ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 38 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ НА СЛЮНЧЕНИ ЖЛЕЗИ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 38 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ НА СЛЮНЧЕНИ ЖЛЕЗИ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 7 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ-9 КМ
Кодове на болести по МКБ-9 КМ
142.0 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ОКОЛОУШНАТА (ПАРОТИДНА) ЖЛЕЗА
142.1 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ПОДЧЕЛЮСТНАТА ЖЛЕЗА
Субмаксиларна жлеза
142.2 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ПОДЕЗИЧНАТА ЖЛЕЗА
142.8 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ДРУГО ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ГОЛЕМИТЕ СЛЮНЧЕНИ ЖЛЕЗИ
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на слюнчените канали и жлези, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
142.9 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА, НЕУТОЧНЕНА
Слюнчена жлеза (голяма), БДУ
145.8 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ ЧАСТИ НА УСТНАТА КУХИНА
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на пода на устната кухина, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
145.9 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА УСТНАТА КУХИНА, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Устна кухина, БДУ
Малки слюнчени жлези, неуточнена локализация
210.2 ДОБРОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ГОЛЕМИ СЛЮНЧЕНИ ЖЛЕЗИ
Жлези:
паротидни
подезични
подчелюстни
210.4 ДОБРОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ДРУГИ И НЕУТОЧНЕНИ ЧАСТИ НА УСТАТА
Малки слюнчени жлези
230.0 СARCINOMA IN SITU НА УСТНАТА, УСТНАТА КУХИНА И ФАРИНКСА
Слюнчени жлези
235.0 НОВООБРАЗУВАНИЕ С НЕПРЕДВИДИМА ЕВОЛЮЦИЯ НА ГОЛЕМИТЕ СЛЮНЧЕНИ ЖЛЕЗИ
Жлези:
паротидни
подезични
подчелюстни
235.1 НОВООБРАЗУВАНИЕ С НЕПРЕДВИДИМА ЕВОЛЮЦИЯ НА УСТНАТА, УСТНАТА КУХИНА И ФАРИНКСА
Малки слюнчени жлези
Кодове на процедури по МКБ-9 КМ
26.29 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА
26.30 СИАЛОАДЕНЕКТОМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
26.31 ЧАСТИЧНА СИАЛОАДЕНЕКТОМИЯ
26.32 ПЪЛНА СИАЛОАДЕНЕКТОМИЯ
ексцизия ан блок на лезия на слюнчена жлеза
радикална сиалоаденектомия
26.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЛЮНЧЕНА ЖЛЕЗА ИЛИ ПРОТОК
РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ШИЙНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
резекция на цервикални лимфни възли до мускулите и дълбоката фасция
40.40 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
40.41 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ЕДНОСТРАННА
40.42 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ДВУСТРАННА
87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
бял дроб, БДУ
сърце, БДУ
88.97 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДРУГИ И НЕОПРЕДЕЛЕНИ МЕСТА
корем
очна орбита
лице
шия
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Забележка:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор за съответна клинична пътека:
2.1. Материално техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Лабораторни | Анализатори за изследване на | Вакуумтейнери и игли за тях (3 бр.), |
| изследвания на кръв, | лабораторни показатели. | дезинфекционни разтвори, есмарх, |
| урина и потвърждаване на | Сух стерилизатор | ръкавици, чашка за урина, |
| кръвна група | епруветка за центрофуга, шише за | |
| кръв, консумативи за извършване | ||
| на лабораторни показатели | ||
| Рентгенография | Рентгенов апарат (стационарен | Рентгенов филм, касети, фолия, |
| и мобилен тип). | реактиви | |
| Ортопантомограф с приставка | ||
| за телеренгенографии | ||
| Резекция на тъкани | Апарат за електрохирургия, | Eлектроди, ръкавици, атравматични |
| хирургичен набор | хирургични конци, хирургични конци | |
| и дренажи | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Електроди за ЕКГ, хартия за ЕКГ |
| Мониторен контрол | Монитор за постоянна | Електроди |
| и наблюдение | електрокардиоскопия | |
| Оротрахеална | Ларингоскоп. | Набор от ендотрахеални тръби, |
| интубация | Електрически и механичен | спринцовка, система за аспирация, |
| аспиратор. | катетри за аспирация | |
| Саморазгъващ се балон (тип | ||
| AMBU) | ||
| Анестезия (аналгезия) | Апаратура, обурудване | Интравенозна канюла, сет за |
| канюлиране на централен венозен | ||
| път (при необходимост), | ||
| дезинфекционни разтвори, | ||
| ръкавици, система за вливания, | ||
| спринцовки, игли | ||
| Извършване на | Набор за трахеотомия | Трахеостомна канюла, |
| трахеостомия | дезинфекционни разтвори, | |
| ръкавици, спринцовки | ||
| Гефрир | Микроскоп, термостат, | Биопсични стъкла, оцветители, |
| центрофуга, парафинов и | химически разтвори | |
| замразяващ микротом, криостат |
2.2. Квалификация на персонала.
