ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 39 ФРАКТУРА НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 39 ФРАКТУРА НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., попр. ДВ. бр.68 от 16 Юли 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 7 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ-9 КМ
Кодове на болести по МКБ-9 КМ
802.20 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ, НЕОПРЕДЕЛЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
802.21 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ПРОЦЕСУС КОНДИЛАРИС
802.22 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - СУБКОНДИЛНА
802.23 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ПРОЦЕСУС КОРОНОИДЕУС
802.24 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - РАМО, НЕУТОЧНЕНО
802.25 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ЪГЪЛ НА ЧЕЛЮСТТА
802.26 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - СИМФИЗАТА НА ТЯЛОТО
802.27 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - АЛВЕОЛАРЕН ГРЕБЕН НА ТЯЛОТО
802.28 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ТЯЛО, ДРУГО И НЕУТОЧНЕНО
802.29 ЗАТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - МНОЖЕСТВЕНИ
802.30 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ, НЕУТОЧНЕНО МЯСТО
802.31 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ПРОЦЕСУС КОНДИЛАРИС
802.32 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - СУБКОНДИЛНА
802.33 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ПРОЦЕСУС КОРОНОИДЕУС
802.34 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - РАМО, НЕУТОЧНЕНО
802.35 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ЪГЪЛ НА ЧЕЛЮСТТА
802.36 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - СИМФИЗАТА НА ТЯЛОТО
802.37 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - АЛВЕОЛАРЕН ГРЕБЕН НА ТЯЛОТО
802.38 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - ТЯЛО, ДРУГО И НЕУТОЧНЕНО
802.39 ОТВОРЕНО СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ - МНОЖЕСТВЕНИ
Кодове на процедури по МКБ-9 КМ
76.75 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАНДИБУЛАРНА ФРАКТУРА
76.76 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА МАНДИБУЛАРНА ФРАКТУРА
остеосинтеза
76.77 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА АЛВЕОЛАРНА ФРАКТУРА
остеосинтеза
наместване на алвеоларна фрактура със стабилизация на зъби
ръб
76.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕВИ КОСТИ И СТАВИ
79.79 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ДИСЛОКАЦИЯ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МЕСТА
79.89 ОТКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ДИСЛОКАЦИЯ НА ДРУГО УТОЧНЕНО МЯСТО
остеосинтеза
93.54 ПРИЛАГАНЕ НА ШИНА
пластична шина
93.55 СТОМАТОЛОГИЧНО ТЕЛЕНО ШИНИРАНЕ
Забележка:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Лабораторни | Спекол, микроскоп, центрофуга. | Вакуумтейнери и игли за тях (3 бр.), |
| изследвания на | Апарат за водна баня, сух | дезинфекционни разтвори, есмарх, |
| кръв, урина и | стерилизатор | ръкавици, чашка за урина, епруветка |
| потвърждаване на | за центрофуга, шише за кръв, | |
| кръвна група | съответните консумативи за | |
| извършване на хематологични | ||
| показатели, хемостазиологичен | ||
| статус, общо изследване на урината и | ||
| потвърждаване на кръвната група | ||
| Рентгенография | Рентгенов апарат (стационарен и | Рентгенов филм, касети, фолиа, |
| мобилен тип ), ортопантомограф с | реактиви | |
| приставка за телерентгенографии | ||
| ЕКГ | Апарат за ЕКГ | Хартия и електроди за ЕКГ |
| Вземане на | Стерилно шише с марлен дрен | |
| материал за | ||
| антибиограма | ||
| Определяне на | Микроскоп, термостати, водна | Пипети, реактиви, хранителни среди, |
| флора и | баня, автоклав, сушилни, | оцветители, спринцовки, игли |
| резистентност | стерилизатор, ламинарен бокс | дезинфекционни разтвори |
| Анестезия | Апаратура, оборудване за | Интравенозна канюла, сет за |
| извършване на обща анестезия | канюлиране на централен венозен | |
| път, назогастрална/дуоденална сонда, | ||
| дезинфекционни разтвори, ръкавици, | ||
| система за вливания, спринцовки, игли | ||
| Инцизия | Скалпел, дренажи и дезинфекционен | |
| материал | ||
| Екстракция на зъб | Екстракционни клещи, | Антисептични разтвори |
| стоматологично огледало, | ||
| стоматологична пинцета, прав лост | ||
| Поставяне на | Стоматологично огледало, | Лигатурна тел, стандартна назъбна |
| стандартни или | стоматологична пинцета, | шина, фрези и борчета за прав и |
| лабораторно | иглодържател, прав или обратен | обратен наконечник |
| изработени шини | наконечник с микромотор | |
| Остеосинтеза | Остеотом и необходимите | Дезинфекционни разтвори, хирургични |
| инструменти за остеосинтеза | конци, лигатурна тел или пластини за | |
| остеосинтеза |
2.2. (Попр. - ДВ, бр. 68 от 2002 г.) Квалификация на персонала.
