документ за самоличност на приносителя.
(2) При предписани лекарства за лечение на хронично заболяване за изпълнение на рецептата се представя и рецептурната книжка на хронично болния.
(3) В случаите по ал. 2 рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с НЗОК и находяща се на територията на областта, на която е осъществен избор на ОПЛ.
Чл. 46. (1) Националната здравноосигурителна каса изготвя общи условия за сключване на договори с аптеки за отпускане на лекарствени продукти от лекарствения списък на НЗОК.
(2) Националната здравноосигурителна каса сключва, изменя и прекратява договори с аптеки, находящи се на територията на дадена област, чрез директора на съответната РЗОК, обслужваща областта.
(3) Директорът на РЗОК сключва договорите по ал. 2 в следните срокове:
1. до 60 дни, считано от датата на влизане в сила на НРД;
2. не по-рано от 6 месеца след изтичане на срока по т. 1.
(4) Директорът на РЗОК може да сключи договор с аптека извън сроковете по ал. 3 в следните случаи:
1. аптеката се намира в населено място или район с население под 5000 души, в който не съществува аптека, сключила договор с НЗОК;
2. при сключен договор само с една аптека в община с над 10 000 души;
3. при прекратяване на договор с аптека.
(5) Директорът на РЗОК предоставя в централното управление (ЦУ) на НЗОК в срок до 5 дни информация за сключените договори или настъпили промени в тях.
Чл. 47. Рецептата не се изпълнява в аптеката и се връща на приносителя й, когато:
1. не съдържа всички реквизити по чл. 42, ал. 2;
2. срокът й на валидност е изтекъл;
3. има несъответствие между предписания брой опаковки лекарство и определената доза на прием и другите общи изисквания по предписване на лекарството;
4. предписаният лекарствен продукт не е включен в лекарствения списък на НЗОК или не е изписан по реда на чл. 56, ал. 2 ЗЗО;
5. не се представя рецептурната книжка за лечение на хронично болния или документи по чл. 62, ал. 3;
6. съдържа несъществуващи и/или несъответстващи кодове на лекарства и МКБ-кодове;
7. съдържа превишени дози, срещу които няма подпис на лекаря в случаите на чл. 7, ал. 1, т. 3 от Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти; заличени и/или задраскани данни;
8. лицето, на което са предписани лекарствата, е с прекъснати здравноосигурителни права, считано към датата на изпълнение на рецептата.
Раздел V.
Контрол по предписване и отпускане на лекарства
Чл. 48. (1) Националната здравноосигурителна каса упражнява контрол по изпълнение на сключените договори с изпълнители на медицинска и стоматологична помощ относно предписването на лекарства.
(2) Националната здравноосигурителна каса упражнява контрол по изпълнение на сключените договори с аптеки по отношение на договорените условия и ред за отпускане на лекарства.
Чл. 49. (1) Контролът върху ИМП/ИСП се упражнява при условията и по реда на извършване на медицински контрол съгласно глави деветнадесета и двадесет и първа.
(2) Контролът върху аптеките се упражнява при условията и по реда, определен в сключените договори за отпускане на лекарства с аптеките.
Раздел VI.
Условия и ред за предписване и отпускане на лекарства по "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК"
Чл. 50. (1) С "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК" (бл. МЗ-НЗОК № 1) се назначава терапия със:
1. лекарства от група IА - протоколите за тях се разглеждат и утвърждават от комисия в ЦУ на НЗОК;
2. лекарства от група IВ - протоколите за тях се разглеждат и утвърждават от комисия в РЗОК;
3. лекарства от група IС - протоколите за тях се утвърждават в РЗОК.
(2) Всички протоколи се заверяват от РЗОК.
Чл. 51. (1) Комисията в ЦУ на НЗОК работи съгласно Правила за дейността на комисията в централното управление на Националната здравноосигурителна каса и реда за извършване на експертиза по чл. 78 ЗЗО, издадени на основание чл. 79 във връзка с чл. 78 ЗЗО и чл. 9, ал. 3 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК и утвърдени от събранието на представителите.
(2) Комисията в РЗОК работи по правила, утвърдени от директора на НЗОК.
Чл. 52. (1) За разрешаване отпускането на лекарствени продукти по чл. 50 НЗОК разработва програми и критерии съвместно с консултанти на НЗОК и експерти на БЛС.
(2) Всяка програма за заболяване и лекарствените продукти за неговото лечение съдържа:
1. уводна част, включваща обосновка, степен на повлияване хода на заболяването и прогнозни резултати от предлаганото лечение, данни за заболеваемост и болестност в страната;
2. критерии за включване на ЗЗОЛ в програмата;
3. лечебно-диагностичен алгоритъм;
4. периодичност на контролните прегледи;
5. необходими медико-диагностични изследвания и референтни стойности на показатели за проследяване на ефективността на лечението;
6. лечебно заведение, в което се диагностицира заболяването, предлага се терапията и се извършва оценка на ефективността на проведеното лечение.
(3) Всички критерии съдържат лечебно-диагностичен алгоритъм и необходими документи за разрешаване отпускането на лекарства.
(4) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК довежда до знанието на всички лечебни заведения програмите и критериите по ал. 1.
(5) Всички промени в лечебно-диагностичния алгоритъм, отразен в програмите и критериите, се извършват след съгласуване с БЛС и влизат в сила съгласно сроковете по чл. 34, ал. 3.
Чл. 53. Съответните специалисти по профила на заболяването, които имат право да издават протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК (бл. МЗ-НЗОК № 1), се посочват в програмите и критериите по чл. 52, ал. 1 и указанията за работа с лекарствен списък на НЗОК.
Чл. 54. (1) Всеки протокол се издава за брой лечебни курсове в рамките на до шест месеца съобразно програмите и критериите по чл. 52, ал. 1.
(2) На един протокол може да се назначи едно лекарство в до три дозови форми.
(3) Промяна на първоначалната терапия се извършва само при медицински доказана необходимост по ред и начин, указани в програмите и критериите по чл. 52, ал. 1.
Чл. 55. (1) При кандидатстване за получаване на лекарствата по чл. 50, т. 1 и 2 ЗЗОЛ представя следните документи:
1. молба (свободен текст) до директора на РЗОК на територията, на която ЗЗОЛ е направило избор на ОПЛ;
2. медицински и други документи съгласно изискванията на програмите и критериите по чл. 52, ал. 1.
(2) При кандидатстване за получаване на лекарствата по чл. 50, т. 3 ЗЗОЛ представя протокола за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК (бл. МЗ-НЗОК № 1), и други документи, посочени в критериите и/или в указанията за работа с лекарствения списък на НЗОК.
(3) Всички документи, с изключение на молбата по ал. 1 т. 1, следва да бъдат подписани, изведени и подпечатани от лечебните заведения по съответния ред.
(4) Документите се представят в РЗОК на територията, на която ЗЗОЛ е направило избор на ОПЛ.
(5) Документите по ал. 1 се разглеждат от експертни комисии в ЦУ на НЗОК или РЗОК съобразно правилата за тяхната работа.
(6) Документите по ал. 2 се утвърждават от длъжностно лице или от комисията в РЗОК съобразно изискванията на критериите и/или указанията за работа с лекарствения списък на НЗОК.
Чл. 56. (1) Комисията в ЦУ на НЗОК своевременно уведомява РЗОК за достигане размера на финансовата обезпеченост за лекарства от група IА.
(2) В случаите по ал. 1 постъпилите документи по чл. 55, ал. 1 се връщат на ЗЗОЛ чрез РЗОК, където са подадени.
Чл. 57. (1) Прекратяване действието на утвърден и заверен протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК (бл. МЗ-НЗОК № 1), се извършва в следните случаи:
1. смърт на пациента;
2. промяна на терапията, дозата или прекратяване на лечението, вкл. и в случаите на поява на нежелани лекарствени реакции;
3. в случай на изгубване или повреждане на протокола;
4. при промяна на условията, реда и начина за отпускане на лекарствения продукт;
5. в случаите на отмяна на протокол, издаден от комисията в РЗОК, от комисията в ЦУ на НЗОК;
6. при констатирано повторение на протокол, издаден на едно и също лице за припокриващи се периоди и за един и същ лекарствен продукт в различни РЗОК и/или НЗОК.
(2) В случаите по ал. 1, т. 3 комисията, утвърдила протокола, служебно съставя нов протокол за остатъчния срок съобразно назначената терапия.
Чл. 58. (1) Отказ по подадени молба и документи по чл. 55, ал. 1 може да бъде направен в случаите:
1. назначената терапия в протокола не отговаря на утвърдените програми и критерии;
2. представените документи не съответстват на изискванията на утвърдените програми и критерии;
3. установено неспазване на предписаната терапевтична схема по одобрен протокол при постъпили молби за следващ курс лечение;
4. по чл. 56;
5. на установено неспазване на общите изисквания на НРД и други нормативни актове.
(2) Изключение по ал. 1, т. 3 се допуска само в случаи на документално доказана медицинска обосновка.
(3) Районната здравноосигурителна каса може да откаже утвърждаване и заверка на протокол с назначена терапия с лекарства от група IВ и IС в случаите по ал. 1, с изключение на ал. 1, т. 4.
Чл. 59. (1) След утвърждаване по съответния ред и заверяване на протокола в РЗОК данните от него се пренасят върху рецептурната бланка (МЗ-НЗОК № 5) от ОПЛ и/или специалиста по профила на заболяването съгласно съответните критерии и/или указанията за работа с лекарствения списък на НЗОК.
(2) Копие от заверения протокол се съхранява в досието на ЗЗОЛ от ОПЛ и от специалиста, издаващ рецептурна бланка.
Чл. 60. (1) Рецептите и протоколите имат срок на валидност, установен в Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.
(2) За дата на издаване на протокола се счита датата на заверяването му в РЗОК.
Чл. 61. В ЦУ на НЗОК се съхранява обобщена информация за ЗЗОЛ, за които са издадени протоколи, получена от РЗОК по ред, начин и формат, определен от ЦУ на НЗОК.
Чл. 62. (1) Лекарственият продукт, за който има заверен протокол, се отпуска в аптеки, сключили договор с РЗОК, определени за извършване на дейността на територията на РЗОК, в която ЗЗОЛ е подало документи и е получило разрешение за получаването му.
(2) Изключение по ал. 1 се допуска в случаи, когато ЗЗОЛ е променило временно или постоянно своето местоживеене. В този случай протоколът се представя за презаверка в РЗОК по временното или новото местоживеене.
(3) Лекарственият продукт се отпуска след представяне на оригинален протокол, заверен от РЗОК, рецептурна бланка (бл. МЗ-НЗОК № 5), рецептурна книжка, документ за самоличност на приносителя и копие на протокола, който се съхранява в аптеката.
Чл. 63. На ЗЗОЛ, получаващи лекарства по протокол IА, не могат да им бъдат предписвани други лекарства от лекарствения списък на НЗОК, предназначени за лечение на същото заболяване.
Глава дванадесета.
ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ ВЪВ ВРЪЗКА С ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА
Чл. 64. Лечебните заведения за извънболнична помощ, сключили договор за оказване на медицинска и стоматологична помощ с НЗОК, осъществяват дейностите, свързани с медицинската експертиза, съгласно условията и реда, определени с чл. 101, ал. 5 ЗЗ.
Чл. 65. (1) При извършване на медицинска експертиза лекуващият лекар води необходимата документация съгласно НРД и наредбата по чл. 101, ал. 5 ЗЗ.
(2) В случай, че за нуждите на медицинската експертиза са необходими изследвания и/или консултации със специалисти, лекарят издава на ЗЗОЛ "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) и/или "Талон за ЛКК" (бл. МЗ-НЗОК № 6).
Чл. 66. (1) Когато редът за установяване на степента на намалена работоспособност предвижда експертизата да се извършва от лекарска консултативна комисия (ЛКК), лекуващият лекар от лечебно заведение за първична или специализирана помощ, сключило договор с НЗОК, насочва ЗЗОЛ към съответната лекарска консултативна комисия с талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6).
(2) Лекуващият лекар от лечебно заведение за първична или специализирана помощ, сключило договор с НЗОК, насочва ЗЗОЛ към ЛКК, като представя третия екземпляр на издадения от него амбулаторен лист и необходимата медицинска документация.
(3) При подготовката за ЛКК ЗЗОЛ се насочва за прегледи към специалисти от лечебни заведения за СИМП, сключили договор с НЗОК, с талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6).
(4) Лекарската консултативна комисия, сформирана в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, може да назначи допълнителни изследвания или консултации, ако са необходими.
(5) Лекарската консултативна комисия насочва ЗЗОЛ за допълнителни консултации към специалист с талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6).
(6) Член на ЛКК, сформирана в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, няма право да насочи ЗЗОЛ за допълнителни изследвания или консултации към самия себе си.
(7) По писмено назначение на ТЕЛК или НЕЛК ОПЛ издава съответните направления за извършване на поисканите допълнителни високоспециализирани и скъпоструващи МДД, свързани с процеса на медицинската експертиза.
(8) Лекарската консултативна комисия оформя документацията на ЗЗОЛ и я представя за експертиза пред ТЕЛК.
Чл. 67. (1) Ръководителите на лечебни заведения, сключили договор с НЗОК, в които е създадена ЛКК, се задължават да предадат в РЗОК информация, вкл. и за настъпили промени, със следното съдържание:
1. копие на заповед, издадена от РЦЗ за създадена ЛКК от лечебни заведения за извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК;
2. район и график за работата на комисията.
(2) Районната здравноосигурителна каса е задължена да уведоми по подходящ начин лечебните заведения от извънболничната помощ, сключили договор с НЗОК, за сформираните ЛКК на територията на съответната област, профила им и графика за работата.
Чл. 68. (1) Пациентът представя в регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ) медицинския протокол, придружен от молба и съответната медицинска документация.
(2) За насочване към ТЕЛК ЛКК съставя медицински протокол и прилага съответната медицинска документация във вид и обем съгласно приложения № 6 и 7 към Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(3) Когато се прецени, че представеният протокол не е достатъчно изчерпателен съгласно приложения № 6 и 7 на Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, РКМЕ е в правото си да го върне на съответната ЛКК за допълнителни такива.
(4) Лекарската консултативна комисия назначава допълнителните изследвания или консултации по определения ред.
Чл. 69. (1) Председателите на ЛКК, сформирани в лечебни заведения за извънболнична помощ, представят ежемесечни отчети пред РЗОК. Отчетът съдържа обобщен списък на ЗЗОЛ, номерата на протоколите от заседанията на комисията, състава на комисията и взетите решения.
(2) Към отчета по ал. 1 се прилага общата част на талона за ЛКК, с който пациентът е изпратен за експертиза на работоспособността.
Глава тринадесета.
ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ
Чл. 70. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят информация на съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ.
(2) Обемът и видът на информацията по ал. 1 се използва за изграждане и поддържане на регистрите на НЗОК по чл. 63, т. 1 и 2 ЗЗО и НРД.
Чл. 71. Обемът и видът на предоставяната информация са определени в НРД, като се спазват реквизитите на установените в този договор документи.
Чл. 72. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ са задължени да предоставят изискваната с НРД информация във формат, начин и в срокове, определени в специална част, глави "Документация и документооборот" и приложения № 4 и 5.
(2) Националната здравноосигурителна каса предоставя обратна информация на УС на БЛС и УС на ССБ на тримесечен период за изпълнението на бюджета.
Чл. 73. Договорните партньори са задължени да предоставят съхраняваната при тях информация по чл. 70 на контролните органи на НЗОК.
Чл. 74. (1) Националната здравноосигурителна каса еднократно получава от РЦЗ информация за вписаните съгласно чл. 41 ЗЛЗ в регистъра ИМП и ИСП.
(2) Националната здравноосигурителна каса ежемесечно получава от РЦЗ информация за настъпилите в регистъра на ИМП и ИСП промени.
Чл. 75. Българският лекарски съюз своевременно уведомява НЗОК при промяна на УИН кода на ИМП.
Чл. 76. Националната здравноосигурителна каса е задължена да съхранява данните за ЗЗОЛ и ИМП и ИСП за периода, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.
Чл. 77. Националната здравноосигурителна каса е задължена да използва и предоставя данните, свързани с личността на ЗЗОЛ и ИМП и ИСП, в съответствие с изискванията по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО и Закона за защита на личните данни.
Чл. 78. Националната здравноосигурителна каса е задължена чрез РЗОК да предоставя на ЗЗОЛ при поискване информация за ИМП, ИСП и аптеките, сключили договор с РЗОК, съдържаща данните по чл. 64, ал. 2 ЗЗО.
Чл. 79. (1) Националната здравноосигурителна каса е задължена да предоставя на лечебните заведения за ПИМП информация за промените в пациентските им листи и в регистрите по програми "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване".
(2) Информацията по ал. 1 се предоставя ежемесечно при подаване от изпълнителите на ПИМП на отчета за последния месец.
Чл. 80. Министърът на здравеопазването, НЗОК и БЛС съвместно управляват частта от проект BUL 4565, финансиран по договор със Световната банка, насочена към осигуряване на медицинската помощ.
Глава четиринадесета.
УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ
Чл. 81. (1) Контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска и стоматологична помощ, сключени в съответствие с НРД, е:
1. медицински и стоматологичен;
2. финансов.
(2) Медицинският и финансовият контрол на ИМП се уреждат в глава деветнадесета.
(3) Стоматологичният и финансовият контрол на ИСП се уреждат в глава двадесет и първа.
Чл. 82. Директорът на НЗОК упражнява цялостен контрол върху изпълнението на договорите:
1. чрез длъжностни лица на НЗОК;
2. чрез длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори, лекари-контрольори и стоматолози-контрольори.
Чл. 83. (1) Изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ са длъжни да:
1. оказват съдействие на контролните органи на НЗОК и РЗОК при изпълнение на служебните им задължения;
2. предоставят на контролните органи на НЗОК и РЗОК при поискване всички документи по сключените договори, както и отчетната документация по чл. 29, ал. 2.
(2) Контролната дейност се осъществява по начин и във време, незатрудняващи основната дейност на изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ.
Чл. 84. Задължително здравноосигурените лица могат да бъдат поканени за съдействие на контролните органи на НЗОК (РЗОК) за уточняване на обстоятелства във връзка с дейността на ИСП или ИМП, включително и в писмен вид.
Глава петнадесета.
САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ
Чл. 85. Когато изпълнител на медицинска или стоматологична помощ не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, тя има право да приложи санкции, предвидени в глава деветнадесета - за ИМП, и глава двадесет и първа - за ИСП.
Чл. 86. (1) На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии за обжалване на:
1. констатациите на лекарите-контрольори;
2. констатациите на стоматолозите-контрольори;
3. констатациите на финансовите инспектори.
(2) Съставът на арбитражните комисии се определя по писмено споразумение между директора на РЗОК и председателите на районните колегии на БЛС и ССБ.
(3) В едномесечен срок от обнародването на НРД въз основа на споразумението лицата по ал. 2 издават заповеди за участие в арбитражните комисии съответно на представителите на РЗОК и районните колегии на БЛС и ССБ.
(4) Арбитражните комисии се конституират за срока на действие на НРД.
Глава шестнадесета.
ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР С ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
Чл. 87. Договорът с ИМП и ИСП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:
1. по взаимно съгласие между страните, изразено писмено;
2. с изтичане на уговорения срок;
3. при смърт или поставяне под запрещение на лекаря или стоматолога, регистрирал индивидуална практика за извънболнична медицинска или стоматологична помощ - от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;
4. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение-изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
5. при заличаване на лекаря или стоматолога, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана медицинска помощ, от регистъра на съответната районна колегия на БЛС/ССБ, за което председателят на колегията незабавно уведомява РЗОК - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител - юридическо лице или едноличен търговец - от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;
7. при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на целия или на част от договора - изцяло, или частично - по отношение на съответната част.
Чл. 88. Договорът с ИМП и ИСП се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато:
1. изпълнителят е прекратил дейността си за повече от 20 дни, без да уведоми РЗОК, с изключение на изпълнителите на стоматологична помощ;
2. изпълнителят не представи отчети за извършена дейност:
а) за ИМП - повече от 3 последователни месеца;
б) за ИСП - повече от 3 последователни месеца.
Чл. 89. Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИМП или ИСП в следните срокове:
1. за изпълнител на ПИМП и ПИСП - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца;
2. за изпълнител на СИМП и СИСП - 15 дни, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от един месец;
3. за изпълнител на болнична помощ - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.
Чл. 90. (1) Договорът може да се прекрати от страна на НЗОК в случаите на прилагане на санкция по глава двадесета или двадесет и първа.
(2) В случаите на прекратяване на договор с ИМП съгласно ал. 1 решението се взема от директора на НЗОК след съгласуване между него и председателя на БЛС по реда на чл. 232.
(3) В случаите на прекратяване на договор с ИСП съгласно ал. 1 решението се взема от директора на НЗОК след съгласуване между него и оправомощените от УС на ССБ лица.
(4) Прекратяването на договор с ИМП и ИСП не освобождава НЗОК от задължението да заплати на същия извършените дейности до прекратяването на договора по представени отчетни документи.
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ
Дял първи.
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Глава седемнадесета.
ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Раздел I.
Условия и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ
Чл. 91. Страна по договор с НЗОК може да бъде ИМП за извънболнична медицинска помощ, който отговаря на общите условия по чл. 11, както и на специалните условия в този раздел.
Чл. 92. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договор с лечебно заведение за ПИМП, което има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 11.
(2) Лечебно заведение за ПИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да има регистрирани ЗЗОЛ, осъществили правото си на свободен избор на ОПЛ.
(3) Не се установява долна и горна граница на броя ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на ОПЛ от лечебно заведение за ПИМП.
(4) Лечебните заведения за ПИМП могат да ползват общи помещения и оборудване съгласно приложение № 11. В случаите на повече от един адрес на практиката функциониращото и наличното оборудване е задължително за всеки адрес на практиката, регистриран в РЦЗ по време на работа в практиката.
Чл. 93. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения за СИМП за извършване на специализирани медицински дейности по специалности съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(2) Лечебно заведение за СИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да отговаря на посочените в глава седма общи условия, както и да има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 12.
(3) Лечебните заведения за СИМП могат да ползват общи помещения и медицинска техника за образна диагностика и за извършване на високоспециализирани медицински дейности, находящи се в една или съседни сгради.
Чл. 94. (1) Лечебно заведение за СИМП може да кандидатства и за извършване на високоспециализирани медицински дейности по специалности, посочени в Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(2) В случаите по ал. 1 лечебното заведение следва да отговаря и на следните изисквания:
1. да разполага с функциониращо медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 12;
2. специалистите му да са с необходима квалификация и преминали обучение за използване на високоспециализираната техника съгласно приложение № 12.
(3) Лечебните заведения за СИМП не могат да сключват договори само за извършване на високоспециализирани дейности, без да изпълняват и специализираните дейности от съответния пакет съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с изключение на високоспециализираните дейности по пакет "Анестезиология и Интензивно лечение"
Чл. 95. (1) Лекари с придобита медицинска специалност, работещи в болница, могат да сключват договори за оказване на извънболнична медицинска помощ при условие, че са спазени изискванията по чл. 81 ЗЛЗ и чл. 62 ЗЗО.
(2) Всеки лекар по ал. 1 има право да оказва медицинска помощ в изпълнение само на един договор с НЗОК на територията на една община в рамките на областта като изпълнител или наето лице в лечебно заведение за СИМП.
Чл. 96. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за извършване на медико-диагностични изследвания съгласно Наредба № 40 от 2004 г. и приложение № 12 към НРД със самостоятелни медико-диагностични лаборатории или лечебни заведения за СИМП, съдържащи в структурата си медико-диагностични лаборатории.
(2) Лечебните заведения по ал. 1, желаещи да извършват и високоспециализирани медико-диагностични изследвания, посочени в Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, следва да отговарят на изискванията по чл. 94, ал. 2.
Чл. 97. (1) За медико-диагностични дейности от пакети "Клинична микробиология", "Клинична вирусология" и "Имунология" договори могат да се сключват и с лечебни заведения с клинични лаборатории за определени позиции в приложение № 12.
(2) За изследване на туморни маркери договори могат да се сключват и с лечебни заведения с имунологични лаборатории.
Чл. 98. При липса на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, което да извършва определени медико-диагностични изследвания, може да се сключи договор със:
1. регионалните инспекции по опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ);
2. национални центрове по проблемите на общественото здраве.
Чл. 99. В случаите по чл. 11, ал. 2 НЗОК може да сключи договор за извършване на медико-диагностични изследвания и пакет "Физиотерапия и рехабилитация" с лечебно заведение за болнична помощ от даден здравен район, само ако на територията на този здравен район няма лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, изпълняващи медико-диагностични дейности и дейности по пакет "Физиотерапия и рехабилитация" по договор с НЗОК.
Раздел II.
Необходими документи и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ
Чл. 100. (1) Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в РЦЗ, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:
1. удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;
2. документ, удостоверяващ членство в БЛС, съдържащ номер от националния регистър (УИН) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛС, на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите, издаден от регионалните колегии;
3. декларация по образец, посочен в приложение № 5, за 24-часово осигуряване на здравните дейности от основния пакет за ПИМП на регистрираните ЗЗОЛ съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, или договор по чл. 15, т. 1; график за обслужване на пациентите; изискуемото оборудване, обзавеждане и нает персонал (за лечебните заведения за ПИМП);
4. декларация по образец, посочен в приложение № 12, за дейността на лечебното заведение за СИМП;
5. декларация за броя ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на лекар, придружена от информация на електронен носител (за лечебните заведения за първична медицинска помощ);
6. декларация от управителя на лечебното заведение (медицински център, медико-стоматологичен център, диагностично-консултативен център и самостоятелни медико-диагностични лаборатории), че заплаща не по-малко от 35 % от брутния размер на личния принос на лекаря - пряк изпълнител на СИМП, от приходите, реализирани по договор с НЗОК, и потребителски такси;
7. копия от необходимите квалификационни документи съгласно Наредба № 31 за следдипломно обучение в системата на здравеопазването за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;
8. копие на заповед, издадена от РЦЗ за създадена ЛКК от лечебни заведения за извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК.
(2) Лечебните заведения, сключили договори с НЗОК по НРД 2003, които са действали до влизане в сила на НРД 2005, представят:
1. документи по ал. 1, т. 1, 7, 8 и 9 в случай на настъпили промени или декларация за липса на промени;
2. декларации по ал. 1, т. 3, 4, 5 и 6;
3. документи по ал. 1, т. 2.
Чл. 101. При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по чл. 100 и 103, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок 10 работни дни за ПИМП и 7 работни дни за СИМП да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.
Чл. 102. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответния изпълнител всички документи, представени със заявлението за сключване на договор.
Чл. 103. (1) Здравните заведения, желаещи да сключат договор с РЗОК, подават заявление, към което прилагат:
1. копие от акта на Министерския съвет, с който са създадени или преобразувани.
2. декларация по образец (приложение № 12) за дейността на съответната профилна лаборатория в структурата на здравното заведение;
3. копие от сертификат за участие в Българска национална система за външна оценка на качеството (БНСВОК) по клинична лаборатория или копие от сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории.
