ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 35 ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ ЗА ТЕРМИНАЛНО ОНКОЛОГИЧНО БОЛНИ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 35 ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ ЗА ТЕРМИНАЛНО ОНКОЛОГИЧНО БОЛНИ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Болничен престой - общо до 20 дни в рамките на терминалния стадий от 6 месеца на онкологичното заболяване
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
В ЛИЧНАТА АНАМНЕЗА, ЗАБОЛЯВАНЕ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗУВАНИЯ
ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
V 10.00 ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА, НЕУТОЧНЕНО
V 10.01 ЕЗИК
V 10.02 ДРУГИ И НЕУТОЧНЕНИ НА УСТНАТА КУХИНА И ФАРИНКСА
V 10.03 ХРАНОПРОВОД
V 10.04 СТОМАХ
V 10.05 ДЕБЕЛО ЧЕРВО
V 10.06 РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИДНА ОБЛАСТ И АНУС
V 10.07 ЧЕРЕН ДРОБ
V 10.09 ДРУГИ
ТРАХЕЯ, БРОНХИ И БЯЛ ДРОБ
V 10.11 БРОНХИ И БЯЛ ДРОБ
V 10.12 ТРАХЕЯ
ДРУГИ ДИХАТЕЛНИ И ВЪТРЕГРЪДНИ ОРГАНИ
V 10.20 ДИХАТЕЛНИ ОРГАНИ, НЕУТОЧНЕНО
V 10.21 ЛАРИНКС
V 10.22 НОСНИ КУХИНИ, СРЕДНО УХО И ОКОЛОНОСНИ КУХИНИ (СИНУСИ)
V 10.29 ДРУГИ
V 10.3 ГЪРДА
ПОЛОВИ ОРГАНИ
V 10.40 ЖЕНСКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ, НЕУТОЧНЕНО
V 10.41 МАТОЧНА ШИЙКА
V 10.42 ДРУГИ ЧАСТИ НА МАТКАТА
V 10.43 ЯЙЧНИК
V 10.44 ДРУГИ ЖЕНСКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
V 10.45 МЪЖКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ, НЕУТОЧНЕНИ
V 10.46 ПРОСТАТА
V 10.47 ТЕСТИС
V 10.49 ДРУГИ МЪЖКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ
ПИКОЧНИ ОРГАНИ
V 10.50 ПИКОЧНИ ОРГАНИ, НЕУТОЧНЕНИ
V 10.51 ПИКОЧЕН МЕХУР
V 10.52 БЪБРЕЦИ
V 10.59 ДРУГИ
ЛЕВКЕМИЯ
V 10.60 ЛЕВКЕМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
V 10.61 ЛИМФОЛЕВКОЗА
V 10.62 МИЕЛОЛЕВКОЗА
V 10.63 МОНОЦИТНА ЛЕВКОЗА
V 10.69 ДРУГИ
ДРУГИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗУВАНИЯ НА ЛИМФНАТА СИСТЕМА И КРЪВОТВОРНИТЕ ОРГАНИ
Изключва:
изброените състояния в 200 - 203, в ремисия
V 10.71 ЛИМФОСАРКОМ И РЕТИКУЛОСАРКОМ
V 10.72 БОЛЕСТ НА ХОДЖКИН
V 10.79 ДРУГИ
В АНАМНЕЗАТА ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗУВАНИЯ НА ДРУГИ МЕСТА
V 10.81 КОСТ
V 10.82 ЗЛОКАЧЕСТВЕН МЕЛАНОМ НА КОЖАТА
V 10.83 ДРУГИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КОЖАТА
V 10.84 ОКО
V 10.85 МОЗЪК
V 10.86 ДРУГИ ЧАСТИ НА НЕРВНАТА СИСТЕМА
Изключва:
периферни, симпатикови и парасимпатикови нерви (V 10.89)
V 10.87 ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА
V 10.88 ДРУГИ ЕНДОКРИННИ ЖЛЕЗИ И СВЪРЗАНИТЕ С ТЯХ СТРУКТУРИ
V 10.89 ДРУГИ
V 10.9 НЕУТОЧНЕНА АНАМНЕЗА ЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ
ДРУГИ И НЕУТОЧНЕНИ ГРИЖИ И ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
възстановяване (V 66)
V 58.0 СЕАНС ПО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Прием или хоспитализиран за лъчелечение
Изключва:
имплантиран радиоактивен източник - кодира се като състояние
терапия с радиоактивен йод - кодира се като състояние
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
89 ПРЕГЛЕД, ОЦЕНЯВАНЕ, КОНСУЛТАЦИЯ И ИЗСЛЕДВАНЕ
92 НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА
92.2 ЛЕЧЕБНА РАДИОЛОГИЯ И НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА
92.21 ПОВЪРХНОСТНА РАДИАЦИЯ
92.22 ОРТОВОЛТАЖНА РАДИАЦИЯ
92.23 РАДИОИЗОТОПНА ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ
92.24 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ФОТОНИ
92.25 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЕЛЕКТРОНИ
92.26 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С РАДИАЦИЯ НА ДРУГИ ЧАСТИЦИ
92.27 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ ПОСТАВЯНЕ НА РАДИОАКТИВНИ ЕЛЕМЕНТИ
92.28 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНСТИЛАЦИЯ НА РАДИОИЗОТОПИ
92.29 ДРУГИ РАДИОЛЕЧЕБНИ ПРОЦЕДУРИ
94 ПРОЦЕДУРИ, ОТНАСЯЩИ СЕ ДО ПСИХИКАТА
94.0 ПСИХОЛОГИЧНА ОЦЕНКА И ТЕСТУВАНЕ
94.1 ПСИХИАТРИЧНИ ПРЕГЛЕДИ, КОНСУЛТАЦИИ И ОЦЕНКИ
94.2 ПСИХИАТРИЧНА СОМАТОТЕРАПИЯ
94.3 ИНДИВИДУАЛНА ПСИХОТЕРАПИЯ
94.4 ДРУГА ПСИХОТЕРАПИЯ И СЪВЕТВАНЕ
94.5 НАСОЧВАНЕ ЗА ПСИХИЧНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ
96 НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ И ПРОМИВКА
96.0 НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ И РЕСПИРАТОРНИЯ ТРАКТ
96.1 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ ВЪВЕЖДАНИЯ
96.2 НЕОПЕРАТИВНА ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ
96.3 НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ ТРАКТ, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ
96.4 НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ НА ДРУГИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ И ГЕНИТОУРИНАРНИ ОРГАНИ
