ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 24 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА БЕЛИЯ ДРОБ В I - IIIА КЛИНИЧЕН СТАДИЙ (T1-3 N0-2 M0)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 24 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА БЕЛИЯ ДРОБ В I - IIIА КЛИНИЧЕН СТАДИЙ (T1-3 N0-2 M0)
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 8 - 13
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ-9КМ
Кодове на болести
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ТРАХЕЯТА, БРОНХИТЕ И БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ
162.0 ТРАХЕЯ
Хрущял на трахеята
Лигавица на трахеята
162.2 ГЛАВНИ БРОНХИ
Карина
Хилус на бял дроб
162.3 ГОРЕН ЛОБ, БРОНХ ИЛИ БЯЛ ДРОБ
162.4 СРЕДЕН ЛОБ, БРОНХ ИЛИ БЯЛ ДРОБ
162.5 ДОЛЕН ЛОБ, БРОНХ ИЛИ БЯЛ ДРОБ
162.8 ДРУГИ ЧАСТИ НА БРОНХИТЕ ИЛИ БЕЛИЯ ДРОБ
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на бронхите или белия дроб, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
162.9 БРОНХ И БЯЛ ДРОБ, НЕУТОЧНЕНО
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ПЛЕВРАТА
163.0 ПАРИЕТАЛЕН ЛИСТ НА ПЛЕВРАТА
163.1 ВИСЦЕРАЛЕН ЛИСТ НА ПЛЕВРАТА
163.8 ДРУГИ УТОЧНЕНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ПЛЕВРАТА
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на плеврата, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
163.9 ПЛЕВРА, БЕЗ УТОЧНЯВАНЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ТИМУС, СЪРЦЕ И МЕДИАСТИНУМ
164.0 ТИМУС
164.2 ПРЕДЕН МЕДИАСТИНУМ
164.3 ЗАДЕН МЕДИАСТИНУМ
164.8 ДРУГИ
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на тимуса, сърцето и медиастинума, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
164.9 МЕДИАСТИНУМ, НЕУТОЧНЕНА ЧАСТ
Кодове на процедури
ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БРОНХ
Изключва:
Биопсия на бронх - 33.24 - 33.25
Бронхиална фистулектомия - 33.42
32.09 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БРОНХ
Изключва:
Такава при ендоскопски достъп - 32.01
ЕКСЦИЗИЯ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
Включва: резекция на ребро като оперативен достъп
стернотомия като оперативен достъп
разцепване и инцизия на стернума като оперативен достъп
торакотомия като оперативен достъп
32.3 СЕГМЕНТАРНА РЕЗЕКЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ
частична лобектомия
32.4 БЕЛОДРОБНА ЛОБЕКТОМИЯ
лобектомия със сегментна резекция от сраснали лобове на белия дроб
Изключва:
Такава с радикална дисекция (ексцизия) на торакални структури - 32.6
32.5 ПУЛМОНЕКТОМИЯ
ексцизия на бял дроб БДУ
пневмонектомия (с медиастинална дисекция)
32.6 РАДИКАЛНА ДИСЕКЦИЯ НА ТОРАКАЛНИ СТРУКТУРИ
блок-(ан блок) дисекция на бронх, лоб на бял дроб, брахиален плексус, интеркостални структури ребра (трансверзален процесус) и симпатикусови нерви
32.9 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
Биопсия на бял дроб и бронх - 33.24 - 33.27
Белодробна декортикация - 34.51
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
33.25 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА БРОНХ
Изключва:
Отворена биопсия на бял дроб - 33.28
33.26 ЗАТВОРЕНА (ТРАНСКУТАННА) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
Ендоскопска биопсия - 33.27
33.28 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА БЯЛ ДРОБ
33.29 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
Изключва:
Контрастна бронхография:
ендотрахеална - 87.31
друга - 87.32
КАТ на бял дроб - 92.15
ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) - 88.92
Микроскопиране на проба от бронх или бял дроб - 90.41 - 90.49
Рутинна рентгенография - 87.44
Ехография - 88.37
Определяне на виталния капацитет - 89.37
Рентгенография на бял дроб или бронх БДУ - 87.49
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
33.48 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА БРОНХ
ИНЦИЗИИ НА ГРЪДНАТА СТЕНА И ПЛЕВРАТА
Изключва:
Същите като оперативен достъп - не кодирай!
