ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 37 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЕЗИКА В T1-4 N0-2 M0-1 СТАДИИ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 37 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЕЗИКА В T1-4 N0-2 M0-1 СТАДИИ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 7 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ-9 КМ
Кодове на болести по МКБ-9 КМ
141.0 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ОСНОВАТА НА ЕЗИКА
Горна повърхност на основата
Фиксирана част на езика, БДУ
141.1 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ГОРНАТА ПОВЪРХНОСТ НА ЕЗИКА
Предни две трети на езика, горна повърхност
141.2 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ВЪРХА И СТРАНИЧНИТЕ РЪБОВЕ НА ЕЗИКА
141.3 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ДОЛНАТА ПОВЪРХНОСТ НА ЕЗИКА
Предни две трети на езика, долна повърхност
Френулум
141.4 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ПРЕДНИТЕ ДВЕ ТРЕТИ ОТ ЕЗИКА, БЕЗ УТОЧНЯВАНЕ
Подвижна част на езика, БДУ
141.5 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА СЪЕДИНИТЕЛНА ЗОНА НА ЕЗИКА
Ръбът на езика заедно с двете предни третини и с основата на езика около залавянето на предната тонзиларна дъга
141.6 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ЕЗИКОВА СЛИВИЦА
141.8 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ДРУГИ МЕСТА НА ЕЗИКА
Злокачествено новообразувание на устна върху съседни или застъпващи се локализации, чието изходно начало не може да бъде определено.
141.9 ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ЕЗИК, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Език, БДУ
Кодове на процедури по МКБ-9 КМ
25.2 ЧАСТИЧНА ГЛОСЕКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ НА ЕЗИКА)
25.3 ПЪЛНА ГЛОСЕКТОМИЯ
25.4 РАДИКАЛНА ГЛОСЕКТОМИЯ
27.49 ДРУГИ ЕКСЦИЗИИ НА УСТАТА
РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ШИЙНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
резекция на цервикални лимфни възли до мускулите и дълбоката фасция
40.40 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
40.41 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ЕДНОСТРАННА
40.42 РАДИКАЛНА ШИЙНА ДИСЕКЦИЯ, ДВУСТРАННА
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Забележка:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Резекция на тъкани | Апарат за електрохирургия, | Eлектроди, ръкавици, атравматични |
| хирургичен набор | хирургични конци, хирургични конци и | |
| дренажи | ||
| Остеотомия | Остеотом | Накрайници |
| Лабораторни | Анализатори за изследване на | Вакуумконтейнери и игли за тях (3 бр.), |
| изследвания на | лабораторни показатели. | дезинфекционни разтвори, есмарх, |
| кръв, урина и | Сух стерилизатор | ръкавици, чашка за урина, епруветка |
| потвърждаване на | за центрофуга, шише за кръв, | |
| кръвна група | консумативи за извършване на | |
| лабораторни показатели | ||
| Рентгенография | Рентгенов апарат (стационарен и | Рентгенов филм, касети, фолиа, |
| мобилен тип). | реактиви | |
| Ортопантомограф с приставка за | ||
| телеренгенографии | ||
| ЕКГ | ЕКГ | Електроди, хартия и гел |
| Мониторен контрол | Монитор за постоянна | Електроди |
| и наблюдение | електрокардиоскопия | |
| Оротрахеална | Ларингоскоп. | Набор от ендотрахеални тръби, |
| интубация | Електрически и механичен | спринцовка, система за аспирация, |
| аспиратор. | катетри за аспирация | |
| Саморазгъващ се балон (тип | ||
| AMBU) | ||
| Анестезия | Апаратура, оборудване за | Интравенозна канюла, сет за |
| (аналгезия) | извършване на обща или | канюлиране на централен венозен път |
| регионална анестезия | (при необходимост), превързочни | |
| материали, дезинфекционни разтвори, | ||
| ръкавици, система за вливания, | ||
| спринцовки, игли, стерилни сетове за | ||
| епидурална или субарахноидална | ||
| аналгезия | ||
| Извършване на | Набор за трахеотомия | Трахеостомна канюла, |
| трахеостомия | дезинфекционни разтвори, ръкавици, | |
| спринцовки | ||
| Гефрир | Микроскоп, термостат, | Биопсични стъкла, оцветители, |
| центрофуга, парафинов и | химически разтвори | |
| замразяващ микротом, криостат | ||
| Частична или | Електрокаутер. | Игли, конци, превързочен материал, |
| тотална резекция | Остеотом, хирургичен набор | дезинфекционни разтвори, |
| на език | аспирационен дрен |
2.2. Квалификация на персонала.
Специалисти:
- лицево-челюстен хирург или специалист УНГ с призната специалност;
- анестезиолог;
- интернист.
Условия - болница, разполагаща със:
- клиника/отделение по лицево-челюстна хирургия или клиника/отделение по УНГ;
- операционен блок;
- ОАИЛ или КАИЛ;
- клинична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания;
- хистоморфологична лаборатория - собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати;
- рентгенологично отделение (сектор), разполагащо с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена диагностика.
