ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 29 ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЛАРИНКСА И МЕТАСТАЗИ НА ШИЯТА В Т1-4 N0-3 M0 СТАДИИ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 29 ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЛАРИНКСА И МЕТАСТАЗИ НА ШИЯТА В Т1-4 N0-3 M0 СТАДИИ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
при неусложнени форми - 18 дни
при усложнени форми - 30 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ЛАРИНКСА
161.0 ГЛОТИС
Истинска гласна връзка
161.1 СУПРАГЛОТИСЕН ЕТАЖ
Ариепиглотисна гънка и интераритеноидно пространство, обърнато към ларинкса
Лъжливи гласни връзки
Ларингеална повърхност на епиглотиса
Изключва:
Предна част на епиглотиса (146.4)
ариепиглотисна гънка или интераритеноидна гънка:
БДУ (148.2)
хипофарингеална част (148.2)
гранична зона (148.2)
161.2 СУБГЛОТИСЕН ЕТАЖ
161.3 ЛАРИНГЕАЛНИ ХРУЩЯЛИ
Хрущял:
аритеноиден
крикоиден
кунеиформен
тироиден
161.8 ДРУГИ УТОЧНЕНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ЛАРИНКСА
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на ларинкса, чието първично местообразуване не може да бъде определено
161.9 ЛАРИНКС, БЕЗ УТОЧНЯВАНЕ
ВТОРИЧНО ИЛИ НЕУТОЧНЕНО ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ
Изключва:
Всяко злокачествено новообразувание на лимфните възли, уточнено като първично (200.0-202.9)
Болест на Hodgkin (201.0 - 201.9)
лимфосарком (200.1)
ретикулосарком (200.0)
други форми на лимфомата (202.0 - 202.9)
196.0 ЛИМФНИ ВЪЗЛИ НА ГЛАВА, ЛИЦЕ И ШИЯ
Цервикални
Цервикофациални
Скаленични
Супраклавикуларни
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЛАРИНКСА
30.01 МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ НА ЛАРИНГЕАЛНА КИСТА
30.09 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЛАРИНКСА
обелване на гласните връзки
Изключва:
биопсия на ларинкс - 31.43
ларингеална фистулектомия - 31.62
ларинготрахеална фистулектомия - 31.62
30.1 ХЕМИЛАРИНГЕКТОМИЯ
ДРУГА ПАРЦИАЛНА НА ЛАРИНКСА
30.21 ЕПИГЛОТИДЕКТОМИЯ
30.22 ХОРДЕКТОМИЯ
ексцизия на гласни връзки
30.29 ДРУГА ПАРЦИАЛНА ЛАРИНГЕКТОМИЯ
ексцизия на ларингеален хрущял
30.3 ЛАРИНГЕКТОМИЯ
блокова дисекция на ларинкса (с тироидектомия), (с едновременна трахеостомия)
ларингофарингектомия
Изключва:
същата с радикална шийна дисекция - 30.4
30.4 РАДИКАЛНА ЛАРИНГЕКТОМИЯ
пълна (тотална) ларингектомия с радикална шийна дисекция (с тироидектомия), (с едновременна трахеостомия)
ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКСА И ТРАХЕЯТА
31.1 ВРЕМЕННА ТРАХЕОСТОМИЯ
трахеостомия за подпомагане на дишането
31.2 ПОСТОЯННА ТРАХЕОСТОМИЯ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ
31.42 ЛАРИНГОСКОПИЯ И ДРУГА ТРАХЕОСКОПИЯ
Изключва:
такава с биопсия - 31.43 - 31.44
31.43 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ЛАРИНКС
31.44 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ТРАХЕЯ
31.45 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ЛАРИНКС ИЛИ ТРАХЕЯ
31.48 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛАРИНКС
ОПЕРАЦИИ НА ЛИМФНАТА СИСТЕМА
40.3 РЕГИОНАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ
разширена ексцизия на регионален лимфен възел
регионална ексцизия на лимфен възел с ексцизия на дренираната лимфна област, включваща кожа, подкожна и мастна тъкан
РАДИКАЛНА ЕКЦИЗИЯ НА ШИЙНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
резекция на цервикални лимфни възли до мускулите и дълбоката фасция
Изключва:
същото, свързано с радикална ларингектомия - 30.4
40.40 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
40.41 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ЕДНОСТРАННА