34.09 ДРУГИ ИНЦИЗИИ НА ПЛЕВРА
създаване на плеврален отвор за дренаж
интеркостален разрез
открит гръден дренаж
Изключва:
Торакоскопия - 34.21
Торакотомия за колапс на белия дроб - 33.32
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГРЪДНА СТЕНА, ПЛЕВРА, МЕДИАСТИНУМ И ДИАФРАГМА
34.21 ТРАНСПЛЕВРАЛНА ТОРАКОСКОПИЯ
34.24 ПЛЕВРАЛНА БИОПСИЯ
34.3 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАН НА МЕДИАСТИНУМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
40.11 БИОПСИЯ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
ОБИКНОВЕНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
40.21 ЕКСЦИЗИЯ НА ДЪЛБОК ШИЕН ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ
40.23 ЕКСЦИЗИЯ НА АКСИЛАРЕН ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
87.41 КАТ НА ГРЪДЕН КОШ
КАТ - скениране на гръдния кош
87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
рентгеново изследване на гръден кош БДУ
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ
88.90 ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ
88.92 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА ГРЪДЕН КОШ И МИОКАРД
за преценка на хилусна и медиастинална лимфна аденопатия
ДРУГИ АНАТОМИЧНИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И МАНУАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
89.37 ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ВИТАЛЕН КАПАЦИТЕТ
89.38 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ РЕСПИРАТОРНИ ИЗМЕРВАНИЯ
плетизмография за измерване на респираторна функция
гръдна импедансна плетизмография
ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ
ДРУГО РАДИОИЗОТОПНО СКЕНИРАНЕ
92.14 КОСТНО СКЕНИРАНЕ
92.15 БЕЛОДРОБНО СКЕНИРАНЕ
ДРУГА НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА И ПОЧИСТВАНЕ
96.55 ТОАЛЕТ НА ТРАХЕОСТОМА
96.56 ДРУГ ЛАВАЖ НА БРОНХ И ТРАХЕЯ
Забележка:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Определяне на | Тестсеруми, специална пластмасова плочка, | |
| кръвна група | пластмасови бъркалки, ръкавици | |
| Възможност за | Банки с кръв, еритроцитна маса, плазма, | |
| кръвопреливане | антихемофилна плазма (при необходимост), | |
| фибриноген и др. | ||
| Вземане на кръв | Съответните апаратури | Вакуумтейнери и игли за тях (3 бр.), йод, памук, |
| Извършване на | за извършване на: | лигнин за постелка, есмарх, ръкавици, чашка за |
| лабораторни | хематологични | урина, епруветка за центрофуга и шишенце за |
| изследвания на | показатели, серумно | кръв за определяне на кръвна група |
| кръв и урина, | желязо, | Съответните консумативи за извършване на: |
| потвърждаване на | ЖСК, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, | - хематологични показатели, серумно желязо, |
| кръвната група | билирубин, общ белтък, | ЖСК, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, |
| албумин, протромбинов | билирубин, общ белтък, албумин, протромбинов | |
| индекс, креатинин, | индекс, креатинин, натрий, калий, хлориди, | |
| натрий, калий, хлориди, | калций, общо изследване на урината; | |
| калций, общо изследване | - потвърждаване на кръвната група | |
| на урината, | ||
| потвърждаване на | ||
| кръвната група | ||
| Електрокардиогра- | ЕКГ апарат | хартия за ЕКГ |
| ма | ||
| Рентгенография на | Рентгенов апарат | Рентгенови филми |
| бял дроб и на сърце | ||
| Оротрахеална | Ларингоскоп, | Спринцовки, бинт, марли, система за аспирация, |
| интубация | ендотрахеална | катетри за аспирация |
| тръба, система | ||
| за аспирация | ||
| Провеждане на | Автоматичен респиратор, | Съответния консуматив |
| изкуствена | централна кислородна | |
| белодробна | инсталация | |
| вентилация | ||
| Анестезия: | Монитор за постоянна | Интравенозна канюла, памук, спирт, йод, |
| - осигуряване на | електрокардиоскопия, | стерилни марли, лигнин, ръкавици, |
| постоянна | пулсов оксиметър за | физиологичен серум - 1 банка, 500 мл |
| периферна венозна | мониториране на SpO2, | Sol. Glucosae 5 % - 1 банка, система за |
