ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 01 ПНЕВМОНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 01 ПНЕВМОНИЯ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 10-12 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ-9 КМ
Кодове на болести по МКБ-9 КМ
480 ВИРУСНА ПНЕВМОНИЯ
Изключва:
пневмонит при конгенитална рубеола (771.0)
грип с пневмония, всяка форма (487.0)
пневмония, усложняваща други вирусни заболявания, класирани другаде (484.1-484.8)
481 ПНЕВМОКОКОВА ПНЕВМОНИЯ [ПНЕВМОНИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE]
Лобарна пневмония, с неуточнен причинител
ДРУГИ БАКТЕРИАЛНИ ПНЕВМОНИИ
482.0 ПНЕВМОНИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ KLEBSIELLA PNEUMONIAE
482.1 ПНЕВМОНИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ PSEUDOMONAS
482.2 ПНЕВМОНИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ HEMOPHILUS INFLUENZAE [H. INFLUENZAE]
482.30 ПНЕВМОНИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ НЕУТОЧНЕН STREPTOCOCCUS
Изключва:
пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae (481)
482.9 БАКТЕРИАЛНА ПНЕВМОНИЯ, НЕУТОЧНЕНА
ПНЕВМОНИЯ, ДЪЛЖАЩА СЕ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МИКРООРГАНИЗМИ
483.0 MYCOPLASMA PNEUMONIAE
483.1 ХЛАМИДИИ
483.8 ДРУГИ УТОЧНЕНИ МИКРООРГАНИЗМИ
484 ПНЕВМОНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ, КЛАСИРАНИ ДРУГАДЕ
Изключва:
грип с пневмония, всяка форма (487.0)
пневмония при:
кандидоза (112.4)
кокцидиоидомикоза (114.0)
туберкулоза (011.6)
варицела (052.1)
486 ПНЕВМОНИЯ ОТ НЕУТОЧНЕН ПРИЧИНИТЕЛ
Изключва:
хипостатична или пасивна пневмония (514)
грип с пневмония, всички форми (487.0)
инхалаторна или аспирационна пневмония, дължаща се на чужди материи (507.0-507.8)
пневмония, дължаща се на пушеци и пари (506.0)
Кодове на процедури по МКБ-9 КМ
87.44 РУТИННА РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на гръден кош БДУ
89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
90.41 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА ЗА БАКТЕРИАЛНА НАМАЗКА
90.42 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА ЗА КУЛТУРА
90.43 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА ЗА КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
90.5 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ (ХЕМОКУЛТУРА)
99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Рентгенография на | Рентгенов апарат | Рентгенов филм |
| гръдния кош | ||
| Кръвно-газов анализ или | Апарат за КГА | Консуматив според типа |
| оксиметрия | Оксиметър | апаратура |
| Кислородотерапия | Кислородна инсталация | Маски, назални катетри |
| Венозни | Интравенозна канюла, | |
| инжекции/инфузии | ръкавици, система за | |
| вливания, игли, | ||
| инфузионни разтвори | ||
| Регистриране на жизнени | Монитор за постоянна електрокардиоскопия, | Електродни лепенки |
| параметри | пулсов оксиметър за мониториране на SpO2, | |
| мониториране на системни артериални | ||
| налягания | ||
| Медицинска дейност | ||
| ЕКГ | ЕКГ-апарат | Хартия за ЕКГ |
| Вземане на кръв за | Центрофуга за отделяне на серум и плазма | Вакуумтейнери и игли |
| лабораторни изследвания | за тях (3), Есмарх, | |
| ръкавици; епруветка | ||
| за центрофуга | ||
| Извършване на | Апарати за извършване на следните | Консумативи за |
| лабораторни изследвания | изследвания: | съответните |
| на кръв и урина | ПКК, диференциално броене, биохимия с | показатели, |
| кръвна захар и електролити, коагулационен | калибратори и | |
| статус, центрофуга за отделяне на седимент, | контролни материали | |
| микроскоп | ||
| ФИД (спирометрия) | Спирометър (различни видове) | Необходимите за този |
| тип апаратура |
2.2. Квалификация на персонала
- Специалист по вътрешни болести или пневмология и фтизиатрия (за възрастни) педиатър (при деца)
- Лаборант / медицинска сестра - с квалификация за работа с изброената апаратура.