40.42 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ДВУСТРАННА
93.73 ТРЕНИРАНЕ В ЕЗОФАГЕАЛЕН ГОВОР
93.75 ДРУГО ГОВОРНО ТРЕНИРАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Определяне на кръвна | Тестсеруми (стандартни): | |
| група | специална пластмасова плочка, | |
| пластмасови бъркалки, ръкавици, | ||
| шишенце за кръв | ||
| Вземане на кръв | Центрофуга - за отделяне на | - Затворена система за вземане на |
| серум и плазма | кръв - 5 бр. епруветки: една за | |
| серум без гел, една за серум с гел, | ||
| една за плазма с течен | ||
| антикоагулант само за | ||
| кръвосъсирване, една за плазма | ||
| със сух антикоагулант, | ||
| една за СУЕ; | ||
| 1 специална игла с адаптор, | ||
| съответни на вида затворена | ||
| система. | ||
| Предметно стъкло и оцветители за | ||
| мануална диференциална кръвна | ||
| картина; | ||
| - Есмарх; | ||
| - Дезинфектант; | ||
| - Ръкавици | ||
| Извършване на | Автоматичен анализатор | Консумативи за общо изследване на |
| изследване на урина | Микроскоп | урина (сухи тестове и реактиви) - за |
| глюкоза, билирубин, уробилиноген, | ||
| кетони, нитрити, кръв, левкоцити, | ||
| pH, относително тегло | ||
| Извършване на | Автоматични анализатори за | Консумативи за съответните |
| лабораторни | изследване на: | показатели, калибратори и |
| изследвания на кръв | Хематологични показатели - | контролни материали |
| Hb, Er, Leuc, Thr, Hct, | ||
| ретикулоцити и изчислени | ||
| съотношения. | ||
| Клинично-химични показатели - | ||
| АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ХЕ, | ||
| ЛДХ, амилаза, креатинин, | ||
| урея, кр. захар, билирубин - | ||
| общ и директен, пик. киселина, | ||
| общ белтък, албумин, | ||
| калций, неорганични | ||
| фосфати, желязо; | ||
| Електролити - K, Na, Cl, Ca; | ||
| Хемостазата - фибриноген, | ||
| протромбиново време (INR), | ||
| АПТТ, антитромбин III, | ||
| Туморни маркери | ||
| Ехография на шийни | Ехографски апарат | Гел, хартия за снимки |
| лимфни възли | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Хартия за ЕКГ, електроди и гел |
| Рентгенография на бял | Рентгенографичен апарат | Рентгенови филми |
| дроб и сърце | ||
| КАТ изследвания | Скенер | Интравенозна канюла, |
| дезинфектанти, ръкавици, | ||
| консуматив за принтер, | ||
| рентгеноконтрастно вещество, | ||
| инфузионна помпа, спринцовки | ||
| Мониториране на | Монитор за постоянна | Електроди и гел |
| основни жизнени | електрокардиоскопия | |
| функции | ||
| Анестезия | Анестезиологичен апарат; | Спринцовки, игли, интравенозни |
| набор за ендотрахеална | канюли, инфузионни системи, | |
| интубация | инфузионни разтвори, | |
| дезинфектанти | ||
| Микроларингохирургия | Оперативен микроскоп; | Набор за МЛХ по Клайнзасер |
| (МЛХ) | хирургичен лазер | (марли, аспиратори, биопсични |
| щипки, ножички, шише с формалин) | ||
| Вземане на биопсия | Биопсични щипки, ножички, шише с | |
| формалин | ||
| Фиброларингоскопия | Фиброскоп; кислородна и | Консумативи |
| вакуумна инсталация | ||
| Хемостаза | Електрокоагулатор за точкова | Консумативи |
| коагулация, коагулатор | ||
| Хистоморфологично | Криостат или замразяващ | Биопсични стъкла, оцветители, |
| изследване (гефрир) | микротом, микроскоп | химически разтвори |
| Оперативни интервенции | Операционно оборудване и | Хирургични сетове |
| апаратура | ||
| Гласова рехабилитация | Ларингостробоскоп |
2.2. Квалификация на персонала:
Специалисти:
- хирург - оториноларинголог с призната специалност по УНГ;
- лаборант;
- рентгенолог;
- анестезиолог.
