ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 27 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА АДЕНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 27 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА АДЕНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
при отворена операция - 10 дни
при ТУР - П - 5 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
600 ХИПЕРПЛАЗИЯ НА ПРОСТАТАТА
Аденофиброматозна хипертрофия на простатата
Аденом (доброкачествен) на простатата
Увеличение (доброкачествено) на простатата
Фиброаденом на простатата
Фибром на простатата
Хипертрофия (доброкачествена) на простатата
Увеличение на средния дял (на простатата)
Миом на простатата
Простатна обструкция БДУ
Изключва:
доброкачествено новообразувание на простатата (222.2).
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА МЕХУР
57.32 ДРУГА ЦИСТОСКОПИЯ
трансуретрална цистоскопия
Изключва:
цистоуретроскопия с уретрална биопсия - 56.33
ретроградна пиелография - 87.74
такава за спиране на хеморагия (постоперативна) от:
пикочен мехур - 57.93
простата - 60.94
ТРАНСУРЕТРАЛНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
Изключва:
локална ексцизия на лезия на простатата - 60.61
60.21 ТРАНСУРЕТРАЛНА (УЛТРАЗВУКОВ КОНТРОЛ) ЛАЗЕРНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
аблация (контактна) (неконтактна) чрез лазер
60.29 ДРУГА ТРАНСУРЕТРАЛНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
ексцизия на медиалния сноп
трансуретрална електровапоризация на простата
трансуретрална енуклеация
трансуретрална простатектомия БДУ
трансуретрална резекция на простата
60.3 СУПРАПУБИЧНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
трансвезикална простатектомия
Изключва:
локална ексцизия на лезия на простата - 60.61
радикална простатектомия - 60.5
60.4 РЕТРОПУБИЧНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
Изключва:
локална ексцизия на лезия на простата - 60.61
радикална простатектомия - 60.5
ДРУГА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
60.62 ПЕРИНЕАЛНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
криоаблация на простата
криопростатектомия
криохирургия на простата
радикална криохирургична аблация на простата
Изключва:
локална ексцизия на лезия на простата - 60.61
РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА
Изключва:
ангиография на бъбречните съдове - 88.45 - 88.65
87.73 ИНТРАВЕНОЗНА ПИЕЛОГРАФИЯ
диуретична инфузионна пиелография
87.74 РЕТРОГРАДНА ПИЕЛОГРАФИЯ
87.75 ПЕРКУТАННА ПИЕЛОГРАФИЯ
87.76 РЕТРОГРАДНА ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯ
87.77 ДРУГА ЦИСТОГРАФИЯ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40 - 88.68
88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71
88.02 ДРУГА КОРЕМНА ТОМОГРАФИЯ
Изключва:
нефротомография - 87.72
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
РАДИОИЗОТОПНО СКЕНИРАНЕ И ФУНКЦИОНАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ
92.03 БЪБРЕЧНО СКЕНИРАНЕ И РАДИОИЗОТОПНО ФУНКЦИОНАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ
изследване на бъбречния клирънс
Забележка:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Определяне на | Тестсеруми, специална пластмасова плочка, | |
| кръвна група | пластмасови бъркалки, ръкавици | |
| Възможост за | Банки с кръв, еритроцитна маса, плазма, | |
| кръвопреливане | антихемофилна плазма (при необходимост), | |
| фибриноген и др. | ||
| Вземане на кръв | Центрофуга - за отделяне на | - Затворена система за взимане на кръв - |
| серум и плазма | 5 бр. епруветки: една за серум без гел, една | |
| за серум с гел, една за плазма с течен | ||
| антикоагулант само за кръвосъсирване, една | ||
| за плазма със сух антикоагулант, | ||
| една за СУЕ; | ||
| 1 специална игла с адаптор, съответни на | ||
| вида затворена система. | ||
| Предметно стъкло и оцветители за мануална | ||
| диференциална кръвна картина; | ||
| - Есмарх; | ||
| - Дезинфектант; | ||
| - Ръкавици | ||
| Извършване на | Автоматични анализатори за | Консумативи за съответните показатели, |
| лабораторни | изследване на: | калибратори и контролни материали |
| изследвания на кръв | Хематологични показатели - | |
| Hb, Er, Leuc, Thr, Hct, | ||
| ретикулоцити и | ||
| изчислени съотношения. | ||
| Клинично-химични | ||
| показатели - АСАТ, | ||
| АЛАТ, ГГТ, АФ, ХЕ, ЛДХ, | ||
| амилаза, креатинин, | ||
| урея, кр. захар, | ||
| билирубин - общ и | ||
| директен, пик. киселина, | ||
| общ белтък, албумин, калций; | ||
| Електролити - K, Na, Cl, Ca; | ||
| Хемостазата - фибриноген, | ||
| протромбиново време (INR), | ||
| АПТТ, антитромбин III, | ||
| Туморни маркери - PSA | ||