96.5 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ ПРОМИВКИ И ПОЧИСТВАНЕ
96.6 ЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
97 СМЯНА И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЛЕЧЕБНИ АПАРАТИ
97.0 НЕОПЕРАТИВНА СМЯНА НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЕН УРЕД
97.1 НЕОПЕРАТИВНА СМЯНА НА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТЕН УРЕД И ТАКЪВ НА ПОКРИВНАТА (ИНТЕГУМЕНТАРНА) СИСТЕМА
97.2 ДРУГА НЕОПЕРАТИВНА СМЯНА
97.3 НЕОПЕРАТИВНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЛЕЧЕБЕН УРЕД ОТ ГЛАВАТА И ШИЯТА
97.5 НЕОПЕРАТИВНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЛЕЧЕБЕН УРЕД ОТ ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
97.6 НЕОПЕРАТИВНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЛЕЧЕБЕН УРЕД ОТ УРИНАРНАТА СИСТЕМА
97.7 НЕОПЕРАТИВНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЛЕЧЕБЕН УРЕД ОТ ГЕНИТАЛНАТА СИСТЕМА
97.8 ДРУГО НЕОПЕРАТИВНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЛЕЧЕБЕН УРЕД
99 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ
99.0 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
99.1 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНА ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНА СУБСТАНЦИЯ
99.2 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГА ЛЕЧЕБНА ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНА СУБСТАНЦИЯ
99.6 КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧЕН РИТЪМ
99.9 ДРУГИ РАЗЛИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Създаване на | Стандартен лекарски кабинет, | Общоутвърдена от МЗ |
| индивидуален план за | дооборудван с IBM съвместим компютър | медицинска документация и |
| палиативни грижи | и телефон | специални медицински |
| "Кабинет по палиативни грижи" | протоколи (прил. 5 и 7) | |
| Контрол на симптомите | Стандартна болнична стая/стаи | |
| (болката) в стационарни | съобразно изискванията на МЗ и ХЕИ в | |
| условия | "двузвездна болница". | |
| Сектор "Палиативни грижи" | ||
| или Договор* | ||
| Палиативна лъчетерапия | Стандартна апаратура за гама - терапия | Радиоизотопи |
| или Договор* | ||
| Доставяне, съхранение и | Лицензирана аптека за работа с | |
| разпределяне на | наркотични вещества | |
| опиоидни аналгетици | или Договор* |
*Договор - при невъзможност да изпълни изискване лечебното заведение, сключващо договор с НЗОК, може да представи договор за съвместна дейност с друго лечебно заведение или аптека, които изпълняват горните изисквания. В договора за съвместна дейност трябва ясно да бъдат указани правата и задълженията на двете страни по изпълнението на клиничната пътека за болнични палиативни грижи.
2.2. Квалификация на персонала:
Задължително изискване за сключване на договор с НЗОК:
Мултидисциплинарен екип:
- основен екип - щатно обособен в договарящото лечебно заведение;
* - анестезиолог;
* - интернист или онколог или хирург.
Сертификат за квалификационен курс в областта на палиативната медицина на всеки член от основния екип, придобит в рамките на действие на НРД 2002.
Допълнителен персонал, който лечебното заведение може да включи в основния екип съобразно своите възможности.
Разширен екип - разкриват се поотделно на функционален или на договорен принцип от ръководителя на лечебното заведение, където щатно е обособен основния екип:
- психиатър;
- клиничен психолог;
- социален работник;
- фармацевт;
- физиотерапевт;
- диетолог;
- лъчетерапевт.
Висшият персонал, включен в мултидисциплинарния екип, трябва да е с придобита специалност.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Аптека |
| 4 | Изчакване на консултации |
| 5 | Изчакване на експертно решение |
| 6 | Несъответствия в "Предварително решение" (декларацията |
| за информирано съгласие) | |
| 7 | Други |
Клинични
| 8 | Неповлияване от системно обезболяване |
| 9 | Невъзможност за симптоматичен контрол |
| 10 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 11 | Културални |
| 12 | Психологични |
| 13 | Религиозни |
| 14 | Социални |
| 15 | Други (транспортни, комуникационни) |
4. Индикации за лечение:
Дефиниране на т. нар. "долечебно състояние" (долечебни диагнози).
Тази клинична пътека се явява "краен път", в който завършват всички останали клинични пътеки за онкологични заболявания. Наред с това в тази клинична пътека се третират и тези болни с онкологично заболяване, за които не са въведени клинични пътеки.
Унитарният характер на клиничната пътека за болнични палиативни грижи определя някои съществени особености при определянето на понятията терминално болен, терминалното състояние и неговата продължителност:
Терминално болен - личност, за която има медицинска прогноза, че животът се очаква да е с продължителност до 6 месеца.