| линия (инфузия); | мониториране на | обикновени вливания, превързочни материали |
| - мониторен | системни артериални | |
| контрол и | налягания | |
| наблюдение | ||
| Анестезия | Анестетици, аналгетици, спринцовки, игли, | |
| (аналгезия) | стерилни сетове за епидурална или | |
| субарахноидална (спинална) аналгезия | ||
| Операция | Операционно оборудване | Пълен набор от хирургичен инструментариум за |
| на гръдна хирургия | торакотомия, асистентски монитор, торакоскоп | |
| или видеоасистирана тракоскопска апаратура, | ||
| медиастиноскоп, хирургични конци, автоматични | ||
| ушиватели, превързочни материали | ||
| Гефрир | Микроскоп, замразяващ | Биопсични стъкла , оцветители, химически |
| микротом или криостат | разтвори | |
| Следоперативно | Монитор | Превързочни материали, уринатор, подлога, |
| интензивно лечение | Перфузор | системи, спринцовки, игли, уретрален |
| Инсталация за кислород | катетър, уретрални сакове | |
| Инсталация за аспирация | ||
| Реанимационно легло | ||
| Измерване на | Апарат за КГА | Консумативи според типа апаратура |
| артериални кръвни | ||
| газове | ||
| Функционално | Спирометър/различни | Зависят от типа апаратура |
| изследване на | видове | |
| дишането | ||
| Рехабилитация | Апарат за инхалация | Разтвори за фрикция |
| Мехлеми и пудри за кожа |
2.2 Квалификация на персонала.
Специалисти:
1. Специалист гръден хирург - оператор.
2. Хирургичен екип, включващ един асистент със специалност по гръдна хирургия и втори асистент със или без специалност по обща хирургия, операционна сестра.
3. Анестезиолог, анестезиологичен екип.
Условия - болница, разполагаща със:
1. Инфраструктура, позволяваща извършването на големи гръдни операции.
2. Специализирано хирургично отделение или клиника с най-малко десет болнични легла, в които се извършват най-малко 50 операции годишно за белодробно онкологично заболяване.
3. Операционен блок или операционни зали.
4. Клиника (отделение) за интензивни грижи.
5. Клинична лаборатория.
6. Хистоморфологична лаборатория - за експресно хистологично изследване (гефрир), собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати.
7. Рентгеново отделение.
8. Кардиологичен кабинет, алергологичен кабинет и други консултативни кабинети.
9. Кабинет по патофизиология на дишането.
3. Възможни отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Неподготвен за оперативно лечение пациент |
| 2 | Поради недостиг на операционно време |
| 3 | Проблеми от операционния екип |
| 4 | Интеркурентно заболяване |
| 5 | Лаборатория |
| 6 | Фармация |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 7 | Интраторакално кървене |
| 8 | Интраторакален хематом |
| 9 | Остатъчна плеврална кухина |
| 10 | Хиповентилация |
| 11 | Ателектаза |
| 12 | Недостатъчност на бронхиалния чукан (фистула) |
| 13 | Плеврален емпием |
| 14 | Инфекция на дихателните пътища |
| 15 | Пневмония |
| 16 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 17 | Супурация на раната |
| 18 | Хематом на раната |
| 19 | Сером на раната |
| 20 | Ранева невралгия |
| 21 | Флеботромбоза |
| 22 | Изгаряне от лъчетерапия |
| 23 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 24 | Абокатен сепсис |
| 25 | Неадекватно обезболяване |
| 26 | Усложнение от епидурална анестезия |
| 27 | Странични ефекти от лекарствените средства |
| 28 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 29 | БТЕ |
| 30 | Белодробен едем |
| 31 | Остър миокарден инфаркт |
| 32 | Сърдечна аритмия |
| 33 | Остра сърдечна недостатъчност |
| 34 | Остри мозъчни смущения |
| 35 | Некомпенсиран диабет |
| 36 | Хиперкалцемия |
| 37 | Други метаболитни смущения |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 38 | Социални причини |
| 39 | Трудности в транспорта |
| 40 | Отлагане заради рехабилитация |
| 41 | Изчакване на резултати |
| 42 | Изчакване до набавяне на лекарства |
| 43 | Забавяне по бюрократични причини |
4. Индикации за лечение.
Долечебни диагнози : тумор на белия дроб или медиастинума.