Специалисти:
- лицево-челюстен хирург с призната специалност и/или хирург с призната специалност "хирургична стоматология";
- анестезиолог;
- интернист.
Условия - болница, разполагаща със:
- клиника/отделение/сектор по лицево - челюстна хирургия;
- операционен блок;
- ОАИЛ или КАИЛ;
- клинична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания;
- рентгенологично отделение (сектор), разполагащ с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена диагностика;
- зъботехническа лаборатория, собствена или обвързана с договор за изготвяне на лабораторни шини.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Трудности в транспорта |
| 12 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 13 | Травматичен остеомиелит |
| 14 | Абсцеси и флегмони |
| 15 | Псевдоартроза |
| 16 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 17 | Хеморагия от оперативната рана |
| 18 | Сепсис |
| 19 | Дехисценция на оперативната рана |
| 20 | Мацерация на кожата |
| 21 | Проблеми с фиксиращото устройство |
| 22 | Хематом на раната |
| 23 | Сером на раната |
| 24 | Супурация на раната |
| 25 | Субфасциален абсцес |
| 26 | Некротичен фасциит |
| 27 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 28 | Абокатен сепсис |
| 29 | Белодробен едем |
| 30 | Странични ефекти към лекарства |
| 31 | Ексецивна кървозагуба при операцията |
| 32 | Алергична реакция |
| 33 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 34 | Ателектаза |
| 35 | Инфекция на дихателните пътища |
| 36 | Остър миокарден инфаркт |
| 37 | Ритъмни и/или проводни нарушения |
| 38 | Остри мозъчни смущения |
| 39 | Декомпенсиран диабет |
| 40 | Други метаболитни смущения |
| 41 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 42 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 43 | Отказ от пациента от дадено изследване, процедура, |
| вид анестезия или операция | |
| 44 | Социални причини |
| 45 | Домашни причини |
| 46 | Други |
4. Индикации за лечение.
Индикации за лечение на пациенти с фрактура на долната челюст има при всички случаи, изискващи хирургично лечение чрез остеосинтеза под обща анестезия, при наличие на травматичен остеомиелит, а също така и при съчетаните травми, съпътствани с други увреждания (черепно-мозъчни травми и др.), изискващи участието на гранични специалисти (неврохирурзи, ортопеди и др.).
Индикации за лечение има и при епилептично болни пациенти, които поради необходимостта от междучелюстна фиксация (независимо от метода на лечение) трябва да са под лекарски контрол.
В случаите, когато на пациента е направен тест за алкохолна проба и той е положителен, НЗОК/РЗОК не поема (не заплаща) лечението по тази клинична пътека.
Изисква се извършването на следните диагностични процедури за поставяне на долечебната диагноза:
- рентгенова снимка на челюстни и лицеви кости;
Относителни контраиндикации има при пациентите, нуждаещи се от хирургична лечение на фрактурата при:
- наличие на гноен възпалителен процес (абсцес или флегмон);
- пациенти с придружаващи заболявания до стабилизирането им (анемичен синдром, хеморагична диатеза, коагулопатии, пациенти на антикоагулантна терапия и др.).
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния:
- ортопантомография, краниография фас с центраж нос - чело;
- ЕКГ;
- хематологични показатели, хемостазиологичен статус, кръвна захар, креатинин, натрии и калии, СГ, АСАТ, АЛАТ, определяне на кръвна група;
- рентгенография на бял дроб и сърце.
При пациенти по спешност тези изследвания се извършват в стационара на лечебното заведение за болнична помощ.
Вътреболничната подготовка и лечение на болния включва:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Лечението на фрактура на долна челюст се провежда чрез ортопедични или хирургични методи.
При ортопедичния метод се използват стандартни или лабораторно изработени шини. Стандартните шини имат приложение при достатъчно на брой налични здрави зъби.
При случай на частично или значително обеззъбяване, а също и така при деца се използват лабораторни шини, най-често шината на Вебер.