Болница, разполагаща със:
- Клинична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания.
- Рентгенологично отделение/сектор, разполагащ с необходимата апаратура, специалист.
- Микробиологична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания.
Условия за коректна рехоспитализация - не би следвало да има до един месец след дехоспитализацията.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Забавено насочване |
| 2 | Отложено приемане по вина на пациента |
| 3 | Отложено приемане по вина на болница |
| 4 | Клинична лаборатория |
| 5 | Консултанти |
| 6 | Лекуващ лекар |
| 7 | Медицинска сестра |
| 8 | Аптека |
| 9 | Пропуснати изследвания |
| 10 | Други |
Клинични
Свързани с основното заболяване
| 11 | Пневмоторакс |
| 12 | Механична вентилация |
| 13 | Белодробен оток (лезионен) |
| 14 | Плеврален емпием |
| 15 | Остър респираторен дистрес синдром |
| 16 | Сепсис |
| 17 | Други |
Свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 18 | Вътреболнична инфекция |
| 19 | Септикемия - венозен път |
| 20 | Постинтубационна стеноза |
| 21 | Хематом - венозен / артериален |
| 22 | Аспирация |
| 23 | Замърсена хемокултура |
| 24 | Лекарствени реакции |
| 25 | Уретрален катетър - хематурия |
| 26 | Некачествена рентгенография |
| 27 | Други |
Свързани със съпътстващи заболявания
| 28 | Остър миокарден инфаркт |
| 29 | Белодробен тромбемболизъм |
| 30 | Дълбока венозна тромбоза |
| 31 | Ритъмни нарушения |
| 32 | Декомпенсиран диабет |
| 33 | Белодробен оток/кардиогенен |
| 34 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 35 | Социални причини |
| 36 | Отказ на близките |
| 37 | Семейни причини |
| 38 | Изчакване резултати от изследване |
| 39 | Невъзможно орално лечение с КС |
4. Индикации за лечение - хоспитализация
Долечебни диагнози:
- лобуларна пневмония
- алвеоларна пневмония
- интерстициална пневмония
- лобарна пневмония
Диагностични методи за поставяне на долечебна диагноза:
- рентгенография на гръден кош
- болни с придобити в обществото (извънлечебно заведение) пневмонии се насочват и приемат за болнично лечение, когато поради различни причини (тежест, придружаващи болести, невъзможност за перорална терапия и др. - виж показания по долу) същото не може да бъде проведено с достатъчна сигурност за добър резултат в домашни условия.
Показания за хоспитализация
Пневмологично/вътрешно отделение, детско отделение
1. Двустранно белодробно ангажиране независимо от възрастта
2. Болни на възраст над 65 години със или без придружаващи болести
3. Проблемна хронична патология (ХОББ, диабет, сърдечна недостатъчност и др.), независимо от възрастта, вродени аномалии. Генетични заболявания
4. Неповлияване от амбулаторно провеждано лечение и нарастване на измененията
5. Несигурна диагноза, независимо от горното
6. Деца на възраст под 2 години
Особености в протичането
КРИТЕРИИ ЗА ТЕЖКА ПНЕВМОНИЯ
1. Честота на дишането > 30 в минута при постъпването
2. Тежка дихателна недостатъчност - дефинирана като РаО2/FiO2 < 250 mmHg
3. Необходимост от механична вентилация
4. Рентгенография, показваща двустранна локализация или ангажиране на множество лобове. Увеличаване размера на засенчването с > 50% в първите 48 часа от хоспитализацията
5. Хиперлевкоцитоза (над 30 хил.), левкопения (под 4 хил.)
