ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 25 УРЕТЕРОЛИТИАЗА
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 25 УРЕТЕРОЛИТИАЗА
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой
при отворена операция - 10 дни
при ендоскопски манипулации - 3 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
КАМЪНИ В БЪБРЕКА И УРЕТЕРА
Изключва
нефрокалциноза (275.4)
592.1 КАМЪК В УРЕТЕРА
Уретерален камък
Уретеролитиаза
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ОПЕРАЦИИ НА УРЕТЕР
56.2 УРЕТЕРОТОМИЯ
инцизия на уретер за:
дренаж
оглед
отстраняване на камък
Изключва:
прерязване на уретеро-везикалния орифициум - 56.1
отстраняване на камък без инцизия - 56.0
трансуретрално поставяне на уретeрен стент за преминаване на камъни - 59.8
отвеждане на урина - 56.51 - 56.79
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА УРЕТЕР
56.31 УРЕТЕРОСКОПИЯ
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УРЕТЕР
56.89 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УРЕТЕР
трансплантат на уретер
смяна на уретер с илеален сегмент, имплантиран в пикочния мехур
уретеропликация
ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА УРЕТЕР
56.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА УРЕТЕР
Изключва:
отстраняване на уретеростомна тръба и уретерен катетър - 97.62
уретерна катетеризация - 59.8
РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА
Изключва:
ангиография на бъбречните съдове - 88.45 - 88.65
87.73 ИНТРАВЕНОЗНА ПИЕЛОГРАФИЯ
диуретична инфузионна пиелография
87.74 РЕТРОГРАДНА ПИЕЛОГРАФИЯ
87.75 ПЕРКУТАННА ПИЕЛОГРАФИЯ
87.76 РЕТРОГРАДНА ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯ
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
РАДИОИЗОТОПНО СКЕНИРАНЕ И ФУНКЦИОНАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ
92.03 БЪБРЕЧНО СКЕНИРАНЕ И РАДИОИЗОТОПНО ФУНКЦИОНАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ
изследване на бъбречния клирънс
ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ С УДАРНИ ВЪЛНИ
процедури с литотрипторна вана
раздробяване на камъни с екстракорпорално предизвикани ударни вълни
такова с поставяне на стент
98.51 ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ С УДАРНИ ВЪЛНИ НА БЪБРЕК, УРЕТЕР И/ИЛИ ПИКОЧЕН МЕХУР
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Определяне на | Тестсеруми, специална пластмасова | |
| кръвна група | плочка, пластмасови бъркалки, ръкавици | |
| Определяне на | Банки с кръв, еритроцитна маса, плазма, | |
| необходимостта | антихемофилна плазма (при | |
| от кръв | необходимост), фибриноген и др. | |
| Вземане на кръв | Центрофуга - за отделяне на | - Затворена система за взимане на кръв - |
| серум и плазма | 5 бр. епруветки: една за серум без гел, | |
| една за серум с гел, една за плазма с | ||
| течен антикоагулант само за | ||
| кръвосъсирване, една за плазма със сух | ||
| антикоагулант, | ||
| една за СУЕ; | ||
| 1 специална игла с адаптор, съответни на | ||
| вида затворена система. | ||
| Предметно стъкло и оцветители за | ||
| мануална диференциална кръвна картина; | ||
| - Есмарх; | ||
| - Дезинфектант; | ||
| - Ръкавици | ||
| Извършване на | Автоматични анализатори за | Консумативи за съответните показатели, |
| лабораторни | изследване на: | калибратори и контролни материали |
| изследвания | Хематологични показатели - Hb, | |
| на кръв | Er, Leuc, Thr, Hct, | |
| ретикулоцити и изчислени | ||
| съотношения. | ||
| Клинично-химични показатели - | ||
| АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ХЕ, | ||
| ЛДХ, амилаза, креатинин, | ||
| урея, кр.захар, билирубин - | ||
| общ и директен, пик. | ||
| киселина, общ белтък, | ||
| албумин, калций. | ||
| Електролити - K, Na, Cl, Ca. | ||
| Хемостазата - фибриноген, | ||
| протромбиново време (INR), | ||
| АПТТ, антитромбин III | ||
| Изследване на | Центрофуга - за отделяне на | Пластмасова чашка с капак за |
| урина | седимент, автоматичен | съхраняване и транспорт; 1 центрофужна |