Специалисти:
- лицево-челюстен хирург или специалист УНГ с призната специалност;
- анестезиолог;
- интернист.
Условия - болница, разполагаща със:
- клиника/отделение по лицево-челюстна хирургия или клиника/отделение по УНГ;
- операционен блок;
- ОАИЛ или КАИЛ;
- клинична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания;
- хистоморфологична лаборатория, собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати;
- рентгенологично отделение (сектор), разполагащо с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена диагностика.
Изискуем брой случаи за година - 30.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Трудности в транспорта |
| 12 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 13 | Отмяна на операцията поради установяване на |
| далечни метастази | |
| 14 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 15 | Хеморагия от оперативната рана |
| 16 | Сепсис |
| 17 | Мацерация на кожата |
| 18 | Хематом на раната |
| 19 | Сером на раната |
| 20 | Дехисценция на оперативната рана |
| 21 | Супурация на раната |
| 22 | Субфасциален абсцес |
| 23 | Некротичен фасциит |
| 24 | Остри мозъчни смущения |
| 25 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 26 | Абокатен сепсис |
| 27 | Ексецивна кървозагуба при операцията |
| 28 | Слюнчени фистули |
| 29 | Синдром на Frey |
| 30 | Белодробен едем |
| 31 | Странични ефекти към лекарства |
| 32 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 33 | Ателектаза |
| 34 | Инфекция на дихателните пътища |
| 35 | Остър миокарден инфаркт |
| 36 | Некомпенсиран диабет |
| 37 | Ритъмни и/или проводни нарушения |
| 38 | Други метаболитни смущения |
| 39 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 40 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 41 | Отказ на пациента от дадено изследване, процедура, |
| вид анестезия или операция | |
| 42 | Социални причини |
| 43 | Домашни причини |
| 44 | Други |
4. Индикации за лечение.
При всички случаи на подутини в областта на големите слюнчени жлези (паротидна и подчелюстна жлеза), незаздравяваща язва на лигавицата на устни, бузи, мекото или твърдото небце, парализа на мимическата мускулатура или езика болният би трябвало да се обърне към лицево-челюстен хирург. Това се отнася и за случаите на съмнение или верифициране на тумор на слюнчените жлези от други специалисти.
Изисква се извършването на следните диагностични процедури за поставяне на долечебната диагноза:
- пункционна и/или инцизионна биопсия;
- контрастна сиалгография;
- ехография, КТ, магнитно-резонансна томография (при необходимост);
- сцинтиграфия.
Контраиндикации за оперативно лечение:
- абсолютни - далечни метастази;
- относителни - пациенти с придружаващи заболявания до стабилизирането им (анемичен синдром, хеморагична диатеза, коагулопатии, пациенти на антикуагулантна терапия и др.).
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния:
- хематологични показатели, хемостазеологичен статус, кръвна захар, креатинин, натрий и калий, СГ, АСАТ, АЛАТ, определяне на кръвна група;
- ЕКГ;
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- рентгенография на челюстните и лицевите кости.
Вътреболнична подготовка и лечение на болния:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Когато на базата на клиничните и параклиничните изследвания се приеме, че се касае за туморен процес в големите слюнчени жлези, пациентът се оперира, като интраопретивно се изпраща материал за гефрир и след получаването му операцията се завършва в съответния обем. При туморен процес, развиващ се в малките слюнчени жлези се прави инцизионна биопсия и след получаване на хистологичния резултат се планира обемът на хирургичната операция.
Показания за консервативна паротидектомия:
- тумори, развиващи се в дълбокия фарингеален дял на жлезата;
- рецидивиращ плеоморфен аденом;
- малигнени тумори при Т1 и Т2, без локално разпространение към лицевия нерв.
При консервативната паротидектомия се получава временна пареза на мимическата мускулатура, която отзвучава до 2 месеца.