| Изследване на урина | Центрофуга - за отделяне на | Пластмасова чашка с капак за съхраняване и |
| седимент, | транспорт; 1 центрофужна епруветка за | |
| автоматичен анализатор, | отделяне на седимент, предметно стъкло с | |
| микроскоп | покривно стъкло. | |
| Консумативи за общо изследване на урина | ||
| (сухи тестове и реактиви) - за глюкоза, | ||
| билирубин, уробилиноген, кетони, нитрити, | ||
| кръв, левкоцити, pH, относително тегло | ||
| Електрокардиограма | ЕКГ апарат | хартия за ЕКГ |
| Обзорна графия на | Рентгенов апарат | Рентгеноконтрастни препарати, перфузор или |
| БУМ; | спринцовки; | |
| Венозна урография | Интравенозна канюла, рентгенови филми | |
| Рентгенография на | Рентгенов апарат | Рентгенови филми |
| бял дроб и на сърце | ||
| Анестезия | Апаратура, обурудване за | Интравенозна канюла, сет за канюлиране на |
| (аналгезия) | извършване на обща или | централен венозен път (при необходимост), |
| регионална анестезия | назогастрална/дуоденална сонда, уретрален | |
| катетър, ръкавици, система за вливания, | ||
| спринцовки, игли, стерилни сетове за | ||
| епидурална или субарахноидална аналгезия | ||
| Мониторен контрол и | Монитор за постоянна | Електроди, гел |
| наблюдение | електрокардиоскопия | |
| Операция | Операционно оборудване, | Сонда, уретрален катетър, хирургичен |
| необходима специализирана | инструментариум, хирургични конци, | |
| урологична апаратура* | превързочни материали | |
| Гефрир | Микроскоп, замразяващ | Биопсични стъкла, оцветители, химически |
| микротом или криостат | разтвори |
* Забележка:
- комплект диагностични уретроскопи и цистоскопи, факултативно флексибилен цистоскоп;
- урологична операционна маса за ендоскопски операции;
- комплект оптични системи: 0; 30 градуса;
- източници за студена светлина.
- Специализирани урологични ендоскопски инструменти:
- биопсични щипки (твърди и флексибилни);
- щипки за стент;
- механизъм на Албаранл.
- Оперативни инструменти:
- набор инструменти за трансуретрална резекция;
- оперативен шафт 24, 26 Chr.;
- работни елементи: активни и пасивни;
- набор електроди: бримки, валяци, резци;
- ножове за студена резекция;
- уретротом на Отис;
- набор инструменти за оптична уретротомия по Саксе;
- механичени литотриптери: механичен тип "Пънч" и тип "Челюсти"; електрохидравлични ( по възможност).
- Генератори за високочестотен ток.
2.2. Квалификация на персонала:
- уролог с придобита специалност;
- анестезиолог;
- интернист;
- рентгенолог;
- лекар от клинична лаборатория;
- патологоанатом.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Ехографски кабинет |
| 6 | Недостиг на операционно време |
| 7 | Проблем с операционния екип |
| 8 | Изчакване на резултати |
| 9 | Изчакване на консултации |
| 10 | Отложена процедура |
| 11 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 12 | Хематурия |
| 13 | Хемотампонада на пикочния мехур |
| 14 | Ретенция на урината |
| 15 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) от |
| обструктивен тип | |
| 16 | Вторична анемия |
| 17 | Пиелонефрит |
| 18 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 19 | Хеморагия |
| 20 | Хемотампонада на пикочния мехур |
| 21 | Перитонит (локален, дифузен, тотален) |
| 22 | Перитонит от нараняване на черво |
| 23 | Перитонит от интраоперативно замърсяване |
| 24 | Перфорация на пикочния мехур и/или уретрата (при ТУР) |
| 25 | Трансуретрален резекционен синдром (ТУР синдром) |
| 26 | Сепсис |
| 27 | Дехисценция на оперативната рана |
| 28 | Супурация на раната |
| 29 | Хематом |
| 30 | Сером на раната |
| 31 | Мацерация на кожата |
| 32 | Ранева невралгия |
| 33 | Сепсис, причинен от интравенозна канюла |
| 34 | Нараняване на тънко/дебело черво |
| 35 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 36 | Неадекватно обезболяване |
| 37 | Усложнение от епидурална аналгезия |
| 38 | Странични ефекти от лекарствени средства |
| 39 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 40 | Ателектаза |
| 41 | Инфекция на дихателните пътища |
| 42 | Белодробен тромбоемболизъм (БТЕ) |
| 43 | Белодробен едем |
| 44 | Пневмоторакс |
| 45 | Остър миокарден инфаркт |
| 46 | Ритъмни и проводни нарушения |
| 47 | Мезентериална тромбоза |
| 48 | Панкреатит |
| 49 | Перфорация на язва, кървяща язва |
| 50 | Остри мозъчни смущения |
| 51 | Декомпенсиран диабет |
| 52 | Други метаболитни смущения |
| 53 | Флеботромбоза |
| 54 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 55 | Отказ на пациента от изследване |
| 56 | Социални причини |
| 57 | Отлагане за организиране на домашно лечение |
| 58 | Отказ на семейството |
| 59 | Причини, свързани с транспорта |
| 60 | Други |
4. Индикации за лечение.