(2) Здравните заведения, сключили договор с НЗОК по НРД 2003, който е действал до влизане в сила на НРД 2005, представят нови документи в случай на настъпили промени или декларация при липса на промени.
(3) В случаите по чл. 11, ал. 2 лечебните заведения за болнична помощ представят документите по чл. 100, ал. 1, с изключение на тези по т. 1, 3, 5 и 9.
Чл. 104. (1) Изискуемите документи за сключване на договор с НЗОК се подават от изпълнителите на медицинска помощ в съответната РЗОК след влизане в сила на НРД.
(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в сроковете при условията и по реда на чл. 18.
Раздел III.
Условия и ред за оказване на извънболнична медицинска помощ
Избор на общопрактикуващ лекар, условия и ред за оказване на ПИМП
Чл. 105. Избор на общопрактикуващ лекар може да се осъществи по всяко време с регистрационна форма за избор, която се получава от РЗОК или от ОПЛ.
Чл. 106. (1) Здравноосигурените лица могат да променят избора си на ОПЛ от 1 до 30.VI.2005 г. и от 1 до 31.ХII.2005 г.
(2) Лицата по ал. 1 закупуват регистрационни форми за постоянен избор на общопрактикуващ лекар.
(3) Здравноосигурено лице, желаещо да направи постоянен избор, представя на новоизбрания ОПЛ:
1. здравноосигурителна книжка;
2. третия екземпляр от регистрационната форма за избор на ОПЛ, в случай че няма здравноосигурителна книжка;
3. попълнена регистрационната форма за постоянен избор;
4. документ за актуалния му здравноосигурителен статус.
(4) Лицата, временно пребиваващи за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, могат да направят временен избор с регистрационна форма за временен избор, която се закупува от лицето.
(5) При изтичане на срока на временния избор на ЗЗОЛ извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, се възстановява автоматично последният им постоянен избор на ОПЛ.
Чл. 107. При наличие на незаета практика, за която повече от 6 месеца няма кандидат, директорът прави служебен избор за ЗЗОЛ, които не са осъществили правото си на избор на ОПЛ, като ги включва в регистъра на изпълнител на ПИМП.
Чл. 108. (1) Директорът на РЗОК и председателят на съответната районна колегия на БЛС съгласувано с командира на поделението осъществяват служебен избор на ОПЛ за военнослужещите на наборна военна служба във Въоръжените сили на Република България, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство.
(2) Директорът на РЗОК и председателите на съответните районни колегии на БЛС и ССБ съгласувано с директора на съответното заведение осъществяват служебен избор на ОПЛ за следните категории:
1. задържани под стража и лишени от свобода лица;
2. лица в процедура за придобиване статут на бежанец;
3. лица, настанени в домове за медико-социални услуги;
4. лица, настанени в специални училища и домове за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа.
Чл. 109. (1) В случаите, когато ЗЗОЛ направи нов избор (постоянен или временен) на ОПЛ, новоизбраното лечебно заведение за ПИМП изисква по подходящ начин извлечение от здравното досие (копие или етапна епикриза) от предишния ОПЛ.
(2) Предишният ОПЛ е задължен да изготви и представи по подходящ начин документацията по ал. 1 на новоизбрания лекар в едномесечен срок от датата на постъпване на искането.
(3) В случаите, когато ЗЗОЛ не е посещавал предишния ОПЛ, той издава служебна бележка, с която удостоверява липсата на здравно досие.
(4) Общопрактикуващият лекар е длъжен да оказва медицинска помощ на ЗЗОЛ от датата, на която е осъществен изборът, като ЗЗОЛ се включва в пациентската му листа от първо число на следващия месец.
Чл. 110. (1) Ежемесечно, в срок до петия работен ден на месеца лечебните заведения за ПИМП представят в съответната РЗОК на електронен носител регистъра с новоизбралите го здравноосигурени лица и първите екземпляри от регистрационните форми за първоначален, постоянен или временен избор.
(2) Районната здравноосигурителна каса обработва подадената информация от всички лечебни заведения по ал. 1, като за всяко от тях отчита:
1. броя на лицата, отпаднали от регистъра му поради промяна в избора или друго обстоятелство;
2. броя на новорегистрираните лица;
3. окончателния брой на лицата от регистъра след отчитане на броя на лицата по т. 1 и 2.
(3) В срок до 10 работни дни след изтичане на срока по ал. 1 РЗОК предоставя на ОПЛ актуалната информация по ал. 2.
Чл. 111. (1) Лечебните заведения за ПИМП водят:
1. регистър на ЗЗОЛ, в който вписват данните относно здравноосигуреното лице съгласно регистрационните форми за осъществяване на избор на ОПЛ;
2. регистър на ЗЗОЛ, осъществили временен избор в тях за срок от един до пет месеца;
3. регистър на диспансеризираните лица съгласно Наредба № 39 на МЗ от 2004 г. за организация и провеждане на профилактични прегледи при лица от 0 до 18 години и диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ;
4. регистри по програми "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване".
(2) Регистрите по ал. 1 се поддържат на магнитен носител и ежемесечно се актуализират.
(3) Общопрактикуващите лекари оказват медицинска помощ при условията и по реда на НРД на лицата от регистрите по ал. 1, както и на ЗЗОЛ от друг здравен район, обърнали се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем.
Чл. 112. (1) Общопрактикуващият лекар оказва ПИМП в обхват съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, на:
1. здравноосигурени лица, записани в регистрите им;
2. здравноосигурени лица, временно пребиваващи за срок от един до пет месец извън здравния район, в който са избрали общопрактикуващ лекар - срещу представяне на здравноосигурителна книжка.
(2) Общопрактикуващият лекар оказва медицинска помощ при условията и по реда на НРД и на ЗЗОЛ от друг здравен район, обърнали се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем.
(3) Дейностите по диспансеризацията съгласно приложения № 8 и 9 към Наредба № 40 от 2004 г. за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, се осъществяват от ОПЛ при лица със заболявания, посочени в приложение № 8.
(4) Задължително здравноосигурените лица, избрали ОПЛ, не заплащат медицинската помощ по ал. 1 извън потребителската такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО. Таксата не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, определени по списък в приложение № 13.
(5) Общопрактикуващият лекар е длъжен да:
1. изпълнява програми "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване", съгласно Наредба № 39 провежда профилактични прегледи на недиспансеризирани лица над 18 години и приложение № 6;
2. водят регистри по чл. 111, ал. 1 на хартиен или електронен носител;
3. подготвя документацията по консултации и медико-диагностични изследвания, когато прецени, че са необходими такива;
4. подготвя документацията в случаи на хоспитализацията на ЗЗОЛ;
5. извършва посещения в домове за медико-социални грижи, ако настанените в него ЗЗОЛ са записани в регистъра на лечебното заведение;
6. осъществява методична помощ по отношение на здравните дейности в училищата, касаещи включените в регистъра му лица, ако са създадени условия за това от ръководството на съответното учебно заведение;
7. изготвя талон за здравословното състояние на деца и ученици;
8. излага на видно място в амбулаторията си списък на категории лица, освободени от потребителска такса, съгласно чл. 37 ЗЗО;
9. оказва спешна медицинска помощ на всеки пациент независимо от неговата регистрация и местоживеене, когато такава е потърсена от него, до идване на екип на спешна помощ;
10. осигурява непрекъснатост на медицинските грижи за регистрираните при него ЗЗОЛ.
Чл. 113. (1) За нуждите на осъществяваната дейност лечебните заведения за ПИМП наемат медицински персонал, както следва:
1. при регистрирани над 1200 ЗЗОЛ при ОПЛ - медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист", "бакалавър" или "магистър";
2. при регистрирани над 2500 ЗЗОЛ при ОПЛ - медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" на пълен работен ден, както и лекар на пълен работен ден;
3. при регистрирани над 3500 ЗЗОЛ при ОПЛ - двама медицински специалисти с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" на пълен работен ден, както и лекар на пълен работен ден.
(2) В случаите по ал. 1, т. 3 за всеки регистрирани 1000 ЗЗОЛ над 3500 ОПЛ е длъжен да наеме още един медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър", а за всеки регистрирани 1500 лица над 3500 - още един лекар.
(3) В случаите, когато има нает допълнителен медицински персонал, лекарите, учредили лечебното заведение за ПИМП, са задължени да включат в месечния график часовете, в които лично ще оказват медицинска помощ.
(4) Всеки лекар, който е в трудовоправни отношения с лечебното заведение за ПИМП, сключило договор с НЗОК, подписва всички медицински документи и ги подпечатва с личния си печат и с печата на лечебното заведение.
Чл. 114. (1) Лечебните заведения за ПИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за ЗЗОЛ, своя месечен график, който съдържа:
1. часове за амбулаторен прием;
2. часове за домашни посещения;
3. часове за промотивна и профилактична дейност;
4. часове за работа по програма "Майчино здравеопазване";
5. часове за работа по програма "Детско здравеопазване.
(2) Графикът по ал. 1 съдържа телефон за повикване и за домашни посещения - телефон на практиката или мобилен телефон.
(3) В случаите, когато ОПЛ обслужва ЗЗОЛ в повече от едно населено място, графикът по ал. 1 се изготвя за всяко населено място поотделно.
Чл. 115. (1) Всеки титуляр на индивидуална практика за ПИМП посочва в договора си с РЗОК свой заместник или заместници за случаите, когато не може да изпълнява лично задълженията си. Посоченият заместник или заместници представят писмена декларация за съгласие. Титулярят на практиката предварително писмено уведомява директора на РЗОК за името на заместника, срока и мястото на заместване.
(2) Титулярят и заместникът или заместниците могат да представят в РЗОК договор за заместване, в който се уреждат всички условия, при които се извършва заместването - срок, място, разплащателна сметка, помощен персонал и др. Договорът за заместване се приподписва от директора на РЗОК.
(3) При липса на договор за заместване посоченият по реда на ал. 1 заместник встъпва в правата на титуляря, като титулярят писмено уведомява съответната РЗОК. В този случай РЗОК заплаща по сметката на титуляря на практиката.
(4) Лицата, определени за заместници, трябва да притежават съответната правоспособност и да са вписани в съответния регистър по Закона за съсловните организации на лекарите и стоматолозите (ЗСОЛС).
(5) В срока на заместване заместникът има всички права и задължения на титуляря на практиката, попълва всички документи с личните си данни (УИН и трите имена) и УИН на титуляря, подписва ги и подпечатва с личния си печат. Във всички случаи се вписва регистрационният номер на практиката на титуляря.
(6) Срокът на заместване не може да бъде по-дълъг от срока на действие на договора на титуляря на практиката с НЗОК.
Чл. 116. (1) При възникнала необходимост от преглед или консултация на болни или пострадали лица, които се нуждаят от медицинска помощ, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването, лечебното заведение за първична извънболнична помощ извън обявения график оказва необходимите медицински грижи:
1. самостоятелно;
2. съвместно по общ график с друго/и лечебно/и заведение/я за първична извънболнична помощ;
3. чрез договор с друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК.
(2) Повикванията по ал. 1, т. 2 се изпълняват по общ, предварително изготвен и съгласуван с РЗОК график. В графика фигурират телефон/и за връзка и адрес/и на мястото, където се оказва медицинската помощ. Графикът е месечен. За промените в графика се уведомява РЗОК.
Чл. 117. Общопрактикуващият лекар създава и съхранява здравно досие на пациентите, което съдържа:
1. амбулаторни листове от извършени от него прегледи и дейности;
2. амбулаторни листове от специалисти;
3. резултати от извършени медико-диагностични дейности и изследвания и направление за МДД (бланка МЗ-НЗОК № 4);
4. издадени рецепти от ОПЛ;
5. копие от протоколи за лекарства;
6. епикриза от проведено болнично лечение;
7. диспансерно досие - за всяко диспансеризирано от него ЗЗОЛ, което съдържа документите по т. 1 - 6 за заболяванията, за които е диспансеризиран;
8. карта за профилактика на бременността съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
Чл. 118. (1) Наред с първичните документи за работа с НЗОК ОПЛ издава и/или заверява и следните документи на записаните в неговия регистър ЗЗОЛ:
1. извлечение (копие или етапна епикриза) от здравното досие на ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на друг ОПЛ;
2. извлечение (копие или етапна епикриза) от здравното досие на наборници, подлежащи на първоначален медицински преглед и за явяване пред наборна комисия, след представено от тях известие от военното окръжие;
3. медицинско направление за балнеосанаториално лечение;
4. медицинско направление за превозване на починал в друго населено място;
5. медицинско направление за социални грижи;
6. препис от медицинско досие за съда и прокуратурата;
7. талон за здравословното състояние и талон за проведени профилактични прегледи на деца и ученици до здравните кабинети в детски заведения и училища;
8. болничен лист за временна неработоспособност или предписание за трудоустрояване;
9. медицинско свидетелство за постъпване на работа;
10. направление за хоспис;
11. медицинско свидетелство за приемане в детски и учебни заведения;
12. медицински свидетелства на участници в спортни състезания;
13. медицинско удостоверение за детски и учебни заведения при отсъствие по медицински показания;
14. съобщение до ЕСГРАОН за смърт;
15. медицинска бележка на дете (ученик), че не е в контакт със заразно болни;
16. медицинско свидетелство за осиновяване на дете;
17. медицинско свидетелство за сключване на граждански брак;
18. здравна книжка на работещите в детски и хранителни заведения.
(2) При необходимост от скъпо струващи лекарства и лечение по реда на чл. 78 ЗЗО ОПЛ съдейства за комплектоване на необходимите документи за извършване на експертизи.
(3) Общопрактикуващият лекар попълва рецептурната книжка на хронично болен за заболявания по приложение № 10.
Чл. 119. (1) За осигуряване необходимостта от специализирана извънболнична медицинска помощ общопрактикуващият лекар издава медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение в следните случаи:
1. при необходимост от консултативен
преглед;
2. при заболявания и проблеми, изискващи специализирани диагностични дейности;
3. за оценка на здравословното състояние;
4. при провеждането на профилактични и диспансерни прегледи по реда на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;
5. за изпълнение на предхоспитализационен минимум;
6. при необходимост от физиотерапия.
(2) В случаите по ал. 1 ОПЛ подготвя необходимите документи.
(3) В медицинското направление за консултация задължително се посочва конкретното искане към специалиста.
(4) Общопрактикуващият лекар разполага с определен брой медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности (само за пакет "Анестезиология и интензивно лечение"), направления за медико-диагностични изследвания съобразно регулативните стандарти и потребностите на осигурените лица.
(5) Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение със специалист и направление за медико-диагностична дейност може да издава и лекар, който е назначен да обслужва следните категории лица:
1. военнослужещите на наборна военна служба;
2. задържани под стража или лишени от свобода;
3. малолетни и непълнолетни, настанени в домове за деца и юноши;
4. настанените в домове за медико-социални услуги.
(6) В случаите по ал. 5 направленията се закупуват от съответното ведомство, което ги подпечатва с печата си.
Чл. 120. (1) Общопрактикуващият лекар насочва за хоспитализация ЗЗОЛ, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.
(2) Общопрактикуващият лекар подготвя пациента с необходимите документи, изследвания и консултации за планова хоспитализация съгласно изискванията по приложение № 14. Резултатите от проведените изследвания и консултации се прилагат към направлението за хоспитализация.
(3) Отказ от болнично лечение се заявява пред ОПЛ лично или чрез родител/настойник/попечител. Отказът се заявява писмено в амбулаторния лист, а при фактическа невъзможност за писмено заявление - в присъствие на двама свидетели, които удостоверяват това с подписите си в амбулаторния лист.
(4) След изписване на пациента от лечебно заведение за болнична помощ или диспансер ОПЛ получава екземпляр от епикризата или копие от нея, която прилага към здравното му досие.
(5) Общопрактикуващият лекар е длъжен да се съобразява с препоръките в болничната епикриза на изписания пациент от ЛЗ за БП, осъществило стационарното му лечение.
Условия и ред за оказване на СИМП
Чл. 121. (1) Специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на ЗЗОЛ, на които е издадено "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) от лекар/стоматолог, работещ в лечебно заведение за извънболнична медицинска/стоматологична помощ, и "Медицинско направление за ВСМД" (бл. МЗ-НЗОК № 3А) от лекар/стоматолог от лечебно заведение за СИМП и СИСП, сключило договор с НЗОК.
(2) Специалистът осъществява своята част от дейността и връща информацията на ОПЛ с указания за продължаване на лечението чрез пациента.
(3) Медицинското направление за консултация или провеждане на съвместно лечение може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му. Срокът за извършване на вторични прегледи от изпълнител на СИМП е до 30 календарни дни от датата на извършване на първичния преглед.
(4) Медицинското направление за медико-диагностични изследвания може да се използва до 30 календарни дни от издаването му.
(5) В срок до 30 календарни дни от издаването на медицинското направление за ВСМДИ и ВСМД ЗЗОЛ е длъжно да избере лечебно заведение и уговори ден и час за извършване на изследванията.
(6) Високоспециализирана дейност се извършва от специалиста и на основание медицинското направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3), след преценка на необходимостта от ВСМД. В този случай специалистът, извършил ВСМД, попълва медицинското направление за ВСМД (бл. МЗ-НЗОК № 3 А), без да се попълва името на изпращащ специалист и амбулаторен лист за извършената дейност с интерпретация на резултатите от нея.
(7) Здравноосигуреното лице може да избере лечебно заведение за СИМП, сключило договор с НЗОК. Специалистът определя ден и час за консултация.
Чл. 122. (1) Лечебните заведения за СИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за здравноосигурените лица, своя седмичен график, който включва часовете за амбулаторен прием и за домашни посещения.
(2) Всяко лечебно заведение поддържа и съхранява листа на чакащите и уведомява пациентите си за първата следваща свободна дата за амбулаторен прием.
(3) Лекар от лечебно заведение за СИМП оказва помощ в дома на здравноосигурено лице, в случай че:
1. е повикан за консултация от ОПЛ, който е преценил, че състоянието на пациента не позволява да посети кабинета на специалиста, като в този случай попълва "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1);
2. за лекувано от него лице се налага повторно посещение в дома на пациента, като в този случай попълва амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1).
(4) Специалистът може да препоръча или изиска консултация в дома от друг специалист.
(5) Специалистът осъществява и регистрира домашни консултации или лечебно-консултативна помощ в амбулатория за ПИМП само при поискване от ОПЛ, като отбелязва номера на направлението, деня и часа на получаването му.
Чл. 123. (1) В случаите на временно отсъствие на лекар-специалист от лечебни заведения - СИМП - групова практика, ДКЦ, МЦ, МСЦ и медико-диагностичните лаборатории, той може да бъде заместен от лекар със същата специалност.
(2) За обстоятелството по ал. 1 лечебното заведение уведомява РЗОК в срок до 5 работни дни от началото на заместването.
Чл. 124. (1) Изпълнителят на СИМП извършва дейности от пакетите при първични и вторични посещения на ЗЗОЛ.
(2) Специалистът преценява броя на необходимите вторични прегледи за всеки пациент съобразно неговото състояние.
Чл. 125. Лечебно заведение за СИМП, към което има разкрита подвижна структура, представя в РЗОК ежемесечно график и маршрут за дейността й.
Чл. 126. (1) Специалистът е длъжен да насочва за хоспитализация ЗЗОЛ, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.
(2) Специалистът подготвя пациента с необходимите документи, изследвания и консултации за планова хоспитализация съгласно изискванията по приложение № 14. Резултатите от проведените изследвания и консултации се прилагат към направлението за хоспитализация.
Чл. 127. Необходимостта от рехабилитационни мероприятия за ЗЗОЛ се установява от специалиста и/или ОПЛ, като лечението се извършва по предписана схема.
Чл. 128. Специалистът води необходимата документация съгласно глава седемнадесета, раздел VII "Документация и документооборот на изпълнителите на извънболнична помощ".
Чл. 129. (1) Лечебното заведение за СИМП изисква консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от същото или друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, в следните случаи:
1. при необходимост от консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от същата или друга специалност;
2. при необходимост от извършване на ВСМД (високо специализирани дейности) с "Медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3А).
(2) Лечебното заведение за СИМП разполага с определен брой медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности и направления за медико-диагностични изследвания съобразно регулативните стандарти.
Чл. 130. Специалистът предоставя на ОПЛ чрез пациента необходимите документи за всяко консултирано от него лице в случаите, когато то се нуждае от скъпо струващо лечение, съгласно правилата за извършване на експертизи и дейност на комисията по чл. 78 ЗЗО.
Чл. 131. Специалистът извършва дейност и издава следните документи:
1. медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение;
2. медицинско направление за ВСМД;
3. направление за медико-диагностична дейност;
4. направление за хоспитализация;
5. болничен лист за временна неработоспособност;
6. съобщения за смърт;
7. рецепти;
8. протоколи (приложение № 4);
9. бързи известия за инфекциозно заболяване и за задължително съобщаване за злокачествено образувание;
10. талон за ЛКК;
11. карта за профилактика на бременността за бременни и бременни с риск (за специалист по "Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина");
12. картон за физиотерапевтичните процедури (специалист по физикална и рехабилитационна медицина).
Чл. 132. (1) Максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 9 съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания за диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти.
(2) Лечебните заведения за СИМП провеждат диспансеризацията на ЗЗОЛ по Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от специалист съгласно приложение № 9. Задължително здравноосигурителното лице се диспансеризира само с неговото изрично съгласие, документирано в амбулаторния лист.
(3) Лекарите в лечебните заведения за СИМП водят следните регистри:
а) на диспансеризирани ЗЗОЛ;
б) по програми съгласно изискванията на Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
(4) Регистрите по ал. 3 съдържат реквизити съгласно приложение № 7 и ежемесечно се актуализират.
(5) Лечебните заведения за СИМП ежемесечно в сроковете по чл. 182, ал. 1 представят на електронен или хартиен носител регистрите по ал. 4 в РЗОК.
Чл. 133. (1) Високоспециализираните дейности и високоспециализираните медико-диагностични изследвания се назначават само от изпълнители на СИМП.
(2) За специалността "Анестезиология и интензивно лечение" се допуска назначаването на ВСМД от изпълнителите на ПИМП и СИМП.
Условия и ред за извършване на медико-диагностична дейност
Чл. 134. (1) Изпълнителите извършват медико-диагностични изследвания въз основа на "Медицинско направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4), издадено от изпълнител на ПИМП или СИМП.
(2) В медицинското направление за медико-диагностична дейност се описват кодовете на необходимите изследвания, за които има договор с НЗОК. За медико-диагностични изследвания, включени едновременно в няколко пакета съгласно приложение № 15, всяко изследване със своя код се посочва в отделно направление медико-диагностична дейност.
(3) Медико-диагностичната лаборатория осъществява договорената дейност в присъствие на лекар-специалист в рамките на дневния работен график в изпълнение на договора с НЗОК, който не може да бъде по-малък от 4 часа.
Чл. 135. (1) За медико-диагностични дейности, при които в лабораторията се взема биологичен материал, съответният изпълнител може да определи цена за вземане на биологичен материал, като сумата се заплаща от ЗЗОЛ. Цената се определя от изпълнителя, като за изследвания, договорени в НРД, не може да бъде по-висока от 2 лв.
(2) За едно посещение в медико-диагностичната лаборатория се плаща цена, определена по реда на ал. 1, независимо от броя на изследванията.
(3) В случай че ЗЗОЛ заплаща цена за вземане на биологичен материал по ал. 1, лечебното заведение не може да изисква от него за изследвания в същата лаборатория такса по чл. 37, ал. 1, т. 1 ЗЗО.
(4) В лечебни заведения, извършващи медико-диагностични дейности, за които не се плаща сумата по ал. 1, ЗЗОЛ заплащат таксата по чл. 37, ал. 1, т. 1 ЗЗО.
(5) От заплащане за вземане на биологичен материал по ал. 1 се освобождават лицата без доходи, настанени в домове за деца и юноши, домове за деца от предучилищна възраст и домове за социални грижи.
Раздел IV.
Качество на дейностите в извънболничната медицинска помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 136. Оценката на качеството на предоставените услуги от изпълнителите на извънболнична медицинска и стоматологична помощ се извършва по реда на чл. 28 НРД.
Раздел V.
Заплащане за извънболнична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Заплащане за първична извънболнична медицинска помощ
Чл. 137. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на ПИМП по следните елементи:
1. медицинско обслужване на ЗЗОЛ, включени в регистъра на изпълнител на ПИМП, по основен пакет за ПИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
2. профилактична дейност по програма "Детско здравеопазване";
3. профилактично наблюдение по програма "Майчино здравеопазване" на ЗЗОЛ, избрали ОПЛ за изпълнител по тази програма;
4. диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и списъка на заболяванията за деца и възрастни, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно приложение № 8;
5. профилактични прегледи на недиспансеризирани лица над 18 години;
6. неблагоприятни условия на работа, съгласно списък с практиките с неблагоприятни условия за общопрактикуващи лекари и методиката на заплащане, които се изготвят съвместно между НЗОК и БЛС;
7. посещение на ЗЗОЛ от друг здравен район, обърнало се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем;
8. допълнително заплащане на изпълнители на ПИМП в случаите на неусвояване на годишния бюджет за ПИМП по реда на приложение № 16 "Регулативни стандарти".
Чл. 138. (1) Заплащането по чл. 137, т. 1 се определя в зависимост от възрастта и броя на:
1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;
2. задължително здравноосигурените лица, пребиваващи повече от един месец в друго населено място и направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.
(2) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1, т. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 1, т. 2, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП, за периода на временния избор.
(3) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.
(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно на изпълнителите на ПИМП, както следва:
1. по 0,93 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст от 0 до 18 години;
2. по 0,70 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст от 18 до 65 години;
3. по 1,02 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст над 65 години.
(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.
(6) Плащането по чл. 137, т. 1 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ и амбулаторните листове.
Чл. 139. (1) Заплащането по чл. 137, т. 2 е:
1. за извършен профилактичен преглед при лица от 0 до 18 години съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията:
а) на лице от 0 до 1 г. - 3,50 лв.;
б) на лице от 1 до 2 г. - 3,50 лв.;
в) на лице от 2 до 7 г. - 3,65 лв.;
г) на лице от 7 до 18 г. - 6,25 лв.;
2. за извършена имунизация по задължителния имунизационен календар съгласно Наредба № 2 от 2000 г. за видовете имунизации в Република България, вкл. за проба "Манту" и сроковете за извършването им (ДВ, бр. 38 от 2000 г.) на лице от 0 до 18 години - 1,60 лв.;
3. общият брой на заплатените имунизации за 2005 г. на едно лице не може да надвишава максималния брой съгласно приложение № 6.
(2) Плащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 2 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на ЗЗОЛ, включени в програма "Детско здравеопазване", амбулаторни листове и месечни отчети.
Чл. 140. (1) Заплащането по чл. 137, т. 3 за извършена дейност по диспансерно наблюдение на бременността съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията при посещение на лице, включено в програма "Майчино здравеопазване" при изпълнителя на ПИМП, е 1,20 лв.
(2) Включването на ЗЗОЛ, осъществили правото си избор на ОПЛ за изпълнител на програмата, се извършва след доказване на бременността.
(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 3 месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на ЗЗОЛ, включени в програмата, основанието за включване на нови лица и амбулаторни листове и месечни отчети.