6. Шок (систолно налягане < 90 mmHg или диастолно < 60 mmHg)
7. Необходимост от вазопресори за повече от 4 часа
8. Диуреза - < 20 мл/час, или обща диуреза < 80 мл за 4 ч., при липса на друго обяснение за това
9. При деца честота на дишане:
- до 1 година - над 50 в минута;
- от 1 до 6 години - над 40 в минута;
- над 6 години - над 30 в минута.
Наличието на един или повече от тези критерии налага обсъждане за провеждане лечение в интензивно отделение и определя много висок риск за фатален изход при неадекватно поведение.
Рискови фактори за усложнено протичане и фатален изход
Възраст над 65 години и под един месец
Наличие на съпътстващи болести или друга находка:
- хронична обструктивна белодробна болест и други хронични белодробни болести;
- захарен диабет;
- хронична бъбречна недостатъчност;
- конгестивна сърдечна недостатъчност;
- хронично чернодробно заболяване независимо от етиологията;
- подозрение за аспирация (стомашно съдържимо/орофарингеална секреция);
- нарушен умствен статус;
- спленектомирани болни;
- хроничен етилизъм или недохранване;
- вродени генетични заболявания, вродени имунодефицитни заболявания.
Физикална находка:
- дихателна честота > 30 в мин;
- диастолно налягане < 60 mmHg или систолно налягане < 90 mmHg;
- температура > 38,30;
- данни за извънбелодробно ангажиране от болестта - септичен артрит, менингит и др.;
- объркване и/или нарушено съзнание;
- при деца честота на дишане:
- - до една година - над 50 в минута;
- - от 1 до 6 години - над 40 в минута;
- - над 6 години - над 30 в минута.
Лабораторни данни
- левкоцити < 4 х 109/л или > 30 х 109/л или абсолютен брой на неутрофилите < 1 х 109/л;
- РаО2 < 60 mmHg или РаСО2 > 50 mmHg;
- необходимост от механична вентилация;
- данни за нарушена бъбречна функция - креатинин > 130 mmol/L;
- неблагоприятни рентгенови изменения - ангажиране на > от 1 лоб, кухина или плеврален излив;
- хематокрит < 30% или хемоглобин < 90 г/л.
Други данни за сепсис или нарушена органна функция, манифестирани с метаболитна ацидоза, удължено протромбиново или ПТП време, намалени тромбоцити.
Диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на въпросните особености в протичане на болестта:
- измерване на артериални кръвни газове;
- серологично изследване;
- хемокултура;
- храчка за бактериология;
- бронхоскопия.
5. Условия за лечение
Доболнична подготовка на болния
- Рентгенография на гръден кош
Вътреболнична подготовка на болния
1. Документ № 1
2. Документ № 3
6. Провеждане на лечение
Резюме - медицински персонал, отговорности, видове дейности и честота на извършването им при болни с пневмония, хоспитализирани в пневмологично/вътрешно отделение на многопрофилна или специализирана по белодробни болести болница.