Показания за радикална паротидектомия:
- малигнени тумори при Т1 и Т2, с инфилтрация в лицевия нерв;
- всички малигнени тумори Т3, Т4.
Радикалната паротидектомия е свързана с постоянна парализа на мимическата мускулатура.
Екстирпация на подчелюстната слюнчена жлеза и ексцизия на тумор на малка слюнчена жлеза се извършва при всички тумори - доброкачествени и злокачествени.
При злокачествени тумори на слюнчените жлези, ангажиращи съседни структури, се прави разширена блок-резекция.
Операциите на злокачествени тумори на подчелюстната жлеза, ангажиращи двигателните и сетивните нерви на езика, водят до постоянна парализа и сетивни смущения.
При злокачествени тумори на мекото и твърдото небце най-чести следоперативни усложнения са ороантралната или ороназалната фистула и смущенията в говора.
При злокачествени тумори на слюнчените жлези, ангажиращи долната челюст, изискващи сегментна резекция на челюстта или хемиекстартикулация, се налага едномоментна или допълнителна реконструктивна операция за възстановяване на челюстта.
7. Поставяне на окончателна диагноза: след получаване на резултата от хистологичното изследване.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Болните могат да бъдат изписани от болничното заведение при отзвучаване на ранните следоперативни симптоми - спиране на ексудацията от раната, болки и невъзможност за преглъщане, хранене поне с течно-кашава храна, както и отчитане на общи физиологични показатели. Следоперативното следене изисква контролни прегледи 1 път месечно, ако не се налага друго лечение - лъчелечение и др. Следболничният режим изисква поддържане на максимално добра устна хигиена, избягване на дразнещи храни, санация на устната кухина и др.
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от болницата на пациента се дава болничен лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща интраоперативната находка, обема на извършената операция, резултата от хистопатологичното изследване, плана за поведение във възстановителния период.
9. Експертиза на работоспособността.
Въпросът за стационарния престой на болните и времето за изписване зависи от необходимостта за активно наблюдение и евентуалната нужда от ежедневни манипулации в стационарни и/или в амбулаторни условия (местоживеене, наличие на съответното здравно заведение и др.).
Продължителността на неработоспособността зависи от няколко фактора, а именно:
- тежестта на оперативната интервенция, която е в пряка зависимост от локализацията, стадия на заболяването и наличието на регионални и далечни метастази;
- необходимостта от допълнителни следоперативни грижи;
- наличието или липсата на следоперативни усложнения;
- характера на професионалните задължения (дали могат да бъдат съвместявани с възстановителните процеси в следоперативния период).
При радикална операция без необходимост от допълнително лъчелечение, химиотерапия или специфични рехабилитационни мероприятия, срокът на домашния отпуск при изписване е до 6 месеца. А при необходимост от допълнително лъчелечение, химиотерапия или специфични рехабилитационни мероприятия този срок се определя според конкретния случай.
Пациентите с регионални и далечни метастази и тези, при които процесът ангажира съседни структури (база на черепа, каротидна артерия, челюстни и лицеви кости и др.), налагащи извършване на разширена блок-резекция, са трайно неработоспособни.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВЕН ДЕН |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Заплануване на рентгеново изследване на лицеви и | ||||
| Лицево-челюстен | челюстни кости | |||
| хирург/УНГ | Заплануване на КТ на глава и шия (при необходимост) | |||
| Заплануване МТР (при необходимост) | ||||
| Вземане на биопсия |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Операция | ||||
| Лицево-челюстен | Изпращане на материал за гефрир | |||
| хирург/УНГ | Пластично възстановяване на дефекта след хирургично | |||
| лечение (при необходимост) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| СЛЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Преглед и тоалет на раната | ||||
| Лицево-челюстен | Смяна на превръзката | |||
| хирург/УНГ | Сваляне на дренажа | |||
| Патологоанатом | Хистоморфологична диагноза |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Слюнчените жлези представляват част от храносмилателната система на човека. Тяхната функция е свързана със секретирането на слюнка, която подпомага формирането на хранителната хапка и осигурява първоначалната химична обработка на някои от хранителните вещества.
Слюнчените жлези са две групи: големи и малки.
Големите са тричифтни органи (околоушна, подчелюстна и подезична), а малките се разполагат под лигавицата на устните, бузите, небцето и езика.