Условия - болница, разполагаща със:
- специализирано оториноларингологично отделение/клиника;
- операционен блок;
- ОАИЛ/КАИЛ;
- клинична лаборатория;
- хистоморфологична лаборатория - собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати;
- рентгеново отделение.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 12 | Шийна хеморагия |
| 13 | Трахеална хеморагия |
| 14 | Подкожен емфизем |
| 15 | Хеморагия от големите шийни кръвоносни съдове |
| 16 | Хеморагия в областта на основата на езика |
| 17 | Некроза на ламбото |
| 18 | Хипофариенгеални фистули |
| 19 | Белодробни усложнения |
| 20 | Нарушение в мозъчното оросяване от шийния оток |
| (много рядко); | |
| 21 | Фебрилитет |
| 22 | Инфекция в оперативното поле |
| 23 | Сепсис |
| 24 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 25 | Оток на ларинкса |
| 26 | Белодробен едем |
| 27 | Хеморагия |
| 28 | Ларинго - и бронхоспазъм |
| 29 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 30 | Тежки алергични реакции |
| 31 | Ритъмни и/или проводни нарушения |
| 32 | Ателектаза |
| 33 | Дихателна недостатъчност |
| 34 | Интеркурентно заболяване |
| 35 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 36 | Отказ на пациента от дадено изследване, процедура, |
| вид анестезия или операция | |
| 37 | Социални причини |
| 38 | Домашни причини |
| 39 | Други |
4. Индикации за лечение:
Клинична симптоматика:
- дисфония - дрезгав глас;
- диспнея - цианоза, стридор, изпотяване, безпокойство, стягане в гръдната област;
- дисфагия - затруднения при преглъщане (в началото към твърди храни, а по- късно към течности);
- болки в областта на шията;
- болки в областта на ларинкса, усещане за "чуждо тяло";
- ирадиираща болка към ушите.
При стадирането на онкологичното заболяване на ларинкса се използва T N M класификация.
ГРУПИРАНЕ ПО СТАДИИ:
| I-ви стадий | T1 N0 M0 |
| II-ри стадий | T2 N0 M0 |
| III-ти стадий | T3 N0 M0 |
| T1, 2,3 N1 M0 | |
| IV-ти стадий | T4 N0,1 M0 |
| T1, 2,3,4 N2, 3 M0 | |
| T1, 2,3,4 N0, 1,2,3,4 M1 |
Метастазирането може да бъде в областта на регионерните лимфни възли на шията и далечни метастази най-често в областта на бял дроб, кости.
На хоспитализация в хирургично отделение (клиника) за оперативно лечение или диагностично уточняване и евентуално последващо оперативно лечение подлежат следните състояния:
Спешни:
- тумор на ларинкса с диспнея;
- хеморагия при рецидиви;
- напреднали тумори на ларинкса с метастази.
Планови:
- тумор на ларинкса със или без метастази;
- състояния след ларингектомия или частична резекция на ларинкса по повод карцином на ларинкса с метастаза на шията и рецидив.