Показания за хоспитализация на болни с аденом на простатата е необходимостта от оперативна намеса под обща или регионална анестезия и свързания с нея пред- и следоперативен болничен престой:
- спешни:
- ретенция на урината;
- хематурия;
- уроинфекция - фебрилитет;
- планови - за предоперативна подготовка по повод: анемия, алергия, диабет, кардиологични проблеми, ХБН, ХОББ и други съпътстващи заболявания.
5. Условия за лечение.
Долечебна подготовка на болния:
- общо изследване с рН на урината, осмоларитет белтък в урината, нитротест, захар в урината, билирубин, седимент на урината;
- абдоминална ехография за верифициране на: болковия, фебрилно-интоксикационния синдром, хематурията, обструктивната уропатия, промени в простатната жлеза, остатъчна урина и др.;
- урокултури;
- обзорна графия на БУМ,ВУГ, при нужда гама-камерна сцинтиграфия, изотопна нефрография (ИНГ) - по преценка на уролога.
Вътреболнична подготовка и лечение на болния:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Хирургични манипулации по повод на аденом на простатата са:
- трансуретрална резекция на простатата - (ТУР-П);
- отворена операция.
7. Поставяне на окончателна диагноза - задължително хистологично изследване на оперативен материал.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Дехоспитализацията при отворена операция се извършва при следните условия:
- свалени конци и дренажи от оперативната рана;
- зараснала оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- възстановена перисталтика и дефекация;
- липса на патологични процеси в областта на разреза и/или областта на операцията;
- възстановена спонтанна микция.
Дехоспитализацията при ТУР-П се извършва при следните условия:
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- възстановена перисталтика и дефекация;
- осигурен уринен дренаж.
Период за некоректна рехоспитализация - до 6 месеца.
| Проследяване |
| Контролни изследвания | |||
| (при отворена простатектомия и ТУР-П) | на 1 месец | на 3 месеца | на 6 месеца |
| Контролен преглед | + | + | + |
| Урина - обща, урокултура | + | + | + |
| Ехография на корема | + | ||
| Урофлоуметрия (по преценка на уролога) | |||
| PSA - по преценка на уролога |
9. Експертиза на работоспособността.
Неработоспособността след отворена операция и ТУР-П е най-малко 60 дни от датата на дехоспитализацията.
10. Права на пациента.