| анализатор. | епруветка за отделяне на седимент, | |
| Микроскоп | предметно стъкло с покривно стъкло | |
| Консумативи за общо изследване на | ||
| урина (сухи тестове и реактиви) - за | ||
| глюкоза, билирубин, уробилиноген, | ||
| кетони, нитрити, кръв, левкоцити, pH, | ||
| относително тегло | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Хартия за ЕКГ и гел |
| Обзорна графия на | Рентгенов апарат | Рентгеноконтрастни препарати, |
| БУМ; | перфузор или спринцовки, | |
| Венозна урография | интравенозна канюла, рентгенови филми | |
| Рентгенография на | Графичен рентгенов апарат | Рентгенови филми, проявител, фиксаж |
| бял дроб и на сърце | ||
| Мониторен контрол | Монитор за постоянна | Електроди, гел |
| и наблюдение | електрокардиоскопия | |
| Анестезия | Апаратура, обурудване за | Интравенозна канюла, сет за канюлиране |
| (аналгезия) | извършване на обща или | на централен венозен път (при |
| регионална анестезия | необходимост), назогастрална/дуоденална сонда, | |
| уретрален катетър, ръкавици, система за | ||
| вливания, спринцовки, игли, стерилни | ||
| сетове за епидурална или | ||
| субарахноидална аналгезия | ||
| Операция | Операционно оборудване. | Сонда, уретрален катетър, хирургичен |
| Необходима специализирана | инструментариум, хирургични конци, | |
| урологична апаратура* | превързочни материали |
* Забележка: Специализирана урологична апаратура:
- апарат за ESWL - стационарен или преносим;
- комплект диагностични уретероскопи и цистоскопи, флексибилен цистоскоп (по възможност);
- урологична операционна маса за ендоскопски операции със:
- комплект оптични системи: 0,30 градуса;
- източници за студена светлина;
- специализирани урологични ендоскопски инструменти:
- биопсични щипки (твърди и флексибилни);
- щипки за стент;
- механизъм на Албаран;
- уретероскоп - флексибилен или ригиден.
- уретерални катетри;
- бримки - Цайс и Дормиа;
- ехограф с трансдюсер с водач;
- набори за перкутанна нефростомия;
- източник за ултразвукова, електрохидравлична или лазерна литотрипсия.
2.2. Квалификация на персонала:
- уролог с придобита специалност;
- анестезиолог;
- интернист;
- рентгенолог;
- лекар от клинична лаборатория;
- патологоанатом.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Ехографски кабинет |
| 6 | Недостиг на операционно време |
| 7 | Проблем с операционния екип |
| 8 | Изчакване на резултати |
| 9 | Изчакване на консултации |
| 10 | Отложена процедура |
| 11 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 12 | Хематурия |
| 13 | Пионефроза |
| 14 | Хидронефроза |
| 15 | Остър пиелонефрит |
| 16 | Сепсис |
| 17 | Перинефрален абсцес |
| 18 | Уринарна фистула |
| 19 | Инконтиненция |
| 20 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 21 | Трансуретрално резекционен (ТУР) - синдром |
| 22 | Перитонит (локален, дифузен) |
| 23 | Лезия на уретера |
| 24 | Перинефрален хематом |
| 25 | Супурация на пункцинното място |
| 26 | Супурация на оперативната рана |
| 27 | Хематом |
| 28 | Флеботромбоза |
| 29 | Нараняване на черво |
| 30 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 31 | Сепсис, причинен от интравенозна канюла |
| 32 | Неадекватно обезболяване |
| 33 | Усложнение от епидурална или спинална анестезия |
| 34 | Странични ефекти от лекарствените средства |
| 35 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 36 | Ателектаза |
| 37 | Инфекция на дихателните пътища |
| 38 | Белодробен тромбоемболизъм (БТЕ) |
| 39 | Белодробен едем |
| 40 | Остър миокарден инфаркт |
| 41 | Сърдечна аритмия |
| 42 | Сърдечна асистолия |
| 43 | Остри мозъчни смущения |
| 44 | Епилептичен припадък |
| 45 | Декомпенсиран диабет |
| 46 | Хиперкалциемия |
| 47 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 48 | Отказ на пациента от изследване |
| 49 | Социални причини |
| 50 | Отлагане за организиране на домашно лечение |
| 51 | Отказ на семейството |
| 52 | Причини, свързани с транспорта |
| 53 | Други |
4. Индикации за лечение.