Времетраене на палиативни грижи в терминален стадий - условията, при които всяка личност с терминално заболяване може да избира и да получава палиативни грижи с покритие от здравноосигурителни фондове за период от шест месеца.
Тази клинична пътека изпълнява решение на организационна структура от предхождащи клинични пътеки - това е онкологичният комитет.
За реално осъществяване на прехода от противотуморно лечение към палиативни грижи е необходимо експертно решение, което олицетворява високата отговорност на онкологичния комитет при оценка на пациента като терминално болен.
Експертното решение - "Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий" се създава от онкологичен комитет на базата на строги морфологични и клинични индикатори, специфични за конкретното онкологично заболяване. Ако специфичните индикатори за конкретното онкологично заболяване не са залегнали в предходни клинични пътеки в сферата на онкологията, както и във всички случаи, когато няма предходна клинична пътека, тези индикатори се описват кратко в свободен текст от онкологичния комитет - Документ № 1.
На базата на "Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий" екипите за болнични палиативни грижи попълват индивидуален план за палиативни грижи - Документ № 3. Указания за изготвянето му се съдържат в документ № 7.
В заключение дефинирането на т. нар. "долечебно състояние" и изпълнението на клиничната пътека става на базата на следните документи:
1. Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий;
2. Индивидуален план за палиативни грижи;
3. Декларация за информирано съгласие.
5. Условия за лечение:
Доболнична подготовка на болния:
- експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий;
- индивидуален план за палиативни грижи;
- декларация за информирано съгласие;
- талон-направление за хоспитализация.
Вътреболнична подготовка на болния:
- стандартна форма-лист " История на заболяването" - форма на МЗ;
- карта за болен, напуснал стационара - форма на МЗ.
6. Провеждане на лечение.
Указания за специфичните изисквания към контрола на болката и симптомите са включени в Документ № 8.
7. Поставяне на окончателна диагноза.
На базата на експертното решение на онкологичния комитет пациентът има окончателна диагноза и дефинирано терминално състояние.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Тази клинична пътека дефинира здравноосигурително покритие за 6-месечен период в края на онкологичното заболяване, в който се предвиждат няколко хоспитализации с обща продължителност до 20 дни. В тази клинична пътека не са предвиждат други срокове.
В случаите на преживяемост на пациента над 6 месеца включването на пациента в нова клинична пътека "Болнични палиативни грижи за онкологично болни в терминален стадий" не се счита за нарушение на постановките на НРД.
9. Експертиза на трудоспособността.
Експертната оценка на инвалидизацията на пациент в терминално състояние е в компетентността на ТЕЛК.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий -- Документ № 1.
2. Индивидуален план за палиативни грижи - Документ № 3 (Указания за изготвянето му се съдържат в документ № 7).
3. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 1 |
| ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ В ТЕРМИНАЛЕН СТАДИЙ |
| ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ |
| Общопрактикуващ лекар: | |
| Здравно осигурен: да не |
| ОНКОЛОГИЧЕН КОМИТЕТ |
| РЕШЕНИЕ ЗА ПРОВЕЖДАНЕНА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ |
| Комисия (състав): Трите имена | Подпис | Печат |
| ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ |
| Изследвания и операция(и): | Дата | Лечебно заведение |
| Химиотерапия (вид, в т.ч. хормонотерапия и имунотерапия) |
| Предоставена Декларация за информирано съгласие - предварително решение |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ИНДИВИДУАЛЕН ПЛАН ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ |
| БОЛНИЧЕН ЕКИП ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ |
| На базата на решението на онкологичния комитет, данните от проведеното лечение и сегашното |
| състояние се състави следната индивидуална програма за палиативни грижи: |
| Контрол на симптомите: |
| МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ |
| Комисия (състав): Трите имена | Подпис | Печат |
| лечебно заведение: ................. | |
| Допълнителен лист към ИЗ № |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ИНДИВИДУАЛЕН ПЛАН ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ |
| АКТУАЛИЗАЦИЯ |
| Контрол на симптомите | Посещения при/от екипа | Консултации по |
| телефона | ||
| ................дата | ................дата | |
| ................дата | ................дата | |
| ................дата | ................дата | |
| ................дата | ................дата | |
| ................дата | ................дата | |
| МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ |
Доза |
дата |
| Посетен от ОПЛ ................................................... дата ................ |
| Нанесени корекции в терапия .............. да не |
| Решение за хоспитализация: |
| ДОКУМЕНТ № 4 |
| МОДЕЛ ЗА ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ОТКЛОНЕНИЯТА |
| Дата/ | Откло- | К | Подпис/ | Резултат | Подпис/ | ||
| време | Ден | нение | о | Дейност | име | дата/време | име |
| д | |||||||
ДОКУМЕНТ № 5
МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗГОТВЯНЕ НА ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ
Декларацията за информирано съгласие трябва да отговаря на следните основни указания:
I. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ:
- разбираем и точен немедицински език;
- обозначаване на лечебното заведение;
- паспортна част;
- "Шънт" (помества се веднага след паспортната част; той представлява достатъчно пълна формулировка на съгласие, която пациентът може да подпише веднага, т.е., без да е прочел цялата по-нататъшна информация);
- причина за лечението;
- описание на операцията;
- описание на неусложнения следоперативен период;
- непосредственни, ранни и късни усложнения;
- финансови страни;
- възможност за задаване на допълнителни въпроси;
- цялостна формулировка на информирано съгласие;
- право на отказ.
II. ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ:
- обяснения на понятието "информирано съгласие";
- имена и квалификация на членовете на екипа;
- долечебна диагноза;
- риск от липсата на лечение;
- съгласие за фотографиране;
- съдба на тъканите /органите след отстраняването им.
III. ЖЕЛАТЕЛНИ:
- алтернативи на предлаганото лечение;
- биостатистически данни.
ДОКУМЕНТ № 6
ПРЕДВАРИТЕЛНО РЕШЕНИЕ
ВАШЕТО ДЪЛГОТРАЙНО ПЪЛНОМОЩНО ЗА ЗДРАВНИ ГРИЖИ, ВОЛЯ ЗА ЖИВОТ И ДРУГИ ЖЕЛАНИЯ
ИНСТРУКЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Въведение:
Тази бланка представлява комбинация от:
- дълготрайно пълномощно за здравни грижи;
- воля за живот.
С тази бланка Вие можете:
- да определите някого, който да взема вместо Вас решения за здравни грижи, ако Вие не сте в състояние да вземате тези решения за себе си;
и/или:
- да посочите какви видове здравни грижи и лечение бихте или не бихте желали, ако не сте в състояние да кажете какви са Вашите решения.
Насоки:
- прочетете внимателно всички части;
- поговорете с лицето, което смятате да определите, за да сте сигурни, че той/тя разбира Вашите желания и има желание да поеме отговорността да следва Вашите желания;
- поставете инициалите на името си на празните места пред онези избори, които желаете да направите;
- попълнете само онези избори, които желаете, в части 1, 2 и 3. Вашето предварително решение ще бъде валидно за всяка част, която попълните, стига да е правилно подписана;
- прибавете всякакви специални инструкции в предвидените празни места. Можете да напишете допълнителни коментари на отделен лист хартия; ако добавяте страници, Вие трябва да отбележите върху бланката, че има допълнителни страници към Вашата предварителна директива;
- подпишете бланката и я дайте за подпис на свидетели;
- дайте копие от Вашата предварителна директива на Вашия лекар, Вашата медицинска сестра, на лицето, което сте определили да взема вместо Вас решения за здравни грижи, на Вашето семейство, Вашия свещеник, Вашия адвокат и на всеки друг, който може да бъде ангажиран с грижите за Вас;
- разберете: Вие можете да промените или да отмените този документ по всяко време.
Думи, които трябва да знаете:
Предварително решение: писмен документ, който показва какво желае или не желае лицето, ако в бъдеще той/тя не може да изразява своите желания относно здравните грижи и лечението.
Изкуствено хранене и хидратиране: когато храната и водата се дават на лицето чрез сонда.
Аутопсия: преглед на труп с цел да се открие причината за смъртта.
Грижа за комфорта: грижа, която помага да се поддържа комфортът на човека. Облекчаване на болката, къпане, обръщане и поддържане на устните влажни са видове грижа за комфорта.
Сърдечно-белодробно съживяване (СБС): опит да се поднови дишането или биенето на сърцето на човек; СБС може да включва масаж на гръдния кош, поставяне на сонда в гърлото и/или друго лечение.
Дълготрайно пълномощно за здравни грижи: предварително решение, което посочва човек, който ще взема решения за здравето на лицето, ако той/тя не може да ги вземе или да съобщи своите собствени желания; този човек може да е член от семейството или приятел, но не е нужно да е адвокат; определеният човек трябва да следва Вашите желания, ако те са известни; ако те не са известни, този човек трябва да взема решения, основаващи се на това какво мисли, че бихте желали Вие.
Състояние в последния етап от развитието на заболяването или нараняването (за краткост - състояние в последен етап): хронично, необратимо състояние, причинено от нараняване или болест, довело до сериозно, трайно увреждане на тялото; едно лице в състояние в последния етап изисква околните да вършат повечето от неговите/нейните дейности.
Животоподдържащо лечение: всяка форма на здравни грижи и лечение, която се използва, за да предпази човека от смърт; апаратът за изкуствено дишане, СБС, диализа, изкуствено хранене и оводняване (хидратиране) са примери за животоподдържащо лечение.
Воля за живот: предварително решение, което казва какви здравни грижи и лечение желае или не желае лицето, ако той/тя не е в състояние да съобщава своите желания.
Даряване на органи и тъкани: когато едно лице се съгласи неговите/нейните органи (като очи или бъбреци) или други части от тялото (като кожа) да бъдат взети след смъртта му/є и да бъдат трансплантирани за употреба от друго лице.
Постоянна кома: когато лицето е в безсъзнание и няма никаква надежда да дойде в съзнание дори с медицински грижи; когато е в кома, човек не е буден или не съзнава заобикалящия го/я свят.
Непроменливо вегетативно състояние: когато лицето има мозъчно увреждане, което го/я прави нечувствително към болка или към околния свят, и няма никаква надежда за подобрение дори с максимално лекарствено лечение; очите могат да са отворени, а тялото може да се движи.
Терминално състояние: напреднало, необратимо състояние, причинено от нараняване или болест, която не се лекува и от която лекарите очакват човека да умре дори с максимално лекарствено лечение; животоподдържащото лечение няма да подобри състоянието на човека, а само ще удължи умирането му/є.
ПРЕДВАРИТЕЛНО РЕШЕНИЕ
Моето дълготрайно пълномощно за здравни грижи, воля за живот и други желания
Аз, .................................................., пиша този документ като решение, касаещо моите здравни грижи.
Поставете инициалите на Вашето име до изборите, които желаете:
Част 1. Моето дълготрайно пълномощно за здравни грижи
Докато аз мога да съобщавам желанията си, моите лекари ще говорят с мен и аз ще вземам решенията за моите здравни грижи.