Диагностични методи за поставяне на долечебната диагноза:
- рентгенография на гръдни органи - фас и профил;
- лабораторни изследвания - ПКК, биохимия (АФ, ЛДХ), урина - общо;
- компютърна томография на гръден кош и горен абдомен с контрастно усилване на образа;
- ехография на коремни органи;
- ФБС с хистологично изследване на материала;
- ФИД, КГА;
- ЕКГ;
- пулмосцинтиграфия при гранични функционални резултати, особено при показание за пулмонектомия.
При суспектни данни за метастази:
- изследвания на стомашно-чревния тракт (иригография, езофагогастроскопия и т.н.);
- КАТ на главен мозък;
- пункционна биопсия на периферен лимфен възел;
- сцинтиграфия на костите.
Утвърдена клинична практика е съвместната работа между различни специалисти (пулмолози, гръдни хирурзи, онколози, рентгенолози и патолози), които сформират т. нар. онкологичен комитет. Добрата колаборация между тях е гарант за правилния избор на комплексно терапевтично поведение и добрите следоперативни резултати.
Особености в протичането на болестта:
- неовладяващо се кървене от трахео-бронхиалното дърво, свързано с основния процес и налагащо спешна операция;
- прорастване в околни органи и структури, които могат да бъдат отстранени чрез т. нар. разширени резекции.
Показани за хоспитализация по пътеката РБД в клиниките по гръдна хирургия са:
1. Пациенти с обективни данни от параклиничните и инструменталните изследвания (рентгенография, КАТ, фибробронхоскопия, трансторакална пункционна/аспира-ционна биопсия) за суспектен белодробен карцином (недоказан хистологично), при който се налага хоспитализация за хистологична верификация и стадиране на процеса по хирургичен път (видеоасистирана торакоскопия, отворена белодробна биопсия, медиастиноскопия, биопсия на периферен лимфен възел).
2. Пациенти с хистологично или цитологично доказан белодробен карцином с хирургични показания за радикална или палиативна оперативна интервенция според клиничната класификация на белодробното онкологично заболяване.
Ревизирана TNM система (1997 г.)
| Occult carcinoma | TX | N0 | M0 |
| Стадий 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадий IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадий IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадий IIA | T1 | N1 | M0 |
| Стадий IIB | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| Стадий IIIA | T1 | N2 | M0 |
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T3 | N2 | M0 | |
| Стадий IIIB | всяко T | N3 | M0 |
| T4 | всяко N | M0 | |
| Стадий IV | всяко T | всяко N | M1 |
Източник: UICC: "TNM Classification of Malignant Tumours" Fifth edition. Sobin LH, Wittekind C (editors). New York; Wiley-Liss, 1997.
Диагностични методи за уточняване на особености в протичането на болестта:
- ТТАБ, Tru-cut биопсия;
- прескаленна биопсия;
- медиастиноскопия;
- стадираща VATS.
Контраиндикации:
- Противопоказания от страна на ССС, ендокринна, дихателна, нервна система, хематологични заболявания и др.
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния - виж т. 4.
Вътреболнична подготовка на болния:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечение
Схема 1: Карта на лимфните възли на Т. Naruke
(графичен обект)
Схема 2: Карта на лимфните възли на Mountain & Dresler (1997)
Номенклатура на интраторакалните лимфни възли:
(графичен обект)
А) Медиастинални лимфни възли (N2)
# 1 - Високи медиастинални
# 2 - Горни паратрахеални
# 3 - Преваскуларни и ретротрахеални
# 4 - Долни паратрахеални (включително възли на v. azygos)
# 5 - Субаортни (л.възли на аорто-пулмоналния прозорец)
# 6 - Парааортални (асцендентна аорта и n. phrenicus)
# 7 - Субкаринални
# 8 - Параезофагеални (под карината)
# 9 - Лимфни възли на ligamentum pulmonale
Б) Хилусни и белодробни лимфни възли (N1)
# 10 - Хилусни
# 11 - Интерлобарни
# 12 - Лобарни
# 13 - Сегментни
# 14 - Субсегментни
АЛОРИТЪМ ЗА ХИРУРГИЧНО СТАДИРАНЕ И ВЪЗМОЖНО ПОСЛЕДВАЩО ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА БЕЛИЯ ДРОБ
1. Хирургично стадиране.