Контраиндикации - при наличие на далечни метастази и тежки сърдечно-съдови, белодробни и чернодробни заболявания или тежки алергични отклонения, непозволяващи пациентът да бъде опериран под обща анестезия.
Относителни контраиндикации:
- фиксирането на кожата от тумора;
- срастване със съседните съдово-нервни структури;
- инфилтрация на перивертебралната мускулатура;
- прорастване към езика, хипофаринкса и трахеята.
Прецизиране морфологията на тумора - вземане на биопсия и хистологична диагностика.
5. Условия за лечение:
Доболнична подготовка на болния:
- хематологични показатели, общо изследване на урина;
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- ЕКГ.
Вътреболнична подготовка на болния:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Предоперативната подготовка на пациента включва:
- клинични и лабораторни изследвания за изключване на системни заболявания;
- ЕКГ и консултация с кардиолог;
- рентгенова графия на бял дроб и сърце (при необходимост КАТ и МРТ);
- алергологична консултация - при нужда;
- ендокринолог-диабетолог - при нужда;
- преданестезиологична подготовка;
- психологична (психиатрична) консултация;
Медикаментозна предоперативна профилактика:
- предоперативно неколкодневно приложение на антибиотици;
- антиалергична профилактика;
- друга.
Оперативно лечение на първичното ларингеално онкологично заболяване
Оперативното лечение на ларингеалния карцином е в зависимост от големината на тумора, зоните на разпространение, стадия на заболяването, възрастта на пациента, хистологичната характеристика на процеса.
В зависимост от обема оперативните интервенции при карцином на ларинкса се делят на две големи групи: частични резекции на гръкляна и ларингектомии.
Частични резекции на гръкляна:
- частични вертикални резекции;
- хордектомия;
- предна фронтална резекция;
- частична фронтолатерална резекция;
- хемиглотектомия;
- хемиларингектомия по Glьck-Sцrensen.
Частични хоризонтални резекции на ларинкса:
- епиглотектомия;
- хоризонтална супраглотична резекция на ларинкса по Alonso;
- реконструктивна ларингектомия по Serafini.
Общото за хоризонталните резекции е по-дългото носене на назо-гастрална сонда поради недостатъчност на гълтането в резултат на отстраняването на епиглотиса. Не рядко тези пациенти вдишват частици от храна и течности и развиват хронични белодробни възпалителни процеси.
Общото за частичните резекции - успехът на тези интервенции се изразява в това, че се запазва функцията дишане на ларинкса през естествените пътища и глас, макар и променен и с известни ограничения. По отношение на преживяемостта на болните, тя е в пряка зависимост от точността на поставените оперативни показания, имунното състояние на пациента и биологията на тумора.
Ларингектомия
Показания:
Операцията е показана при онкологично заболяване на гръкляна в III-ти - IV-ти стадий, когато онкологичното заболяване обхваща ларингеалната повърхност на епиглотиса с прорастване в предепиглотичното пространство и лъжливите гласни връзки; също така, когато е обхванал лъжливите гласни връзки, ларингеалния вентрикул, аритеноидната област или ариепиглотичната гънка; когато процесът преминава на противоположната страна на гръкляна; при онкологично заболяване на истинските гласни връзки, прораснало към входа на гръкляна или в аритеноидната област, или в субглотичното пространство, или излиза извън пределите на ларинкса.
Противопоказания:
- местни противопоказания - онкологично заболяване, инфилтриращо голяма част от основата на езика или началната част на хранопровода, или пък задната стена на хипофаринкса. Ларингектомията е противопоказана при екстериоризирал процес или при едно- или двустранно появяване на неподвижни шийни метастази, ангажиращи съдово-нервния сноп или появата на далечни метастази;
- общи противопоказания - от сърдечно-съдово естество, тежки заболявания на ЦНС и др.