........ Ако дойде време, когато аз не мога да вземам решения за здравни грижи за мен самия/самата, аз определям това пълнолетно лице да взема тези решения вместо мен:
......................... ............................... .....................
трите имена домашен телефонслужебен телефон
..............................................................................................................
..............................................................................................................
адрес
e-mail .........................................
..... Ако горепосоченото лице не може или няма право да взема решения вместо мен, аз определям второ лице:
......................... ............................... .....................
трите имена домашен телефонслужебен телефон
..............................................................................................................
..............................................................................................................
адрес
e-mail .........................................
...... Разбирам, че ако аз не направя дълготрайно пълномощно за здравни грижи, някой може да бъде определен да взема решения за моите здравни грижи чрез закона или чрез съда.
Аз желая лицето, което съм определил/а, моите лекари, моето семейство и околните да бъдат ръководени от моите желания, описани на следващите страници.
Част 2. Моята воля за живот
А. Използвайте тази страница, за да помогнете на човека, когото сте назовали в Част 1, да взема решения вместо Вас според това какви са Вашите разбирания по отношение на определени медицински състояния. Тази информация може да бъде полезна и на Вашия лекар и околните, които ще се грижат за Вас.
Като цяло, това трябва да бъдат целите на грижите за мен, ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние, или ако съм в непроменливо вегетативно състояние без никаква надежда за подобрение:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние или съм в непроменливо вегетативно състояние без никаква надежда за подобрение и аз не съм в състояние да разпознавам и говоря с моето семейство/приятели, това са моите желания:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние или съм в непроменливо вегетативно състояние без никаква надежда за подобрение и аз не съм в състояние да живея самостоятелно и трябва да живея в институция (лечебно заведение), това са моите желания:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние или съм в непроменливо вегетативно състояние, без никаква надежда за подобрение и аз трябва да прекарам на легло остатъка от живота си, това са моите желания:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние или съм в непроменливо вегетативно състояние без никаква надежда за подобрение и аз не съм в състояние да се грижа за себе си (обличане, къпане и т.н.), това са моите желания:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Ако аз съм в състояние в последния етап, в терминално състояние или съм в непроменливо вегетативно състояние без никаква надежда за подобрение и аз не мога да ям през устата и храната и водата трябва да ми бъдат давани чрез сонда, това са моите желания:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Б. Използвайте тази страница, за да опишете видовете лечения, които могат да бъдат предложени, ако сте в състояние в последния етап, в терминално състояние или в непроменливо вегетативно състояние, за да помогнете на човека, когото сте назовали в Част 1 и който ще взема решения вместо Вас. Тази информация може да бъде полезна и на Вашия лекар и околните, които ще се грижат за Вас.
(Поставете инициалите на Вашето име до Вашите избори.)
Избори за лечение:
..... Не желая да започва животоподдържащо лечение. Ако е започнат някакъв вид такова лечение, желая то да бъде спряно.
(Специални бележки):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..... Желая да бъде започнато временно животоподдържащо лечение; ако не покажа признаци за възстановяване, искам то да бъде спряно.
(Специални бележки):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..... Други желания относно животоподдържащите видове лечение, включващи диализа или други основни медицински лечения:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Изкуствено хранене и хидратиране (като хранене със сонда):
...... Аз не желая да бъда хранен/а със сонда, ако това ще бъде основното лечение, което ме поддържа жив/а. Ако ми бъде сложена сонда за хранене, искам тя да бъде махната.
(Специални бележки):
.........................................................................................................................................................................................
..... Искам да ми бъде поставена сонда за хранене временно; ако не покажа признаци на възстановяване, тогава искам тя да бъде махната.
(Специални бележки):
.........................................................................................................................................................................................
..... Искам изкуствено хранене и хидратиране, дори ако то е основното лечение, което ме поддържа жив/а.
(Специални бележки):
.........................................................................................................................................................................................
Други желания, отнасящи се до изкуственото хранене и хидратиране:
.........................................................................................................................................................................................
В. Други насоки
Вие имате правото да участвате във всички решения относно Вашите здравни грижи дори и относно тези, които не са свързани със състоянието в последния етап, терминалното състояние или непроменливото вегетативно състояние. Ако Вие имате желания, които не са посочени в другите части на този документ, моля, посочете ги тук:
Част 3. Други желания
Аутопсия
..... Не желая аутопсия.
..... Съгласен/а съм на аутопсия, ако лекарите ми я искат.
..... Други желания: .........................................................................................................................................................................................
Част 4. Подписи
Вие трябва да подпишете този документ. Двама души, които не са Ваши роднини, трябва да се подпишат като свидетели. Този документ не е необходимо да бъде заверен от нотариус. Дори ако не можете да намерите свидетели, Вие трябва да подпишете това и да го дадете на Вашия лекар като посочване на Вашите желания.
А. Вашият подпис
С долупоставения подпис показвам, че разбирам целта и последствията от този документ.
Подпис: ........................... Дата: .........................
Адрес: .......................................................................................
Б. Подписите на Вашите свидетели
Вярвам, че лицето, което е подписало това предварително решение, е със здрав разум, че е подписало или удостоверило това предварително решение в мое присъствие и че той/тя не го прави под натиск, под принуда, под заплаха или незаконно въздействие. Аз не съм свързан/а с лицето, което прави това предварително решение, чрез кръвна връзка, брак или осиновяване и доколкото знам, не съм споменат/а в неговото/нейното завещание. Аз не съм лицето, посочено в това предварително решение. Аз не съм лице, предлагащо здравни грижи или пък служител на лице, предлагащо здравни грижи, което сега или в миналото е било отговорно за грижите за лицето, правещо това предварително решение. Аз съм на възраст над 18 г.