Диагностични методи: цервикална медиастиноскопия и/или парастернална медиастинотомия или VATS за оценка на медиастиналните лимфни възли (МЛВ):
1.1. За тумори на десния бял дроб или на левия долен белодробен дял:
1.1.1. Ако КАТ е положителна, необходима е цервикална медиастиноскопия:
1.1.1.1. Ако всички МЛВ са негативни, се преминава директно към торакотомия. Впоследствие тези пациенти се включват в трайлове, сравняващи адювантната ПХТ с наблюдение без терапия.
1.1.1.2. Ако ипсилатералните МЛВ са позитивни, а контралатералните са негативни, пациентите се включват в протоколи за индуктивна ПХТ, последвана от хирургично лечение. Алтернативно тези пациенти могат да се включат в протоколи, оценяващи ролята на хирургичното лечение в този стадий.
1.1.1.3. Ако контралатералните възли са позитивни, пациентите се включват в протоколи за лечение на локално авансирал НДКБР.
1.1.2. Ако КАТ е негативна, отново цервикална медиастиноскопия е силно препоръчителна. Лечението се насочва съобразно нейните резултати както в предходните подточки.
1.2. За тумори на левия горен белодробен дял:
1.2.1. Ако КАТ е позитивна, необходима е цервикална медиастиноскопия:
1.2.1.1. Ако десностранните МЛВ са положителни, пациентите се насочват в протоколи за лечение на локално авансирал НДКБР.
1.2.1.2. Ако десностранните МЛВ са негативни, а левостранните са позитивни, пациентите се включват в протоколи за индуктивна ПХТ, последвана от хирургично лечение. Алтернативно тези пациенти могат да се включат в протоколи, оценяващи ролята на хирургичното лечение в този стадий (неоадювантно + хирургия в сравнение със само консервативно лечение).
1.2.1.3. Ако МЛВ при медиастиноскопията двустранно са негативни, но не са биопсирани нива #5 и #6, необходима е предна парастернална медиастинотомия или VATS за биопсия на тези нива:
1.2.1.3.1. Ако нива #5 и #6 са негативни, директно се преминава към торакотомия.
1.2.1.3.2. Ако тези нива са позитивни, пациентите се включват в протоколи за индуктивна ПХТ, последвана от хирургично лечение. Алтернативно тези пациенти могат да се включат в протоколи, оценяващи ролята на хирургичното лечение в този стадий (неоадювантно + хирургия в сравнение със само консервативно лечение).
1.2.2. Ако КАТ е негативна, силно се препоръчва следване на алгоритъма на т. 2.2.1.
2. Хирургично лечение:
2.1. За да бъдат включени в какъвто и да е протокол за комбинирано лечение, при пациентите е необходимо извършване на белодробна резекция в подходящ обем. За такива се приемат лобектомия, разширена лобектомия, билобектомия и пулмонектомия.
2.2. Пълна медиастинална лимфна дисекция трябва да бъде извършвана при всяка торакотомия. Лимфните възли трябва да бъдат обозначени съобразно картата на МЛВ в последната є модификация на Mountain & Dresler.
2.3. Лимфната дисекция трябва да включва отстраняване на МЛВ от следните нива:
2.3.1. За тумори на десния бял дроб - #2, #3, #4, #7, #8, #9, #10, #11, #12.
2.3.2. За тумори на левия бял дроб - #2*, #4*, #3, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12 (#2 и #4 вляво може и да не са достъпни и това трябва да се отбележи в описанието).
2.3.3. Ако N1 и N2 се окажат позитивни, след като вече е извършена радикална резекция, пациентите се насочват към подходящ протокол за адювантно лечение (ПХТ и ЛТ).
2.3.4. Ако всички МЛВ се окажат негативни, пациентите отново могат да се насочат към протоколи за адювантно лечение (при т. нар. "висок риск" I стадий на НДКБР).
АЛГОРИТЪМ ЗА МЕДИАСТИНАЛНА ЛИМФНА ДИСЕКЦИЯ И ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ
Препоръчва се т. нар. "системна лимфна дисекция" на медиастинума интраоперативно, която се състои от две стъпки:
1. Отстраняване на мастната тъкан в медиастинума заедно с намиращите се в нея лимфни възли, които се дисецират и идентифицират съгласно международно призната карта на лимфните възли. След макроскопска оценка лимфните възли се изпращат поотделно за хистологично изследване. Желателна е пълна дисекция на всички тъкани на медиастинума, но най-малко поне три нива на МЛВ трябва да бъдат ексцизирани, едно от които задължително трябва да бъде # 7 (субкаринални лимфни възли).