Лазерна хирургия на ларингеалното онкологично заболяване
Тази хирургия е като алтернативна терапия при начални карциноми в (Т1), при които ларингеалният тумор се карбонизира с хирургичен лазер (Sharplan) и впоследствие се провежда постоперативна лъчетерапия в общо огнищна доза (ООД) 60 - 70 Gy с много добри резултати - над 90% 5-годишна преживяемост. Методиката се използва и при пациенти в увредено общо състояние, които биха понесли МЛХ с лазер терапия, като по-кратка оперативна интервенция, но не биха понесли по-продължителната оперативна интервенция, каквато е ларингеалнатата резекция.
Оперативно лечение на метастазирал в регионалния шиен лимфен басейн ларингеално онкологично заболяване
Познати са няколко варианта на оперативни интервенции по повод на разсейки в шийните лимфни възли:
1. Едностранна радикална шийна дисекция.
2. Двустранна шийна дисекция.
3. Консервативна шийна дисекция.
Лъчелечение на ларингеалното онкологично заболяване
Провежда се като самостоятелна радикална терапия при пациенти с начално ларингеално онкологично заболяване (Т1), при които резултатите са съизмерими на опертивното лечение, или при пациенти с хистологично доказано ларингеално онкологично заболяване, но поради общи противопоказания не могат да бъдат оперирани. Прилага се като самостоятелна лечебна методика при палиативно лечение на метастазите от ларингеалното онкологично заболяване. При комбинирана с хирургично лечение лъчетерапия, методиката се прилага преди или следоперативно в общо огнищна доза (ООД) 60 - 70 Gy.
Химиотерапия
Обикновено се прилага като следоперативна добавъчна (адювантна) химиотерапия, най-често при пациенти, провели оперативно и лъчелечение, с рецидив на заболяването. Най-често прилаганата схема е винкристин, цис-платина и 5-флуороурацил със съмнителни или временни резултати.
Гласова рехабилитация на ларингеалния карцином като социално значимо заболяване
Гласовата рехабилитация на ларингеалния карцином започва след провеждане на хирургично или лъчетерапевтично лечение и се провежда от фониатър и фонопед.
Цел: Възстановяване на комуникативните възможности на пациента с оглед професионалната му и социалната реитнеграция.
7. Поставяне на окончателна диагноза - хистологично верифициране на тумора, метастазите и граничните зони (ТNM класификация).
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Индикации за дехоспитализация:
- гладък следоперативен период и постигане на хирургичен туморен контрол;
- гладък следоперативен период и насочване на болния за следоперативна лъчетерапия;
- при напреднали тумори и противопоказания за оперативно лечение болните се насочват към диспансера за палиативна и симптоматична терапия.
| ПЛАН ЗА ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ |
| Показатели за проследяване | Период на изследване |
| Клиничен преглед - | Първите 12 месеца - всеки месец. |
| оториноларингологичен статус с | Втората и третата година - веднъж на три месеца. |
| изследване на регионалния шиен | Четвъртата-петата година - веднъж годишно. |
| лимфен басейн | |
| Първата година - през 3 месеца. | |
| Клинико-лабораторни изследвания | Втората година - през 6 месеца. |
| Трета/пета година - веднъж годишно. | |
| Рентгенография на гръден кош | Веднъж годишно до петата година при |
| проследяване | |
| КТ или МРТ на ларингеална ложа, шия, | Първата година - веднъж годишно. |
| медиастинум | От втора/пета година - само при клинични данни. |
| Езофагоскопия (бужиране) | При клинични данни |
| Трахеобронхоскопия | При клинични данни |
Период за некоректна рехоспитализация - допуска се само при усложнения в късния следоперативен период (за който не може да се определи срок).
Забележка. Наличието на рецидиви след частична резекция или ларингектомия и късни метастази на шията са показания за нова оперативна интервенция и се считат за коректна хоспитализация.
9. Експертиза на работоспособността.