(4) Общият брой на заплатените профилактични прегледи за 2005 г. не може да надвишава максималния брой съгласно приложение № 6.
Чл. 141. (1) Заплащането по чл. 137, т. 4 за диспансерно наблюдение извън случаите по чл. 137, т. 3 съобразно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, за всяко диспансеризирано ЗЗОЛ при изпълнителя на ПИМП, за едно или повече заболявания е 1,25 лв.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 4 месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на диспансеризираните лица и амбулаторни листове.
(3) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.
(4) Общият брой на диспансерните прегледи по диагнози на едно лице за 2005 г. не може да надвишава максималния брой съгласно приложение № 8.
Чл. 142. (1) Заплащането по чл. 137, т. 5 е за профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18 години извън списъка на диспансеризираните лица и е в размер 3,80 лв.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща само един годишен профилактичен преглед на ЗЗОЛ по ал. 1.
(3) Плащанията на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 5 се извършват месечно след проверка по фактура, спецификация и амбулаторни листове.
Чл. 143. (1) Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане по чл. 137, т. 6, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно в този договор.
(2) Месечните суми, заплащани от НЗОК, и населените места - центрове на практики с неблагоприятни условия, са посочени в списъка с практиките с неблагоприятни условия за общопрактикуващи лекари и методиката на заплащане се изготвят съвместно между НЗОК и БЛС.
(3) При наличие на повече от един изпълнител на ПИМП с месторазположение на практиката в населеното място сумата се разпределя по съвместно решение на РЗОК и районната колегия на БЛС.
(4) Сумите по ал. 2 и 3 се определят към момента на сключване на индивидуалния договор и се вписват в него.
(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, сумата се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.
(6) Изпълнител на ПИМП получава еднократно плащане в размер 300 лв. при наличие на следните две условия:
1. разкрита амбулатория в обособена в областната здравна карта практика, която е била незаета в продължение на последните 6 месеца;
2. декларирано 24-часово осигуряване на лекарска помощ на територията на практиката за срока на действие на договора.
Чл. 144. (1) Заплащането по чл. 137, т. 7 е за извършено посещение на ЗЗОЛ с регистрация в друг здравен район при лекаря в размер 4,15 лв. при следните условия:
1. задължително здравноосигуреното лице е временно извън района, където е осъществило избор на ОПЛ, и при посещението си представи здравноосигурителна книжка;
2. изпълнителят отчита не повече от две посещения на едно и също ЗЗОЛ за месеца.
(2) Плащанията на изпълнителя на ПИМП се извършват по чл. 161, т. 7 месечно след проверка по фактура, спецификация и амбулаторни листове.
Чл. 145. (1) Заплащането по чл. 137, т. 8 е еднократно през месец декември и се определя по методика, съгласувана с БЛС.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 8 след проверка по фактура и спецификация.
Заплащане за специализирана извънболнична медицинска помощ
Чл. 146. Националната здравноосигурителна каса заплаща по различен ред договорената и извършената дейност за следните дейности от основния пакет СИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК:
1. общомедицински и специализирани медицински дейности по: "Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина", "Вътрешни болести", "Гастроентерология", "Гръдна хирургия", "Детски болести", "Ендокринология и болести на обмяната", "Детска ендокринология и болести на обмяната", "Инфекциозни болести", "Кардиология", "Детска кардиология", "Клинична алергология", "Детска клинична алергология", "Клинична токсикология", "Клинична хематология", "Кожни и венерически болести", "Неврохирургия", "Нервни болести", "Нефрология", "Ортопедия и травматология", "Очни болести", "Пневмология и фтизиатрия", "Детска пневмология и фтизиатрия", "Психиатрия", "Детска психиатрия", "Ревматология", "Детска ревматология", "Съдова хирургия", "Оториноларингология", "Урология", "Хирургия", "Медицинска паразитология";
2. специализирана извънболнична медицинска помощ, оказвана на:
а) задължително здравноосигурени лица от 0 до 6 години от лекар-специалист с придобита специалност по "Детски болести" и педиатър с придобита профилна педиатрична специалност по повод на остри състояния и профилактика по реда на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;
б) задължително здравноосигурени лица от лекар-специалист с придобита специалност по "Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина", извършващ диспансерно наблюдение на бременността съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;
3. общомедицински и специализирани медицински дейности съгласно основен пакет по "Физиотерапия и рехабилитация";
4. специализирана извънболнична медицинска помощ по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК за заболявания извън приложение № 9;
5. високоспециализирани дейности съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
6. специализирани и/или високоспециализирани медико-диагностични дейности по пакети: "Вирусология", "Имунология", "Клинична лаборатория", "Клинична микробиология", "Медицинска паразитология", "Имунохематология", "Обща и клинична патология" и "Рентгенология" съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
7. високоспециализираните и скъпоструващите медико-диагностични изследвания, свързани с процеса на медицинската експертиза на работоспособността, по искане на ТЕЛК и НЕЛК, които се финансират от НЗОК съгласно чл. 107, ал. 2 ЗЗ;
8. допълнително заплащане на изпълнители на СИМП и МДД в случаите на неусвояване на годишните бюджети за СИМП и МДД съгласно приложение № 16.
Чл. 147. (1) За видовете специализирана медицинска помощ по чл. 146, т. 1 се заплаща за:
1. реализирано първично посещение при специалист по повод заболявания и състояния - 11,50 лв.;
2. реализирано вторично посещение по повод заболявания и състояния - 5,50 лв.
(2) Първичните посещения за месеца се отчитат пред РЗОК с медицинско направление и с първия екземпляр на амбулаторни листове.
(3) Вторичните посещения, реализирани през месеци, следващи първичното посещение, се отчитат с първите екземпляри от амбулаторните листове, попълнени за вторични посещения и подписани от пациентите. В тях се вписват номерът на медицинското направление за първично посещение и номерът на амбулаторния лист от първично посещение.
(4) За видовете специализирана помощ се заплащат на лечебното заведение за СИМП отчетените вторични посещения, но не повече от 50 % от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по ал. 1, т. 1.
(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща допълнително 50 % от общия брой първични посещения по ал. 1, т. 1 при специалисти със специалности "Хирургия" и "Ортопедия и травматология" за извършени хирургични процедури, определени със заповед на директора на НЗОК, съгласувано с председателя на УС на БЛС.
(6) Заплащането по чл. 146, т. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация, медицински направления и амбулаторни листове.
Чл. 148. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 146, т. 2, буква "а" се заплаща за:
1. реализирано първично посещение от ЗЗОЛ от 0 до 6 години при лекар-специалист с придобита специалност по "Детски болести" и педиатър с придобита профилна педиатрична специалност по повод на остри състояния - 11,50 лв.;
2. реализирано вторично посещение по повод остри заболявания и състояния - 5,50 лв.;
3. профилактични прегледи по програма "Детско здравеопазване" съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията - 5,50 лв.
(2) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на ЗЗОЛ, амбулаторните листове и основанието за включване - бл. МЗ-НЗОК № 3, издадена от ОПЛ.
(3) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения за ЗЗОЛ от 0 до 6 години по повод остри състояния, но не повече от 200 % от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по чл. 148, ал. 1, т. 1.
Чл. 149. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 146, т. 2, буква "б" се заплаща за:
1. реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, избрало специалист по "Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина" за наблюдение на бременността - 11,50 лв.;
2. реализирано вторично посещение - 5,50 лв.
3. профилактични прегледи по програма "Майчино здравеопазване" - 5,50 лв.
(2) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на ЗЗОЛ, амбулаторните листове и основанието за включване - бл. МЗ-НЗОК № 3, издадена от ОПЛ.
(3) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения на едно ЗЗОЛ съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
Чл. 150. (1) Специализираната медицинска помощ по чл. 146, т. 3 се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на лечение.
(2) За физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема комплексно физиолечение, включващо преглед на лекаря и общ брой процедури до 20 броя в курс от група 1, 2 или 3, по преценка на лекаря физиотерапевт в зависимост от обективното състояние на болния, назначеното лечение, промените на лечението за даденото лице, както и оценка на резултата от него.
(3) Процедурите от група 1, 2 или 3, включени в курс на лечение по физиотерапия и рехабилитация, се отразяват непосредствено при провеждането им в бл. МЗ № 509-89 на МЗ.
(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща за физиотерапевтичен курс лечение по групи, както следва:
1. група 1 - процедури с физикални фактори от апаратната терапия - 1,05 лв. на процедура;
2. група 2 - процедури с кинезитерапевтични техники - 1,15 лв. на процедура;
3. група 3 - процедури с физикални фактори от апаратна терапия или кинезитерапевтични техники - 1,25 лв. на процедура;
4. заключителен преглед с оценка на резултата от проведеното лечение - 5,50 лв.
(5) Заплащането е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на ЗЗОЛ, амбулаторните листове и основанието за включване - бл. МЗ-НЗОК № 3, издадена от ОПЛ.
Чл. 151. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 146, т. 4 се заплаща, както следва:
1. за реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, подлежащо на диспансеризация при лекар-специалист за едно или повече заболявания - 11,50 лв.;
2. за реализирано вторично посещение на диспансеризирано лице, подлежащо на диспансеризация при лекар-специалист за едно или повече заболявания - 5,50 лв.
(2) Заплащането по чл. 146, т. 4 е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на диспансеризираните ЗЗОЛ, медицински направления (бл. МЗ-НЗОК № 3).
(3) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения на едно диспансеризирано ЗЗОЛ съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(4) Високоспециализираните и скъпоструващите медико-диагностични изследвания, свързани с процеса на медицинската експертиза на работоспособността, по искане на ТЕЛК и НЕЛК, се финансират от НЗОК, съгласно чл. 107, ал. 2 ЗЗ.
Чл. 152. (1) Реализирана високоспециализирана дейност по чл. 146, т. 5 и се заплаща по цени, както следва:
| № | Високоспециализирани | Цени за |
| по | дейности, изпълнявани в | НРД 2005, |
| ред | извънболничната помощ | лв. |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Деструктивно лечение на добро- | |
| качествени изменения на маточ- | ||
| ната шийка, с изключение на | ||
| химична каутеризация | 11,50 | |
| 2 | Колпоскопия с прицелна биопсия | 11,50 |
| 3 | Аспирационна ендометриална | |
| биопсия | 6,50 | |
| 4 | Снемане на анестезиологичен | |
| статус за планиране на оперативна | ||
| интервенция с анестезия | 11,50 | |
| 5 | Локално обезболяване | 6,00 |
| 6 | Отчитане на резултатите от кожно- | |
| алергично тестуване или тестуване | ||
| за поносимост при прилагане на | ||
| локални анестетици | 6,72 | |
| 7 | Венозна анестезия | 17,00 |
| 8 | Диагностична горна ендоскопия | 18,33 |
| 9 | Диагностична долна ендоскопия | |
| фиброколоноскопия | 18,33 | |
| 10 | Диагностична долна ендоскопия | |
| фибросигмоидоскопия | 18,33 |
| 11 | Трансфонтанелна ехография | 14,90 |
| 12 | Остеоденситометрия и интерпре- | |
| тация при следните случаи: | ||
| Болни с трансплантирани органи. | ||
| Пациенти с хиперпаратиреоидизъм. | ||
| Пациенти с хипогонадизъм | 17,19 | |
| 13 | Доплерова сонография | 14,90 |
| 14 | ЕКГ Холтер мониториране | 14,90 |
| 15 | Ехокардиография | 19,48 |
| 16 | Непрекъснат 24-часов запис на АН | |
| (Холтер мониториране) | 14,56 | |
| 17 | Сърдечно-съдов тест с натоварване | 17,19 |
| 18 | Предоперативна подготовка на | |
| пациенти с алергични заболявания | 11,20 | |
| 19 | Назален провокационен тест с | |
| медиатори | 22,40 | |
| 20 | Бронхопровокационен тест с | |
| метилхолин | 22,92 | |
| 21 | Индуциране на храчка и нейната | |
| обработка | 7,73 | |
| 22 | Назален лаваж и обработка | 13,44 |
| 23 | Вземане на материал чрез костно- | |
| мозъчна пункция за специализи- | ||
| рани изследвания | 13,44 | |
| 24 | Комплексно изследване на стан- | |
| дартен панел от морфологични, | ||
| имунофенотипни, цитогенетични | ||
| и молекулярни показатели за | ||
| диагноза и определяне на група | ||
| прогностичен риск при болен с | ||
| левкемия | 6,72 | |
| 25 | Комплексно изследване на стан- | |
| дартен панел имунохистохимични, | ||
| имунохимични показатели | ||
| бета-микроглобулин за диагноза и | ||
| определяне на група прогностичен | ||
| риск при пациент с лимфом | 6,72 | |
| 26 | Интерпретация на резултат от | |
| изследване на кинетиката на радио- | ||
| нуклидно маркирани тромбоцити | 6,72 | |
| 27 | Интерпретация на резултат от | |
| изследване на кинетиката на радио- | ||
| нуклидно маркирани еритроцити - | ||
| обем циркулираща кръв/кинетика | ||
| на еритроцити | 6,72 | |
| 28 | Диагностична и лечебна пункция | |
| на повърхностни кисти, абсцеси | ||
| или сондиране на повърхностно | ||
| разположени фистули на глава | 13,87 | |
| 29 | Диагностична и лечебна пункция | |
| на повърхностни кисти, абсцеси | ||
| или сондиране на повърхностно | ||
| разположени фистули на гръбнак | 13,75 | |
| 30 | Електромиография (ЕМГ) | 13,75 |
| 31 | Електроенцефалография (ЕЕГ) | 13,75 |
| 32 | Доплерово ултразвуково изследване | |
| на бъбречни съдове | 14,90 | |
| 33 | Ехографско изследване на стави | |
| при деца | 14,90 | |
| 34 | Вагинотомия | 6,72 |
| 35 | Инцизия и дренаж на палмарно или | |
| тенарно пространство | 6,72 | |
| 36 | Лазертерапия при очни заболя- | |
| вания | 34,37 | |
| 37 | Лигатура на вена при подкожни | |
| варикозни образувания | 20,16 | |
| 38 | Ларингостробоскопия, ларинго- | |
| стробография | 22,92 | |
| 39 | Фонетография | 11,46 |
| 40 | Фониатрична консултация с послед- | |
| ваща гласова рехабилитация - | ||
| курс (комплекс дихателни, фона- | ||
| торни и резонаторни упражнения) | ||
| 10 сеанса | 22,92 | |
| 41 | Пункция и аспирация на макси- | |
| ларен синус | 11,20 | |
| 42 | Вземане на биопсичен материал | |
| от нос | 11,20 | |
| 43 | Инцизия на тонзиларни и пери- | |
| тонзиларни абсцеси | 11,20 | |
| 44 | Назален провокационен тест с | |
| алергени | 22,40 | |
| 45 | Уретроцистоскопия (диагностична) | 17,19 |
| 46 | Вземане на биопсичен материал | |
| от уретра | 11,46 | |
| 47 | Вземане на биопсичен материал от | |
| пикочен мехур | 11,46 | |
| 48 | Вземане на биопсичен материал от | |
| пенис | 11,46 | |
| 49 | Вземане на биопсичен материал от | |
| простата | 11,46 | |
| 50 | Вземане на биопсичен материал от | |
| бъбреци | 11,20 | |
| 51 | Уретротомия при стриктура | 12,32 |
| 52 | Специализирани кинезитерапев- | |
| тични методи, приложими при ДЦП | 22,92 | |
| 53 | Лазертерапия при ставни заболя- | |
| вания и трудно зарастващи рани | 22,92 | |
| 54 | Вземане на биопсичен материал: | |
| кожа и подкожна тъкан | 11,46 | |
| 55 | Вземане на биопсичен материал: | |
| гърда | 11,46 | |
| 56 | Вземане на биопсичен материал: | |
| лимфен възел | 11,46 | |
| 57 | Инцизия на гръдна жлеза | 13,44 |
| 58 | Диагностична и терапевтична | |
| пункция на стави | 14,90 | |
(2) Заплащането по ал. 1 включва извършените високоспециализирани дейности и интерпретацията на резултатите.
(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно само цената на извършената и отчетената високоспециализирана дейност без консултация за ЗЗОЛ, насочени от специалист към специалист от една и съща медицинска специалност, както и за извършваните от изпълнителите на болнична помощ високоспециализирани дейности.
(4) Заплащането по чл. 146, т. 5 е месечно след проверка по фактура, спецификация, медицински направления (бл. МЗ-НЗОК № 3А) и амбулаторни листове. С едно "Медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3А) може да бъде отчетена само една високоспециализирана дейност.
(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща и отчетени високоспециализирани дейности по специалности, за които в Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, не е дефиниран основен пакет и са назначени от изпълнител на ПИМП, сключил договор с НЗОК.
Чл. 153. (1) Реализирани изследвания по чл. 146, т. 6 се заплащат по цени, както следва:
| Изпълнител | Групи и видове | Цена за | |
| изследвания | НРД 2005, | ||
| лв. | |||
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Клинична | Кръвна картина - поне осем | 1.75 |
| лаборатория | от посочените показатели | ||
| или повече: хемоглобин, | |||
| еритроцити, левкоцити, | |||
| хематокрит, тромбоцити, | |||
| MCV, MCH, MCHC | |||
| 2 | Клинична | Диференциално броене на | 1.75 |
| лаборатория | левкоцити в кръв - визуал- | ||
| но микроскопско или | |||
| автоматично апаратно | |||
| изследване |
| 3 | Клинична | Морфология на еритроцити | 1.75 |
| лаборатория | в кръв - визуално микро- | ||
| скопско изследване | |||
| 4 | Клинична | Скорост на утаяване на | 0.72 |
| лаборатория | еритроцитите | ||
| 5 | Клинична | Време на кървене | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 6 | Клинична | Протромбиново време | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 7 | Клинична | Активирано парциално | |
| лаборатория | тромбопластиново време | ||
| (APTT) | 1.20 | ||
| 8 | Клинична | Фибриноген | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 9 | Клинична | Химично изследване с течни | |
| лаборатория | реактиви (белтък, билирубин, | ||
| уробилиноген) | 0.60 | ||
| 10 | Клинична | Седимент - ориентировъчно | |
| лаборатория | изследване | 0.60 | |
| 11 | Клинична | Окултни кръвоизливи | 0.60 |
| лаборатория | |||
| 12 | Клинична | Глюкоза | 1.2 |
| лаборатория | |||
| 13 | Клинична | Кръвно захарен профил | 3.37 |
| лаборатория | |||
| 14 | Клинична | Креатинин | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 15 | Клинична | Урея | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 16 | Клинична | Билирубин - общ | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 17 | Клинична | Билирубин - директен | 1.20 |
| лаборатория |
| 18 | Клинична | Общ белтък | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 19 | Клинична | Албумин | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 20 | Клинична | Холестерол | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 21 | Клинична | HDL-холестерол | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 22 | Клинична | Триглицериди | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 23 | Клинична | Гликиран хемоглобин | 6.50 |
| лаборатория | |||
| 24 | Клинична | Пикочна киселина | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 25 | Клинична | AST | 3.30 |
| лаборатория | |||
| 26 | Клинична | RF | 3.30 |
| лаборатория | |||
| 27 | Клинична | CRP | 3.30 |
| лаборатория | |||
| 28 | Клинична | Криоглобулини | 5.50 |
| лаборатория | |||
| 29 | Клинична | Общи имуноглобулини | 8.50 |
| лаборатория | IgM | ||
| 30 | Клинична | Общи имуноглобулини | 8.50 |
| лаборатория | IgG | ||
| 31 | Клинична | Общи имуноглобулини | 8.50 |
| лаборатория | IgA | ||
| 32 | Клинична | С 3 компонент на | 8.50 |
| лаборатория | комплемента |
| 33 | Клинична | С 4 компонент на | 8.50 |
| лаборатория | комплемента | ||
| 34 | Клинична | AСАТ | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 35 | Клинична | АЛАТ | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 36 | Клинична | Креатинкиназа (КК) | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 37 | Клинична | ГГТ | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 38 | Клинична | Алкална фосфатаза (АФ) | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 39 | Клинична | Алфа-амилаза | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 40 | Клинична | Липаза | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 41 | Клинична | Калций | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 42 | Клинична | Фосфати | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 43 | Клинична | Желязо | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 44 | Клинична | ЖСК | 1.20 |
| лаборатория | |||
| 45 | Клинична | Натрий и калий | 1.20 |
| лаборатория | комплексно | ||
| 46 | Клинична | fT4 | 9.50 |
| лаборатория | |||
| 47 | Клинична | TSH | 9.50 |
| лаборатория | |||
| 48 | Клинична | Progesteron | 9.00 |
| лаборатория | |||
| 49 | Клинична | LH | 9.00 |
| лаборатория | |||
| 50 | Клинична | FSH | 9.00 |
| лаборатория | |||
| 51 | Клинична | Prolactin | 9.00 |
| лаборатория | |||
| 52 | Клинична | Estradiol | 9.00 |
| лаборатория | |||
| 53 | Клинична | Testosteron | 9.00 |
| лаборатория | |||
| 54 | Клинична | PSA | 11.00 |
| лаборатория | |||
| 55 | Клинична | CA-15-3 | 11.00 |
| лаборатория | |||
| 56 | Клинична | CA-19-9 | 11.00 |
| лаборатория | |||
| 57 | Клинична | 125 СЕА | 11.00 |
| лаборатория | |||
| 58 | Клинична | Алфа-фетопротеин | 11.00 |
| лаборатория | |||
| 59 | Клинична | Бета-хорионгонадотропин | 11.00 |
| лаборатория | |||
| 60 | Клинична | Маркер за костно раз- | 11.00 |
| лаборатория | граждане за диагностика на | ||
| остеопороза | |||
| 61 | Клинична | Карбамазепин | 9.21 |
| лаборатория | |||
| 62 | Клинична | Валпроева киселина | 9.21 |
| лаборатория | |||
| 63 | Клинична | Фенитоин | 9.21 |
| лаборатория | |||
| 64 | Клинична | Дигоксин | 9.21 |
| лаборатория | |||
| 65 | Клинична | Микроалбуминурия | 6.14 |
| лаборатория | |||
| 66 | Клинична | HBsAg | 6.20 |
| лаборатория | |||
| 67 | Клинична | Анти HIV 1/2 антитела | 6.20 |
| лаборатория | |||
| 68 | Клинична | RPR (или Васерман) | 3.20 |
| лаборатория | |||
| 69 | Клинична | Антистрептолизинов | 3.30 |
| микробиология | титър (AST) (ревматизъм | ||
| и други бета-стрептококови | |||
| инфекции) |
| 70 | Клинична | Waaler Rose/RF (ревма- | 3.30 |
| микробиология | тоиден артрит) | ||
| 71 | Клинична | Paul-Bunnell (инфекциозна | 3.07 |
| микробиология | мононуклеоза) | ||
| 72 | Клинична | Chlamodia (сух тест) | 3.07 |
| микробиология | |||
| 73 | Клинична | Фекална маса и ректален | 4.50 |
| микробиология | секрет (Salmonella, Shigella, | ||
| E.coli, Candida, Campylobacter, | |||
| Clostridium difficile, | |||
| Staphylococcus aureus) | |||
| 74 | Клинична | Изследване на урина за | 4.50 |
| микробиология | урокултура Е.coli, Proteus, | ||
| Enterobacteriaceae, | |||
| Enterococcus, Грам ( - ), | |||
| Staphylococcus (S. aureus, | |||
| S. saprophyticus) | |||
| 75 | Клинична | Материал от генитална | 4.50 |
| микробиология | система N. gonorrhoeae, | ||
| Streptococcus (Haemophilus), | |||
| Staphylococcus, Gardnerella, | |||
| Enterobacteriaceae и др. | |||
| Грам ( - ), Гъби (C.albicans) | |||
| и др. | |||
| 76 | Клинична | Ранев материал и гной | 4.50 |
| микробиология | Staphylococcus (S. aureus), | ||
| b-Streptococcus (gr. A), | |||
| Enterobacteriaceae и др. | |||
| Грам ( - ), Анаероби, | |||
| Corynebacterium и др. | |||
| 77 | Клинична | Гърлени и назофарингеални | 4.50 |
| микробиология | секрети b-Streptococcus, | ||
| Staphylococcus (S. aureus), | |||
| Neisseria (N.meningitidis), | |||
| Haemophilus (H.influenzae), | |||
| Гъби (C. albicans и др.), | |||
| Corynebacterium | |||
| 78 | Клинична | Храчка, a-(b)- Streptococcus, | 4.50 |
| микробиология | Staphylococcus, Branhamella, | ||
| Haemophilus, | |||
| Enterobacteriaceae и др. | |||
| Грам ( - ), Гъби (C. albicans | |||
| и др.), Mycobacterium, | |||
| Анаероби, Aspergillus, | |||
| M. pneumoniae, RSV | |||
| 79 | Клинична | RPR (или Васерман) само | 3.20 |
| микробиология | за бременни | ||
| 80 | Клинична | Антибиограма с 6 анти- | 1.12 |
| микробиология | биотични диска | ||
| 81 | Медицинска | Микроскопско изследване | 3.20 |
| паразитология | за паразити, вкл. | ||
| Trichomonas vaginalis | |||
| 82 | Медицинска | Серологично изследване за | 3.20 |
| паразитология | трихинелоза | ||
| 83 | Медицинска | Серологично изследване за | 3.20 |
| паразитология | токсоплазмоза | ||
| 84 | Медицинска | Серологично изследване | 3.20 |
| паразитология | ехинококоза | ||
| 85 | Вирусология | Доказване на HIV антитела | 6.65 |
| с имунологичен метод | |||
| ЕЛАЙЗА | |||
| 86 | Вирусология | Серологични изследвания | 6.65 |
| за маркери на хепатитните | |||
| вируси А с имунологичен | |||
| метод | |||
| 87 | Вирусология | Серологични изследвания | 6.65 |
| за маркери на хепатитните | |||
| вируси В с имунологичен | |||
| метод | |||
| 88 | Вирусология | Серологични изследвания | 7.00 |
| за маркери на хепатитните | |||
| вируси С с имунологичен | |||
| метод | |||
| 89 | Вирусология | Доказване на антитела | 6.20 |
| РЗХА за морбили и рубеола | |||
| при бременни | |||
| 90 | Вирусология | HBsAg | 6.20 |
| 91 | Вирусология | Анти HIV 1/2 антитела | 6.20 |
| 92 | Вирусология | RPR (или Васерман) | 3.20 |
| 93 | Рентгенология | Рентгенография на зъби | 1.02 |
| с определен центраж (сек- | |||
| торна рентгенография) | |||
| 94 | Рентгенология | Рентгенография на челюс- | 5.40 |
| тите в специални проекции | |||
| 95 | Рентгенология | Рентгенография на лицеви | 5.40 |
| кости | |||
| 96 | Рентгенология | Рентгенография на около- | 5.40 |
| носни синуси | |||
| 97 | Рентгенология | Специални центражи на | 5.40 |
| черепа | |||
| 98 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| стернум | |||
| 99 | Рентгенология | Рентгенография на ребра | 5.40 |
| 100 | Рентгенология | Рентгеноскопия на бял | 5.40 |
| дроб | |||
| 101 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| крайници | |||
| 102 | Рентгенология | Рентгенография на длан | 5.40 |
| и пръсти | |||
| 103 | Рентгенология | Рентгенография на стерно- | 5.40 |
| клавикуларна става | |||
| 104 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| сакроилиачна става | |||
| 105 | Рентгенология | Рентгенография на тазо- | 5.40 |
| бедрена става | |||
| 106 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| бедрена кост | |||
| 107 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| колянна става | |||
| 108 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| подбедрица | |||
| 109 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| глезенна става | |||
| 110 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| стъпало и пръсти | |||
| 111 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| клавикула | |||
| 112 | Рентгенология | Рентгенография на акро- | 5.40 |
| миоклавикуларна става | |||
| 113 | Рентгенология | Рентгенография на скапула | 5.40 |
| 114 | Рентгенология | Рентгенография на раменна | |
| става | 5.40 | ||
| 115 | Рентгенология | Рентгенография на хумерус | 5.40 |
| 116 | Рентгенология | Рентгенография на лакетна | 5.40 |
| става | |||
| 117 | Рентгенология | Рентгенография на | 5.40 |
| антебрахиум | |||
| 118 | Рентгенология | Рентгенография на гривнена | 5.40 |
| става | |||