| ОТГОВОРЕН СЪСТАВ | ЗАДАЧА - ДЕТАЙЛИ | ДЕН |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 - 10 | ||
| Детайлна анамнеза | х | ||||||||
| Пълен статус / клиничен преглед | х | х | х | х | х | х | х | х | |
| Лечение - антибактериално (при | i.v. | i.v. | i.v. | i.v. | i.v | i.v. | i.v. | p.o. | |
| Лекар | необходимост) | ||||||||
| Етапна епикриза | х | х | |||||||
| Преоценка лечението | х | х | |||||||
| Оценка и решение за изписване | х | ||||||||
| Грижи за болния | х | х | х | х | х | х | х | х | |
| Медицинска сестра | Хемокултури - 2 броя | х | + | ||||||
| Венозен път - манипулации | хх | х | х | х | х | х | пн | пн | |
| ЕКГ | х | пн | пн | ||||||
| Клинико-лабораторни тестове | |||||||||
| ПКК + ДБ | х | х | х | ||||||
| Урина | х | пн | |||||||
| Клиничен лаборант | ГОТ, ГПТ | х | пн | ||||||
| Кр. захар | х | пн | пн | ||||||
| Урея, креатинин | х | пн | пн | ||||||
| Електролити - K, Na, Cl | х | пн | пн | пн | |||||
| Кръвно-газов анализ | х | пн | пн | пн | пн | ||||
| Рьо-лаборант | Рентгенография на гръден кош | х | пн | х | |||||
| Консултант лекар | Пулмолог, рентгенолог, микробиолог / | ||||||||
| инфекционист, епидемиолог | пн | пн |
Легенда:
х - задължителни действия; пн - при нужда (влошаване) патологични резултати, в зависимост от преценката на лекуващия лекар;
+ - при положителен пръв резултат; * - ден на постъпване в болницата; *при необходимост - според стандартен протокол за антибактериална терапия при болни с извънболнична пневмония.
ПРИНЦИПИ И НАСОКИ ЗА ЕМПИРИЧНА АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ
Началната антибактериална терапия при болните с пневмония по правило е емпирична поради няколко основни причини: няма възможност за бактериологична диагностика (често липсва подходящ материал за изследване), резултатите се получават късно; в голяма част от случаите хемокултурите остават стерилни, не е възможно изчакване на резултата.
Емпиричната антимикpобна терапия е по правило шиpокоспектъpна и насочена към най-вероятните причинители в зависимост от конкретния клиничен случай (възраст, тежест на пневмонията, придружаващи болести, риск за необичайна инфекция и др.).
Най-честите причинители на нетежки придобити в обществото пневмонии при болни, показани за хоспитализация, са: S. pneumoniae, H. influenzae, смесена флора (вкл. анаеробни бактерии), аеробни Гр. (-) отриц. бактерии, Legionella sp., S. aureus, C. pneumoniae, респираторни вируси и по-рядко M. pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
Възможността за Грам (+), Грам (-) или смесена, аеробна и анаеробна, флора налага използването на широкоспектърен препарат. Покриването на целия този спектър е практически невъзможно с единствен препарат и това обуславя комбинирана начална емпирична антибактериална терапия.
В практиката най-често се използват някои от следните лекарствени комбинации с доказана ефективност, като емпирична антибактериална терапия на придобити в обществото пневмонии:
1. Бета-лактам + бета-лактамазен инхибитор i.v. 3-4 х дневно ± макролид при необходимост i.v. или пер ос напр.:
а. Amoxycillin + clavulanic acid - (i.v. 1.2 g 3x) ± Azithromycin (500 mg) или Clarithromycin 2 x 500 mg
или
б. Ampicilllin + sulbactam - (i.v. 3.0 g 3x) ± Azithromycin (500 mg) или Clarithromycin 2 x 500 mg
2. Цефалоспорин II или III генерация i.v. ± макролид при необходимост i.v. или пер ос напр.:
а. Cefamandole 3 x 2.0 g ± Azithromycin (500 mg) или Clarithromycin 2 x 500 mg
или
б. Ceftriaxon (2 x 1.0) / Cefotaxime (3 x 2.0 gr) ± Azithromycin (500 mg) / Clarithromycin 2 x 500 mg
3. Хинолон + Penicillin i.v. във висока доза, напр. (само за възрастни):
а. Pefloxacin 2 x 400 mg i.v. / Ciprofloxacin 2 x 400 mg i.v. + Penicillin 4 x 3 000 000 i.v.
При необходимост макролид се добавя само при сериозни основания за "атипичен" причинител на пневмонията.
Някоя от посочените схеми се прилага за 5 - 7 дни, след което при добро повлияване се продължава с перорално лечение само с бета-лактам, цефалоспорин (II/III генерация) или макролид.