Изискуем брой случаи за година - 20.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Трудности в транспорта |
| 12 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 13 | Отмяна на операцията поради установяване на |
| далечни метастази | |
| 14 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 15 | Хеморагия от оперативната рана |
| 16 | Сепсис |
| 17 | Мацерация на кожата |
| 18 | Хематом на раната |
| 19 | Сером на раната |
| 20 | Дехисценция на оперативната рана |
| 21 | Супурация на раната |
| 22 | Субфасциален абсцес |
| 23 | Некротичен фасциит |
| 24 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 25 | Абокатен сепсис |
| 26 | Неадекватно обезболяване |
| 27 | Усложнение от епидурална анестезия |
| 28 | Странични ефекти към лекарства |
| 29 | Остри мозъчни смущения |
| 30 | Ексцесивна кървозагуба при операцията |
| 31 | Белодробен едем |
| 32 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 33 | Ателектаза |
| 34 | Инфекция на дихателните пътища |
| 35 | Остър миокарден инфаркт |
| 36 | Ритъмни и/или проводни нарушения |
| 37 | Епилептичен припадък |
| 38 | Некомпенсиран диабет |
| 39 | Други метаболитни смущения |
| 40 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 41 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 42 | Отказ на пациента от дадено изследване, процедура, |
| вид анестезия или операция | |
| 43 | Социални причини |
| 44 | Домашни причини |
| 45 | Други |
4. Индикации за лечение.
На хирургично лечение подлежат всички клинични случаи, класифицирани в стадии от 1-ви до 3-ти и 3-тия по ТNМ системата (Т1-4, N 0-2, М 0-1), включително лезии върху предната, средната и по преценка дисталната част на езика, както и тези в процес на инвазия на пода на устата, със или без наличие на регионални лимфни метастази, лекувани преди това с лъчелечение или подлежащи на такова следоперативно.
Изисква се извършването на следните диагностични процедури за поставяне на долечебната диагноза:
- биопсия - ексцизионна/инцизионна;
- рентегнова снимка на челюстни и лицеви кости или друго образно изследване (компютърна томография, магнитно-резонансна томография).
Контраиндикации за оперативно лечение:
- абсолютни - далечни метастази;
- относителни - пациенти с придружаващи заболявания до стабилизирането им (анемичен синдром, хеморагична диатеза, коагулопатии, пациенти на антикуагулантна терапия и др.).
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния:
- хематологични показатели, хемостазеологичен статус, кръвна захар, креатинин, натрий и калий, СГ, АСАТ, АЛАТ;
- ЕКГ;
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- рентгенография на челюстните кости;
- при необходимост назначаване на допълнителни изследвания:
- цитонамазка;
- ексфолиативна диагностика;
- рентгенография със специален центраж, КТ, магнитно-резонансна томография (МРТ).
Вътреболнична подготовка и лечение на болния.
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението:
Провежда се частична или тотална глосектомия и шийна дисекция при наличие на регионални метастази (супрахиоидна или радикална шийна дисекция). При ангажиране на долната челюст се извършва съответната резекция на челюстта, което е в пряка зависимост от степента на засягане на костта (континуитетна, сегментна или хемиекзартикулация), изискваща едномоментна или допълнителна реконструкция на долната челюст.
Повечето резекционни операции на езика водят до трайни говорни и хранителни смущения.
7. Поставяне на окончателна диагноза.
Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично верифициране, като стадирането на заболяването се прави по TNM класификация.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Болните могат да бъдат изписани от болничното заведение при отзвучаване на ранните следоперативни симптоми - болки и невъзможност за преглъщане, хранене поне с течно-кашава храна, както и отчитане на общи физиологични показатели.
Следоперативното следене изисква контролни прегледи 1 път месечно, ако не се налага друго лечение - лъчелечение и др. Следболничният режим изисква поддържане на максимално добра устна хигиена, избягване на дразнещи храни, стоматологична санация на устната кухина и др.
Довършване на лечебния процес и проследяване:
При изписване от болницата на пациента се дава болничен лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща интраоперативната находка, обема на извършената операция, резултата от хистопатологичното изследване, плана за поведение във възстановителния период.
9. Експертиза на работоспособността.
Стационарният престой на болните и времето за изписване зависи от необходимостта за активно наблюдение и евентуалната нужда от ежедневни манипулации. Продължителността на загубената работоспособност зависи от няколко фактора, а именно:
- тежестта на оперативната интервенция, която е в пряка зависимост от локализацията, стадия на заболяването и наличието на регионални и далечни метастази;
- необходимостта от допълнителни следоперативни грижи;
- наличието или липсата на следоперативни усложнения;
- характера на професионалните задължения (дали могат да бъдат съвместявани с възстановителните процеси в следоперативния период).
При Т1,2 N0 M0 пациентите са неработоспособни за срок до 6 месеца.