| 119 | Рентгенология | Обзорна (панорамна) | 9.80 |
| рентгенография на зъби | |||
| (Ортопантомография) | |||
| 120 | Рентгенология | Рентгенография на череп | 9.80 |
| 121 | Рентгенология | Рентгенография на гръб- | |
| начни прешлени | 9.80 | ||
| 122 | Рентгенология | Рентгенография на гръден | 9.80 |
| кош и бял дроб | |||
| 123 | Рентгенология | Обзорна рентгенография | 9.80 |
| на сърце и медиастинум | |||
| 124 | Рентгенология | Обзорна рентгенография | 9.80 |
| на корем | |||
| 125 | Рентгенология | Рентгенография на таз | 9.80 |
| 126 | Рентгенология | Ехографска диагностика | 9.80 |
| на коремни органи и | |||
| ретроперитонеум | |||
| 127 | Рентгенология | Томография на гръден кош | 15.32 |
| и бял дроб | |||
| 128 | Рентгенология | Рентгеново изследване на | 15.32 |
| хранопровод, стомах, тънки | |||
| черва | |||
| 129 | Рентгенология | Рентгеново изследване на | 15.32 |
| тънки черва (със сонда) | |||
| 130 | Рентгенология | Иригография | 15.32 |
| 131 | Рентгенология | Венозна урография | 15.32 |
| 132 | Рентгенология | Хистеросалпингография | 15.32 |
| 133 | Рентгенология | Интравенозна | 15.32 |
| холангиография | |||
| 134 | Рентгенология | Компютърна аксиална | 55.00 |
| томография | |||
| 135 | Рентгенология | Ядрено-магнитен резонанс | 160.00 |
| 136 | Рентгенология | Мамография на двете | 15.32 |
| млечни жлези | |||
| 137 | Обща и | Цитонамазка от храчка | 4.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 138 | Обща и | Седимент от урина | 4.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 139 | Обща и | Секрет от млечна жлеза | 4.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 140 | Обща и | Секрет от външна фистула | 4.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 141 | Обща и | Секрет рана | 4.00 |
| клинична | (вкл. оперативна) | ||
| патология | |||
| 142 | Обща и | Лаважна течност от | 4.00 |
| клинична | пикочен мехур | ||
| патология | |||
| 143 | Обща и | Лаважна течност от | 4.00 |
| клинична | уретери | ||
| патология | |||
| 144 | Обща и | Лаважна течност от | 4.00 |
| клинична | пиелон | ||
| патология | |||
| 145 | Обща и | Цитонамазка от женски | 4.00 |
| клинична | полови органи | ||
| патология | |||
| 146 | Обща и | Цитонамазка от устна | 4.00 |
| клинична | кухина | ||
| патология | |||
| 147 | Обща и | Цитонамазка от очни | 4.00 |
| клинична | лезии | ||
| патология | |||
| 148 | Обща и | Материал от кожни лезии | 4.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 149 | Обща и | Синовиална течност | 4.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 150 | Обща и | Лимфен възел | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 151 | Обща и | Млечна жлеза | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 152 | Обща и | Простата | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 153 | Обща и | Щитовидна жлеза | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 154 | Обща и | Слюнчена жлеза | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 155 | Обща и | Коремен орган | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 156 | Обща и | Бял дроб, ларингс, | 11.00 |
| клинична | трахея | ||
| патология | |||
| 157 | Обща и | Медиастинум | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 158 | Обща и | Туморни формации в | 11.00 |
| клинична | коремната кухина | ||
| патология | |||
| 159 | Обща и | Полов орган | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 160 | Обща и | Устна кухина, фаринкс, | 11.00 |
| клинична | хранопровод | ||
| патология |
| 161 | Обща и | Кожа и кожни лезии | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 162 | Обща и | Мускул | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 163 | Обща и | Подкожен тумор | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 164 | Обща и | Органи на пикочната | 11.00 |
| клинична | система | ||
| патология | |||
| 165 | Обща и | Око и очни лезии | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 166 | Обща и | Става | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 167 | Обща и | Външно ухо | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 168 | Обща и | Нос | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 169 | Обща и | Костен мозък | 11.00 |
| клинична | |||
| патология | |||
| 170 | Имунология | Определяне на | |
| криоглобулини | 5.50 | ||
| 171 | Имунология | Определяне на общи | 8.50 |
| имуноглобулини Ig M | |||
| 172 | Имунология | Определяне на общи | 8.50 |
| имуноглобулини Ig G | |||
| 173 | Имунология | Определяне на общи | 8.50 |
| имуноглобулини Ig А | |||
| 174 | Имунология | Определяне на С3 ком- | 8.50 |
| понент на комплемента | |||
| 175 | Имунология | Определяне на С4 ком- | 8.50 |
| понент на комплемента | |||
| 176 | Имунология | Определяне на общи Ig E | 35.81 |
| 177 | Имунология | Определяне на антинук- | 35.81 |
| леарни антитела в серум | |||
| 178 | Имунология | Флуоцитометрично иму- | 105.00 |
| нофенотипизиране на | |||
| левкоцити - стандартен | |||
| панел | |||
| 179 | Имунология | Флоуцитометрично опре- | 41.00 |
| деляне на фагоцитозата | |||
| 180 | Имунология | Определяне на оксида- | 28.00 |
| тивния взрив на перифер- | |||
| ни неутрофили и моно- | |||
| цити с Нитроблау | |||
| тетразолов тест | |||
| 181 | Имунология | fT4 | 9.50 |
| 182 | Имунология | TSH | 9.50 |
| 183 | Имуно- | Определяне на кръвни | 6.00 |
| хематология | групи от системата АВ0 | ||
| и Rh (D) антиген от сис- | |||
| темата Rhesus по кръс- | |||
| тосан метод (с тест- | |||
| реагенти анти-А, анти-В, | |||
| анти-АВ, анти-D и тест- | |||
| еритроцити А1, А2, В и 0) | |||
| 184 | Имуно- | Определяне на подгрупите | 3.50 |
| хематология | на А антигена (А1 и А2) с | ||
| тест-реагенти с анти-А и | |||
| анти-Н | |||
| 185 | Имуно- | Определяне на слаб D анти- | 27.00 |
| хематология | ген (Du) по индиректен тест | ||
| на Coombs | |||
| 186 | Имуно- | Изследване за автоеритро- | 18.00 |
| хематология | антитела при фиксирани | ||
| антитела върху еритроци- | |||
| тите - чрез директен анти- | |||
| глобулинов (Coombs) тест | |||
| с поливалентен антигло- | |||
| булинов серум, при свобод- | |||
| ни антитела в серума - | |||
| чрез аглутинационен или | |||
| ензимен метод |
| 187 | Имуно- | Изследване за алоеритро- | 27.00 |
| хематология | антитела чрез аглутина- | ||
| ционен или ензимен метод | |||
| или индиректен анти- | |||
| глобулинов (Coombs) тест | |||
| с поливалентен антигло- | |||
| булинов серум | |||
| 188 | Имуно- | Определяне на Rh фенотип | 25.00 |
| хематология | (СсDЕе) и Kell антиген с | ||
| моноспецифични тест- | |||
| реагенти | |||
| 189 | Имуно- | Определяне на имуногло- | 10.00 |
| хематология | булиновата характеристика | ||
| на еритроантителата (дифе- | |||
| ренциран директен тест | |||
| на Coombs) с моноспеци- | |||
| фични антиимуноглобули- | |||
| нови тест-реагенти с | |||
| анти-IgG и анти-компле- | |||
| ментарен (С') тест-реагент | |||
| 190 | Имуно- | Определяне специфичността | 20.00 |
| хематология | и титъра на еритроантите- | ||
| лата чрез аглутинационен, | |||
| ензимен или антиглобули- | |||
| нов (Coombs) метод | |||
| 191 | Имуно- | Определяне титъра на | 14.00 |
| хематология | имунните анти-А и анти- | ||
| В антитела от клас IgG след | |||
| обработка на серума с | |||
| 2-меркаптоетанол чрез | |||
| аглутинационен, ензимен | |||
| или антиглобулинов | |||
| (Coombs) метод |
(2) В заплащането по ал. 1 не се включват стойността на контрастната материя и цената за вземане на биологичен материал по чл. 135, ал. 1.
(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетени високоспециализирани медико-диагностични изследвания, назначени от изпълнител на СИМП, сключил договор с НЗОК.
Чл. 154. (1) Плащанията по чл. 153 се извършват след проверка по фактура, спецификация и "Направление за медико-диагностична дейност" - бл. МЗ-НЗОК № 4.
(2) Заплащането по чл. 146, т. 8 е еднократно през декември 2005 г. и се определя съобразно приложение № 16.
Заплащане за експертизна дейност
Чл. 155. На изпълнители на СИМП се заплаща по реда на НРД за извършена и отчетена експертизна дейност.
Чл. 156. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,10 лв. за извършена и отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана ЛКК, но на не повече от трима.
(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за лекарска консултативна комисия" (бл. МЗ-НЗОК № 6) за всеки член на ЛКК и един амбулаторен лист, издаден от председателя на ЛКК.
(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,10 лв. за отчетен преглед, поискан от ЛКК и РКМЕ.
(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от талона за лекарска консултативна комисия (бл. МЗ-НЗОК № 6) и амбулаторен лист.
(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК, по реда на чл. 153.
(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените високоспециализирани дейности, изискани от ЛКК, по реда на чл. 153.
Чл. 157. (1) Плащанията на изпълнител на СИМП по чл. 155 се извършват след проверка по фактура, спецификация и изискваните отчетни документи по чл. 156.
(2) Високо специализираните и скъпоструващите МДД, свързани с медицинска експертиза на работоспособността, по искане на ТЕЛК и НЕЛК се заплащат от НЗОК по реда на чл. 107, ал. 2 ЗЗ.
Условия и срокове за заплащане на извършените медицински дейности
Чл. 158. (1) Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график до 5-ия работен ден на месеца, следващ отчетния.
(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията на ИМП от 25-о до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
Чл. 159. При неспазване на посочения срок за представяне на отчетните документи от ИМП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия отчетен период.
Чл. 160. (1) Условие за плащане на ИМП е точното и правилното попълване на документите съгласно глава десета.
(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по реда, предвиден в НРД, за извършени дейности от ИМП, ако те не са отчетени за два последователни месеца.
Чл. 161. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на ИМП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 20-о число на месеца на отчитане. В срок 3 работни дни ИМП се задължава да върне документите със съответните промени.
(2) Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определените срокове.
(3) Ако исканите поправки не се извършат в рамките на следващия отчетен период, на ИМП не се заплаща по реда на НРД.
Чл. 162. Плащанията се извършват в левове по банков път, по обявена от ИМП банкова сметка.
Чл. 163. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на глава двадесета.
Чл. 164. В случай, че РЗОК не заплати на ИМП реализираните дейности в сроковете, определени с договора, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.
Регулативни стандарти за възлагане на специализирани медицински дейности. Корекция на стандартите и цените в хода на изпълнение на договора
Чл. 165. (1) Регулативните стандарти (РС) за възлагане на специализирани медицински дейности (СМД) на изпълнителите на ПИМП и СИМП са метод за определяне на обективни критерии за възлагане на СМД от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ.
(2) Регулативните стандарти определят брой или стойност на отделните видове СМД, които могат да бъдат назначавани от ИМП.
Чл. 166. (1) Националната здравноосигурителна каса и БЛС договарят цените на отделните видове медицински дейности в зависимост от бюджета на НЗОК по отделните видове здравноосигурителни плащания (за ПИМП, СИМП и МДД) и прогнозни обеми дейности, договорени в НРД и представляващи неразделна част от него извън задължителните СМД.
(2) Регулативните стандарти се определят от РЗОК за всеки лекар от лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, по методика, разработена и утвърдена от директора на НЗОК, съгласувано с председателя на БЛС на базата на договорените в ал. 1 обеми и цени на медицинската помощ.
(3) Използването на определените по ал. 2 регулативни стандарти за лечебни заведения за извънболнична помощ - групова практика, МЦ, ДКЦ, се осъществява в рамките на лечебното заведение.
(4) Извън стандартите по ал. 2 и 3 ИМП изпълняват без ограничение следните дейности:
1. издаване на направление за консултация или съвместно лечение със специалист-педиатър за деца от 0 до 6-годишна възраст при остро заболяване;
2. първоначално издаване на едно направление за диспансерно наблюдение на бременни от лекар с придобита специалност "Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина";
3. експертизна дейност - издаване на талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6) и извършване на експертизна дейност от ОПЛ и специалисти според потребностите;
4. извършване на първични и вторични прегледи и МДД от насочени ЗЗОЛ от лекари от ведомства, които нямат договор с НЗОК - от специалисти и изпълнители на МДД без ограничение според броя насочени към тях ЗЗОЛ.
(5) Определянето на регулативните стандарти за възлагане на специализирани медицински дейности и методиката за корекция на стандартите и цените в хода на изпълнение на договора са в приложение № 16.
Раздел VI.
Документация и документооборот за изпълнители на извънболнична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 167. Документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки ИМП, включва първични и финансови документи, съгласно приложения № 4 и 5.
Чл. 168. (1) Първичните медицински документи са:
1. "амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1);
2. "медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение;
3. "медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3А) за извършване на високоспециализирани дейности;
4. "направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4);
5. "рецептурна бланка - НЗОК" (бл. МЗ-НЗОК № 5) за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК напълно или частично заплаща;
6. "протокол за предписване на лекарства заплащани от НЗОК или РЗОК" в случаите, когато рецептурната бланка се предписва и от специалист по профила на заболяването, като копие от протокола се съхранява и при специалиста;
7. "талон за ЛКК" (бл. МЗ-НЗОК № 6);
8. "рецептурна книжка на хронично болния" и отличителна маркировка за лекарствата, които НЗОК напълно или частично заплаща (стикер);
9. "искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки";
10. "направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7);
11. "бланка МЗ-№ 509-89-на МЗ за физикална терапия и рехабилитация".
(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:
I. Амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1) се издава:
А. От общопрактикуващия лекар - в зависимост от начина на отчитане:
1. когато не представя месечния си отчет на електронен носител, той издава документа в два екземпляра при всяко посещение на ЗЗОЛ, които са подписани от него; първите екземпляри се предоставят в РЗОК до петия работен ден от месеца, следващ отчетния, подредени по видове плащания в спецификацията; вторите екземпляри се прилагат към здравните досиета на ЗЗОЛ, които се съхраняват в кабинета му; трети екземпляр се разпечатва и предоставя на ЗЗОЛ, при поискване;
2. ежемесечния си отчет може да представи на електронен носител в утвърден от НЗОК и БЛС формат, съдържащ информация от всички издадени през месеца амбулаторни листове; електронният отчет се съпровожда от опис на хартиен носител по утвърден в НРД 2005 образец, съдържащ пореден номер, име на пациентите, номерата на амбулаторните листи, дата на посещение, име на лекаря, УИН на лекаря, подпис и печат на изпълнителя; копие от електронния носител и описът се съхраняват при ОПЛ и се предоставят на контролните органи при проверка; един екземпляр амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1) се прилага към здравното досие на ЗЗОЛ, които се съхраняват в кабинета на ОПЛ; втори екземпляр се разпечатва и предоставя на ЗЗОЛ, при поискване; при несъответствие между електронния и хартиения носител се налагат санкции по реда на глава двадесета;
3. диспансерното досие се формира по реда от Наредба № 39 от 2004 г. на МЗ за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
Б. От лекаря от лечебното заведение за СИМП.
Независимо от начина на отчитане СМП издава документа в три екземпляра при всяко посещение на ЗЗОЛ, подписани от него. Първите екземпляри се предоставят в РЗОК до петия работен ден от месеца, следващ отчетния, подредени по видове плащания в спецификация и по хронология. Вторият екземпляр формира за всяко диспансеризирано ЗЗОЛ - диспансерното досие; за недиспансеризираните ЗЗОЛ - амбулаторен журнал, подреден по хронология. Третият екземпляр се изпраща по ЗЗОЛ до ОПЛ за прилагане към здравното му досие.
Лечебното заведение за СИМП може да представи ежемесечния си отчет на електронен носител в утвърден от НЗОК и БЛС формат, съдържащ информация от всички издадени през месеца амбулаторни листове. Електронният отчет се съпровожда от опис на хартиен носител по утвърден в НРД 2005 образец, съдържащ пореден номер, име на пациентите, номерата на амбулаторните листи, дата на посещение, име на лекаря, УИН на лекаря, код на специалността, подпис и печат на изпълнителя. Копие от електронния носител и описа се съхраняват при СИМП и се предоставят на контролните органи при проверка.
Специалистът може да създава и поддържа медицинско досие в електронен вид. Програмният продукт, които се използва в този случай, позволява задължително групирането на амбулаторните листи по пациенти - за остри случаи и за диспансерно болни. Медицинските досиета в електронен вид съдържат всички реквизити от утвърдения образец на "амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1) по приложение № 4.
В. От председателя на ЛКК - за всяка извършена експертиза на едно ЗЗОЛ издава документ в три екземпляра.
Лекарят-специалист ежемесечно до петия работен ден на месеца, следващ отчетния, отчита първите екземпляри в РЗОК в папка и подредени по хронология. Вторият екземпляр формира журнала на ЛКК, а третият се изпраща чрез пациента или по служебен път на ОПЛ за формиране на здравното досие на ЗЗОЛ.
II. "Медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ при необходимост от провеждане на специализирана медицинска консултация или лечение. Изпълнителят на СИМП, извършил консултацията или съвместното лечение, отчита документа заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК до петия работен ден от месеца, следващ отчетния. Към всяко отчетено медицинско направление (бл. МЗ-НЗОК № 3) се прикрепя първият екземпляр от попълнения "амбулаторен лист" за проведената консултация и/или съвместно лечение.
III. "Медицинско направление за извършване на високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А) - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ с изключение за специалността "Анестезиология и интензивно лечение" - и от изпълнител на ПИМП при необходимост от провеждане на високоспециализирана медицинска дейност. Изпълнителят на СИМП или на БП, извършил ВСМД, отчита документа заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК до петия работен ден от месеца, следващ отчетния. Към всяко отчетено медицинско направление (бл. МЗ-НЗОК № 3А) се прикрепя първият екземпляр от попълнения "амбулаторен лист".
IV. "Направление за МДД и ВСМДИ" (бл. МЗ-НЗОК № 4)
а) за МДД - издава се в два екземпляра от изпълнител на ИМП. Двата екземпляра се изпращат на медико-диагностичната лаборатория чрез пациента. Първият екземпляр медико-диагностичната лаборатория отчита в РЗОК заедно с месечния си отчет до петия работен ден от месеца, следващ отчетния. Вторият екземпляр с прикрепените резултати се изпраща от лабораторията за медико-диагностични изследвания чрез пациента или по служебен път на лекаря, назначил изследванията.
Направлението за МДД се съхранява в здравното досие на пациента.
В случаите, когато направлението за медико-диагностична дейност се разпечатва, данните се съхраняват и в електронен формат.
б) за ВСМДИ - издава се в два екземпляра от изпълнител на СИМП и от изпълнител на ПИМП, с изключение на ВСДМИ по искане на ТЕЛК.
Двата екземпляра се изпращат на медико-диагностичната лаборатория чрез пациента. Първият екземпляр медико-диагностичната лаборатория отчита в РЗОК заедно с месечния си отчет до петия работен ден от месеца, следващ отчетния.
Вторият екземпляр с прикрепените резултати се изпраща от лабораторията за медико-диагностични изследвания чрез пациента или по служебен път на лекаря, назначил изследванията.
Направлението за ВСДМИ се съхранява в здравното досие на пациента.
V. "Рецептурна бланка - НЗОК" (бл. МЗ-НЗОК № 5) за предписване и отпускане на лекарства - съставя се в три екземпляра от изпълнителя на медицинска помощ; първият екземпляр от рецептата се прилага към финансовия отчет (спецификация към фактура) и се предава в РЗОК от аптеките, сключили договор с РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата; третият екземпляр остава в здравното досие на ЗЗОЛ, прикрепен към амбулаторния лист от посещението на изпълнителя на медицинска помощ, изписал рецептата.
VI. "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК или РЗОК", "Образец МЗ-НЗОК № 1" - ОПЛ, при който е записано ЗЗОЛ, на което е издаден протокол, съхранява копие от него в здравното му досие и попълва рецептурна бланка-НЗОК, с предписаните в протокола лекарства.
VII. "Талон за ЛКК" (бл. МЗ-НЗОК № 6) - документът се попълва в един екземпляр; използва се в случаите, когато ОПЛ или специалист изпраща ЗЗОЛ в извънболничната медицинска помощ за преглед за представяне пред ЛКК или в ЛКК за експертиза на работоспособността; в тези случаи не се издава медицинско направление (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение; всеки специалист, извършил преглед за представяне пред ЛКК, както и специалист - член на ЛКК, попълва данните си в направление от талон за ЛКК, откъсва го и го изпраща в РЗОК, прикрепен към амбулаторния лист за посещението.
Общият талон (данните за ЗЗОЛ и данните на изпращащия за консултация изпълнител на медицинска помощ):
а) при предварителни прегледи със специалисти за представяне пред ЛКК се връща на ОПЛ или специалиста, поискал консултациите, като се прилага към медицинското досие на здравноосигуреното лице;
б) при изпращане към ЛКК остава в председателя на ЛКК, като се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;
в) при допълнително поискани прегледи от ЛКК се връща от здравноосигуреното лице в ЛКК и се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК.
VIII. "Рецептурна книжка на хронично болния" - издава се на ЗЗОЛ, определени като хронично болни по списък заболявания (приложение № 4); книжката се попълва от общопрактикуващия лекар, при който е записано здравноосигуреното лице; заверява се в РЗОК, където е регистрацията му при ОПЛ. В документа се вписват диагнози от списъка на заболявания, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния (приложение № 4). Лекарствен продукт по диагноза, отбелязана в книжката, може да се изписва от ОПЛ на ЗЗОЛ или от специалист със специалност по профила на заболяването. Лекарствени продукти, изписани по диагнозите, отбелязани в книжката, се получават в аптека, сключила договор с РЗОК, срещу представяне на рецептурна книжка, рецептурна бланка-НЗОК и документ за самоличност.
Рецептурната книжка на хронично болния се съхранява от ЗЗОЛ, на което е издадена.
IХ. "Искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки".
Х. "Бланка МЗ-№ 509-89-на МЗ за физикална терапия и рехабилитация".
ХI. Направление за хоспитализация бланка МЗ-НЗОК № 7.
Чл. 169. Съществуващите документи в системата на здравеопазването към момента на сключване на този договор се прилагат, доколкото не противоречат на документите по НРД.
Чл. 170. (1 ) Документите по чл. 168, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2.
(2) Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ закупуват за своя сметка формуляри на документите по ал. 1.
Чл. 171. (1) Районната здравноосигурителна каса предоставя на ИМП в електронен вид образците на следните документи:
1. "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1);
2. "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3);
3. "Медицинско направление за извършване на високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А);
4. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4);
5. "Талон за ЛКК" (бл. МЗ-НЗОК № 6);
6. "Искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки";
7. Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7);
8. опис, съпровождащ отчета на електронен носител, представян в РЗОК от ОПЛ и лекари-специалисти.
(2) Изпълнителите на ИМП могат да използват разпечатани образци на документите по ал. 1.
(3) Софтуерните продукти, които се използват при разпечатването на документите по ал. 1, се одобряват от НЗОК и БЛС с оглед съответствие със стандартите на утвърдените в НРД 2005 документи и се публикуват в интернет-страниците им.
(4) Информацията, която се съхранява в електронен формат (освен на твърд диск), задължително се записва и на външни електронни носители.
Чл. 172. (1) Финансово-отчетните документи (приложение № 3) са:
1. фактура;
2. спецификация;
3. отчети за месечно отчитане на дейността на изпълнителите на ИМП.
(2) Финансово-отчетните документи се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се отчита в РЗОК в срок съгласно условия и срокове на заплащане по глава шестнадесета. Вторият екземпляр остава в ИМП.
Чл. 173. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и отчетни документи, които изпълнителите на извънболнична помощ представят по опис за отчитане на извършената дейност.
Чл. 174. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на ИМП РЗОК ги връща за корекция в срок съгласно тази глава.
(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава петнадесета.
Глава осемнадесета.
БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Раздел I.
Условия и ред за сключване на договори за оказване на болнична медицинска и стоматологична помощ
Чл. 175. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на БП за изпълнение на клинични пътеки и високоспециализирани медицински дейности, извършвани в болнични условия от основния пакет БП по Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(2) Договорите по ал. 1 се сключват с лечебни заведения по чл. 12, които отговарят на общите условия по чл. 16, както и на следните условия:
1. наличие на функциониращо и изправно медицинско и техническо оборудване и обзавеждане в помещенията, в които лечебното заведение извършва лечебната си дейност, необходимо за осъществяване на дейността по клиничните пътеки, за които лечебното заведение кандидатства съгласно изисквания в НРД за сключване на договор от съответната клинична пътека по приложението за клиничните пътеки;
2. необходимите медицинските специалисти за осъществяване на диагностичната и лечебна дейност по клиничните пътеки, за които лечебното заведение кандидатства, съгласно изисквания в НРД за сключване на договор от съответната клинична пътека по приложението за клиничните пътеки;
3. наличие на трудов или граждански договор за лекарите с придобита специалност, които ще изпълняват клиничните пътеки, за които лечебното заведение кандидатства, и работен график на специалистите, работещи по клинични пътеки от друго лечебно заведение;
4. съответствие на устройството и дейността на лечебното заведение в съответствие със ЗЗ и ЗЛЗ и с разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването.
Чл. 176. Договори за оказване на БП могат да се сключват с лечебни заведения по чл. 12, ал. 1 НРД, които имат разрешение от министъра на здравеопазването за извършване на активно лечение на остри заболявания, обострени хронични заболявания, рехабилитация след остри състояния и палиативни грижи за терминално болни пациенти.
Раздел II.