При получаване на надеждни микробиологични (хемокултура, плеврален пунктат) или серологични резултати антибактериалната терапия се съобразява/коригира в съответствие с изолирания причинител/серологичен резултат.
Общата продължителност на антибактериалната терапия при пневмониите с неусложнено протичане обичайно не надхвърля 15 дни. Това не се отнася за случаите на много вероятна или доказана "атипична" пневмония, причинена от M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp., C. burnetii, C. Psittaci, когато е необходимо минимум 3-седмично активно лечение.
Началната емпирична антибактериална терапия при тежки пневмонии и болни в критично състояние изисква още покритие и за анаероби и проблемна Грам (-) флора (напр. Ps. Aeruginosa) до бактериологично изясняване или сигурен ефект от лечението и стабилизиране на състоянието.
Забележка. Примерните дози са посочени при лечение на възрастни пациенти.
Поведение при болни с неадекватен отговор към първоначално започнатото лечение
Липсата на подобрение или влошаване на клиничното състояние след първоначалното емпирично лечение може да се дължи на следните няколко възможни причини:
Неадекватна антибактериална терапия
Етиологичният причинител може да е резистентен към лекарствата или да не се покрива от началната антибактериална терапия, или да не е чувствителен въобще към антибактериални средства (напр. вируси). Друга възможност е развитието на резистентност в хода на лечението.
Необичайни патогени
При влошаване или персистиране на физикалната и рентгеновата находка диференциалната диагноза следва да включи туберкулоза, ендемична гъбична инфекция или Pn. carinii пневмония. Болни на лечение с кортикостериоди могат да развият гъбична пневмония.
Ново внимателно снемане на анамнезата е необходимо и полезно при болен не отговарящ на терапията. Епидемиологични данни могат да насочат към определен патоген, чието доказване е възможно с използването на серологична диагностика - Q-треска, пситакоза туберкулоза и др.
Неинфекциозни болести
Белодробен тромбемболизъм, конгестивна сърдечна недостатъчност, карцином с обструктивен пневмонит, някои възпалителни белодробни заболявания - облитериращ бронхиолит и пневмония в организация, грануломатоза на Wegener, еозинофилна пневмония.
При деца:
- чуждо тяло в дихателните пътища;
- муковисцидоза;
- вроден имунен дефицит.
В условията на неадекватен отговор към провежданото лечение е необходимо модифициране обема и агресивността на диагностичните изследвания в пряка зависимост от тежестта на заболяването.
На този етап се преценява необходимостта и се планира извършването на: серологична диагностика, бронхоскопия и БАЛ, със или без биопсия, насочени микробиологични изследвания (туберкулоза, анаероби, гъби, Pn. carinii), компютърна аксиална томография и др.
Поради възможността за емпием/абсцедиране при всеки болен с неадекватен клиничен отговор на лечението е необходимо повтаряне на рентгенографията.
7. Поставяне на окончателна диагноза
Основава се на типичната клинична картина и характерен рентгенов образ, тяхната динамика и повлияване от провежданото лечение, и изключване на алтернативни диагнози.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничния режим
Пациентът се подготвя за изписване, като се приключват и преценяват контролните изследвания (ПКК+ДБ, рентгенография на гръдния кош и други според показанията), подготвя се документацията за болния, определят се денят на дехоспитализацията и схемата за лечение в домашни условия, уведомяват се близките му.
Целесъобразно е да се направи рентгенография на белите дробове непосредствено преди изписването при всички хоспитализирани болни и 10 до 14 дни след това за получаване на информация за хода на обратното развитие.
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от болницата на пациента се дава болничен лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща план за поведение във възстановителния период:
1. вид и продължителност на завършващото медикаментозно лечение, необходимия хигиенно-диетичен режим;
2. определен ден за явяване при ОПЛ и специалиста пневмолог, насочили пациента за хоспитализация и проследяващи състоянието му след изписването;
3. предписание за контролни изследвания - рентгенография на гръдния кош, лабораторни изследвания (ако са необходими), както и времето, когато трябва да бъдат направени в системата на доболничната помощ;
4. препоръчителна продължителност на проследяване състоянието от ОПЛ и специалиста.