Показания за хоспитализация на болни с уретерен конкремент е необходимостта от урологична интервенция под обща или регионална анестезия след екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ), която не е дала желания резултат, и персистиране на симптоматиката от уринната обструкция в горните пикочни пътища (ГПП).
На спешна хоспитализация подлежат случаите със:
- неовладяна клинична картина;
- влошаване на общото състояние на болния в рамките на един час.
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния:
- общо изследване с рН на урината, осмоларитет, белтък в урината, нитротест, захар в урината, билирубин, седимент на урината;
- абдоминална ехография за верифициране на обструктивната уропатия.
Вътреболнична подготовка и лечение на болния:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Хирургични манипулации по повод конкремент(и) в уретера:
- екстракорпорална литотрипсия;
- поставяне на уретерна "бримка" (при конкремент в дисталната трета на уретера);
- ендоскопска литотрипсия;
- перкутанна нефростомия;
- отворена уретеролитотомия.
Забележка. Перкутанната нефростомия е метод за временен дренаж на урината при обструкция на уретера от конкремент. Към дефинитивно отстраняване на конкремента се пристъпва при стабилизиране на общото състояние на болния и преодоляване на азотната задръжка (при наличие на такава).
7. Поставяне на окончателна диагноза - след комплекс от проведени диагностични и терапевтични процедури в болнично лечебно заведение.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Дехоспитализацията при пациентите, страдащи от уролитиаза, се извършва при отзвучаване на ранните следоперативни симптоми - спиране на ексудацията от оперативната рана (при отворена операция), овладяване на болковия и/или фебрилния синдром, хидронефрозата.
Преоценка на терапевтичния подход:
Период за некоректна рехоспитализация - до 6 месеца.
Проследяване
| ПЕРИОД |
| КОНТРОЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ | 1 седмица | 1 месец | 6 месеца |
| Контролен преглед | + | + | + |
| Урина - обща, урокултура | + | + | + |
| Ехография на корема | + | + | + |
| Изотопна нефрограма (ИНГ) | + | + | + |
| Рентгенография на бърек, | |||
| уретер, мехур (БУМ) | + | + | + |
| Венозна урография (ВУГ) | + |
9. Експертиза на работоспособността.
Неработоспособността след отворена операция за отстраняване на уретерен конкремент е най-малко 30 дни от датата на дехоспитализацията.
При останалите методи (ЕКЛТ, ендоскопски манипулации) е най-малко 15 дни от датата на дехоспитализацията.
10. Права на пациента:
10.1 Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента относно уретерния конкремент.
(Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Приемане | ||||
| Поставяне на катетър (при нужда) | ||||
| Лекар | Контрол на диурезата | |||
| Назначаване на ехография, обзорна рентгенография на | ||||
| БУМ, при необходимост - ВУГ, ИНГ | ||||
| Рентгенолог | Обзорна графия на БУМ,ВУГ - при необходимост | |||
| Ехографист | Обзорна ехография на корема | |||
| Наблюдение | ||||
| Лекар | Подготовка за литотрипсия | |||
| Извършване на екстракорпорална литотрипсия | ||||
| Медицинска | Асистиране по време на литотрипсия | |||
| сестра | ||||
| Екстракорпорална литотрипсия | ||||
| Изписване |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИ НЕЕЛИМИНИРАН СЛЕД ЕКЛТ КОНКРЕМЕНТ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Лекар | Извършване на уретероскопия за елиминиране на | |||
| конкремента | ||||
| Перкутанна нефростома (при необходимост) | ||||
| Рентгенолог | Обзорна графия на БУМ (при необходимост) | |||
| Ехографист | Обзорна ехография на корема (при необходимост) | |||
| Изписване |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИ НЕЕЛИМИНИРАН С ПРЕДХОДНИТЕ МЕТОДИ КОНКРЕМЕНТ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Лекар | Подготовка за отворена уретеролитотомия | |||
| Медицинска сестра | Организиране на лабораторни изследвания | |||
| Операция |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| СЛЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Хирург | Корекция до спиране на терапията | |||
| Сваляне на дренажите | ||||
| Контрол на оперативната рана | ||||
| Медицинска сестра | Превръзка на оперативната рана | |||
| Изписване |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Наличието на камъни в уретера е заболяване, при което в уретера от бъбречното легенче до влизането му в пикочния мехур има различен по форма и големина камък. Диагнозата не е трудна, но лечението е различно предвид новите технологии в урологичната практика.
Методи за отстраняване на уретерния конкремент:
Екстракорпоралната литотрипсия е съвременен метод за неоперативно разрушаване на бъбречни камъни, използващ фокусирани ударни вълни.
Болният се поставя в положение по гръб или по корем (в случай, че камъкът е разположен под нивото на тазовите кости). Камъкът се прицелва под рентгенов контрол. Включва се апаратът. Състоянието на камъка се проследява периодично на рентгеноскопичен екран. След извършването на максимално допустимия брой удари според спецификацията на апаратурата и/или видимото разрушаване на камъка процедурата се преустановява.
Забележка. При новото поколение сухи литотриптери не се налага анестезия (упойка). Тя се прилага само при деца или пациенти с нисък праг на болката.
Перкутанната нефростомия е съвременен метод за минимално инвазивно проникване в кухинната система на бъбрека и отвеждане на урината при липса на нормална проходимост през пикочопровода.
Болният се поставя на операционна маса по очи или странично в зависимост от разположението на камъка. Почиства се съответната поясна област. С помощта на ехографския водач се пунктират лумбалната стена и бъбрекът до чашките и легенчето, по възможност долна бъбречна чашка. През пункционната игла се въвежда водачът от нефростомния набор. С нарастващ размер дилататори пункционният ход се дилатира до необходиия размер. Въвежда се нефростомата, която се фиксира на кожата.
Поставяне на уретерна "бримка" (при камък в долната трета на уретера) - посредством високоспециализирана апаратура през естествените ходове на човешката пикочоотделителна система се въвеждат т. нар. "бримки", които обхващат камъка и способстват за неговото изгонване по естествен начин.
Отворената уретеролитотомия е класически оперативен метод за изваждане на уретерни камъни.
Болният се поставя на операционна маса в положение, съответстващо на мястото на камъка. След щателно почистване на оперативното поле се прави съответният разрез. По тъп и остър начин се достига до уретера. Прави се разрез на уретера, през който камъкът се изважда. Проверява се проходимостта съответно до бъбрека и пикочния мехур. При необходимост се оставя уретерална протеза. Оставя се ретроперитонеален дренаж. Оперативният разрез се зашива послойно. Може да се наложи поставянето на катетър в уретрата за няколко дни.
В случай че сте съгласни да се подложите на оперативно лечение, моля попълнете собственоръчно и подпишете приложената декларация за информирано съгласие.
Непопълването или неподписването на декларацията ще се счита за отказ от оперативно лечение. Подобен отказ от Ваша страна не може да се използва като основание или оправдание за неприлагането на други лечебни методи и средства от лекуващия Ви лекар.