Свидетел 1:
Подпис: ........................... Дата: .........................
Адрес: .......................................................................................
Свидетел 2:
Подпис: ........................... Дата: .........................
Адрес: .......................................................................................
ДОКУМЕНТ № 7
МЕТОДИЧНИ УКАЗАНИЯ ЗА СЪЗДАВАНЕ НА ИНДИВИДУАЛЕН ПЛАН ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
А. Анамнеза
Запознаване с историята на онкологичното заболяване и придружаващите заболявания, в т. ч. алергия, и експертното решение на онкологичния комитет.
Задължително се отбелязва от кого е снета анамнезата.
В. Физикален преглед
С. Запознаване с настоящите оплаквания на пациента
1. Болка.
Пациентът прави детайлно описание на болковия синдром.
Анамнезата на болковия синдром е ключът към правилната оценка на болката на пациента и избора на правилна терапевтична схема.
- Трябва да се зададат стандартни въпроси за локализацията, продължителността, ирадиацията на болката и факторите, които я засилват или облекчават.
- Трябва да се отговори на редица важни допълнителни въпроси:
* - Характер на болката, описан от пациента.
* - Има ли типични белези на ноцицептивна или невропатична болка?
* - Какъв е резултатът от прилаганата досега аналгетична терапия?
* - Какви са били страничните ефекти и как са овладяни?
* - Воден ли е дневник или записки за историята на болковия синдром?
* - Съществува ли у пациента страх или предубеждение от употребата на аналгетици?
* - Как разбира и приема заболяването си?
* - Съществуват ли социални, фамилни или културни особености, които имат връзка с болката и нейното лечение?
2. Критерии за оценка на болката:
Етиологични:
- от тумора;
- от противотуморното лечение;
- от други причини.
Патофизиологични:
- ноцицептивна соматична;
- ноцицептивна висцерална;
- невропатична;
- идиопатична.
Болкови синдроми
Лезии на соматични и висцерални структури:
- на кости и стави;
- на коремни органи;
- на меки тъкани.
Лезии на нервна тъкан:
- периферни нерви;
- радикулопатия или синдром на кауда еквина;
- плексопатия;
- краниална невропатия;
- интракраниална хипертенсия (главоболие).
3. Обективизиране интензитета на болката.
За обективизиране интензитета на болката могат да се използват:
Вербални аналогови скали - ефективен и лесен метод:
- пациентът определя силата на своята болка, като използва цифрите от 1 до 10, като 1 (едно) означава липса на болка, а 10 (десет) - най-силна болка;
- може да се използва и петстепенна скала: 1 - слаба, 2 - умерена, 3 - силна, 4 - много силна, и 5 - възможно най-силна болка;
- Каква е най-често силата на болката?
- Кога пациентът изпитва най-силна болка ?
Визулни аналогови скали - цифрово, цветово или картинно изображение на аналогова скала за оценка на болката.
Изборът на аналогова скала зависи от възрастта, интелектуалните особености или психоемоционалното състояние на пациента.
В индивидуалния план се описва болката съобразно механизма на възникване (ноцицептивна, невропатична) и нейния интензитет. Целта е да бъде максимално ясна аргументацията за предпочетения начин на обезболяване.
4. Оценка на симптомите.
В терминалния стадий на онкологичното заболяване е възможна поява на редица симптоми, резултат от авансиране на туморния процес или от проведеното лечение. За да се постигне по-високо качество на живот на пациента, е необходимо максимално повлияване на симптомите. Използват се вербални или визуални аналогови скали за оценка на интензитета на симптомите.
В индивидуалния план се отбелязват както симптомите и техния интензитет, така и тяхното повлияване.
Особено внимание се обръща на двигателната активност на пациента, необходимостта от третиране на декубитални рани, психическото състояние и социалния статус. При необходимост се осъществява връзка с регионалния център за социални грижи.
5. Разяснение на индивидуалния план на пациента и семейството му.
За да бъде ефективно обучението на пациента и семейството, е необходимо:
- да се разговаря на достъпен език, съобразен с нивото на образование и култура на пациента;
- да се осигури достатъчно време за разговор в спокойна за пациента обстановка;
- да се опишат причините за болката и/ или симптомите и възможните методи и степен на повлияване;
- да се изяснят очакванията на пациента и семейството, като целта на обучението е те да бъдат съобразени и съпоставими с реалността при спазване на основните ценности на палиативните грижи.
ДОКУМЕНТ № 8
ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ ОТ БОЛНИЧНИЯ ЕКИП ЗА ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
Принципи:
1. Правила на СЗО за приложение на аналгетично лечение при хронична онкологично болка.
Изборът на аналгетична терапия се подчинява на следните основни правила:
- Избор на аналгетик в зависимост от силата на болката по тристепенния модел на СЗО, представена на схема № 1;
| Трето стъпало | ||
| Силна болка | ||
| силни опиоиди | ||
| +/-неопиоидни | ||
| аналгетици | ||
| +/-адюванти | ||
| Второ стъпало | ||
| Умерена болка | ||
| Първо стъпало | слаби опиоиди | |
| +/-неопиоидни | ||
| Слаба болка | аналгетици | |
| неопиоидни | +/-адюванти | |
| аналгетици | ||
| +/-адюванти | ||
Схема № 1 - Тристепенен модел на СЗО
- Предписва се редовен прием на медикамента ("по часовник") съобразно продължителността на аналгетичния ефект.