9. Експертиза на работоспособността
Въпросът за стационарния престой на болните и времето за изписване зависи от необходимостта за активно наблюдение и евентуалната нужда от ежедневни манипулации в стационарни и/или в амбулаторни условия (местоживеене, наличие на съответното здравно заведение и др.).
Болничен лист за цялото време на болнично лечение се издава от лекуващия лекар. В случай, когато след болнично е необходимо и домашно лечение, се издава един болничен лист от ЛКК, в който се включват дните за болнично лечение, както и средно 20, но не повече от 30 дни за домашно лечение.
10. Права на пациента
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението - в Документ № 3.
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 1 |
| ПРЕДХОСПИТАЛИЗАЦИОНЕН ЛИСТ |
| ДЕЙНОСТИ | ПРЕДИ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ | ПЛАН ЗА ИЗПИСВАНЕ |
| Преценка на индикациите за | Предполагаемо направление при | |
| хоспитализация | изписване: | |
| Информация за пациента | у дома | |
| Лекар | Вземане на информирано писмено | друга клиника (отделение) |
| съгласие за хоспитализация | за допълнителни изследвания | |
| хоспис | ||
| дом за медико-социални грижи | ||
| други |
| Оформяне на ИЗ и други документи при хоспитализацията | |
| Сестра | Насочване за предварителни изследвания, назначени от лекаря |
| Долечебна диагноза: | |
| Придружаващи заболявания: | |
| ЛЕКАР | |
| Забележки: | |
| Лекар | |
| Сестра | |
име/подпис |
| Определяне на долечебния риск (съобразен с тежестта на състоянието на пациента) |
| Степени на тежест на състоянието на пациента (на г.) - опиши |
| I степен | |
| II степен | |
| III степен | |
| IV степен | |
УКАЗАНИЕ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ СТЕПЕНИТЕ НА ТЕЖЕСТ КЪМ ДОКУМЕНТ № 1
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (ПАЦИЕНТИ НАД 3 ГОДИНИ)
I степен
Пациентът е независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството. В състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да отива на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната.
II степен
Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане. Жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени. Обикновено се ориентира за времето и пространството. В състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие на умивалника или в леглото, да яде и пие. Може да отива на изследвания и манипулации само с придружител. Сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната.
III степен
Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или тежко увреждане. Може да има нарушение в ориентацията, нуждае се непрекъснато от помощ при обличане и събличане, при извършване на тоалета и при хранене. Изследванията и манипулациите се извършват само в лежащо положение.
IV степен
В това състояние пациентът е напълно зависим, нетранспортабилен, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.
Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение.
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (ДЕЦА ОТ 1 ДО 3 ГОДИНИ)
I степен
Деца от едно- до тригодишна възраст без отклонения в общото развитие. Включва къпане, хранене до 4 пъти в денонощие, преповиване до 3 пъти в денонощие или поставяне на гърне / водене до тоалетна, поставяне в легло и приспиване, раздвижване - пасивно и активно. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до два пъти в денонощие.
II степен
Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 6 пъти в денонощие, преповиване до 6 пъти в денонощие или присъствие при изхождане по нужда, раздвижване или приспиване по обичаен начин. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 4-6 пъти в денонощие. Поддържане на инфузионно лечение до два пъти в денонощие.
III степен
Към грижите за втора степен поради по-тежко нарушено състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването / висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото, пасивното и активното раздвижване поради затруднените условия.
IV степен
В това състояние детето е напълно зависимо, транспортабилно при специални изисквания, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.
Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (НОВОРОДЕНИ И КЪРМАЧЕТА)
I степен
Новородени и кърмачета без отклонения от нормата. Включва къпане, хранене до 5 пъти в денонощие, преповиване до 5 пъти в денонощие, обръщане в леглото до 5 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 3 пъти в денонощие.