Както във всички други органи, така и в слюнчените жлези се развива тумор. Туморът има тенденция да нараства, като може да се разпространи към съседни органи, разрушавайки ги, и клетки от него могат да се разпространят (метастазират) по кръвните и лимфни съдове в други органи.
Туморът най-често се развива под формата на подутина или незарастваща рана (язва). Когато при прегледа има съмнение за тумор, обикновено се налагат някои изследвания, необходими за поставяне на точната диагноза, от която зависи и методът на лечение.
Най-важното значение за поставяне на диагнозата има микроскопското изследване на туморната тъкан. Когато се касае за процес, развиващ се в устната кухина от малките слюнчени жлези, може да се вземе предварително част от тумора, която се изследва микроскопски. Тази манипулация се нарича вземане на биопсия. След получаване на резултата от изследването се определя начинът на лечение и обемът на операцията.
Туморът изисква заедно с него да се изреже и част от видимо здравата околна тъкан. Когато се развива тумор в големите слюнчени жлези, обикновено се премахва цялата жлеза заедно с тумора. Прогнозата и възможностите за лечение зависят от вида на тумора и от степента на неговото разпространение, което е от особено значение.
Целта при лечението на тумора е да се унищожат туморните клетки. Възможностите за това са няколко:
- хирургично лечение - отстраняване на тумора;
- лъчева терапия - използват се рентгенови или други лъчи с висока енергия за унищожаване на туморните клетки;
- химиотерапия - използват се медикаменти за убиване на туморните клетки.
Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на заболяването. То винаги трябва да бъде радикално, т.е. стремежът е да бъдат премахнати всички туморни клетки, защото тези, които остават след операцията, дават начало на развитие на нов тумор. Радикалното отстраняване на доброкачествените тумори е по-лесно постижимо, защото в процеса на своето развитие, независимо че нарастват, те остават добре отграничени от околната тъкан, тъй като най-често са обвити в капсула, с която са отделени от здравата тъкан, и при своя растеж по-скоро "избутват" околните тъкани. Освен това те не дават разсейки в други органи.
Злокачествените тумори се "просмукват" в здравата тъкан, като я разрушават и туморни клетки могат да се разпространят по лимфните или кръвоносните съдове в други органи, където дават начало на нови тумори. Всичко това много затруднява хирургичното отстраняване на тези тумори, а в напреднали стадии го прави практически невъзможно, поради проникване на тумора в съседни органи или образуването на много и далечни разсейки на места и органи в тялото, където не могат да бъдат отстранени хирургично.
Лъчевата терапия използва рентгенови или други лъчи с висока енергия, за да унищожи туморните клетки. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото (тумора) посредством пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да бъде използвана самостоятелно или в комбинация с хирургично лечение. Ако е премахнат целият видим тумор по време на операцията, лекарят може да приложи лъчетерапия, за да убие клетките, останали невидими след операцията.
Химиотерапията - използва специални лекарства за унищожаване на туморните клетки. Тези лекарства (химиотерапевтици) могат да бъдат хапчета или разтвори, които се прилагат венозно. Химиотерапевтиците, постъпвайки в кръвообращението, преминават през цялото тяло и могат да унищожат туморни клетки извън първичното огнище. Ако е премахнат целият видим тумор по време на операцията, лекарят може да приложи химиотерапия ("допълнителна химиотерапия"), за да унищожи клетките останали невидими след операцията. Химиотерапията рядко се използва като самостоятелно лечение, а обикновено се прилага в комбинация с някои от другите методи.
Имунотерапията се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с тумора. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатория, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват туморните клетки. Имунотерапията се съчетава с другите видове лечения.
Преди да постъпите в болницата, ще бъдете записан в листата на чакащите и ще Ви бъдат направени евентуално необходимите изследвания за обща упойка, когато е планирано операцията да се извърши под обща анестезия. А също и консултации с други специалисти при наличие на придружаващи заболявания.
Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда при домашни условия или в специализирано отделение по преценка на хирурга съгласувано с мнението на консултантите.
Ще бъдете приет в болницата в деня преди насрочената операция. Ако операцията ще се провежда под обща анестезия, преди самата операция не трябва да се храните и да приемате течности.
Може да задавате въпроси и да коментирате информацията с лекуващия Ви лекар. Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и да имате достатъчно време да я осмислите. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен с предложения план на лечение.
При отказ от предложеното Ви лечение, заболяването ще има естествена еволюция към нарастване на тумора и разпространението му.