- Предписването на аналгетици "при нужда" е неправилно и води до влошаване качеството на живот на пациента.
- Да се предпочитат медикаменти за перорално приложение. При повечето пациенти това е възможно.
- Медикаментозната терапия да се съобразява с индивидуалните особености на всеки пациент.
2. Правила за приложение на неопиоидни аналгетици:
2.1. Използват се три групи неопиоидни аналгетици:
- салицилати;
- нестероидни противовъзпалителни медикаменти - НСПВС;
- Paracetamol.
2.2. Ефективни са на първо ниво от аналгетичната стълбица.
2.3. Могат да се използват като коаналгетици на второ и трето ниво.
2.4. Нестероидните противовъзпалителни средства включват няколко различни групи медикаменти. Съществува индивидуално повлияване от един или друг медикамент. Възможна е смяната на няколко медикамента за откриване на най-ефективния.
2.5. НСПВС и салицилати проявяват сериозни странични ефекти:
Съществува разлика в степента на проява на страничните ефекти между отделните групи НСПВС. Това се дължи в известна степен на тяхната релативна СОХ-2 селективност.
2.6. Гастропатии, бъбречно увреждане, потисната тромбоцитна агрегация и други отклонения в хемопоезата са най-честите странични ефекти независимо от начина на приложение.
При рискови пациенти се предписват гастропротективни медикаменти.
2.7. Осигуряването на адекватна хидратация и добра диуреза намалява риска от бъбречно увреждане.
2.8. НСПВС са противопоказани при данни за кървене, нарушения в коагулацията или тромбоцитната функция.
2.9. Paracetamol не притежава страничните ефекти на НСПВС:
- не притежава противовъзпалителен ефект;
има централен механизъм на действие;
- във високи дози има хепатотоксичен ефект.
Лечението с неопиоидни аналгетици се започва с високи или максимални дози, за да се постигне бързо оптимален ефект.
3. Правила за приложение на опиоидни аналгетици:
В България са достъпни за употреба и подходящи за приложение при хронична онкологична болка следните опиоиди:
- СЛАБИ ОПИОИДИ: Codein, Dihydrocodein, Tramadol;
- СИЛНИ ОПИОИДИ: Morphin, Fentanyl, Oxycodone и др.
3.1. Опиоидите имат сходна фармакологична характеристика. Те достигат пикова плазмена концентрация 60 - 90 мин. След перорално или ректално приложение, 30 мин. след подкожна или мускулна инжекция и 6 мин. след интравенозно приложение.
3.2. В 90 до 95 % се екскретират през бъбреците след процес на конюгация в черния дроб.
3.3. Плазменият живот на опиоидните метаболити (някои от които активни) зависи от скоростта на бъбречния клирънс - 3 - 4 часа, ако той е нормален.
M6G има аналгетичен ефект. M3G притежава известна невротоксичност.
3.4. Фармацевтичните форми на Morphin с удължено действие или контролирано освобождаване могат да имат 8-, 12-, или 24-часов ефект. Таблетките се приемат цели, без да се чупят.
3.5. Фармакологично не е издържано да се предписват едновременно два слаби или два силни опиата.
3.6. Начални дози на силни опиоиди при пациенти, които никога не са приемали опиоиди:
- Morphine - 10 - 20 mg/4h;
- трансдермален Fentanyl - 25 mgr/h;
- Оxycodone - 5 - 10 mg/4h.
3.7. При внезапна болка се препоръчва приемане на извънредна доза от бързо действащ морфин, а да не се предписва друг слаб или силен опиат.
Да се избягват медикаменти с кратко действие. У нас често се предписва Pethidin - 2 - 3 часа.
3.8. Да не се предписват смесени агонист-антагонисти заедно със силен агонист. Излишно е и може да доведе до антагонизиране на аналгетичния ефект, който целим.
3.9. В палиативната медицина фентанил се използва като мощен опиоид за трансдермално приложение:
- при пациенти, неупотребявали наркотични аналгетици, лечението започва с пластир, освобождаващ 25 mgr/h фентанил;
- пластирът трябва да бъде подменян на 72 часа; коригирането на дозите се извършва с увеличаване от 25 mgr/h на интервали от 3 дни до пълно овладяване на болката;
- след отстраняване на пластира на 17-ия час плазмените концентрации намаляват с 50 %;
- при "пробив на болката" се използва орален морфин с бързо действие;
- трасдермалният фентанил е особено подходящ при пациенти с локализация на тумора - глава, шия, метастази в стомашно-чревния тракт, пациенти с гадене и упорито повръщане.
3.10. Methadon има дълъг плазмен полуживот - повече от 24 часа. Поради опасност от предозиране се препоръчва да се прилага само от добре обучени специалисти и при пациенти със стабилна силна болка, при които не се налага честа промяна на дозата, все още не се използва рутинно в страната.
3.11. Oxycodone има различна аналгетична сила в зависимост от начина на приложение: при интрамускулно приложение 2/3 - 3/4 М, при интравенозно приложение - по-силен от М и при перорално приложение - 4/3 М. Тази различна еквианалгетичност го прави приложим на второ и трето стъпало от аналгетичната стълбица:
- съществуват перорални форми с контролирано освобождаване;
- удобен при пациенти с негативъзъм към морфина - отпада психологичната бариера.