Необходими документи и ред за сключване на договори за оказване на болнична медицинска и болнична стоматологична помощ
Чл. 177. (1) Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за оказване на БП, предоставят в РЗОК заявление, към което прилагат:
1. документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуална съдебна регистрация;
2. копие на разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването;
3. документ, удостоверяващ членство в БЛС/ССБ и съдържащ номер от националния регистър (УИН) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛС на лекарите, респ. стоматолозите, работещи в лечебното заведение, оказващо болнична помощ;
4. удостоверение от управителя, респ. изпълнителния директор на лечебното заведение - изпълнител на БП, за наличие на трудов или граждански договор - за лекарите с придобита специалност, които ще изпълняват клиничните пътеки, за които лечебното заведение кандидатства;
5. документ за призната специалност на лицата съгласно Наредба № 31 от 2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването и изискванията на НРД за сключване на договор към съответните клинични пътеки;
6. декларация по образец съгласно приложение № 17 за функциониращо и изправно налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно методичните изисквания към клиничните пътеки "Изисквания на НРД за сключване на договор" и/или договор с лечебно заведение в случаите, когато в методичните указания към клиничните пътеки се допуска изпълнение на дейност от друго лечебно заведение - ИМП;
7. копие от сертификат за участие в Българската национална система за външна оценка на качеството (БНСВОК) по клинична лаборатория или копие от сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории;
8. декларация от управителя, респ. директора на лечебното заведение, че заделя не по-малко от 40 % бруто от размера на приходите, реализирани по договор с НЗОК, за възнаграждения, включително задължителните социалноосигурителни и здравноосигурителни вноски от работодателя, на персонала в лечебното заведение, изпълняващо БП по НРД; принципите на разпределение на средствата се съгласуват с председателя на РК на БЛС или упълномощен от него представител.
(2) Лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ прилагат копие от акта за създаването си, както и всички документи по ал. 1, т. 3 - 8.
(3) Изпълнителите на БП, сключили договор с НЗОК по НРД-2003, който е действал до влизане в сила на НРД-2005, представят както следва:
1. документи по ал. 1, т. 4, 5 и 8;
2. по ал. 1, т. 1, 2, 6 и 7 - нови документи в случай на настъпили промени или декларация при липса на промени.
(4) В случаите по чл. 12, ал. 2 лечебните заведения за извънболнична помощ представят документи по ал. 1, т. 1, 4, 5, 6, 7 и 8.
Чл. 178. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответното лечебно заведение всички документи, представени със заявлението за сключване на договор.
Чл. 179. Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за оказване на високоспециализирани медицински дейности от приложение № 4 към Наредба № 40 от 2004 г. за основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, предоставят в РЗОК заявление, към което прилагат следните документи:
1. документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуална съдебна регистрация;
2. копие от разрешение за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването - за ЛЗ за БП;
3. копие от удостоверението за регистрация в РЗЦ за ЛЗ за СИМП с легла за краткосрочно наблюдение и лечение;
4. документ, удостоверяващ членство в БЛС/ССБ и съдържащ номер от националния регистър по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛС на лекарите, респ. стоматолозите, работещи в лечебното заведение;
5. декларация по образец за функциониращо и изправно налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане по приложение № 17;
6. документи, удостоверяващи наличието на квалификация на медицинските специалисти за извършване на високоспециализираните медицински дейности.
Чл. 180. В случаите, когато лечебно заведение за болнична помощ едновременно кандидатства за оказване на БП и ВСМД, посочените документи в чл. 177 и 179, които се дублират, се представят в един екземпляр.
Чл. 181. При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по чл. 177, изпълнителят на БП е длъжен в срок 7 работни дни от настъпване на промяната да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.
Раздел III.
Условия и ред за оказване на болнична помощ
Чл. 182. (1) Изпълнител оказва договорената БП на ЗЗОЛ, на които е издадено направление за хоспитализация (бл. МЗ - НЗОК № 7).
(2) Задължително здравноосигуреното лице може да бъде насочено за хоспитализация от всеки лекар от лечебно заведение при условията и по реда на чл. 194.
(3) В случаите, когато пациент самостоятелно се обърне към изпълнител на БП, сключил договор с НЗОК, той се хоспитализира след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение.
(4) В случаите, когато пациент, преминал през ЦСМП, бъде насочен за хоспитализация, той се хоспитализира след документирана преценка от необходимостта от болнично лечение.
Чл. 183. За да бъде включен в клинична пътека, ЗЗОЛ трябва да отговаря на индикациите за хоспитализация, определени в нея.
Чл. 184. (1) Лечебното заведение за БП предоставя на РЗОК и обявява на видно място работния график на кабинетите в диагностично-консултативния блок.
(2) Районната здравноосигурителна каса и нейните поделения по общини предоставят информацията по ал. 1 на:
1. изпълнителите на извънболнична помощ - при месечното отчитане на дейността им;
2. задължително здравноосигурените лица - при поискване.
Чл. 185. Изпълнителите на БП се задължават да осигурят на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.
Чл. 186. Районната здравноосигурителна каса и съответните поделения по общини:
1. предоставят на изпълнителите на извънболнична помощ информация за лечебните заведения за болнична помощ в съответната област, сключили договор с НЗОК, както и за договорените с тях клинични пътеки;
2. своевременно уведомяват изпълнителите на извънболнична помощ за промяна на договорните отношения с лечебните заведения за болнична помощ;
3. при поискване предоставя на ЗЗОЛ информация по т. 1.
Чл. 187. Лекарят от диагностично-консултативния блок на лечебното заведение определя деня за хоспитализация на пациента, който вписва в направлението за хоспитализация.
Чл. 188. Лечебното заведение за БП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки.
Чл. 189. (1) Изпълнител на БП превежда пациент по клинична пътека за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради:
1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува;
2. възникнал проблем с медицинско и техническо оборудване и обзавеждане;
3. липса на съответно квалифициран медицински персонал.
(2) Взаимодействието между изпълнителите на БП при лечение на хоспитализирани болни се осъществява съгласно Наредба № 26 от 1996 г. за организацията на консултативната медицинска помощ и взаимодействие между здравните заведения при лечението на хоспитализирани болни.
(3) Изпращащият изпълнител на БП попълва ново направление за хоспитализация (бланка МЗ - НЗОК № 7).
(4) Изпращащият изпълнител на БП задължително предоставя писмена информация за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение за БП.
(5) Изпращащият изпълнител на БП задължително предоставя писмена информация на директора на РЗОК за всички пациенти, преминали по КП и преведени към други лечебни заведения. Информацията следва да съдържа следните данни: трите имена, ЕГН, диагноза, клинична пътека, по която е лекуван пациентът, и мотиви за превеждане.
Чл. 190. (1) При изписване на пациента в лечебното заведение за БП се изготвя епикриза съгласно чл. 24, ал. 1 от Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи, като:
1. първият екземпляр от епикризата се предоставя срещу подпис в история на заболяване на пациента или на членовете на семейството му, или на придружаващите го лица;
2. вторият екземпляр от епикризата се оформя и изпраща чрез пациента или чрез членовете на семейството му или чрез придружаващите го лица на ОПЛ;
3. копие от епикризата се прилага към историята на заболяването на пациента и се съхранява в лечебното заведение.
(2) При необходимост се издава ново копие от епикризата по цени, утвърдени от лечебното заведение.
(3) Епикризата съдържа следните реквизити:
1. паспортна част;
2. окончателна диагноза;
3. придружаващи заболявания;
4. анамнеза;
5. описание на извършените изследвания в извънболничната медицинска помощ според изискванията по КП;
6. обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус;
7. параклинични изследвания;
8. консултативни прегледи;
9. терапевтична схема;
10. ход на заболяването;
11. настъпили усложнения;
12. инвазивни диагностични и терапевтични процедури;
13. дата на оперативната интервенция с оперативна диагноза;
14. извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция;
15. постоперативен статус и ход на заболяването след операцията;
16. статус при изписването;
17. изход от заболяването;
18. препоръки за хигиенно-диетичен режим след изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова;
19. необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването;
20. препоръки към ОПЛ на пациента;
21. описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване;
22. имена и подписи на лекуващия лекар и началника на съответното отделение;
23. печат на лечебното заведение.
(4) Епикризата има срок на валидност 6 месеца.
(5) Изследвания, резултатът от които се получава след изписването на пациента, се предоставят при поискване в писмен вид лично или на членове на семейството или на упълномощени от пациента лица.
Чл. 191. Броят на пролежаните леглодни се изчислява, като денят на постъпване и денят на изписване се броят за един леглоден, а всеки ден между тях се брои като пролежан.
Чл. 192. Изпълнител на ВСМД извършва такива в полза на ЗЗОЛ, на които е издадено медицинско направление за извършване на ВСМД (Бл. МЗ-НЗОК № 3а) от специалист от лечебно заведение за СИМП и лечебно заведение за ПИМП по чл. 119, ал. 4.
Раздел IV.
Структура на клиничната пътека
Чл. 193. (1) Пакетът БП, заплащан от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържа диагностика и клинично лечение на заболявания, включени в клинични пътеки.
(2) Клиничната пътека се състои от следните основни компоненти:
1. индикации за болнично лечение;
2. условия, необходими за започване на лечение и предхоспитализационен минимум медицински дейности;
3. изисквания по провеждане на лечение:
а) за същността на дейностите и достоверността на резултата от тях;
б) за начина на извършване на дейностите - само за тези пътеки, където е договорено като задължително условие;
4. решение за дехоспитализация и определяне на следболничния режим;
5. определяне работоспособността на ЗЗОЛ след проведеното лечение;
6. спазване правата на пациента;
7. минимален болничен престой за осъществяване на дейностите по клинична пътека, за които това е договорено.
(3) Компонентите по ал. 1 формират методичните изисквания на клиничната пътека.
(4) В случаите, в които е необходимо и договорено, изискванията по ал. 3 се обвързват със срокове (часове, дни).
(5) Управителите, респ. изпълнителните директори на ЛЗ, изпълнители на БП, довеждат до знанието на лекарите, работещи по клинични пътеки, пълното им съдържание съгласно приложението за клиничните пътеки.
Чл. 194. (1) Минимумът от предхоспитализационни дейности, отразен в част "Условия за лечение - извънболнична подготовка на болния" от методичните изисквания на клиничните пътеки, е задължително изискване от индикациите за планови хоспитализации.
(2) Дейностите по ал. 1 могат да се извършват:
1. от лечебни заведения за извънболнична помощ - амбулатории за СИМП или самостоятелни медико-диагностични лаборатории;
2. от лечебни заведения за болнична помощ, изпълнители на съответната клинична пътека - в случаите на чл. 182, ал. 3 и 4.
Документално оформление на клиничната пътека
Чл. 195. (1) Условията и изискванията за извършване на дейностите по КП са оформени като документи в три групи:
1. методични изисквания съгласно чл. 193, ал. 3;
2. допълнения към болничната документация (документи № 2 - 4 към всяка клинична пътека);
3. отчетни документи.
(2) Документ № 4 следва да се попълва само при регистрирани отклонения по клинична пътека.
Чл. 196. (1) Дейностите, извършени по КП, задължително се документират от изпълнителя им в болничната документация.
(2) Допълнението към болничната документация (специфични медицински грижи и дейности към всяка клинична пътека) представляват листове с формат А4, разграфени по дни, съгласно инструкция за попълване на документи към КП в приложението за клиничните пътеки и съдържат:
1. название на диагностична или лечебна процедура (лечебно средство), която би следвало да се приложи на съответния ден от началото на лечението;
2. обозначение за прилагане на манипулацията (средството), неописана по т. 1;
3. място за кратко излагане на мотиви, в случай на прилагане/неприлагане на манипулацията (средството).
(3) Листовете по ал. 2 се подлепват в историята на заболяването на всеки пациент, лекуван по КП, и стават неразделна част на болничната документация.
(4) Резултатите от изследвания, процедури, лекарствени средства, консултации и други фактори от значение за протичане на болестта, които не са изрично посочени в листовете по ал. 2, се обозначават в болничната документация съгласно изискванията на МЗ и утвърдените в лечебното заведение правила.
(5) Използваните лекарства задължително се отбелязват в температурен лист на пациента.
(6) Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.
(7) Националната здравноосигурителна каса и БЛС изготвят съвместна инструкция към изпълнителите на БП за изпълнение на алгоритъма на лечение в клиничните пътеки.
Раздел V.
Заплащане за болнична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 197. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на БП за:
1. дейност по КП съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
2. клапи, протези, стентове и кохлеарни имплантанти за болнично лечение в определени КП;
3. високоспециализирани медицински дейности от Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(2) Заплащането по ал. 1 е за ЗЗОЛ, хоспитализирани след влизане в сила на договора между НЗОК и съответния изпълнител на болнична помощ.
Чл. 198. За всеки отчетен случай по договорените клинични пътеки се заплаща (приложение № 14), както следва:
| Код КП | Име на клинична пътека | Цена |
| 1 | 2 | 3 |
| 001 | Системни заболявания на съеди- | |
| нителната тъкан | 320 | |
| 002 | Исхемичен мозъчен инсулт без | 575 |
| тромболиза | ||
| 003 | Исхемичен мозъчен инсулт с | 1730 |
| тромболиза | ||
| 004 | Паренхимен мозъчен кръвоизлив | 615 |
| (ПМК) | ||
| 005 | Субарахноиден кръвоизлив (САК) | 660 |
| 006 | Остра и хронична демиелинизира- | 1879 |
| ща полиневропатия (Гилен-Баре) | ||
| с имуноглобулин | ||
| 007 | Остра и хронична демиелинизира- | 2250 |
| ща полиневропатия (Гилен-Баре) | ||
| с имуноглобулин на апаратна вен- | ||
| тилация | ||
| 008 | Болести на черепно-мозъчните нер- | 410 |
| ви (ЧМН), на нервните коренчета и | ||
| плексуси, полиневропатия от меди- | ||
| каменти, порфиринова полиневро- | ||
| патия и Гилен-Баре (без имуногло- | ||
| булин и апаратна вентилация) | ||
| 009 | Диабетна полиневропатия | 470 |
| 010 | Остри и хронични вирусни, бактери- | 1404 |
| ални, спирохетни, микотични и па- | ||
| разитни менингити, менингоенце- | ||
| фалити и миелити | ||
| 011 | Ендоскопски и терапевтични проце- | 720 |
| дури при заболявания на горния | ||
| гастроинтестинален тракт | ||
| 012 | Интервенционални процедури при | 800 |
| заболявания на гастроинтестинал- | ||
| ния тракт | ||
| 013 | Възпалителни заболявания на тън- | 760 |
| ко и дебело черво | ||
| 014 | Ендоскопски и терапевтични про- | 720 |
| цедури при други заболявания на | ||
| тънко и дебело черво | ||
| 015 | Ендоскопско и медикаментозно ле- | 760 |
| чение при остро кървене от гастро- | ||
| интестиналния тракт | ||
| 016 | Интервенционални процедури при | 1015 |
| заболявания на хепатобилиарната | ||
| система, панкреаса и перитонеума | ||
| 017 | Диагностични и терапевтични про- | 925 |
| цедури при заболявания на хепатоби- | ||
| лиарната система, панкреаса и пери- | ||
| тонеума | ||
| 018 | Декомпенсирано чернодробно | 1000 |
| заболяване | ||
| 019 | Хронични хепатити при лица до | 564 |
| 18-годишна възраст | ||
| 020 | Инвазивна диагностика при сър- | 785 |
| дечно-съдови заболявания | ||
| 021 | Интервенционално лечение и свър- | 3223 |
| зани с него диагностични катетери- | ||
| зации при сърдечно-съдови заболя- | ||
| вания | ||
| 022 | Остър коронарен инфаркт без | |
| фибринолиза | ||
| 022.1 | Остър миокарден инфаркт без | 707 |
| фибринолиза | ||
| 022.2 | Нестабилна форма на ангина | 401 |
| пекторис | ||
| 023 | Остър коронарен синдром с пер- | 2300 |
| систираща елевация на ST сегмент | ||
| с фибринолитик | ||
| 024 | Изострена хронична сърдечна недо- | 340 |
| статъчност III и IV функционален | ||
| клас | ||
| 025 | Остър и обострен хроничен пиело- | 351 |
| нефрит | ||
| 026 | Гломерулонефрити - остри и хронич- | |
| ни, първични и вторични при систем- | ||
| ни заболявания | ||
| 26.1 | Гломерулонефрити - остри и хронич- | 700 |
| ни, първични и вторични при систем- | ||
| ни заболявания - новооткрити | ||
| 26.2 | Гломерулонефрити - остри и хронич- | 690 |
| ни, първични и вторични при систем- | ||
| ни заболявания | ||
| 027 | Трансуретрално оперативно лечение | 455 |
| при онкологични заболявания на | ||
| пикочния мехур: стадии T1-3, N0-2, | ||
| M0-1 | ||
| 028 | Радикална цистектомия. Радикална | 1344 |
| простатектомия. Радикална цистопро- | ||
| статектомия. | ||
| 029 | Радикална цистектомия. Радикална | 1890 |
| простатектомия. Радикална цистопро- | ||
| статектомия с ортотопичен пикочен | ||
| мехур | ||
| 030 | Трансуретрална хирургия при добро- | 400 |
| качествена хиперплазия на простат- | ||
| ната жлеза | ||
| 031 | Отворени оперативни процедури при | 560 |
| доброкачествена хиперплазия на про- | ||
| статната жлеза | ||
| 032 | Бъбречно-каменна болест: уретеро- | 292 |
| литиаза - екстракорпорална лито- | ||
| трипсия | ||
| 033 | Бъбречно-каменна болест: уретеро- | 698 |
| литиаза - ендоскопски и отворени | ||
| методи на лечение | ||
| 034 | Бронхопневмония и бронхиолит при | 490 |
| лица до 18-годишна възраст | ||
| 035 | Хронична обструктивна белодробна | 400 |
| болест - тежка форма | ||
| 036 | Бронхопневмония и бронхиолит при | 412 |
| лица над 18-годишна възраст | ||
| 037 | Бронхиална астма: среднотежък и | 340 |
| тежък пристъп | ||
| 038 | Декомпенсиран захарен диабет | 420 |
| 039 | Глухота - диагностика и консерватив- | 216 |
| но лечение | ||
| 040 | Консервативно лечение на световър- | 200 |
| теж, разстройства в равновесието от | ||
| периферен и централен тип | ||
| 041 | Глухота - кохлеарна имплантация | 360 |
| 042 | Хирургично лечение на глухота при | 360 |
| проводно намаление на слуха | ||
| 043 | Хирургично лечение при хронични | 233 |
| заболявания на сливиците | ||
| 044 | Конвенционална и лазер-микроларин- | 351 |
| гохирургия на тумори на ларинкса | ||
| 045 | Оперативно лечение на неоплазми на | 861 |
| ларинкса, фаринкса и шийни метастази | ||
| 046 | Оперативно лечение на нарушено нос- | 364 |
| но дишане | ||
| 047 | Екстракапсуларна екстракция при | 340 |
| катаракта | ||
| 048 | Факоемулсификация | 468 |
| 049 | Хирургично лечение при глаукома | 360 |
| 050 | Раждане, независимо от срока на | 360 |
| бременността, предлежанието на | ||
| плода и начина на родоразрешение | ||
| 051 | Преждевременно прекъсване на бре- | 140 |
| менността по медицински показания | ||
| 052 | Интензивни грижи при бременност с | 748 |
| реализиран риск | ||
| 053 | Нерадикално отстраняване на матката | 702 |
| 054 | Радикално отстраняване на женски | 940 |
| полови органи | ||
| 055 | Оперативни интервенции чрез коре- | 470 |
| мен достъп за отстраняване на боле- | ||
| стни изменения на женските полови | ||
| органи | ||
| 056 | Оперативни процедури на хранопровод, | 1593 |
| стомах и дуоденум с голям и много | ||
| голям обем и сложност | ||
| 057 | Оперативни процедури на хранопровод, | 986 |
| стомах и дуоденум със среден обем и | ||
| сложност | ||
| 058 | Оперативни процедури на тънки и де- | 1418 |
| бели черва, вкл. при заболявания на | ||
| мезентериума с голям и много голям | ||
| обем и сложност | ||
| 059 | Оперативни процедури на тънки и де- | 643 |
| бели черва със среден обем и сложност | ||
| 060 | Оперативни процедури върху апендикс | 460 |
| 061 | Хирургични интервенции за затваряне | 500 |
| на стома | ||
| 062 | Хирургични интервенции на ануса и | 500 |
| перианалното пространство | ||
| 063 | Оперативни процедури при хернии | 475 |
| 064 | Оперативни процедури при хернии с | 475 |
| инкарцерация | ||
| 065 | Конвенционална холецистектомия | 690 |
| 066 | Лапароскопска холецистектомия | 690 |
| 067 | Оперативни процедури върху екстра- | 1748 |
| хепаталните жлъчни пътища | ||
| 068 | Оперативни процедури върху черен | 2000 |
| дроб | ||
| 069 | Оперативни процедури върху панкреас | 2700 |
| и дистален холедох с голям и много | ||
| голям обем и сложност | ||
| 070 | Оперативни процедури върху панкреас | 955 |
| и дистален холедох със среден обем и | ||
| сложност | ||
| 071 | Оперативни процедури върху далака | 561 |
| 072 | Оперативни интервенции при диабетно | 755 |
| стъпало, без съдово реконструктивни | ||
| операции | ||
| 073 | Оперативно лечение при онкологични | 510 |
| и неонкологични заболявания на щи- | ||
| товидната и паращитовидните жлези | ||
| 074 | Оперативно лечение на хронична съ- | |
| дова недостатъчност в аорто-илиачен | ||
| сегмент и илио-феморален сегмент | ||
| 074.1 | Оперативно лечение на абдоминална | 3040 |
| аорта и илиачни съдове | ||
| 074.2 | Оперативно лечение върху илио-фемо- | 1950 |
| ралния сегмент | ||
| 075 | Оперативно лечение на хронична съдо- | 1550 |
| ва недостатъчност във феморо-поп- | ||
| литеалния сегмент и аксило-брахиален | ||
| сегмент | ||
| 076 | Оперативно лечение на клонове на | 1140 |
| аортната дъга | ||
| 077 | Тромбектомия (емболектомия) на | 960 |
| периферни съдове без реконструкции | ||
| 078 | Краниотомии | |
| 078.1 | Краниотомии, непредизвикани от | 1726 |
| травма със среден обем и сложност | ||
| 078.2 | Краниотомии, непредизвикани от | 2340 |
| травма с голям и много голям обем и | ||
| сложност | ||
| 079 | Гръбначни и гръбначномозъчни опе- | 1580 |
| ративни интервенции | ||
| 080 | Хирургично лечение при сърдечни за- | 9974 |
| болявания в условията на екстракорпо- | ||
| рално кръвообращение. Минимално | ||
| инвазивни сърдечни операции | ||
| 081 | Хирургично лечение при заболявания | 2813 |
| на сърцето без екстракорпорално кръво- | ||
| обращение | ||
| 082 | Оперативно лечение на тумори на | 1838 |
| бял дроб, медиастинум, плевра и гръд- | ||
| на стена | ||
| 083 | Оперативно лечение на неонкологични | 1193 |
| болести на бял дроб, медиастинум, | ||
| плевра и гръдна стена | ||
| 084 | Големи оперативни процедури в обла- | 1186 |
| стта на таза и долния крайник | ||
| 085 | Неголеми оперативни процедури в об- | 750 |
| ластта на таза и долния крайник | ||
| 086 | Артроскопски процедури в областта | 560 |
| на скелетно-мускулната система | ||
| 087 | Предоперативно лъчелечение при он- | 699 |
| кологични заболявания | ||
| 088 | Следоперативно лъчелечение при он- | 699 |
| кологични заболявания | ||
| 089 | Дефинитивно лъчелечение на онколо- | 699 |
| гични заболявания. Химиотерапия на | ||
| солидни тумори в детска възраст | ||
| 090 | Остро протичащи чревни инфекциоз- | 380 |
| ни болести с диаричен синдром: микро- | ||
| биологично доказани | ||
| 091 | Инфекциозни и паразитни заболява- | 480 |
| ния, предавани чрез ухапване от чле- | ||
| нестоноги | ||
| 092 | Остър вирусен хепатит | 702 |
| 093 | Физикална терапия и рехабилитация | 351 |
| на болести на централна нервна система | ||
| 094 | Физикална терапия и рехабилитация | 280 |
| дечни операции | ||
| 095 | Пемфигус | 601 |
| 096 | Лимфоми. Левкемии | 800 |
| 097 | Възпалителни ставни заболявания | 620 |
| 098 | Оперативно лечение при туморни | 512 |
| процеси на устните и устната кухина | ||
| 099 | Сиаладенектомия | 425 |
| 100 | Хирургично лечение на възпалителни | 333 |
| процеси в областта на лицето и шията | ||
| от одонтогенен произход | ||
| 101 | Хирургично лечение на вродени мал- | 525 |
| формации на устните и небцето | ||
| 102 | Лечение на фрактури на горна и долна | 671 |
| челюст | ||
| 103 | Диагностика и лечение на новородени | 2700 |
| под 1499 г | ||
| 104 | Диагностика и лечение на новородени | 702 |
| от 1500 г до 2499 г | ||
| 105 | Диагностика и лечение на новородени | 621 |
| над 2500 г | ||
| 106 | Хирургично лечение на изгаряния от | 238 |
| 0 до 5 %, с хирургична обработка на | ||
| рана без кожна пластика | ||
| 107 | Хирургично лечение при необширни | 3030 |
| изгаряния - от 0 % до 19 % включител- | ||
| но, с хирургични интервенции | ||
| 108 | Хирургично лечение при обширни из- | 7410 |
| гаряния - над 20 %, с хирургични интер- | ||
| венции | ||
| 109 | Оперативно лечение на онкологично | 667 |
| заболяване на гърдата: стадии T1-4, | ||
| N0-2, M0 | ||
| 110 | Оперативни интервенции върху гърда | 175 |
| при неонкологични заболявания с ло- | ||
| кална ексцизия или биопсия | ||
| 111 | Палиативни грижи при терминално | 628 |
| онкологично болни (за леглоден - | ||
| 27,50 лв.) | ||
| 112 | Оперативни процедури при онкологич- | 950 |
| ни заболявания на бъбрека и уретера | ||
| 113 | Оперативно лечение на усложнена, | 500 |
| отливъчна и малигнена ренолитиаза | ||
| 114 | Оперативни процедури при вродени | 400 |
| заболявания на пикочо-половата | ||
| система | ||
| 115 | Оперативни процедури върху тестис и | 450 |
| скротум | ||
| 116 | Остро протичащи бактериални инфек- | 300 |
| ции на кожата | ||
| 117 | Лечение на тумори на кожа и лигави- | 300 |
| ци - злокачествени, немеланомни ту- | ||
| мори и доброкачествени новообразу- | ||
| вания | ||
| 118 | Тежкопротичащи форми на псориа- | 500 |
| зис - обикновен, артропатичен, | ||
| пустулозен и еритродермичен | ||
| 119 | Хеморагични диатези. Анемии | 900 |
| 120 | Неголеми оперативни процедури в | 715 |
| областта на раменен пояс и горен | ||
| крайник | ||
Чл. 199. (1) Заплащането по чл. 198 включва:
1. извършване на необходимите изследвания и предхоспитализационни дейности на ЗЗОЛ, подлежащи на спешна хоспитализация по клинични пътеки;
2. всички медицински дейности по клинични пътеки съгласно приложение № 14 и спомагателни услуги, предоставени на ЗЗОЛ по време на тяхната хоспитализация;
3. експертизна дейност във връзка с временната неработоспособност на ЗЗОЛ, преминали през изпълнителя на болнична помощ по договорените клинични пътеки;
4. до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
(2) Заплащането по чл. 198 за клинична пътека "Палиативни грижи при терминално онкологично болни" включва хоспитализации с обща продължителност до 20 дни в рамките на шестмесечен период.