При T3,4 N 0,1 M0,1 и T1,2 N 1,2,3 M 0,1 пациентите са трайно неработоспособни.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т.3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВЕН ДЕН |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Заплануване на рентгеново изследване на лицеви и | ||||
| Лицево-челюстен | челюстни кости | |||
| хирург/УНГ | Заплануване на КТ на глава и шия (при необходимост) | |||
| Заплануване МТР (при необходимост) | ||||
| Вземане на биопсия |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Оперативна интервенция - частична или тотална | ||||
| Лицево-челюстен | резекция на езика | |||
| хирург/УНГ | Трахеостомия по преценка | |||
| Поставяне на назогастрална сонда по преценка |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| СЛЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Смяна на превръзки | ||||
| Лицево-челюстен | Подмяна и премахване на дреновете | |||
| хирург/УНГ | Отстраняване на шевове |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Както във всички други органи, така и на езика се развива злокачествено новообразувание. То има тенденция да нараства, като може да се разпространи към съседни органи, като ги разрушава и клетки от него могат да се разпространят (метастазират) по кръвните и лимфни съдове в други органи.
Злокачественото новообразувание най-често се развива под формата на подутина или незарастваща рана (язва). Когато при прегледа има съмнение за него, обикновено се налагат някои изследвания, необходими за поставяне на точната диагноза, от която зависи и методът на лечение.
Злокачествените новообразувания налагат незабавно и радикално хирургично лечение, когато това е възможно. Туморът на езика е заболяване, което крие реален риск от разсейки (метастази) в близост до устната кухина, а също и в други органи, например бели дробове, кости, черен дроб и др. Лечението в такъв напреднал етап от болестта е много трудно. Затова оперативната намеса е по-сполучлива, когато се прави във възможно най-ранен стадий на болестта. При операцията (под обща упойка) се налага да бъде изрязана заедно с тумора и част от езика, която огражда туморния процес. Понякога се прави и премахване на лимфни възли от шията или под долната челюст, засегнати от туморния процес. Почти винаги се налага и облъчване на оперативното поле (преди или след операцията). След оперативната намеса говорът, храненето и преглъщането са затруднени в различна степен, но обикновено след няколко месеца пациентите възстановяват говора си до голяма степен в зависимост от обема на изрязаната тъкан. След изписването пациентите се явяват на контролен преглед всеки месец до първите шест месеца и по преценка на лекуващия лекар.
Най-важното значение за поставяне на диагнозата има микроскопското изследване на туморната тъкан. Когато се касае за процес, развиващ се на езика, може да се вземе предварително част от тумора, която се изследва микроскопски. Тази манипулация се нарича вземане на биопсия.
След получаване на резултата от изследването се определя начинът на лечение и обемът на операцията.
Когато се развива тумор на езика, се налага да се изреже част от езика или целият език в зависимост от големината на тумора. Прогнозата и възможностите за лечение зависят от вида на тумора и степента на неговото разпространение, което е от особено значение.
Разпространеност на процеса - "стадиране"
Когато е открито (диагностицирано) злокачествено новообразувание, е необходимо да се определи дали туморните клетки са се разпространили и в други части на тялото, т.е. да се определи стадият на заболяването, което ще позволи ефективно планиране на бъдещото лечение.
За рецидив говорим, когато имаме отново поява на тумор, след като вече е бил лекуван.
Преглед на възможностите за лечение
Целта на лечението е да се унищожат туморните клетки. Възможностите за това са няколко:
- хирургично лечение - "изрязване" на тумора;
- лъчева терапия - използват се рентгенови или други лъчи с висока енергия за унищожаване на туморните клетки;
- химиотерапия - използват се медикаменти за убиване на туморните клетки.
Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на заболяването. То винаги трябва да бъде радикално, т.е. стремежът е да бъдат премахнати всички туморни клетки, защото тези, които остават след операцията, дават начало на развитие на нов тумор.
Туморът "просмуква" (инфилтрира) в здравата тъкан, като я разрушава и туморните клетки могат да се разпространят по лимфните или кръвоносните съдове в други органи, където дават начало на нови тумори. За това е важно туморът да бъде открит още в началото на неговото появяване, за да може хирургичното лечение да е ефективно.
Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото (тумора) посредством пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия).
Трябва да се отбележи, че различните видове тумори имат различна чувствителност към радиоактивните лъчи. Лъчевата терапия може да бъде използвана самостоятелно или в комбинация с хирургично лечение. Ако е премахнат целият видим тумор по време на операцията, лекарят може да приложи лъчетерапия, за да убие клетките, останали невидими след операцията.
Химиотерапията използва специални лекарства за убиване на туморните клетки. Тези лекарства (химиотерапевтици) могат да бъдат таблети или разтвори, които се прилагат венозно. Химиотерапевтиците, постъпвайки в кръвообращението, преминават през цялото тяло и могат да унищожат туморни клетки извън първичното огнище.
Химиотерапията рядко се използва като самостоятелно лечение, а обикновено се прилага в комбинация с някои от другите методи.
Имунотерапията се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с тумора. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатория, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват туморните клетки. Имунотерапията се съчетава с другите видове лечения.