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента относно аденома на простатата (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Приемане | ||||
| Поставяне на катетър (при необходимост) | ||||
| Контрол на диурезата (при необходимост) | ||||
| Назначаване на обзорна рентгенография на | ||||
| БУМ, КАТ; при необходимост костна сцинтиграфия, | ||||
| Уролог | PSA контрола (при съмнение за карцином на | |||
| простатата) | ||||
| Назначаване на обзорна ехография на корема | ||||
| Контрол на диурезата и проходимостта на | ||||
| уретралния катетър (при наличие на такъв) | ||||
| Рентгенолог | Обзорна графия на БУМ, КТ | |||
| Ехографист | Обзорна ехография на корема |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОПЕРАЦИЯ - ОТВОРЕНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ ИЛИ ТУР- П |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| След операцията - при отворена простатектомия | ||||
| Отвеждане на дренажи в колекторни съдове (при | ||||
| отворена аденомектомия) | ||||
| Медицинска сестра | Поддържане на промивната система | |||
| в ОАРИЛ | Отвеждане на уретралния катетър в колекторна торба и | |||
| контрол на диурезата | ||||
| Осигуряване на аспирация | ||||
| Лекар в ОАРИЛ | Проследяване на пулс, АН, ЦВН, диуреза | |||
| Назначения за обезболяване | ||||
| Контрол на коремния статус и общото състояние; | ||||
| Уролог | Контрол на отделянията - дренажи, сонда, катетър, | |||
| промивна система | ||||
| Назначения за контролни изследвания и техния анализ |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| СЛЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| При ТУР-П | ||||
| Уролог | Назначения за обезболяване | |||
| Контрол на промивната система (при необходимост) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| При отворена простатектомия | ||||
| Лекар в ОАРИЛ | Контрол на основни жизнени показатели | |||
| Назначения на контролни изследвания | ||||
| Контрол на коремния статус | ||||
| Уролог | Контрол на отделянията | |||
| Допълнителни корекции към лекарствени назначения и | ||||
| изследвания | ||||
| Контролна превръзка | ||||
| Сваляне на сондата |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| При ТУР-П | ||||
| Уролог | Контролиране на промивната система (при | |||
| необходимост) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| При отворена простатектомия | ||||
| Уролог | Преглед на оперативната рана | |||
| Сваляне на катетъра (при възможност) | ||||
| Сваляне на дренажите | ||||
| Медицинска сестра | Сваляне на конците на оперативната рана, превръзка | |||
| на оперативната рана | ||||
| Онколог | Консултативен преглед |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Доброкачествената простатна хиперплазия (аденом на простатната жлеза) е доброкачествено разрастване на определени структури в простатната жлеза, което води до различни по вид и степен смущения и затруднения в уринирането и възможността за пълно изпразване на пикочния мехур.
При такива оплаквания, след като сте се обърнали към Вашия личен лекар, той ще Ви насочи към специалист уролог.
Урологът Ви ще извърши необходимите изследвания :
- ехография;
- венозна урография;
- изотопна нефрография;
- уретроцистоскопия.
След първоначалното уточняване на Вашето състояние Вашият уролог ще Ви предложи съответния най-подходящ метод за лечение. Оперативните методи за лечение се прилагат при големи простатни аденоми, изчерпани възможности на предхождаща консервативна терапия, наличие на голямо количество остатъчна урина в пикочния мехур, чести инциденти на хематурия (кръв в урината).
Съвременната урологична практика разполага с два основни метода на хирургично лечение на този проблем. Те са съответно трансуретрална ("затворена", през пикочния канал) резекция (изрязване) и отворена операция.
Решението за обема на операцията, която ще Ви бъде извършена, се взема след задълбочена клинична преценка и обсъждане със съответните специалисти. То е резултат от общото Ви състояние към дадения момент, стадия на Вашето заболяване, наличието на евентуални придружаващи заболявания, усложнения и т.н.
Какво представляват споменатите оперативни методи:
Максимално подробна информация ще получите от лекуващия Ви лекар.
Най-общо:
- Трансуретрална резекция (ТУР) - през уретрата (пикочния канал) се въвежда специален, високотехнологичен инструмент в пикочния мехур, с който простатният аденом под оптичен контрол се изрязва на части. След щателно кръвоспиране се поставя уретрален катетър и при необходимост се включва промивна система. Нейната продължителност зависи от степента на наличното кървене; средно до 36-ия час от операцията.
Средният следоперативен престой е до 5 дни.
Катетърът се сваля преди изписването, ако други фактори не налагат по-дългия му престой (уретрална стриктура и др.).
- Отворена операция - представлява хирургично отстраняване на простатния аденом. Извършва се под регионална или обща анестезия (упойка). Най-често се използва долен срединен разрез на коремната стена. Чрез някой от познатите методи простатният аденом се излющва, осъществява се кръвоспиране, поставят се необходимите катетри и дренажи. Включва се промивна система. Нейната продължителност зависи от степента на наличното кървене; средно до 36-ия час от операцията. При необходимост може да Ви се направи кръвопреливане.
След операцията може да бъдете настанени в реанимационно отделение до стабилизиране на общото Ви състояние.
Средният следоперативен престой е до 10 дни.
Катетърът се сваля преди изписването, ако други фактори не налагат по-дългия му престой.