2. Отдисециране на хилусните и интрапулмонални лимфни възли, идентифицирани съобразно международната карта, които след макроскопска оценка също се изпращат поотделно за хистология. Тази дисекция се извършва на центробежен принцип до дефиниране на обема на белодробната резекция.
Препоръчва се използването на унифицирана международна карта на лимфните възли на медиастинума и белия дроб. За такава в момента се приема картата на лимфните възли на белия дроб и медиастинума на Mountain & Dresler (1997). Тя има следните характеристики:
Съвместима е с известните досега карти с цел използване на натрупаната база данни.
Преминаването на медиастиналната плевра във висцерална плевра ("pleural reflection") служи за отграничаване на медиастиналните (N 2) от хилусните (N 1) лимфни възли.
Лимфният "вододел" в горния медиастинум минава по левия кант на трахеята, което прави претрахеалните лимфни възли N2 за десностранните тумори и N 3 за левостранните тумори. По този начин в ниво #3 (по картата на Naruke) не трябва да се включват претрахеалните лимфни възли, те се описват като нива #2 и #4.
Ниво #3 включва лимфни възли в предния медиастинум по хода на n. phrenicus; вдясно пред vena cava superior; вляво до долния ръб на vena brachiocephalica sin. В това ниво се включват и ретротрахеалните лимфни възли.
Препоръчва се следният международен стандарт за хистологична диагностика на медиастиналните лимфни възли:
На патолога се изпраща цялата тъкан, отстранена от медиастинума, разделена по групи (нива).
Преценява се като непригодно за практиката серийното изследване на всички лимфни възли.
Като практичен компромис се процедира по следния начин: всички отстранени МЛВ и мастната тъкан около тях се нарязват на слоеве по 2 - 3 мм и след това се обработват. По-нататък от всеки такъв слой се прави само по един срез за приготвяне на препарат. Това важи поотделно за всяко N.
7. Поставяне на окончателна диагноза - задължително хистологично изследване на оперативен материал.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Дехоспитализация се допуска при следните условия:
- добре зараснала оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на сериозни субективни оплаквания от страна на пациента;
- добро общо състояние;
- рентгенологично разгънат бял дроб от оперираната страна при лобектомия или билобектомия, без наличие на остатъчни интраплеврални кухини и/или колекции;
- липса на клинични, рентгенови и инструментални данни за инсуфициенция на бронхиалния чукан или инфектиране на плевралната кухина при пулмонектомия.
Стандарти за рехоспитализация
При адекватно лечение по веригата в случаи на гладък следоперативен период не се допуска рехоспитализация.
Рехоспитализация е допустима при рецидив, за възникването на който не може да се определи период, когато пациентът изпълнява критериите за оперативно лечение (резекция).
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от лечебното заведение на пациента се дава лист за временна нетрудоспособност (когато е необходим) и епикриза. Тя задължително включва и интраоперативната находка, обем на извършената операция, окончателно хирургично стадиране на процеса, план за поведение в следоперативния възстановителен период, вид и продължителност на поддържащо медикаментозно лечение и насочване към съответния онкологичен диспансер.
Вземане на решение на онкологичния комитет за необходимостта от химио- и/или лъчетерапия.
Контролен преглед се извършва след един месец в лечебното заведение, където е извършена оперативната намеса (за предпочитане от оператора).
Проследяването на пациентите се извършва от съответния онкологичен диспансер и ОПЛ.
9. Експертиза на работоспособността.
Въпросът за стационарния престой на болните и времето за изписване зависи от необходимостта за активно наблюдение и евентуалната нужда от ежедневни манипулации в стационарни и/или в амбулаторни условия (местоживеене, наличие на съответно здравно заведение и др.).
Болничен лист за цялото време на болнично лечение се издава еднолично от лекуващия лекар, както и не повече от 30 дни за домашно лечение от ЛКК.
Всички решения на ЛКК по експертиза на временната нетрудоспособност, както и издаването на болнични листове задължително се вписват в историята на заболяването и в епикризата. При изписване на пациента задължително в епикризата лекуващият лекар се обосновава (мотивира) за временната нетрудоспособност.