II степен
Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 8 пъти в денонощие, преповиване до 8 пъти в денонощие, обръщане в леглото 8 -10 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 6 пъти в денонощие.
III степен
Към грижите за втора степен поради по-тежко състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването, висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото поради затруднените условия.
IV степен
Към грижите за трета степен поради много тежко състояние се добавят: отглеждане в кувьоз на недоносени под 2500 грама, необходимост от продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИЕМАНЕ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Електрокардиограма | ||||
| Поставяне на траен венозен път | ||||
| Сестра | Вземане на 2 хемокултури | |||
| Интравенозни вливания / интрамускулни инжекции | ||||
| Кислородотерапия при показания | ||||
| Диагноза, диференциална диагноза | ||||
| Преценка липса/наличие на остра дихателна | ||||
| недостатъчност | ||||
| Лекар | Преценка риска за туберкулоза | |||
| Определяне емпирична антибактериална терапия | ||||
| ПКК + диференциално броене; урина - пълно изследване | ||||
| Кръвна захар, урея, креатинин | ||||
| ГОТ, ГПТ | ||||
| Лаборант | Електролити - K, Na, Cl | |||
| Всички пациенти: оксиметрия / кръвно-газов анализ | ||||
| (според показанията и възможностите) | ||||
| Част от пациентите: допълнителни изследвания при | ||||
| показания (напр. храчка за бактериология) | ||||
| Рентгенов | Рентгенография на гръден кош - фас, профил, | |||
| лаборант | томограми |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРОСЛЕДЯВАНЕ ДО ПРЕОЦЕНКАТА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Сестра | Кислородотерапия при показания | |||
| Лекар | Преценка липса/наличие на остра дихателна недостатъчност | |||
| Симптоматично лечение, вкл. кислородотерапия | ||||
| Лаборант | Оксиметрия / кръвно-газов анализ (според показанията) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕОЦЕНКА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Сестра | Хемокултури (при влошаване) | |||
| ЕКГ (при показания - ритъмни нарушения, влошаване, ДД БТЕ) | ||||
| Преценка ефекта от лечението - подобрение, без промяна, | ||||
| Лекар | влошаване | |||
| Преценка липса/наличие на остра дихателна недостатъчност | ||||
| Преоценка / корекция на антибактериалната терапия | ||||
| Лаборант | Оксиметрия / кръвно-газов анализ (според | |||
| показанията и възможностите) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРОСЛЕДЯВАНЕ СЛЕД ПРЕОЦЕНКАТА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Определяне необходимостта и назначаване допълнителни / | ||||
| контролни изследвания | ||||
| Лекар | Преоценка необходимостта от симптоматично лечение, | |||
| вкл. кислородотерапия | ||||
| Преценка за преминаване към орална АБ терапия и | ||||
| планиране изписване |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА ИЛИ РОДИТЕЛ НА ДЕТЕ С ПНЕВМОНИЯ
Както вече Ви е известно, Вие сте заболял (детето Ви е заболяло) от пневмония. Това е заболяване, ангажиращо белодробния паренхим. То е остро възпаление, причинено най-често от микроорганизми (бактерии, вируси и атипични причинители). Появява се бързо, може да прогресира, да предизвика нарушения в дихателната Ви функция и често налага приемането Ви в болница за лечение. Поради възможност за бързо прогресиране на болестта провежданото в домашни условия лечение може да бъде недостатъчно и да доведе до необходимостта от провеждане и на кислородотерапия.
- Вашият лекар е преценил, че за по-нататъшното Ви лечение трябва да постъпите в болница, където ще бъдете лекуван в условията на вътрешно /спешно/ интензивно отделение поради значително нарушената функция на белия Ви дроб и необходимост от лечение и проследяване, което не може да се осъществи в домашни условия.