(3) При хоспитализация на пациент по клинична пътека "Палиативни грижи при терминално онкологично болни" размерът на заплащането се изчислява по формулата: брой пролежани леглодни, но не повече от 20, по цена на един леглоден 27,50 лв.
Чл. 200. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
(2) Националната здравноосигурителна каса може да заплаща за периода на хоспитализация за повече от една клинична пътека на един пациент, ако са налице критерии съгласно съвместна методика, утвърдена от УС на НЗОК и БЛС.
Чл. 201. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на болнична помощ за завършена клинична пътека.
(2) За смъртни случаи, настъпили по време на болничния престой или отказ от страна на пациента да продължи лечение по клинична пътека, РЗОК заплаща на изпълнителя на БП, ако са спазени индикациите за завършена клинична пътека.
Чл. 202. (1) Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите на повторна хоспитализация за период от време съгласно съвместни указания на НЗОК и БЛС в същото лечебно заведение по повод на същата клинична пътека.
(2) При хоспитализация в друго лечебно заведение - изпълнител на БП, сключил договор с НЗОК, съгласно ал. 1 изплатената за лечението сума на предхождащото лечебно заведение се удържа от заплащането на същото за следващия месец, с изключение на случаите, когато са спазени индикациите за завършена клинична пътека, след провеждане на контрол.
Чл. 203. (1) Заплащането по чл. 197, т. 2 е за клапи, протези, стентове и кохлеарни имплантанти и не се включва в цената на КП.
(2) В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на протезния материал или се залепва стикер на скъпоструващия лекарствен продукт. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани.
(3) В случай че пациентите предпочетат по-скъпо струващи протезни материали в сравнение с минималните цени на НЗОК, те доплащат разликата между цената на протезния материал и минималната цена, заплащана от НЗОК.
Чл. 204. Заплащането по чл. 197, т. 3 за високоспециализирани медицински дейности на ЗЗОЛ, извършени в лечебни заведения за болнична помощ или в лечебни заведения за СИМП с легла за краткосрочно наблюдение и лечение, е посочено в чл. 206, ал. 1.
Чл. 205. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на БП или на изпълнителя по чл. 12, ал. 2 и 3 след представяне на първи екземпляр от направлението за хоспитализация с основна диагноза и извършена основна диагностична и/или лечебна процедура или електронен еквивалент на направлението за хоспитализация, месечни отчети по клинични пътеки и форма за преведени пациенти.
(2) Изпълнителите на БП, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график от 6-о до 10-о число на месеца, следващ отчетния.
(3) Условията и сроковете за плащане на изпълнителите на БП са съгласно глава седемнадесета, раздел VI.
Чл. 206. (1) Реализираната дейност по чл. 197, ал. 1, т. 3 се заплаща, както следва (приложение № 18):
| № | Високоспециализирана дейност за ЛЗ | Договоре- |
| за болнична помощ и ЛЗ от СИМП с | рени цени | |
| разкрити легла | за НРД | |
| 2005, лв. | ||
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Иглена биопсия (tru cut) и диагностич- | 40 |
| на и терапевтична пункция и пункцион- | ||
| на биопсия на кистозни формации и | ||
| абсцеси под ехографски контрол на | ||
| паренхимни органи (бял дроб, панк- | ||
| реас, черен дроб, бъбреци, яйчници) | ||
| 2 | Колоноскопия със/без биопсия от ня- | 29 |
| колко места и полипектомия | ||
| 3 | Фибробронхоскопия със/без биопсия | 35 |
| 4 | Постоянен съдов достъп и AV анасто- | 46 |
| моза при подготовка за хемодиализа | ||
| 5 | Пункция и/или дренаж в перикард | 58 |
| 6 | Перинеорафия и/или колпорафия след | 23 |
| генитален травматизъм | ||
| 7 | Тъканно деструктивно лечение на доб- | 12 |
| рокачествени изменения на маточната | ||
| шийка, с изключение на химична кау- | ||
| теризация | ||
| 8 | Колпоскопия с прицелна биопсия под | 12 |
| колпоскопски контрол | ||
| 9 | Поставяне на спинален, епидурален и | 25 |
| интраплеврален катетър и блокове на | ||
| нерви и прилагане на други фармаколо- | ||
| гични средства за обезболяване при | ||
| лечение на хроничната болка с анесте- | ||
| тични средства | ||
| 10 | Паравертебрални блокади и блокади | 23 |
| на отделни нерви | ||
| 11 | Венозна анестезия | 17 |
| 12 | Епидурална, спинална или комбини- | 25 |
| рана анестезия | ||
| 13 | Езофагогастродуоденоскопия с поли- | 18 |
| пектомия; със/без биопсия от няколко | ||
| места | ||
| 14 | Фибросигмоидоскопия с ендоскопска | 18 |
| полипектомия; със/без биопсия от | ||
| няколко места | ||
| 15 | Проктоскопска биопсия на ректум | 23 |
| 16 | Вземане на биопсичен материал (без | 17 |
| плеврална и иглена биопсия на проце- | ||
| си на гръдната стена) | ||
| 17 | Хирургична обработка на усложнена | 23 |
| оперативна рана след гръдни операции | ||
| 18 | Първична херметизация на гръдна | 12 |
| стена | ||
| 19 | Промивка на дренирана плеврална | 12 |
| кухина при емпием | ||
| 20 | Трансфонтанелна ехография | 15 |
| 21 | Пункционна биопсия на щитовидна | 24 |
| жлеза под ехографски контрол | ||
| 22 | Фетална ехокардиография на рисков | 21 |
| контингент с оглед сърдечна патология | ||
| на плода | ||
| 23 | Бронхопровокационен тест с метил- | 23 |
| холин | ||
| 24 | Вземане на костен мозък за провежда- | 14 |
| не на специализирани изследвания | ||
| 25 | Парентерална инфузия с цитостатични | 12 |
| препарати по терапевтична схема в | ||
| амбулаторни условия | ||
| 26 | Криотерапия и/или лазертерапия на | 12 |
| доброкачествени кожни тумори | ||
| 27 | Диагностична и лечебна пункция на | 14 |
| повърхностни кисти, абсцеси или сон- | ||
| диране на повърхностно разположени | ||
| фистули на глава и гръбнак | ||
| 28 | Инцизия и/или хирургичен шев на ме- | 23 |
| ки тъкани при наранявания в областта | ||
| на шията и главата | ||
| 29 | Фасциотомия, миотомия, бурзотомия, | 17 |
| ганглионектомия, бурзектомия | ||
| 30 | Диагностично-терапевтична лумбална | 17 |
| пункция | ||
| 31 | Доплерово ултразвуково изследване на | 20 |
| бъбречни съдове - цветен доплер и | ||
| power доплер | ||
| 32 | Сваляне или заместване на гипсова | 3 |
| имобилизация на горен или долен | ||
| крайник | ||
| 33 | Инцизия на панарициум | 14 |
| 34 | Шев на мускули (фасции) при травма | 23 |
| 35 | Напасване на протеза на горен или до- | 9 |
| лен крайник | ||
| 36 | Инцизия и дренаж на палмарно | 35 |
| пространство | ||
| 37 | Диагностична и терапевтична пункция | 12 |
| на стави | ||
| 38 | Терапевтична субконюнктивална па- | 7 |
| рабулбарна и ретробулбарна инжекция | ||
| 39 | Отстраняване на чуждо тяло от рого- | 12 |
| вица и конюнктива | ||
| 40 | Лазертерапия при очни заболявания | 35 |
| 41 | Флуорисцентна ангиография | 31 |
| 42 | Трахеотомия и трахеостомия | 23 |
| 43 | Доплерова сонография на артерии и | 15 |
| вени | ||
| 44 | Венозни инфузии на вазоактивни меди- | 12 |
| каменти при застрашаващи живота | ||
| състояния | ||
| 45 | Инцизия на тонзиларни и перитонзи- | 12 |
| ларни структури | ||
| 46 | Задна назална тампонада | 23 |
| 47 | Закрито наместване на носна фрактура | 33 |
| 48 | Пункция и аспирация на максиларен | 12 |
| синус | ||
| 49 | Отстраняване на полипи от носната | 23 |
| кухина | ||
| 50 | Вземане на биопсичен материал от нос | 12 |
| 51 | Надпрагова аудиометрия-тимпаномет- | 5 |
| рия и импедансметрия | ||
| 52 | Ларингостробоскопия | 12 |
| 53 | Фонетография | 12 |
| 54 | Фониатрична консултация с последва- | 23 |
| ща гласова рехабилитация - курс (ком- | ||
| плекс дихателни, фонаторни и резона- | ||
| торни упражнения) 10 сеанса | ||
| 55 | Електронистагмография | 23 |
| 56 | Аспирация на сперматоцеле | 15 |
| 57 | Инцизия на тестис, инцизия на фунику- | 17 |
| лус сперматикус, вземане на биопсичен | ||
| материал от скротум и туника вагиналис | ||
| 58 | Инцизия и дренаж на скротума и туни- | 23 |
| ка вагиналис | ||
| 59 | Инцизия на пениса | 14 |
| 60 | Меатотомия | 29 |
| 61 | Инцизия на простатата | 35 |
| 62 | Уретротомия при стриктура | 13 |
| 63 | Вземане на биопсичен материал (урет- | 12 |
| ра, пикочен мехур, пенис, простата) | ||
| 64 | Цистоскопия (диагностична) | 15 |
| 65 | Евокирани потенциали | 17 |
| 66 | Специализирани кинезитерапевтични | 23 |
| методи, приложими при ДЦП (методи | ||
| на Кабат, Бобат и др.) | ||
| 67 | Лазертерапия при ставни заболявания | 23 |
| и труднозаздравяващи рани | ||
| 68 | Поетапна вертикализация и обучение | 23 |
| в ходене | ||
| 69 | Обучение в ползване на протези | 23 |
| 70 | Пункционна биопсия и ексцизия с | 17 |
| вземане на материал за хистологично | ||
| изследване | ||
| 71 | Сцинтиграфия на щитовидна жлеза | 23 |
| 72 | Сцинтиграфия с 99м Тс MIBI | 29 |
| 73 | Сцинтиграфия на бъбреци с 99м | 29 |
| Тс - ДМСА, ДТРА, МАГЗ | ||
| 74 | Белодробна сцинтиграфия | 29 |
| 75 | Радионуклидна нефрография със 131 | 23 |
| J-хипуран | ||
| 76 | Изследване на остатъчна урина-хипуран | 12 |
| 77 | Костна сцинтиграфия | 35 |
| 78 | Диагностика и изграждане на терапев- | 6 |
| тичен подход за лечение на болни с | ||
| II-III степен ХБН в преддиализен ста- | ||
| дий посредством извършване на спе- | ||
| циализиран статус и интерпретация на | ||
| резултатите от параклиничните и спе- | ||
| циализирани изследвания | ||
| 79 | Обучение на болни с II-III степен | 6 |
| ХБН в преддиализен стадий |
(2) По чл. 197, ал. 1, т. 2 НЗОК заплаща, както следва:
1. за сърдечни клапни протези - 3000 лв.;
2. за съдови протези за гръдна аорта - 1500 лв.;
3. за съдови протези за коремна аорта и дистални съдове - 1000 лв.;
4. за стентове - 1000 лв.;
5. за ставни протези за тазобедрена става - 900 лв.;
6. за ставни протези за колянна става - 2250 лв.;
7. за кохлеарни имплантанти - до 28 000 лв.
Раздел VI.
Корекция на цените на клиничните пътеки в хода на изпълнение на НРД (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 207. (1) Националната здравноосигурителна каса, БЛС и ССБ договарят прогнозните обеми и цени на отделните клинични пътеки според бюджета на НЗОК по здравноосигурителните плащания за БП.
(2) На базата на отчетените данни за изпълнени натурални и стойностни показатели за деветмесечието по клиничните пътеки и съответното прогнозно изпълнение за последното тримесечие на годината в срок до 30.09 директорът на НЗОК след съгласуване с УС на НЗОК, УС на БЛС и УС на ССБ извършва корекции на цените на клиничните пътеки за последното тримесечие по корекционен коефициент, определен в приложение № 16.
(3) При общо съгласие на УС на НЗОК, БЛС и ССБ за отделни клинични пътеки могат да се извършат корекции на цените, различни от получените при коригирането им със съответния коефициент, при условие че средната стойност на коефициента се запазва и не се променя остатъчната сума.
(4) След приемане на отчетите за изпълнените клинични пътеки за октомври и ноември 2005 г. се извършва окончателна годишна корекция.
(5) Корекциите са в сила за последното тримесечие на 2005 г. При несключване на нов НРД от 1 януари 2006 г. директорът на НЗОК в срок до 15 януари 2006 г. след съгласуване с УС на НЗОК, БЛС и ССБ извършва корекции на цените на клиничните пътеки, по които се заплаща за изпълнените от декември 2005 г. клинични пътеки, до влизането на нов НРД.
Раздел VII.
Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 208. (1) Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БП по този договор, включва първични медицински, финансови и медико-статистически документи.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена медицинска дейност на базата на информацията в документите по ал. 1.
Чл. 209. Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7) се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 4, и:
1. той е задължителен за всички лечебни заведения;
2. служи за насочване на ЗЗОЛ към изпълнител на БП за планова хоспитализация или при необходимост от хоспитализация по спешност;
3. има срок на валидност 30 дни до преглед в диагностично-консултативен блок на лечебното заведение - изпълнител на БП.
Чл. 210. Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7) се попълва в два екземпляра, като:
1. регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лекар/стоматолог от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, изпълнител на БП, или друго лечебно заведение за медицинска или стоматологична помощ;
2. регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗЗОЛ се попълват от лечебното заведение за болнична помощ; първият екземпляр на документа и уточнени реквизити от него на електронен носител се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение за болнична помощ.
Чл. 211. Съществуващите документи в системата на здравеопазването към момента на сключване на този договор се използват, доколкото не противоречат на документите, приети по този НРД.
Чл. 212. Изпълнителите на БП закупуват за своя сметка формуляри съгласно приложение № 4.
Чл. 213. (1) Финансовият документ към фактурата (спецификацията за извършена дейност по клинични пътеки от изпълнителя на БП) представлява неразделна част от НРД (приложение № 5) и се подготвя в два екземпляра от всички изпълнители на БП. Първият екземпляр, придружен с фактура и направленията за хоспитализация, се предава в РЗОК в срок съгласно условия и срокове на заплащане по тази глава. Вторият екземпляр остава в изпълнителя на болнична помощ.
(2) Неразделна част към спецификацията са месечните отчети по клинични пътеки.
Чл. 214. (1) В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансови документи, които изпълнителите на БП представят по опис за отчитане на извършената дейност.
(2) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите документи на изпълнителите на болнична помощ РЗОК ги връща за корекция в срока по тази глава.
Глава деветнадесета.
УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Раздел I.
Контрол, осъществяван от длъжностни лица на НЗОК
Чл. 215. (1) Длъжностните лица на НЗОК извършват проверка на договорите за оказване на медицинска помощ на основание заповед на директора на НЗОК, с която се определят проверяващото лице (лица), обектът - наименование и месторазположение, срокът, видът и задачата на проверката.
(2) За проверката по ал. 1 се съставя доклад, който се подписва в два екземпляра от длъжностните лица, и се връчва на:
1. директора на НЗОК;
2. директора на РЗОК.
(3) За подпомагане дейността на длъжностните лица на НЗОК директорът на НЗОК със заповед по ал. 1 определя експерти по съответните специалности от комисиите по чл. 222, ал. 2.
Чл. 216. (1) Директорът на НЗОК може да назначи извършване на проверка от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Служителите на НЗОК се определят със заповед на директора на НЗОК, в която се посочват обектът - наименование и месторазположение на ИМП, видът и срокът на проверката.
(2) На основание заповедта на директора на НЗОК директорът на РЗОК издава заповед, с която определя контролните органи на РЗОК, участващи в проверката.
(3) За извършената проверка се съставя финансов или медицински протокол от длъжностните лица на РЗОК - финансови инспектори или лекари-контрольори. Длъжностните лица от НЗОК, участвали в проверката, изготвят доклад.
Раздел II.
Непосредствен контрол
Чл. 217. (1) Непосредственият контрол върху дейността на ИМП по изпълнението на договорите се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари-контрольори. Националната здравноосигурителна каса изработва методика за контрол и тя се предоставя своевременно на БЛС.
(2) Проверките по ал. 1 се извършват на основание заповед на директора на РЗОК, с която се определят проверяващото лице/лица, обектът - наименование и месторазположение на ИМП, срокът, видът и задачата на проверката.
(3) При откриване на проверката проверяващото лице(лица) се легитимира и връчва копие от заповедта за проверка на лицето, представляващо ИМП - обект на проверката.
(4) Проверките на ИМП се извършват в присъствието на лекаря, регистрирал индивидуална практика за първична или специализирана помощ, или в присъствието на лицето, представляващо лечебното заведение и посочено в договора с НЗОК.
(5) При приключване на медицинската или финансовата проверка ИМП са длъжни да предоставят на контролните органи заверени с подпис и печат копия от необходимите за извършване на проверката документи. Копията се прилагат към протокола от извършената проверка.
Чл. 218. Длъжностните лица на РЗОК - финансови инспектори, имат правата по чл. 73, ал. 1 ЗЗО.
Чл. 219. (1) За резултатите от извършената проверка се съставя финансов протокол, в който се вписват:
1. обектът на проверката - наименование, месторазположение;
2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);
3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ и размерът на нанесените вреди в случаите, когато такива са установени;
4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;
5. подписът на съставителя и лицето - обект на проверката, и датата на връчване;
6. срокът за възражение.
(2) Финансовият протокол се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИМП - обект на проверката, и на директора на РЗОК, а на районната колегия на БЛС се изпраща за сведение.
Чл. 220. Лицето, представляващо обекта на проверката, има право да представи писмено възражение по направените във финансовия протокол констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
Чл. 221. Санкциите се налагат по реда на глава двадесета, раздел III.
Чл. 222. (1) Длъжностните лица на РЗОК - лекари-контрольори, имат правата по чл. 74, ал. 1 ЗЗО.
(2) Със заповед на директора на РЗОК може да се създаде клинична консултативна комисия (ККК), подпомагаща дейността на лекарите-контрольори и финансови инспектори. Съставът на комисията се определя съвместно с РК на БЛС. По предложение на БЛС или РЗОК съставът на комисията може да се променя.
(3) Националната здравноосигурителна каса изработва правила за работа на ККК, които се предоставят своевременно на БЛС.
Чл. 223. (1) За резултатите от извършената проверка се съставя медицински протокол, в който се вписват:
1. обектът на проверката - наименование, месторазположение;
2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);
3. констатираните нарушения по клаузите на договора с ИМП;
4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;
5. препоръките за подобряване на дейността на ИМП;
6. подписът на съставителя и лицето - обект на проверката, и датата на връчване;
7. срокът за възражение.
(2) Протоколът се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИМП - обект на проверката, на директора на съответната РЗОК и се изпраща за сведение на съответната РК на БЛС.
(3) При констатирани от извършената проверка нарушения на Кодекса на професионалната етика директорът на РЗОК уведомява съответната комисия за професионална етика към БЛС. За решенията на комисията председателят на РК на БЛС уведомява директора на РЗОК.
Чл. 224. Лицето - обект на проверката, има право на писмено възражение по направените от лекаря-контрольор констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
Чл. 225. (1) При осъществяване на контролната дейност от длъжностни лица на НЗОК и от длъжностни лица на РЗОК могат да бъдат поканени за доброволно съдействие ЗЗОЛ с цел уточняване на обстоятелства и факти във връзка с дейността на ИМП.
(2) В случаите, когато ЗЗОЛ удостоверяват своите твърдения с документи, контролните органи прилагат към протокола от проверката копия на тези документи, които заверяват с "Вярно с оригинала", дата и подпис.
(3) При невъзможност ЗЗОЛ да представи документи то излага своите твърдения в писмен вид, като поставя дата и подпис. Писмените изложения се прилагат към протокола от проверката.
Глава двадесета.
САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Раздел I.
Основания за прилагане на санкции. Видове санкции
Чл. 226. (1) Когато ИМП не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК има право да приложи санкциите, предвидени в тази глава.
(2) Предвидените в тази глава санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава деветнадесета.
(3) За нарушение, констатирано в срока, даден от контролните органи за отстраняване на същото, не се налага повторна санкция.
Чл. 227. (1) В случаите, когато ИМП е получил от НЗОК суми без правно основание и когато това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
(2) Когато сумите по ал. 1 са получени в резултат на извършено нарушение по НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и прилага предвидената в договора санкция.
(3) В случаите по ал. 1 или 2 за неоснователно получените суми се извършва проверка и се съставя протокол. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
(4) След изтичане на срока за възражение по ал. 3 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя.
(5) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми.
(6) Когато изпълнителят не изпълни поканата в срока по ал. 5, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.
Чл. 228. (1) Санкциите по този НРД са:
1. финансови неустойки;
2. прекратяване на договор с едномесечно предизвестие.
(2) За всеки вид констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.
(3) При констатирани няколко нарушения от един вид, извършени от един или различни лекари от проверяваното лечебно или здравно заведение, на същото се налага предвидената за съответния вид нарушение санкция.
(4) При констатирани няколко нарушения от различен вид, извършени от един или различни лекари от проверяваното лечебно или здравно заведение, на същото се налага съответната по вид санкция за всеки вид нарушение.
(5) При повторно нарушение на лечебното заведение се прилага финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция за същия вид нарушение или прекратяване на договора с предизвестие в случаите, предвидени в раздел втори на тази глава.
(6) При системно нарушение в зависимост от вида на лечебното заведение се прилага санкция - финансова неустойка в троен размер на първоначално приложената санкция за същия вид нарушение или прекратяване на договор с предизвестие. В случаите на прекратяване на договор се уведомява РК на БЛС.
(7) При системно нарушение, извършено от един и същ лекар от лечебно заведение - ДКЦ, МЦ, МСЦ, лечебното заведение прекратява участието на лекаря по изпълнението на договора с НЗОК от датата на влизане в сила на заповедта за прилагане на санкцията, за което писмено уведомява РЗОК в 7-дневен срок.
(8) В случаите по ал. 7, когато по определена специалност работи само един лекар-специалист, извършил системно нарушение, договорът с лечебното заведение се прекратява частично по отношение на тази специалност, освен ако лечебното заведение не посочи в 7-дневен срок друг лекар-специалист за изпълнение на пакета от същата специалност.
(9) За изпълнителите на болнична помощ финансовата неустойка се определя за всяка договорена клинична пътека.
Чл. 229. Видът и размерът на санкцията се определят от директора на РЗОК в зависимост от: тежестта на констатираното нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение.
Раздел II.
Санкции при констатирани нарушения
Чл. 230. (1) Санкциите при констатирани нарушения от финансовите инспектори или лекарите - контрольори по реда на чл. 73 и 74 ЗЗО, се прилагат от директора на РЗОК, както следва:
1. при нарушаване на поетите задължения за налично и изправно техническо оборудване и обзавеждане по чл. 100, ал. 1, т. 3 и чл. 177, ал. 1, т. 6 - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
2. при неспазване на графика за обслужване на пациентите - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
3. при неизпълнение на задължението за 24-часово осигуряване на медицински грижи - финансова неустойка от 90 до 180 лв. за индивидуални и групови практики за ПИМП;
4.1. при нарушения на установения ред за работа с първични документи съгласно чл. 168, както и с документи 2 - 4 по КП, епикриза при дехоспитализация, амбулаторен журнал, дневник на контролните прегледи, извършвани в ДКБ на болницата за дехоспитализирани пациенти, медицинско досие, с изключение на случаите при явна фактическа грешка - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
4.2. при нарушение на установения ред за работа с рецептурна книжка, протокол за изписване на лекарствен продукт, с изключение на случаите при явна фактическа грешка - при първо нарушение - възстановяване на щетата, а при повторно - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
5. при възпрепятстване на контролните органи на НЗОК и РЗОК да изпълняват правата и задълженията си - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико- диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.
(2) Санкциите при констатирани финансови нарушения от финансовите инспектори по реда на чл. 73 ЗЗО се прилагат от директора на РЗОК, както следва:
1. при неспазване на поетите задължения за нает медицински персонал - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
2. при неизпълнение на задължението за уведомяване на РЗОК за промяна в обстоятелствата съгласно чл. 101 и 181 - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
3. при неправомерно включване на ЗЗОЛ в регистъра на ОПЛ с оглед на правилата за избор по реда на наредбата за достъпа на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и НРД:
3.1. финансова неустойка от 270 до 720 лв. - за индивидуални и групови практики за ПИМП;
3.2. прекратяване на договора - при повторно нарушение;
4. за нарушения, свързани с отчитане на извършената медицинска дейност по сключените договори, както и при отчитане на услуги, които не са извършени и са отразени в документацията - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 270 до 720 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 450 до 900 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 630 до 1080 лв.;
5. при установено заплащане или доплащане от пациенти на дейности, които се заплащат напълно от НЗОК:
5.1. финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 270 до 810 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 450 до 1350 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 630 до 1800 лв.;
5.2. при повторно нарушение - прекратяване на договора;
6. неоснователно заплащане от ЗЗОЛ на потребителска такса по чл. 37 ЗЗО:
а) за индивидуални и групови практики - 90 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - 135 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - 180 лв.
(3) Санкциите при констатирани медицински нарушения, установени от лекари - контрольори по реда на чл. 74 ЗЗО, се прилагат от директора на РЗОК, както следва:
1. при неспазване на изискванията за участие в национални системи за външна оценка на качеството или при неспазване дейностите по вътрешната оценка на качество съгласно утвърдения медицински стандарт "Клинична лаборатория" финансова неустойка:
а) за самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 450 лв.;
б) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери с медико-диагностични лаборатории - от 135 до 450 лв.;
2. при неспазване на установения в глава единадесета ред за предписване на лекарства, заплащани напълно или частично от НЗОК, с изключение на случаите при явна фактическа грешка:
2.1. при първо нарушение - възстановяване на щетата;
2.2. при повторно - финансова неустойка:
а) за индивидуални и групови практики - от 90 до 270 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ и МСЦ - от 270 до 540 лв.;
2.3. при системно нарушение - финансова неустойка в троен размер от първоначално приложената санкция за същия вид нарушение;
3. неотговаряща на изискванията по договора квалификация на персонала - финансова неустойка:
а) за индивидуални, групови практики - от 90 до 180 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 135 до 270 лв.;
в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери - от 180 до 360 лв.;
4. нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес или експертизната дейност на лечебните заведения, изразяващи се във:
4.1. неоснователен отказ да се окаже медицинска помощ на ЗЗОЛ, когато такава се дължи по договор;
4.2. нарушения по изпълнение на вида и обема по пакети болнична и извънболнична помощ и по програми;
4.3. нарушаване на правилата за експертиза на работоспособността по реда, указан в НРД.