След изписване се издава болничен лист за 30 дни от лечебното заведение за болнична помощ. В продължение на 6 месеца болният се проследява ежемесечно, като се дават становища за работоспособността му. След шестия месец в зависимост от оперативната интервенция и условията на труд ТЕЛК решава възможността за продължаване на трудовата му дейност.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Лекар | Определяне на кръвна група | |||
| Ехография на шийни лимфни възли | ||||
| Подготовка за МЛХ, ФЛС инструктаж | ||||
| Медицинска сестра | Диета - течна, течно-кашава | |||
| Повишен прием на вода/течности > 3 l | ||||
| Анестезиолог | Консултация | |||
| Лекар | МЛХ - вземане на биопсия | |||
| оториноларинголог | ФЛС - с вземане на биопсия | |||
| Операционна | Изпращане на биопсичния материал за | |||
| медицинска сестра | хистоморфологично изследване в морфологичната лаборатория | |||
| Лекар | Преглед и наблюдение - дишане, общо състояние | |||
| Рентгенолог лекар | КТ/МРТ на ларинкс, шия и медиастинум | |||
| КТ на черен дроб, бял дроб (по преценка) | ||||
| Лекар-кардиолог | Консултация | |||
| Лекар-ендокринолог | Консултация | |||
| Лекар-хирург | Консултация | |||
| Лабораторен лекар | Изследване на туморни маркери | |||
| Радиолог | Сцинтиграфия на бял дроб, кости | |||
| лекар/лаборант |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
Забележки: Болните с уточнена хистологично бенигнена лезия се изписват и се насочват за диспансерно наблюдение от специалист УНГ - по местоживеене.
Оперативно лечение се прилага при болни с хистологично доказан малигнен резултат със и без метастази на шията и без противопоказания за хирургична намеса.
Болни, постъпващи с хистологично доказан карцином или с метастази на шията, се допускат предоперативно два или три дни с престой за предоперативна подготовка.
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| ОПЕРАЦИЯ | ||||
| Лекар оператор | Извършване на операцията | |||
| (екип) | ||||
| Следоперативни дни | ||||
| Медицинска сестра в | Отвеждане на дренажи в колекторни съдове | |||
| ОАРИЛ | Осигуряване на аспирация | |||
| Контрол на локалния статус и общото състояние | ||||
| Контрол на редон дренажите | ||||
| Лекар - хирург | Назначения за контролни изследвания и техния анализ | |||
| Контрол за наличие на шийно кървене | ||||
| Попълване на биопсичен фиш за ларинкс | ||||
| или част от него |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Преглед на оперативната рана | ||||
| Изваждане на тампон | ||||
| Сваляне на редон дренажа | ||||
| Тоалет на трахеята | ||||
| Сменяне на канюлата | ||||
| Изваждане на назогастрална сонда при частичните | ||||
| резекции | ||||
| Отваряне на появили се сероми или хематоми в областта | ||||
| на оперативната рана и поставяне на дренажи | ||||
| Лекар-хирург | Проверява проходимостта на назогастралните сонди и ги | |||
| сменя при необходимост | ||||
| Превръзка на оперативната рана | ||||
| Представяне на пациента на онкологичен комитет за | ||||
| по-нататъшно лъче- и /или химиолечение | ||||
| Сваляне на конците на оперативната рана | ||||
| Сваляне на сондата | ||||
| Издаване на документ до онкодиспансерите за по- | ||||
| нататъшно поведение | ||||
| Фонитър - фонопед | Говорна рехабилитация |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИ УСЛОЖНЕНИ ФОРМИ И ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЧАСТИЧНИ ХОРИЗОНТАЛНИ РЕЗЕКЦИИ |
| НА ЛАРИНКСА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Контрол на оперативната рана | ||||
| Отваряне на появили се сероми или хематоми в областта на | ||||
| оперативната рана и поставяне на дренажи | ||||
| Лекар-хирург | Проверява проходимостта на назогастралните сонди и ги | |||
| сменя при необходимост | ||||
| Превръзки на оперативната рана | ||||
| Смяна на канюлите | ||||
| ПРИ ОТВОРЕНИ ФИСТУЛИ: | ||||
| Редовни компресивни превръзки на оперативната рана | ||||
| Лекар-хирург | Смяна на назогастралната сонда | |||
| Пластика на хипофаринкса и хранопровода след преминаване на | ||||
| острото възпаление | ||||
| ПРИ ШИЙНО КЪРВЕНЕ: | ||||
| Хемостаза и кръвопреливане (по преценка) | ||||
| Лигиране на магистрални кръвоносни съдове | ||||
| Поставяне на канюла с балон при пациенти с хипофарингеални | ||||
| Лекар-хирург | фистули или при частични хоризонтални ларингеални резекции | |||
| със затруднение при гълтането | ||||
| Определя необходимостта от реоперация |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
Забележка.