10. Права на пациента:
10.1 Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента относно заболяването (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИЕМАНЕ В ХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ/КЛИНИКА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| План за консултации и подготовка за операция | ||||
| Определяне на кръвна група | ||||
| Лекар | Планиране на кръв и кръвни продукти | |||
| Антибактериална профилактика | ||||
| Кардиологична консултация | ||||
| Определяне на антитромботична профилактика (при | ||||
| необходимост) | ||||
| Изпълнения на назначенията по подготовка на болния | ||||
| Медицинска | за операция | |||
| сестра | Изпълнения на искането за кръв и кръвни продукти | |||
| Организиране на изследванията - лабораторни и | ||||
| инструментални | ||||
| Лекар от | Потвърждаване на кръвната група | |||
| център по | ||||
| кръвопрели- | ||||
| ване | ||||
| НАБЛЮДЕНИЕ СЛЕД ПОСТЪПВАНЕТО | ||||
| Лекар | Рутинно наблюдение, контрол на АН и пулс | |||
| Медицинска | Информация за предстоящата подготовка за операция, | |||
| сестра | назначения на успокоителни средства | |||
| Рутинно наблюдение |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОПЕРАЦИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Медицинска сестра | Изпълнение на назначенията | |||
| Сваляне в операционната зала | ||||
| Приемане на болния в операционния блок | ||||
| Операционна сестра | Приготвяне на операционната маса | |||
| Инструментиране по време на операцията | ||||
| Приготвяне на оперативния препарат за хистологично изследване | ||||
| Отвеждане до операционната маса с количка | ||||
| Фиксиране към операционната маса в определеното положение | ||||
| Анестезиологична | (по гръб) | |||
| сестра | Проверка на венозния източник | |||
| Улавяне на нов венозен източник | ||||
| Подготовка на медикаменти и консумативи за анестезия | ||||
| Лекар анестезиолог | Контрол на АН и пулс, даване на премедикация и анестезия | |||
| Подготовка на оперативното поле | ||||
| Лекар хирург | Извършване на операцията | |||
| Попълване на хистологичен фиш | ||||
| Лекар патолог | Извършване на срочното изследване на препарата | |||
| (гефрир) и окончателно хистологично изследване | ||||
| След операция | ||||
| Анестезиологична | Извеждане на болния от операционната зала до отделение за | |||
| сестра | интензивно лечение само при нужда или връщане в отделението | |||
| Приемане на болния в отделението | ||||
| Медицинска сестра в | Проверка на венозния път и включване на вливанията | |||
| ОАРИЛ или ХО | Отвеждане на дренажи в колекторни съдове | |||
| Осигуряване на аспирация, на кислородна инхалация при нужда | ||||
| Рутинно наблюдение на общото състояние и отделянията от дренажи | ||||
| Проверка на пулс, АН, диуреза; ЦВН при нужда | ||||
| Лекар в ОАРИЛ - | Назначения за обезболяване | |||
| при нужда | Назначения за комплексно лечение | |||
| Рутинно наблюдение на общото състояние | ||||
| Контрол на оперативната рана, на горния крайник и общото състояние | ||||
| Хирург | Контрол на отделянията - дренажи, катетър | |||
| Назначения за контролни изследвания и техния анализ | ||||
| Назначения към терапията |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОПЕРАЦИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Корекция до спиране на терапията | ||||
| Хирург | Сваляне на дренажите | |||
| Контрол на оперативната рана | ||||
| Изпълнение на лекарствените назначения | ||||
| Превръзване на оперативната рана | ||||
| Медицинска сестра | Сътрудничество при рехабилитацията и раздвижването на | |||
| болния | ||||
| Съдействия при хранене на болния | ||||
| Онкологичен | Вземане на решение за следоперативно лечение според | |||
| комитет | получените окончателни резултати |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Първичното белодробно онкологично заболяване се отнася към новообразуванията на белите дробове в резултат на злокачествено израждане на клетките и заема първо място сред белодробните тумори. Мъжете боледуват по-често отколкото жените, като съотношението е приблизително 8:1. Най-често е засегната възрастта между 40 и 70 години, но напоследък се наблюдава тенденция към засягане и на по-младите възрастови групи.
Четири са основните групи фактори, водещи до развитие на заболяването - тютюнопушене, професионални вредности, атмосферни онкологични замърсители и хронични възпалителни белодробни заболявания.