- През времетраенето на периода на лечение Вие/детето Ви ще трябва да провеждате назначеното Ви лечение, да спазвате предписания режим, както и да съобщавате на лекуващия Ви лекар всички възникнали оплаквания или проблеми, които счетете за важни.
- Вашият престой в клиниката ще продължи не по малко от 8 дни. Ще Ви бъдат извършвани различни изследвания, включително изследвания на дишането, газов анализ на артериална кръв, биохимично изследване на кръвта, микробиологични изследвания, рентгеново изследване на белия дроб, както и други допълнителни изследвания при необходимост. За тях ще бъдете допълнително информиран преди съгласието Ви да бъдат извършени.
- Вашето лечение ще включва антибактериални средства, кислород при необходимост и др., за които ще бъдете информиран. Те ще бъдат прилагани венозно, през устата, в зависимост от изискванията за всяко конкретно лекарство.
- По принцип Ваши близки могат да посещават клиниката ежедневно, но е желателно посещенията при Вас да бъдат приблизително по едно и също време и трябва да бъдат съобразени с конкретните условия в отделението, където сте настанен, и възможностите на лекуващия Ви екип.
- Ние ще следим Вашето здравословно състояние в продължение на целия престой от деня, в който Ви приемем в болницата, докато състоянието Ви се подобри и стане възможно изписването Ви или Вие сам решите да се откажете от активно лечение и пожелаете да напуснете болницата.
Какво ще стане след Вашето постъпване в болницата?
Лекуващият Ви лекар ще Ви прегледа, разпита и ще назначи необходими изследвания, които до този момент не са направени преди настаняването Ви в отделението. Те могат да включват изследване на дишането, електрокардиограма, рентгенови изследвания, вземане на проба кръв за газов анализ (от артерия) и лабораторни изследвания (от вена), както и други необходими изследвания, за които Вие ще бъдете информиран, ако това се наложи.
След първоначалната оценка ще Ви бъде назначено лечение - противовъзпалителни средства, кислород и др. медикаменти според състоянието Ви. Ако състоянието Ви не се подобри, Вие се влошавате или изпитвате дихателна умора, може да се наложи провеждане на механично подпомагане на дишането.
При всички случаи от Вас ще се иска активно съдействие при вземане на всяко едно решение по отношение на лечебните процедури. Ако по време на лечението почувствате неприятни странични ефекти, можете да поискате от лекуващия Ви екип да преоцени състоянието Ви и съответно при нужда да коригира лечението.
Ако по време на лечението пожелаете да прекратите същото, можете да направите това по всяко време, без да сте длъжен да давате обяснения. Необходимо е обаче да изразите това свое желание писмено, като с това си действие освобождавате лекуващия Ви екип от отговорността за по нататъшното Ви здравословно състояние.
В края на този формуляр ние желаем Вашето разрешение за проследяване на Вашето здравословно състояние в продължение на целия престой в болничното заведение. За тази цел Вашият лекар ще попълва медицинския Ви картон (история на заболяването).
Поверителност
Поверителността на медицинската информация за Вас е осигурена и Вашето име няма да се появи в никакъв статистически отчет или доклад. Данните за здравословното Ви състояние ще са достъпни само на лекуващия Ви екип.
Информация за здравословното Ви състояние ще бъде давана само на Вашите роднини по пряка линия, освен ако Вие изрично не посочите писмено в този формуляр, че не желаете това да бъде правено.
Ако в течение на този престой имате каквито и да е въпроси относно вида на лечението, изследванията или правата Ви като пациент, или ако смятате, че сте получил увреждане, свързано с лечението, моля, обръщайте се към своя или дежурния лекар по всяко време.
Ако решите да се откажете от лечение, не може да Ви се търси отговорност. В такъв случай, обаче, Вие нямате основание да търсите отговорност от лекуващия Ви екип. Моля Ви да помните, че всички наши действия са насочени само към грижите за Вашето здраве.
Благодаря Ви за внимателното прочитане на тази информация.