За всеки вид нарушения по т. 4.1 - 4.3 се прилага финансова неустойка:
а) за индивидуални, групови практики - от 180 до 360 лв.;
б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории - от 270 до 540 лв.;
в) за болници и диспансери - от 360 до 720 лв.
При повторно нарушение по т. 4.1 се прилага санкция "прекратяване на договора".
Чл. 231. (1) При установяване от контролните органи на отчетена медицинска дейност, която не е извършена в изпълнение на договора с НЗОК, договорът на съответния ИМП, извършил нарушението, се прекратява с едномесечно предизвестие.
(2) За лечебните заведения за болнична помощ договорът се прекратява с едномесечно предизвестие по съответната клинична пътека.
(3) При констатиране на три нарушения по време на действие на НРД, за които са наложени и влезли в сила санкции по ал. 1, договорът с лечебното заведение - групова практика, ДКЦ, МЦ, МСЦ, лечебни заведения за БП и диспансери, се прекратява с едномесечно предизвестие.
Чл. 232. (1) Преди налагане на санкция "прекратяване на договор" в случаите по чл. 231 ИМП има право да представи писмено възражение пред директора на НЗОК в 7-дневен срок от датата на предизвестието за прекратяване на договора.
(2) В случаите, когато постъпи писмено възражение по ал. 1, директорът на НЗОК в 5-дневен срок изпраща копие от възражението до председателя на УС на БЛС за писмено становище.
(3) Председателят на УС на БЛС представя писмено становище на директора на НЗОК в 7-дневен срок от датата на получаване на възражението.
(4) Директорът на НЗОК след преценка на изложеното във възражението и обсъждане с председателя на УС на БЛС дава, респ. отказва, на директора на РЗОК съгласие за прекратяване на договора.
(5) В случаите, когато директорът на НЗОК не даде съгласие за прекратяване на договора, директорът на РЗОК оттегля едномесечното предизвестие за прекратяване на договора.
(6) При даване на съгласие от директора на НЗОК за прекратяване на договора се прилага общият ред за прилагане на санкции, установени в НРД.
Чл. 233. При превишение броя възложени СМД извън рамките на чл. 166, ал. 2, както и при неизпълнение на условието за компенсация на превишението съгласно приложение № 16 през следващото тримесечие и превишение на броя на вторичните посещения, изчислени по методиката спрямо първичните посещения и диспансерните листи с повече от 25 %, след проверка за медицинска целесъобразност се възстановява базисният размер на сумата, посочен в приложение.
Раздел III.
Ред за прилагане на санкции при медицински и финансови нарушения
Чл. 234. (1) При липса на възражения в 7-дневен срок директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, предвидени в договора, която се връчва на ИМП по начин, удостоверяващ получаването й.
(2) В заповедта по ал. 1 се дава 14-дневен срок след получаването й за доброволно плащане на определената финансова неустойка.
(3) Когато ИМП не внесе доброволно дължимата сума, тя се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.
Чл. 235. (1) В случаите, когато ИМП оспори констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото възражение изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.
(2) Арбитражната комисия задължително се произнася с решение в едномесечен срок от получаване на преписката, с което потвърждава или отхвърля изцяло или частично констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор.
(3) Решението по ал. 2 се изпраща в 3-дневен срок от издаването му на директора на РЗОК.
Чл. 236. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите.
(2) Заповедта по ал. 1 се връчва на лицето, което представлява ИМП, по начин, удостоверяващ получаването й.
Чл. 237. Заповедта на директора на РЗОК за прилагане на санкциите подлежи на съдебно обжалване в 14-дневен срок от получаването й чрез директора на РЗОК по реда на Закона за административното производство.
Чл. 238. Заповедта на директора на РЗОК за прилагане на санкциите не се привежда в изпълнение до изтичането на срока за обжалване по реда на ЗАП. При обжалване на заповедта тя се изпълнява след приключване на съдебното производство и влизане в сила на съдебното решение.
Раздел IV.
Правила за работа на арбитражните комисии
Чл. 239. (1) Арбитражната комисия се състои от 6 членове - равен брой представители на РЗОК и на районната колегия на съответната съсловна организация.
(2) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.
(3) Комисията се председателства на ротационен принцип за срок три месеца.
Чл. 240. Арбитражните комисии работят в съответствие с чл. 75 и 76 ЗЗО.
Чл. 241. (1) Всяка арбитражна комисия разглежда споровете в пълен състав. Ако някой от постоянните членове отсъства, се поканва резервен член от съответната квота.
(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост.
Чл. 242. (1) Председателят на комисията свиква заседанията, докладва спора, изготвя решенията и комплектува преписките.
(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.
(3) Ако комисията прецени, тя може да изслуша представител(и) на проверяващия екип (лекари-контрольори, финансови инспектори и/или длъжностни лица на НЗОК), както и изпълнителя на медицинска помощ, направил възражения. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими им за формиране на решение.
Чл. 243. На всяко заседание на комисията се води протокол, който задължително се подписва от всички членове на комисията.
Чл. 244. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.
(2) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.
(3) Срокът за произнасяне е едномесечен, считан от датата на постъпване на преписката.
(4) Решението се взема с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.
(5) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра - по един за изпълнителя на медицинска помощ, директора на РЗОК и съответната районна колегия на БЛС. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.
(6) Директорът на РЗОК изпраща на арбитражната комисия копие от заповедта за налагане на санкция или за прекратяване на производството.
Чл. 245. В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на лекаря-контрольор (стоматолога-контрольор) или финансовия инспектор изцяло или частично, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и ИМП или ИСП.
Чл. 246. В случай че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК писмено уведомява лицето - обект на проверката, за решението и за прекратяване на производството по медицинската или финансовата проверка.
Чл. 247. (1) В случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на лекарите-контрольори или финансовите инспектори поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се предоставя на директора на РЗОК, на РК на БЛС. Препис-извлечение от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката.
(2) След запознаване с протокола по ал. 1 директорът на РЗОК може да приложи санкциите, предвидени в НРД.
Чл. 248. След приключване на всяка преписка цялата документация се извежда в специална книга и се връща в РЗОК. Копия от преписките се подреждат в архив и се съхраняват от комисията не по-малко от една година. Книгата се съхранява от председателя на комисията.
Дял втори.
СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
Глава двадесет и първа.
ИЗВЪНБОЛНИЧНА СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
Раздел I.
Условия и ред за сключване на договори за оказване на извънболнична стоматологична помощ (ИзвбСП)
Чл. 249. (1) Страна по договор за оказване на ИзвбСП с НЗОК може да бъде лечебно заведение, което отговаря на следните условия:
а) актуално членство в съответната районна колегия на ССБ - за стоматолозите, които ръководят, съответно работят, в лечебното заведение;
б) регистрация съгласно ЗЛЗ в РЦЗ на територията на съответната РЗОК с предмет на дейност/дейности, за който желае да сключи договор;
в) разполага с и поддържа за срока на действие на НРД изискуемо стоматологично и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 19;
г) разполага с персонал с необходима квалификация за използване на оборудването по буква "в", когато такава се изисква съгласно утвърдените медицински стандарти, като квалификацията се доказва с документ, издаден от МЗ или медицински университет.
(2) Страна по договор за оказване на специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ може да бъде лечебно заведение за ИзвбСП, което отговаря на условията по ал. 1 и в което работи стоматолог с призната специалност "Орална хирургия" и/или "Лицево-челюстна хирургия".
(3) Страна по договор за оказване на специализирана извънболнична стоматологична помощ по специалност "Детска стоматология" може да бъде лечебно заведение за ИзвбСП, което отговаря на условията по ал. 1 и в което работи стоматолог с призната специалност "Детска стоматология".
(4) Страна по договор за оказване на специализирана извънболнична стоматологична помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания може да бъде лечебно заведение, което отговаря на условията по ал. 1 и в което работи стоматолог с призната специалност "Детска стоматология", специалност "Орална хирургия" и/или "Лицево-челюстна хирургия". Лечебното заведение трябва да отговаря на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение".
Чл. 250. Ако лечебното заведение - изпълнител на стоматологична помощ по договор с НЗОК, притежава подвижни структури съгласно Наредба № 19 от 1999 г. за водене на регистър на лечебните заведения за извънболнична помощ и хоспис, те трябва да отговарят на условията за ЛЗ по чл. 249, ал. 1 - 3. Националната здравноосигурителна каса заплаща за дейности в подвижни структури, само ако последните работят в населени места с неблагоприятни условия и дейностите са извършват непрекъснато в едно и също населено място не по-малко от 3 месеца; престой не по-малко от 3 месеца.
Чл. 251. Националната здравноосигурителна каса сключва само по един договор с изпълнител на извънболнична стоматологична помощ в рамките на една РЗОК, за всеки един от предметите на дейност (първична, специализирана), като изпълнението може да се осъществява на няколко места на територията на съответната РЗОК, вкл. и в подвижна структура на ЛЗ - изпълнител на ИзвбСП.
Чл. 252. (1) Лечебните заведения за ИзвбСП, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат документи, удостоверяващи условията по чл. 249, съгласно приложение № 19.
(2) Изпълнителите на ИзвбСП, сключили договор с НЗОК за 2004 г., прилагат само следните документи:
1. копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;
2. удостоверение за актуално членство в ССБ към датата на подаване на документите - за съответната календарна година;
3. декларация в свободен текст от лицето, което представлява лечебното заведение, за липса на промени в обстоятелствата по чл. 40 ЗЛЗ, както и за наличие на всички останали условия за сключване на договор;
4. лечебните заведения с разкрити подвижни структури прилагат график и маршрут за подвижните структури.
Чл. 253. Директорът на РЗОК не може да изисква от ИСП други документи при сключване на договор с НЗОК, освен посочените в чл. 252, ал. 1 и 2.
Чл. 254. При промяна на всяко от обстоятелствата по чл. 249 и 252 изпълнителят на ИзвбСП е длъжен да уведоми РЗОК, като изпрати и копие от съответния документ в 7-дневен срок от настъпването на промяната.
Раздел II.
Права и задължения на изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ
Чл. 255. Изпълнителите на стоматологична помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Кодекса за професионална етика на стоматолозите (ДВ, бр. 49 от 2002 г.).
Чл. 256. Изпълнителите на стоматологична помощ имат право:
1. да получат договореното заплащане за реализираните дейности при условията и по реда на НРД;
2. да получават текуща информация и съдействие относно възложените им за изпълнение дейности.
Чл. 257. Изпълнителите на стоматологична помощ:
1. осигуряват достъпна стоматологична помощ и спазват правилата за добра стоматологична практика;
2. предоставят стоматологична помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената;
3. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;
4. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;
5. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности;
6. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон.
Раздел III.
Условия и ред за оказване на извънболнична стоматологична помощ
Чл. 258. (1) Извънболнична стоматологична помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на ЗЗОЛ, осъществяващи правото си на свободен избор, преглед и лечение от стоматолог в лечебно заведение за ИзвбСП, сключило договор с НЗОК, в амбулаторията, включително в подвижната структура, посочена в договора с ИСП.
(2) Изборът по ал. 1 се осъществява в лечебно заведение съгласно Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.
Чл. 259. За лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, за лицата, задържани под стража, лишените от свобода, които нямат достъп до стоматологична помощ поради липса на стоматолог, работещ в съответното заведение, изборът на стоматолог се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и председателя на съответната районна колегия на ССБ съгласувано с ръководителя на съответната структура.
Чл. 260. (1) Задължително здравноосигурените лица могат свободно да осъществяват или променят избора си на стоматолог за всяка от договорените дейности през срока на действие на НРД.
(2) Задължително здравноосигурените лица получават договорената стоматологична помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на здравноосигурителна книжка на избрания стоматолог.
Чл. 261. (1) Часовете за прием на ЗЗОЛ се уговарят предварително между изпълнителя на ИзвбСП и ЗЗОЛ.
(2) Стоматолозите, работещи в лечебни заведения за ИзвбСП, поставят на видно място в амбулаторията списък с информация за пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности съгласно приложение № 20.
Чл. 262. Общопрактикуващият стоматолог и стоматологът специалист задължително попълват за всяко ЗЗОЛ месечен "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 2), в който се отбелязва оказаната стоматологична помощ.
Чл. 263. Общопрактикуващият стоматолог отчита извършени стоматологични дейности съобразно определено времетраене за всяка стоматологична дейност съгласно чл. 296, но не повече от 6 часа средно дневно, считано при петдневна работна седмица, изчислено за един календарен месец, независимо от броя сключени договори.
Чл. 264. (1) Документацията, която е длъжен да води всеки изпълнител на ИзвбСП по този договор, включва:
1. здравноосигурителна книжка;
2. първични стоматологични и отчетни финансови документи, които се съхраняват от изпълнителя на ИзвбСП.
(2) В здравноосигурителната книжка на ЗЗОЛ се отбелязват данните на стоматолога, извършил дейността, подписът и печатът на същия, кодът на дейността и кодът на съответния зъб по договора с НЗОК и датата на извършването.
(3) При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка се използва допълнителен лист-притурка към нея по образец, одобрен от ССБ и НЗОК.
(4) Националната здравноосигурителна каса отпечатва притурката по ал. 3 и я предоставя на ЗЗОЛ чрез РЗОК след представяне на здравноосигурителна книжка.
Чл. 265. При подмяна на здравноосигурителната книжка или притурка към нея РЗОК служебно вписва извършените за последната календарна година стоматологични дейности.
Чл. 266. (1) При необходимост от стоматологично лечение под обща анестезия на ЗЗОЛ до 18 год. с психични заболявания общопрактикуващият стоматолог или стоматологът специалист насочват ЗЗОЛ към специалист със специалност "Психиатрия" с "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3); към специалист със специалност "Анестезиология и интензивно лечение" - с "Медицинско направление за извършване на високоспециализирани медицински дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А).
(2) Въз основа на издадените от специалиста психиатър "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1), съдържащ диагноза и заключение за необходимостта от това лечение, и "Медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3) общопрактикуващият стоматолог или стоматологът специалист насочва ЗЗОЛ към изпълнител на специализирана извънболнична стоматологична помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания.
Раздел IV.
Пакети и обеми дейности в извънболничната стоматологична помощ
Чл. 267. Изпълнителят на ПИСП извършва за всяко ЗЗОЛ, потърсило стоматологична помощ, следния обем дейности по приложение № 20, диференциран по възрастови групи:
1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:
а) обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус - веднъж за съответната календарна година и допълнителен задължителен преглед за бременни;
б) до 4 лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;
2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:
а) обстоен преглед със снемане на зъбен статус - веднъж за съответната календарна година;
б) до две лечебни дейности за съответната календарна година;
3. при бременни ЗЗОЛ - допълнителен задължителен преглед за бременни.
Чл. 268. Изпълнителите на специализирана извънболнична стоматологична помощ по специалност "Детска стоматология" извършват за всяко ЗЗОЛ на възраст до 18 години, потърсило стоматологична помощ, обема дейности по приложение № 20.
Чл. 269. За всяко ЗЗОЛ под 18 години с психични заболявания, потърсило стоматологична помощ, изпълнителите на СИСП извършват под обща анестезия дейности по договорените пакети заболявания съгласно приложение № 20 без ограничения на обема.
Раздел V.
Цени и заплащане на дейностите в извънболничната стоматологична помощ
Чл. 270. (1) Договорената и извършената дейност от изпълнителите на ПИСП се заплаща на база на следните договорени цени:
1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:
а) обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 6,83 лв.;
б) обтурация с амалгама или химичен композит - 14,64 лв.;
в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията - 7,92 лв.;
г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията - 14,64 лв.;
д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурация) - 20,28 лв.;
е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 66,14 лв.;
2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:
а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 6,83 лв.;
б) обтурация с амалгама или химичен композит - 14,64 лв.;
в) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията - 14,64 лв.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично договорения обем дейности, както следва:
1. при ЗЗОЛ до 18 години:
а) обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 4,83 лв.;
б) обтурация с амалгама или химичен композит - 14,64 лв.;
в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията - 7,92 лв.;
г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията - 11,64 лв.;
д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 16,48 лв.;
е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 53,84 лв.;
2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:
а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 4,83 лв.;
б) обтурация с амалгама или химичен композит - 10,24 лв.;
в) екстракция на зъб, вкл. анестезията - 10,24 лв.
Чл. 271. Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло стоматологичните дейности по договорените пакети и обеми по цените в чл. 270, ал. 1 за следните лица:
1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;
2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително и след навършване на 18 години;
3. деца до 18 години, лишени от родителска грижа и ненастанени в специални училища и домове за отглеждане на деца;
4. лицата, задържани под стража.
Чл. 272. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ на база на следните договорени цени:
1. специализиран обстоен преглед - 6,83 лв.;
2. за инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия - 14,44 лв.;
3. за екстракция на дълбоко фрактуриран и дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия - 26,66 лв.;
4. за контролен преглед след някоя от дейностите по т. 2 и 3 - 3,33 лв.
(2) При ЗЗОЛ на възраст до 18 години НЗОК заплаща частично договорения обем дейности по цени, както следва:
1. специализиран обстоен преглед - 4,83 лв.;
2. за инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезията - 11,54 лв.;
3. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезията - 21,36 лв.;
4. контролен преглед след някоя от дейностите по т. 2 и 3 - 2,63 лв.
(3) При ЗЗОЛ на възраст над 18 години НЗОК заплаща частично договорения обем дейности по цени, както следва:
1. специализиран обстоен преглед - 4,83 лв.;
2. за инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезията - 7,24 лв.;
3. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезията - 13,36 лв.;
4. контролен преглед след някоя от дейностите по т. 2 и 3 - 2,23 лв.
(4) За лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, за лицата, задържани под стража, НЗОК заплаща изцяло договорения обем специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ по цените в ал. 1.
Чл. 273. Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично договорената и извършената дейност от изпълнителите на специализирана извънболнична стоматологична помощ - детска стоматология, съгласно чл. 270, ал. 2, т. 1.
Чл. 274. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло договорената и извършената дейност от изпълнителите на специализирана извънболнична стоматологична помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания:
1. обстоен преглед от стоматолог за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър - 6,83 лв.;
2. обстоен преглед от специалист психиатър със заключение, съдържащо диагноза за психично заболяване и необходимостта от стоматологично лечение под обща анестезия и насочване с медицинско направление към стоматолог специалист (по детска стоматология и/или орална или лицево-челюстна хирургия) от лечебно заведение, сключило договор за тази дейност - 11,50 лв.;
3. обстоен преглед от специалист анестезиолог - 11,50 лв.;
4. обща анестезия - 30,69 лв. на час:
а) не повече от 90 мин. в лечебни заведения за извънболнична специализирана стоматологична помощ;
б) не повече от 360 мин. в лечебни заведения за болнична помощ;
5. обтурация с амалгама или химичен композит - 14,64 лв.;
6. екстракция на временен зъб - 7,92 лв.;
7. екстракция на постоянен зъб - 14,64 лв.;
8. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 20,28 лв.;
9. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 66,14 лв.;
10. интраорална инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезията - 14,44 лв.;
11. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб - 26,66 лв.;
12. контролен преглед след някоя от горните две дейности - 3,33 лв.;
13. двадесет и четири часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия - 15,35 лв.
(2) Когато хирургичната дейност по чл. 304 се извършва от специалист по орална и/или лицево-челюстна хирургия, се заплаща по цените за специализирани хирургични дейности.
Чл. 275. Изпълнителят на извънболнична стоматологична помощ има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗЗОЛ в следните случаи:
1. при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната стоматологична помощ по чл. 270 и 272;
2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности съгласно НРД и желае да продължи лечението си;
3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в договорения пакет по НРД;
4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в договорения пакет по НРД.
Чл. 276. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за секторна рентгенография на зъби и ортопантомография, назначени с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на ИзвбСП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, или от друг изпълнител на извънболнична стоматологична помощ по НРД.
(2) Регулативните стандарти за МДД - рентгенографски изследвания не важат за ИСП.
(3) Редът на договаряне, заплащане и отчитане на рентгенографски изследвания от изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ е както при изпълнителите на МДД.
Чл. 277. На изпълнители на ИзвбСП, които са в договорни отношения с НЗОК, се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по реда на този договор.
Чл. 278. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,10 лв. за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана ЛКК, но на не повече от трима.
(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за лекарска консултативна комисия" (бл. МЗ-НЗОК № 6) за всеки член на ЛКК.
(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,10 лв. за отчетен преглед, поискан от ЛКК и РКМЕ.
(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от "Талон за лекарска консултативна комисия" (бл. МЗ-НЗОК № 6).
(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.
Чл. 279. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИзвбСП след проверка по фактура, спецификация и изискваните отчетни документи.
Чл. 280. (1) Изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ, сключили договор с НЗОК, представят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график до петия работен ден на месеца, следващ отчетния.
2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 20-о число на месеца, следващ отчетния.
Чл. 281. (1) Условия за плащане на ИСП са точно и правилно попълнени документи съгласно глава двадесета, раздел VII.
(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по реда, предвиден в НРД, за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до петия работен ден на четвъртия месец, следващ отчетния.
Чл. 282. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни РЗОК в срок до 15-о число на месеца, следващ отчетния, връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителите на стоматологична помощ с писмени указания за необходимите корекции и допълнения. В срок до 3 работни дни изпълнителят се задължава да върне документите със съответните промени. Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определения срок.
(2) Средствата се превеждат на ИСП до 7 работни дни след получаване на коригираните спецификации и фактура.
(3) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по реда на НРД.
Чл. 283. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИСП банкова сметка.
Чл. 284. (1) За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИСП носят отговорност съгласно условията на раздел десети.
(2) Санкции не се налагат и амбулаторните листи се коригират от ИСП, в случай че при приемане на същите се установяват следните технически грешки:
а) сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност;
б) номер на амбулаторния лист;
в) от страна на ИСП - липса на ЛПК на ИСП, подпис, печат, дата;
г) липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист.
Чл. 285. В случай че РЗОК не заплати на ИСП реализираните дейности в сроковете, определени с договора с ИСП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.
Чл. 286. (1) Представители на ССБ и на НЗОК наблюдават и анализират всяко тримесечие изпълнението на бюджета за извънболнична стоматологична помощ.
(2) При превишаване или неусвояване над 10 % бюджета за стоматологична помощ след изтичането на съответните три, шест или девет месеца от започване на плащанията по реда на НРД заплащаните от НЗОК цени се коригират. Коригираните цени се приемат с протокол, подписан от оторизираните представители на ССБ, упълномощени от управителен съвет на ССБ, и директора на НЗОК не по-късно от 25-о число на месеца, следващ отчетния период, и влизат в сила от първо число на следващия месец.
Чл. 287. При налично неусвояване на годишния бюджет за ИзвбСП за съответната календарна година през декември на същата бюджетният остатък се разпределя между изпълнителите на ИзвбСП съгласно съвместни указания от директора на НЗОК и оправомощените от УС на ССБ лица, одобрени от УС на НЗОК.
Чл. 288. (1) Изпълнителят на ИСП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно съгласно приложение № 21 при наличие едновременно на следните условия:
1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в приложение № 21;
2. дейността, обект на допълнителното заплащане, се изършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в приложение № 21.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 % върху цените на стоматологичните дейности по чл. 270, ал. 2.
Раздел VI.
Документация и документооборот за изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 289. Документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки ИСП по този договор, включва първични и отчетни документи.
Чл. 290. (1) Първичните документи (приложение № 4), задължителни за ИСП, сключили договор с НЗОК, са:
1. "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 2), за изпълнителите от извънболничната стоматологична помощ;
2. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4);
3. "Рецептурна бланка - НЗОК" (бл. МЗ-НЗОК № 5), за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК напълно или частично заплаща;
4. "Талон за ЛКК" (бл. МЗ-НЗОК № 6);
5. "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7);
6. "Направление за консултация" (бл. МЗ119А);
7. "Медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3), за консултация или за провеждане на съвместно лечение;
8. "Медицинско направление за ВСД" (бл. МЗ-НЗОК № 3А), за високо специализирани дейности (за анестезиологична консултация).
(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:
1. "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 2) за извънболнична стоматологична помощ се попълва в три екземпляра от общопрактикуващия стоматолог или от специалиста стоматолог за всяко ЗЗОЛ; в амбулаторния лист се отбелязва оказаната стоматологична помощ, без необходимост от вписване на междинните етапи; зъбният статус се отразява еднократно в рамките на сключения договор при първото посещение на пациента; първият екземпляр се изпраща в РЗОК, вторият екземпляр формира амбулаторния журнал на стоматолога, а третият се предава на пациента;
2. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) - съставя се в два екземпляра от изпълнителя на извънболнична стоматологична помощ (общопрактикуващ стоматолог или специалист) при необходимост за провеждане на медико-диагностични изследвания на ЗЗОЛ; изследванията, включени в направлението, трябва да са само по един от договорените с този договор пакети за медико-диагностична дейност; изпълнителите на ИСП, извършили лабораторните изследвания, отчитат документа заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК;
3. "Рецептурна бланка - НЗОК" (бл. МЗ-НЗОК № 5) за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК заплаща напълно или частично (приложение № 9 в частта за стоматолози) - съставя се в три екземпляра от изпълнителя на ИзвбСП - първият екземпляр от рецептата се прилага към финансов отчет (спецификация към фактура) и се предава в РЗОК от аптеките, сключили договор с РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата, а третият екземпляр остава в ИСП, изписал рецептата;
4. "Талон за ЛКК" (бл. МЗ-НЗОК № 6) - съставя се в един екземпляр от изпълнител на СИСП при необходимост от експертиза на работоспособността на ЗЗОЛ; изпълнителят на СИСП, в който е създадена ЛКК, извършила експертизата, отчита документа (отделните направления към него) заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; специалистът, член на ЛКК, попълва данните си в отрязък от "Талон за ЛКК", откъсва го и отчита същия в РЗОК; общият талон:
а) при изпращане към ЛКК остава в председателя от ЛКК, като се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;
б) при допълнително поискан преглед от ЛКК се отчита от изпълнителя, извършил прегледа;
5. "Медицинско направление" (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на стоматологична помощ при необходимост от провеждане на медицинска консултация или лечение със специалист психиатър и специалист анестезиолог; медицинското направление се изпраща от изпълнителите на СИМП, извършили консултацията или съвместното лечение, заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; към всяко медицинско направление се прилагат попълнените амбулаторни листове от първично посещение;
6. "Направление за консултация" (бл. МЗ 119А) - издава се от ИСП за насочване на ЗЗОЛ към изпълнител на СИСП или изпълнител на ПИМП.
Чл. 291. (1) Амбулаторният лист, направлението за медико-диагностична дейност и рецептурната бланка - НЗОК, се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2.
(2) Изпълнителите на стоматологична помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.