Индикация за приложение на хирургичните методи има, когато от консервативните ортопедични методи ефект не се очаква, при:
- фрактури на беззъби челюсти или беззъби участъци;
- фрактурна линия, която е зад зъбния ред, а има дислокация на фрагментите;
- фрактури на челюсти с непълноценни зъби;
- дефектни фрактури.
Хирургичното лечение налага визуализиране на фрактурата чрез разрез на меките тъкани и имобилизация на фрагментите с предпочитана пластинкова остеосинтеза.
И единият, и другият метод (ортопедичен и хирургичен) налагат непрекъснат контрол на болния.
Най-честите усложнения при фрактура на долната челюст са:
- абсцеси и флегмони;
- травматичен остеомиелит;
- псевдоартроза.
7. Поставяне на окончателна диагноза.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на рентгеновото изследване на челюстните кости.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Към дехоспитализация на болни с фрактура на долната челюст може да се пристъпи при:
- осъществена репозиция и фиксация на костните фрагменти и имобилизация на долната челюст;
- липса на необходимост от интезивно лечение;
- овладяване на травматичния остеомиелит;
- осигурен амбулаторен контрол.
Определяне на следболничен режим:
- продължаване на антибактериална терапия при домашни и/или амбулаторни условия до пълното отзвучаване на възпалителния процес;
- периодични контролни прегледи; за коригиране на междучелюстната фиксация, смяна на превръзка и др.;
- определяне на дата за отстраняване на междучелюстната фиксация и шината и контролна рентгенография.
9. Експертиза на работоспособността.
Определянето на срока за неработоспособност на болните с фрактура на долната челюст на устата зависи от следните фактори:
- наличие на съчетани травми (черепно-мозъчни травми, травми на други органи и системи);
- срока на възстановяване на увредените функции (хранене, говор и др.);
- придружаващи заболявания;
- усложнения (остеомиелит и др.).
При липса на съчетани травми, придружаващи заболявания и усложнения нормалният оздравителен процес при фрактури е 4 - 6 седмици. Към този срок трябва да се прибавят и 10 - 15 дни рехабилитационен период.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Консултации със специалисти | ||||
| Екстракция на зъби във фрактурната линия, луксирани и | ||||
| фрактурирани зъби | ||||
| Хирургична обработка на разкъсно-контузни рани | ||||
| Инцизия при развитие на абсцеси и флегмони | ||||
| Тест за алкохолна проба | ||||
| Имобилизация чрез стандартни назъбни шини и | ||||
| Лекар | междучелюстна фиксация с гумени пръстени или телени | |||
| лигатури | ||||
| Вземане на отпечатък за лабораторни шини и | ||||
| осъществяване на временна имобилизация (при | ||||
| необходимост) | ||||
| При необходимост от оперативно лечение на фрактурата - | ||||
| консултация с анестезиолог и интернист за | ||||
| анестезиологична подготовка |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Поставяне на лабораторно изработени шини | ||||
| Междучелюстна фиксация | ||||
| Премахване на междучелюстната фиксация преди | ||||
| отвеждането на пациента в предоперационната зала | ||||
| Лекар оператор | Оперативна репозиция и фиксация на фрагментите | |||
| Тоалет и превръзка на раната | ||||
| Смяна (сваляне) на дрена | ||||
| Сваляне на шини и други фиксиращи средства | ||||
| Сваляне на конци |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Фрактурата (счупването) представлява прекъсване на целостта на костта най-често вследствие на травма. От лицевите кости най-често се чупи долната челюст, като това става обикновено на типични слаби места на костта. За лечението на счупването е необходимо фрагментите да бъдат наместени и фиксирани един към друг, след което цялата челюст трябва да бъде обездвижена за определен период от време (най-често около месец), при положение че няма никакви усложнения.
Наместването и фиксирането на счупените части (фрагменти) може да стане чрез поставянето на шини (стандартни, лабораторни) на долната и горната челюст, след което долната челюст се фиксира към здравата горна челюст посредством ластици или тел, захванати за кукичките на шините.
Ако в устата няма достатъчен брой здрави зъби, които да държат шините или линията на счупването извън зъбната редица и придружено с голямо разместване на фрагментите, тяхното наместване и фиксиране може да стане по оперативен път - чрез външен (кожен) или вътрешен (в устата) разрез, разкриване на костта в областта на счупването и директно фиксиране на двата фрагмента чрез специална тел или метални пластинки или винтове. След това обездвижването отново става чрез фиксирането на долна към горната челюст посредством шини.