Пациенти, при които се налага повече от 20 дни престой в стационара:
- след хоризонтална резекция;
- след оформена фарингостома;
- при пациенти с тежък диабет;
- пациенти с усложнения от страна на придружаващи заболявания;
- след предшестваща спешна трахеотомия и възникналите усложнения след нея.
При болни с доказани по-късни метастази на шията при липса на противопоказания за оперативна интервенция се рехоспитализират и се проследява клиничната пътека от 1 до 10 ден.
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Туморите на ларинкса са сравнително често заболяване в рискови групи, подложени на действието на дразнещи вещества, химични и физични агенти, хронични възпаления на горните дихателни пътища и др.
При това заболяване нормални клетки от ларингеалната покривна лигавица се израждат в злокачествени клетки, т.е. в такива клетки, които се делят безконтролно и не носят никаква функционална или структурна полза за организма.
Как се лекува злокачествено новообразувание на ларинкса и неговите метастази?
Хирургичното лечение има за цел премахване на туморното образувание. При началните тумори на ларинкса се премахва само част от ларинкса и болният носи за известен период от време канюла (тръбичка, поставена в трахеята), която по-късно се маха, и Вие дишате нормално.
При напредналите стадии се налага да се премахне целият ларинкс, а при наличие на "бучки" на шията се оперира и шията и Вие оставате с постоянно оформен дихателен отвор в областта на шията.
Гласът не е функция само на ларинкса, при обучението Ви може да се научите да говорите добре и разбираемо и да изпълнявате ежедневните си задължения. При по-разширена операция възможността на обучение за говорене е затруднена и тогава Вие може да ползвате ларингофон, който ще Ви позволи да контактувате с околните.
Лъчева, химиотерапия и имунотерапия
След уточняване на заболяването и стадия му ние Ви представяме на съвместно обсъждане с лъчетерапевт и химиотерапевт и това може да наложи за постигане на туморен контрол да се наложи допълнително лъчетерапия и химиотерапия.
Лъчетерапията най-често се провежда след оперативното лечение, но при някои от случаите тя може да се проведе и преди, и след оперативното лечение.
В зависимост от вида на тумора и неговото развитие може да се наложи да се проведе само лъчетерапия. Химиотерапията и имунотерапията се използват допълнително при някои от видовете тумори за постигане на добри резултати.
Защо е необходимо да постъпите в болница?
Необходимостта за постъпване в болница се налага за доказване наличието на малигнен тумор на ларинкса и предприемане на съответното лечение.
Лечение и прогноза
Възможностите за лечение и прогноза зависят от разпространението на тумора - дали е само в рамките на ларинкса или засяга и други съседни органи, наличието на разсейки, възрастта, общото състояние на пациента и вида на тумора.
След провеждане на лечението (хирургично, лъчелечение, химиотерапия или комбинирано) пациентите подлежат на гласова рехабилитация и редовни контролни прегледи, при които се следи дали заболяването е в контрол или не.