Чл. 292. Финансовите отчетни документи към фактурите (спецификациите за месечно отчитане на дейността на изпълнителите на ИзвбСП) - приложение № 3, се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се предава в РЗОК до 5-ия работен ден на месеца, следващ отчетния. Вторият екземпляр остава в ИСП.
Чл. 293. В РЗОК се води отчетност за всички първични стоматологични и отчетни документи, които ИСП представят за отчитане на извършената дейност - амбулаторни листи, спецификации и фактури.
Чл. 294. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на ИСП РЗОК ги връща за корекция.
(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава четиринадесета.
Чл. 295. (1) Изпълнителят на ПИСП:
1. изпраща ЗЗОЛ до изпълнител на специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ или изпълнител на ПИМП с направление за консултация, бланка 119А МЗ;
2. изпраща ЗЗОЛ до лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ, с направление за хоспитализация, бланка МЗ-НЗОК № 7.
(2) Изпълнителят на СИСП:
1. изпраща ЗЗОЛ към изпълнител на ПИМП с направление за консултация (бл. 119А МЗ);
2. изпраща ЗЗОЛ към изпълнител на БП с направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7).
Раздел VII.
Качество на дейностите в извънболничната стоматологична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 296. Показателите за качеството и ефективността на лечебната дейност в стоматологията са:
1. за достъпност:
а) спазване на предварително уговорените часове за прием на ЗЗОЛ;
б) оказване на стоматологична помощ в рамките на договорените пакети и обеми дейности;
2. за терапевтично лечение:
а) диагноза - пълна и правилно вписана;
б) съобразен с диагнозата лечебен метод;
в) оформяне на оклузалната повърхност и контакта на обтурацията със съседния зъб;
г) оформяне на обтурацията в гингивалната основа;
д) правилно проведено ендодонтско лечение;
е) спазване на установеното времетраене, както следва:
- обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 15 мин.;
- обтурация с амалгама или химичен композит - 26 мин.;
- екстракция на временен зъб, вкл. анестезията - 17 мин.;
- екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията - 22 мин.;
- лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 39 мин;
- лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 141 мин;
3. за хирургично лечение:
а) диагноза (пълна и правилно вписана);
б) ефективност на проведеното обезболяване;
в) правилно проведено лечение на възпалителното заболяване;
г) спазване на установеното времетраене, както следва:
- специализиран обстоен преглед - 15 мин;
- инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия - 20 мин;
- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - 45 мин;
- контролен преглед на някоя от горните две дейности (инцизия в съединителнотъканни ложи или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб) - 10 мин;
4. показателите за спазване на установеното времетраене не се отнасят за лечението на лица до 18 години с психични заболявания.
Чл. 297. (1) Качеството на договорените и отчетени дейности (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити) е гарантирано от ИСП за срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността.
(2) Когато в срока по ал. 1 се наложи повторно извършване на отчетена дейност (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити), това става за сметка на изпълнителя на ИСП.
Раздел VIII.
Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на извънболнична стоматологична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 298. (1) Непосредственият контрол по изпълнението на договорите е финансов и стоматологичен.
(2) Финансовият контрол се извършва от финансови инспектори.
(3) Стоматологичният контрол се извършва от стоматолози-контрольори. По изключение стоматологичният контрол може да се извършва и от лекари-контрольори, като задължително присъства стоматолог-експерт, посочен от съответната РК на ССБ, на когото РЗОК заплаща хонорар и командировъчни.
Контрол, осъществяван от длъжностни лица на НЗОК
Чл. 299. (1) Длъжностните лица на НЗОК извършват проверка на основание заповед на директора на НЗОК, с която се определят проверяващото лице (лица), обектът - наименование и месторазположение, срокът, видът и задачата на проверката.
(2) За проверката по ал. 1 се съставя доклад, който се подписва в два екземпляра от длъжностните лица, и се връчва на:
1. директора на НЗОК;
2. директора на РЗОК.
(3) За подпомагане дейността на длъжностните лица на НЗОК директорът на НЗОК определя комисии от външни експерти по специалности.
Чл. 300. (1) Директорът на НЗОК може да назначи извършване на проверка от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Служителите на НЗОК се определят със заповед на директора на НЗОК, в която се посочват обектът - наименование и месторазположение на ИМП, видът и срокът на проверката.
(2) На основание заповедта на директора на НЗОК директорът на РЗОК издава заповед, с която определя контролните органи на РЗОК, участващи в проверката.
(3) За извършената проверка се съставя финансов или медицински протокол от длъжностните лица на РЗОК - финансови инспектори или стоматолози-контрольори. Длъжностните лица от НЗОК, участвали в проверката, изготвят доклад.
Непосредствен контрол
Чл. 301. (1) Непосредственият контрол върху дейността на изпълнителите на стоматологична помощ по изпълнението на договорите се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и стоматолози-контрольори. НЗОК приема методика за контрол и същата се предоставя своевременно на ССБ.
(2) Проверките по ал. 1 се извършват на основание заповед на директора на РЗОК, с която се определят проверяващото лице/лица, обектът - наименование и месторазположение на ИСП, срокът, видът и задачата на проверката.
(3) При откриване на проверката проверяващото лице (лица) се легитимира и връчва копие от заповедта за проверка на лицето, представляващо ИСП - обект на проверката.
(4) Проверките на ИСП се извършват в присъствието на стоматолога, регистрирал индивидуална практика за първична или специализирана помощ, или в присъствието на лицето, представляващо лечебното заведение и посочено в договора с НЗОК.
Чл. 302. Длъжностните лица на РЗОК - финансови инспектори, имат правата по чл. 73, ал. 1 ЗЗО.
Чл. 303. (1) За резултатите от извършената проверка се съставя финансов протокол, в който се вписват:
1. обектът на проверката - наименование, месторазположение;
2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);
3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на стоматологична помощ и размера на нанесените вреди, в случаите, когато такива са установени;
4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;
5. подписът на съставителя и лицето - обект на проверката, и датата на връчване;
6. срокът за възражение.
(2) Финансовият протокол се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИСП - обект на проверката, директора на съответната РЗОК, и се изпраща за сведение до съответната районна колегия на ССБ.
Чл. 304. Лицето, представляващо обекта на проверката, има право да представи писмено възражение по направените във финансовия протокол констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
Чл. 305. Санкциите се налагат по реда на раздел десети от тази глава.
Чл. 306. Длъжностните лица на РЗОК - стоматолози-контрольори, имат правата по чл. 74, ал. 1 ЗЗО.
Чл. 307. (1) За резултатите от извършената проверка се съставя медицински протокол, в който се вписват:
1. обектът на проверката - наименование, месторазположение;
2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);
3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на стоматологична помощ;
4. констатираните недостатъци в дейността на изпълнителя на стоматологична помощ;
5. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;
6. препоръките за подобряване на дейността на изпълнителя на стоматологична помощ;
7. подпис на съставителя и лицето - обект на проверката, и датата на връчване;
8. срокът за възражение.
(2) Протоколът се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИСП - обект на проверката, директора на съответната РЗОК и съответната районна колегия на ССБ.
(3) При констатирани от извършената проверка нарушения на Кодекса на професионалната етика директорът на РЗОК уведомява съответната комисия за професионална етика към ССБ.
Чл. 308. Лицето - обект на проверката, има право на писмено възражение по направените от стоматолога-контрольор констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
Раздел IX.
Санкции при неизпълнение на договорите за оказване на извънболнична стоматологична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 309. (1) Когато изпълнител на стоматологична помощ не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, тя има право да приложи санкциите, предвидени в този раздел.
(2) Предвидените санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на раздел девети от тази глава.
(3) В случаите, когато изпълнител на стоматологична помощ е получил суми от НЗОК без правно основание и когато това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови неправомерно получените суми заедно със законоустановените лихви за просроченото време.
(4) При установено превишаване на договорените обеми стоматологични дейности за ЗЗОЛ директорът на РЗОК налага предвидената санкция и писмено уведомява регионалната колегия на ССБ в двуседмичен срок.
(5) Изпълнителят на ИСП не подлежи на санкция при превишаване на договорените обеми стоматологични дейности по вина на ЗЗОЛ или на друг изпълнител на ИСП.
(6) При нарушения на установения с НРД ред за издаване на първични медицински документи, които не са довели до последващи нарушения, санкция не се налага и документите се коригират от ИСП в РЗОК в срок пет работни дни от уведомяване за нарушението.
(7) При превишаване на договорените обеми стоматологични дейности по вина на изпълнител на стоматологична помощ той възстановява получените суми и подлежи на санкция.
(8) Уведомителното писмо по ал. 4 съдържа данни за ЗЗОЛ и пълния обем дейности, които са отчетени, и данни за стоматолозите, които са го лекували.
Видове санкции
Чл. 310. (1) Санкциите по този НРД са:
1. финансова неустойка;
2. прекратяване на договор с едномесечно предизвестие;
3. прекратяване на договор без предизвестие.
(2) За всеки вид констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.
(3) При констатирани нарушения, извършени от различни стоматолози от групова практика, МСЦ, СЦ или болница, за всеки един от тях се прилага съответната за нарушението санкция.
(4) Общият размер на санкцията в случаите по ал. 3 е сбор от санкциите за нарушенията, допуснати от отделните стоматолози.
Чл. 311. (1) Санкциите в зависимост от констатираното нарушение се прилагат от директора на РЗОК, както следва:
1. при неоснователен отказ да се окаже стоматологична помощ на ЗЗОЛ, когато такава се дължи по договор, довел до непосредствена промяна в състоянието на пациента:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
2. при несъответствие между оказаната стоматологична помощ и заплатените суми от НЗОК:
а) финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 70 лв.;
в) при трето нарушение - финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 140 лв.;
г) при последващо нарушение - прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;
3. при неоснователно заплащане от ЗЗОЛ на потребителска такса по чл. 37 ЗЗО - финансова неустойка в петкратния размер на сумата на нарушението;
4. при нарушения на установения с НРД ред за изготвяне на отчетни финансови документи:
а) финансова неустойка в размер на 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
4.1. при отчитане на услуги, които не са извършени, но са отчетени в документацията:
а) финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 70 лв.;
в) при трето нарушение - финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 140 лв.;
г) при последващо нарушение - прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК;
4.2. при отчитане на неизвършена дейност три или повече месеци договорът се прекратява без предизвестие;
5. при нарушения по изпълнение на обема на договорената стоматологична помощ:
а) финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 70 лв.;
в) при трето нарушение - финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 140 лв.;
г) при последващо нарушение - прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;
6. при нарушения на изискванията за качество на договорените дейности:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
г) прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;
7. при неспазване на условията и реда за предписване на лекарства, вид и количество:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
8. при възпрепятстване на контролните органи на НЗОК и РЗОК да изпълняват правата и задълженията си по ЗЗО:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
9. при нарушаване на правилата за експертиза на работоспособността по реда на раздел шести:
а) финансова неустойка в размер на 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
10. при несъответствие между деклариране при сключване на договор и наличен поименен списък и квалификация на персонала; трудови и граждански договори и документи за необходима квалификация:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
11. при несъответствие между декларираното изискуемо и налично оборудване и обзавеждане:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
12. при неуведомяване на РЗОК за промяна на обстоятелствата по чл. 281, ал. 1:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
13. за извършени дейности извън амбулаторията, посочена в договора с РЗОК:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - прекратяване на договор без предизвестие, като директорът на РЗОК информира председателя на районната колегия на ССБ.;
14. при нарушение на условията по чл. 250:
а) финансова неустойка в размер 70 лв.;
б) при повторно нарушение - финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;
в) при последващо нарушение - финансова неустойка в троен размер на първоначалната;
г) прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;
15. при нарушаване на други клаузи от договора с изпълнители на стоматологична помощ извън изброените в предходните точки се прилагат санкции по преценка на директора на РЗОК съобразно видовете лечебни заведения след предварително съгласуване с председателя на съответната РК на ССБ.
(2) При лечебните заведения за болнична помощ финансовата неустойка се определя за всеки отделен случай от договорените болнични пакети.
(3) Видът и размерът на санкцията се определят от директора на РЗОК в зависимост от: тежестта на констатираното нарушение; поредността на извършването му; наличието на други нарушения или санкции и от решението на арбитражната комисия, ако спорът е отнесен към нея.
Ред за прилагане на санкции при медицински и финансови нарушения
Чл. 312. (1) При липса на възражения в срока по чл. 308 директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, предвидени в договора, която се връчва на ИСП.
(2) В заповедта по ал. 1 се дава 14-дневен срок след получаването й за доброволно плащане на определената финансова неустойка.
(3) Когато ИСП не внесе доброволно дължимата сума, тя се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.
Чл. 313. (1) В случаите, когато ИСП оспори констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото възражение изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.
(2) Арбитражната комисия задължително се произнася с решение в едномесечен срок от получаване на преписката, с което потвърждава или отхвърля изцяло или частично констатациите на финансовия инспектор.
(3) Решението се изпраща в 7-дневен срок на директора на РЗОК.
Чл. 314. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите.
(2) Заповедта се връчва на лицето, което представлява ИСП, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка.
Чл. 315. Заповедта на директора на РЗОК за прилагане на санкциите подлежи на съдебно обжалване в 14-дневен срок от получаването й чрез директора на РЗОК по реда на ЗАП.
Правила за работа на арбитражните комисии
Чл. 316. (1) На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии:
1. за обжалване на констатациите на стоматолозите-контрольори;
2. за обжалване на констатациите на финансовите инспектори.
(2) Съставът на арбитражните комисии се определя по писмено споразумение между директора на РЗОК и председателите на районните колегии на ССБ.
(3) В едномесечен срок от обнародването на НРД въз основа на споразумението лицата по ал. 2 издават заповеди за участие в арбитражните комисии съответно на представителите на РЗОК и районните колегии на ССБ.
Чл. 317. (1) Арбитражните комисии се конституират за срока на действие на НРД.
(2) Арбитражната комисия се състои от 6 членове - равен брой представители на РЗОК и на районната колегия на ССБ.
(3) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.
(4) Комисията се председателства от членовете й на ротационен принцип за срок три месеца.
Чл. 318. Арбитражните комисии работят в съответствие с чл. 73, ал. 4, чл. 75 и 76 ЗЗО.
Чл. 319. (1) Всяка арбитражна комисия разглежда споровете в пълен състав. Ако някой от постоянните членове отсъства, се поканва резервен член от съответната квота.
(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост.
Чл. 320. (1) Председателят на комисията свиква заседанията, докладва спора, изготвя решенията и комплектува преписките.
(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.
(3) Ако комисията прецени, тя може да изслуша представител(и) на проверяващия екип (лекари-контрольори, финансови инспектори и/или длъжностни лица на НЗОК), както и на ИСП, направил възражения. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими им за формиране на решение.
Чл. 321. На всяко заседание на комисията се води протокол, който се подписва от всички членове на комисията.
Чл. 322. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.
(2) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.
(3) Срокът за произнасяне на решение е едномесечен, считан от датата на постъпване на преписката.
(4) Решението се взема с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.
(5) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра - по един за изпълнителя на стоматологична помощ, директора на РЗОК и съответната районна колегия на ССБ. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.
(6) Директорът на РЗОК изпраща на арбитражната комисия копие от заповедта за налагане на санкция или за прекратяване на производството.
Чл. 323. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор изцяло или частично, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и ИСП.
(2) В случай че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК писмено уведомява лицето - обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.
(3) В случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на стоматолози-контрольори или финансовите инспектори поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се предоставя на директора на РЗОК и на РК на ССБ. Препис-извлечение от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката.
(4) След запознаване с протокола по ал. 3 и съгласуване с директора на НЗОК директорът на РЗОК може да приложи санкциите, предвидени в НРД.
Чл. 324. След приключване на всяка преписка цялата документация се извежда в специална книга и се връща в РЗОК. Копия от преписките се подреждат в архив и се съхраняват от комисията не по-малко от една година. Книгата се съхранява от председателя на комисията.
Раздел X.
Прекратяване на договор за оказване на извънболнична стоматологична помощ (Попр. - ДВ, бр. 17 от 2005 г.)
Чл. 325. Договорът с ИСП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:
1. по взаимно писмено съгласие между страните;
2. с изтичане на уговорения срок;
3. при смърт или поставяне под запрещение на стоматолога, регистрирал индивидуална практика за извънболнична стоматологична помощ - от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;
4. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение - изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
5. при заличаване на стоматолога, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана помощ, от регистъра на съответната районна колегия на БЛС/ССБ, за което председателят на колегията незабавно уведомява РЗОК - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител - юридическо лице или едноличен търговец - от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;
7. при налагане на запор на изпълнителя по реда на ГПК.
Чл. 326. Договорът се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато изпълнителят:
1. е прекратил дейността си, без да уведоми РЗОК;
2. не представи повече от три месеца отчетите за дейността си по глава десета.
Чл. 327. Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИСП в следните срокове:
1. за изпълнител на ПИСП - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца;
2. за изпълнител на СИСП - 15 дни, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от един месец;
3. изпълнител на болнична помощ - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.
Чл. 328. (1) Договорът може да се прекрати от страна на възложителя в случаите на прилагане на санкция по чл. 310, ал. 1, т. 2 и 3.
(2) Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична стоматологична помощ не освобождава НЗОК от задължението да заплати на изпълнителя по представени отчетни документи извършените от него дейности до прекратяването на договора.
(3) Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична стоматологична помощ не освобождава ИСП от задълженията за въстановяване на суми по раздел X.
Глава двадесет и втора.
БОЛНИЧНА СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
Чл. 329. (1) Лечебните заведения за болнична помощ сключват договори за оказване на болнична стоматологична помощ за изпълнение на клинични пътеки по приложение № 14.
(2) За договорите за оказване на болнична стоматологична помощ се прилага глава осемнадесета.
Допълнителни разпоредби
§ 1. По смисъла на НРД 2005:
1. "Цена" е договорената стойност на видовете медицински и стоматологични дейности, която НЗОК заплаща на изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ.
2. "Качествена здравна услуга" е тази, която предоставя на всеки пациент достатъчно видове диагностични и терапевтични дейности, осигуряващи най-добър резултат по отношение на здравето, съобразено с актуалното състояние на медицинската наука, при оптималната цена за същия резултат, при минимален ятрогенен риск и при достигане на възможно най-голямо удовлетворение по отношение на процедурите на резултатите и хуманност на здравните грижи.
3. "Обхват" на медицинската или стоматологичната помощ в този НРД са видовете договорени медицински и стоматологични дейности, обединени в пакети или представляващи самостоятелен предмет на договаряне с изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ. Пакетите са съобразени с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
4. "Изпълнител на медицинска или стоматологична помощ" е лечебно заведение по ЗЛЗ, както и здравно заведение по ЗЗ, което е сключило договор с НЗОК. Качеството "изпълнител на медицинска помощ" или "изпълнител на стоматологична помощ" възниква от момента на сключване на съответния договор.
5. "Обем" на медицинската или стоматологичната помощ е количеството на медицинските и стоматологичните дейности, позволяващо задоволяването на здравните потребности на ЗЗОЛ в приетата финансова рамка.
6. "Наето лице" е лице, сключило граждански или трудов договор с изпълнител на медицинска или стоматологична помощ, който извършва медицинска или стоматологична дейност в изпълнение на договор с НЗОК.
7. "Посещение" е еднократното упражняване от страна на изпълнител на медицинска и стоматологична помощ на една или повече от дейностите, включени по пакети дейности, при:
а) първично или вторично посещение на ЗЗОЛ в амбулатория;
б) първично или вторично посещение на изпълнител в дома на ЗЗОЛ.
8. "Клинична пътека" е:
8.1. система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при лечението на пациенти с определени заболявания, както и инструмент за:
8.1.1. осигуряване на качество на медицинската дейност;
8.1.2. отчитане на медицински дейности;
8.1.3. заплащане на медицински дейности;
8.1.4. гарантиране на правата на пациента;
8.1.5. улеснение при контакти между изпълнителите на медицински дейности и правоприлагащите органи;
8.1.6. изисквания за апаратура и оборудване, необходими за диагностика и лечение съобразно указанията за клинично поведение;
8.1.7. изисквания за медицинска квалификация, съобразена с нормативните документи за определени специалности и Наредба № 31 за следдипломна квалификация;
8.2. средство за управление и контрол на медицинските дейности и резултата от тях както в количествен, така и в качествен аспект.
9. "Завършена клинична пътека" е:
9.1. за хирургична клинична пътека - когато са извършени основната хирургическа процедура и предвидените следоперативни грижи;
9.2. за терапевтична клинична пътека - когато са извършени предвидените в нея основни лечебни и диагностични процедури и е спазен минимален болничен престой, посочен в съответната клинична пътека, където се изисква като задължителен.
10. "Палиативни грижи" са онези грижи, които включват всички видове медицински намеси, хигиенни и други мерки спрямо човешкото тяло, психологическа, социална и духовна подкрепа, предназначени за пациенти с прогресиращо и нелечимо страдание.
11. "Спомагателни услуги" са дейности, предоставени от административни, стопански и обслужващи звена в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, които звена не участват пряко в диагностично-лечебната дейност.
12. "Повторно" е нарушението, извършено от един и същ лекар или стоматолог от лечебно заведение-изпълнител след приложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие на този НРД.
13. "Системност" е налице при три или повече нарушения, извършени от един и същ лекар или стоматолог от лечебно заведение-изпълнител, след приложени и влезли в сила санкции за същия вид нарушение в рамките на действие на този НРД.
14. "Представител на БЛС" в арбитражните комисии е лице по смисъла на чл. 24, т. 10 ЗСОЛС.
15. "Уникален идентификационен номер (УИН)" е номер от националния регистър на БЛС по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛС и е идентичен с личния професионален код по смисъла на § 1, т. 8 от допълнителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване.
16. За целите на определяне на регулативните стандарти - за първо тримесечие на годината се считат месеците декември от предходната и януари и февруари, за второ тримесечие - март, април и май, за трето тримесечие - юни, юли и август, за четвърто тримесечие - септември, октомври и ноември.
Преходни и Заключителни разпоредби
§ 2. Националният рамков договор влиза в сила от деня на обнародване в "Държавен вестник", с изключение на приложението към чл. 33, ал. 1, което влиза в сила от 1.II.2005 г. Отменя се НРД 2003. До 31.I.2005 г. НЗОК заплаща лекарствата, включени в лекарствения списък на НЗОК (ДВ, бр. 44 от 2003 г.), при посочените в него условия и цени.
§ 3. Договорите с ИМП и ИСП по НРД 2005 влизат в сила, както следва:
1. от влизане в сила на НРД 2005 г. - при условие, че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор е работил по договор с НЗОК и че новият договор се подпише в срока по чл. 18, ал. 3;
2. от датата на подписване - при условие, че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор не е работил по договор с НЗОК.
§ 4. Здравноосигурени лица, избрали изпълнител на ПИМП, с когото не е сключен договор в съответствие с НРД 2005, правят нов избор по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.
§ 5. Всички образци на документи, приети с НРД 2005, се прилагат от 1.III.2005 г., като до тази дата важат образците на документи по НРД 2003.
§ 6. Националната здравноосигурителна каса, БЛС и ССБ сформират комисия за провеждане на договаряне за отдаване правото на отпечатване и разпространение на образци - документи по приложение № 4 и отличителна маркировка за лекарствата, които НЗОК напълно или частично заплаща (стикери), определяне на изисквания за качество и пределни цени за продажбата на дребно.
§ 7. В случаите на констатирани по време на действащия НРД нарушения, извършени през периода на действие на НРД 2003, се прилагат санкциите, предвидени за съответното нарушение в НРД 2003, като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по НРД 2005.
§ 8. Страните подписват съвместни указания по тълкуването и прилагането на НРД, които не представляват изменение и допълнение на НРД по смисъла на чл. 55, ал. 4 ЗЗО.
§ 9. (1) След влизане в сила на наредбата за акредитация в предвидения в нея срок лечебните заведения, подлежащи на акредитация, подават заявления за откриване на процедура по акредитация.
(2) Министърът на здравеопазването, председателите на УС на БЛС, на УС на ССБ и на УС на НЗОК сформират комисия, към която имат право да се обръщат ЛЗ, работещи по договор с НЗОК, получили възможно най-ниската акредитационна оценка.
(3) Комисията по ал. 2 може да препоръча на ЛЗ определени мероприятия, чрез които да се отстранят причините за получаване на най-ниската акредитационна оценка в срок не по-голям от 3 месеца от връчване на препоръката.
(4) Комисията по ал. 2 може да препоръча на страните по НРД да прекратят договора между ИМП и НЗОК.
§ 10. (1) (Предишен текст на § 10, изм. - ДВ, бр. 63 от 2005 г., в сила от 02.08.2005 г.) Директорът на лечебното заведение за болнична помощ заделя не по-малко от 30 на сто бруто от размера на приходите, реализирани по договор с НЗОК за клинична пътека, за лекарства и консумативи.
(2) (Нов - ДВ, бр. 63 от 2005 г., в сила от 02.08.2005 г.) Директорът на НЗОК може да спре плащане по клинични пътеки за текущия отчетен период при констатиране на несъответствие по ал. 1 до тяхното отстраняване.
§ 11. (1) До изготвяне на списъка с медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели по чл. 33, ал. 1 от НРД 2005 НЗОК заплаща медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, включени в лекарствения списък на НЗОК (ДВ, бр. 44 от 2003 г.), доколкото същите се отнасят за заболявания, посочени в наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.
(2) До изготвяне на списъка по ал. 1 НЗОК заплаща напълно и тест лентите, необходими за използването на глюкомерите IME, дарени от Австрийския червен кръст за нуждите на здравноосигурените лица, при условия и цени, идентични с тези за глюкомерите, включени в лекарствения списък на НЗОК (ДВ, бр. 44 от 2003 г.).
§ 12. На основание чл. 15, ал. 1, т. 11 ЗЗО управителният съвет на НЗОК обнародва в "Държавен вестник" НРД заедно с приложенията към него - в притурка към "Държавен вестник".
§ 13. (1) Националният рамков договор за 2005 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България се подписа в пет еднообразни екземпляра - по един за НЗОК, БЛС и ССБ, министъра на здравеопазването и за обнародване в "Държавен вестник".
(2) Неразделна част от съдържанието на Националния рамков договор са 21 приложения.
Преходни и Заключителни разпоредби
КЪМ ДОГОВОР ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ РАМКОВ ДОГОВОР МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, БЪЛГАРСКИЯ ЛЕКАРСКИ СЪЮЗ И СЪЮЗА НА СТОМАТОЛОЗИТЕ В БЪЛГАРИЯ ЗА 2005 Г.
(ОБН. - ДВ, БР. 63 ОТ 2005 Г.)
§ 3. Този договор е сключен на 25 юли 2005 г. в пет еднообразни екземпляра - по един за НЗОК, БЛС, ССБ, министъра на здравеопазването и за обнародване в "Държавен вестник".
§ 4. Договорът за изменение и допълнение на Националния рамков договор за 2005 г. се обнародва в "Държавен вестник" от Управителния съвет на НЗОК съгласно чл. 15, ал. 1, т. 11 и чл. 55, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник", с изключение на § 2, който влиза в сила от 1.IX.2005 г.