Според вида на изграждащите го клетки белодробното онкологично заболяване се разделя на дребноклетъчно и недребноклетъчно. Тези две групи се различават по биологичните си особености, клинично протичане и избор на лечебен подход. При дребноклетъчното онкологично заболяване лечението е предимно консервативно (химио- и лъчетерапия), докато при недребноклетъчното онкологично заболяване хирургичното лечение е водещо. Развитието на туморния процес е свързано с прорастване на околните органи и развитие на разсейки по лимфен, кръвен и в редки случаи по бронхогенен път. Развитието на извънбелодробните разсейки става по кръвен път, при което най-често се засягат черният дроб, мозъкът, костите, бъбреците и надбъбречните жлези.
Клиничната картина на белодробното онкологично заболяване се характеризира с оскъдни и дори липсващи оплаквания в началото на заболяването и с появата в по-късните стадии както на признаци от страна на дихателната система, така и на симптоми от общ характер. Кашлицата, кръвохраченето, задухът и гръдните болки са най-честите прояви на бронхобелодробния синдром, а високата температура, отпадналостта и загубата на тегло - на интоксикационния. Появата на едни или други клинични симптоми и тяхната изразеност са в зависимост от много фактори и преди всичко от разположението на тумора, стадия на развитие, начина и бързината на растежа, ангажирането на съседни органи, възникването на възпалителни усложнения и развитието на метастази.
Диагнозата на белодробното онкологично заболяване и стадирането на патологичния процес (определянето на разпространеността му) се осъществява чрез комплексно изследване на болните със съвременни диагностични методи: рентгенография на белите дробове, КАТ (скенер) на белите дробове и средостението, фибробронхоскопия, ехография на коремните органи, пулмосцинтиграфия, сцинтиграфия на костите, изследване на параметрите на външното дишане и кръвно-газов анализ на кръвта, трансторакална и плеврална биопсия, мини-
инвазивни хирургични диагностични техники и др.
Хирургичните диагностични манипулации включват:
- медиастиноскопия (оглеждане на средостението): през малък кожен разрез над гръдната кост се вкарва оптичен инструмент в гръдната кухина; с него се оглежда пространството около дихателната тръба и се вземат проби от тъканите;
- торакоскопия (оглеждане на гръдната кухина): през малък страничен кожен разрез лекарят вкарва оптичен инструмент (торакоскоп) между две ребра в гръдната кухина; през други малки разрези могат да се вкарат хирургични инструменти и да се вземат тъканни проби или да се отстранят налични болестни изменения от белите дробове и плеврата; при неочаквана находка или технически затруднения може да се наложи преминаването към един от традиционните методи;
- медиастинотомия (за оглед на средостението): с малък кожен разрез (около 4 см), понякога с частична резекция на ребро се достига до средостението и се взема материал от наличните изменения;
- цервикотомия по Кохер: чрез дъговиден разрез над горния край на гръдната кост се достига до шийната част на дихателната тръба, щитовидната жлеза и предния горен медиастинум.
Изборът на лечебен подход при белодробното онкологично заболяване зависи от стадия на заболяването (големината на тумора и отношението му към околните органи и структури, наличието или липсата на разсейки в прилежащите лимфни възли, както наличието или липсата на разсейки в други органи и/или тъкани), клетъчния му вид и общото състояние на пациента.
Хирургичното лечение може да се приложи самостоятелно, да бъде предхождано от химио-/лъчетерапия или последните могат да следват операцията в различни срокове.
Използват се следните оперативни методи:
- стернотомия: гръдният кош се отваря отпред надлъжно през гръдната кост; този достъп дава възможност за добър оглед на сърцето, големите кръвоносни съдове, тимуса, лимфните възли и дихателната тръба; оттук могат да се огледат двете гръдни половини и да се отстранят двустранни заболявания на белите дробове;
- торакотомия: гръдният кош се отваря странично между две ребра; достъпът се употребява при разширени намеси върху белия дроб, гръдната стена, хранопровода, трахеята, аортата и лимфните пътища, както и за отстраняване на болестно променени лимфни възли;
- лобектомия: изрязване на един белодробен дял, при нужда с отстраняване на засегнати лимфни възли;
- лобектомия с пластика на дихателните пътища (бронхопластика) или на кръвоносните пътища (ангиопластика);
- маншетна резекция: отстраняване на част от дихателното дърво (трахея или бронх) със или без белодробна резекция;
- пулмонектомия: отстраняване на единия бял дроб, при нужда заедно със засегнати лимфни възли, частична резекция на париеталната плевра и други структури и/или органи.
Оперираните болни подлежат на диспансерно наблюдение в съответния ДОЗ.