4. Правила за избор на алтернативни начини за приложение на опиоиди:
4.1. Парентерално приложение - индикации:
- затруднено или невъзможно гълтане;
- екстремно ескалираща болка;
- трудно овладяеми и силно изразени странични ефекти - гадене, повръщане;
- нарушения на съзнанието;
- тежък стоматит ( за периода на лечението му);
- чревна обструкция;
- парентерално приложение на опиоиди в палиативната медицина се препоръчва за определен ( кратък) период от време;
- предпочитан е методът на подкожна апликация - по-малко болезнен и със същата ефективност като мускулния;
- ако се налага парентерално приложение за кратък период от време, се предпочита продължителната инфузия пред болусните апликации; осигурява се по-постоянна плазмена концентрация, толерира се по-добре от пациента.
4.2. Ректално приложение:
- използват се супозитории, като дозата е еквивалентна на пероралната;
- понякога трудно се толерира от пациента.
4.3. Ентерално приложение:
През ентерална сонда могат да се поставят бързодействащите форми, или тези с удължено действие, изработени под формата на гранули.
4.4. Епидурално или интратекално приложение на опиоиди:
- този метод е приложим при малък брой от пациентите - 5-10 %;
- индикациите включват силни болки, нечувствителни на опиоиди при стандартно приложение, локализирани под средните торакални сегменти;
- необходими са скъпи консумативи;
- опасност от сериозни инфекции или дислокация на катетъра.
5. Правила за оценка на страничните ефекти на опиоидите:
5.1. Видове странични ефекти.
В табл. № 1 са представени видовете странични ефекти:
| Табл. № 1. Видове странични ефекти на опиоидите |
| ЧЕСТО | ПО-РЯДКО | МНОГО РЯДКО |
| Запек | Ретенция на урена | Алергия |
| Гадене и/или повръщане | Сърбеж | Дихателна депресия |
| седация | Обърканост | |
| Сухота в устата | Халюцинации | |
| Постурална хипотензия | ||
| Световъртеж |
5.2. Описание и оценка:
- психическата и физическата зависимост от и привикване към опиоидите не са обект на разискване в палиативната медицина;
- запекът, резултат от употреба на опиоиди, се среща при всички пациенти; рутинно се предписват лаксативни средства;
- между 15 и 30 % от пациентите изпитват гадене в началото на опиоидната терапия; овладява се с антиеметици и обикновено изчезва след около една седмица; при необходимост се преминава към обезболяване с друг опиоид;
- предизвиканата от опиоидите седация е временен страничен ефект; изчезва няколко дни след началото на лечението;
- при появата на обърканост, халюцинации, миоклонични мускулни спазми или промяна в нивото на съзнание трябва да се предполага развитие на синдром на опиоидна токсичност;
- сърбежът е резултат на хистаминоличерация и рутинно се овладява с Н1 хистаминови антагонисти;
- дихателната депресия се среща изключително рядко при тези пациенти.
6. Правила за приложение на адювантни аналгетици.
Адювантните аналгетици са медикаменти от различни лекарствени групи, използвани основно за лечение на други заболявания, но при определени болкови състояния имат аналгетичен ефект.
Преди да се използват адюванти е необходимо:
- да се оптимизира опиоидната терапия;
- да се прецени съотношението риск/полза;
- при внимателно титриране на дозата са необходими 7 - 10 дни за постигане на ефект;
- да се избягва употребата на два или повече адюванта едновременно;
- основна цел е адекватната аналгезия и симптом контрол при липса на сериозни странични ефекти.
Най-често използваните адювантни медикаменти (ко-аналгетици) са:
- кортикостероиди;
- трицикличини антидепресанти;
- антиконвулсанти;
- орални локални анестестетици;
- бисфосфонати.
7. Правила за поведение при диспнея:
А. Лечение на причината за диспнея, ако това е възмажно:
- при плеврален излив да се извърши дрениране на плевралната кухина;
- при анемия да се извърши кръвопреливане;
- при белодробен емболизъм да се действа съобразно правилата за добра медицинска практика;
- при пневмония да се приложи адекватно антибиотично лечение.
В. Общи симптоматични мерки:
- кислородолечение.
Степента на задух, изпитван от пациента, може да корелира или не с нивото на кислородната сатурация. Препоръчва се съобразяване с оценката на пациента за тежестта на диспнея повече, отколкото с данните от пулсоксиметрията.
Прилагане на опиоиди - намаляват субективното усещане за задух:
- намаляват напрежението и тревогата;
- намаляват субективното усещане на задух;
- намаляват болката, свързана с дишане.
Ако пациентът не е приемал опиоиди - Morphin 5 - 10 mg/p.o. (2,5 - 5 mg/s.c.)/4h с междинни дози от 3 - 5 mg/p.o. или 1,5 - 3 mg/s.c. при засилване на диспнеята.
Ако пациентът вече е на опиоидно лечение, приема допълнителна доза бързо-действащ Morphin при засилване на диспнеята 10 - 15 % от общата дневна доза:
- бронходилататори - при изразени признаци обструкция;
- дихателни упражнения за контрол на дишането.
Полезни за овладяване на усещането за страх и безпомощност:
- интубация и апаратна вентилация не са подходящи при пациенти в терминален стадий.
С. Синдром на обструкция на vena cava superior
Появата на диспнея е един от водещите симптоми:
- провеждане на палиативна лъчетерапия;
- високи дози Dexamethazone - 24 mg/i.v.;
- продължаване на лечението с кортикостероиди.
8. Правила за поведение при безапетитие и кахексия.
Анорексия и кахексия се срещат при 80 - 90 % от пациентите в терминален стадий. Основните причини са:
- променен вкус;
- гадене;
- дисфагия;
- намален прием на храна;
- метаболитни нарушения, свързани с онкологичния процес;
- забавено изпразване на стомаха.
А. Медикаментозно повлияване на анорексията:
- Стимулиране на апетита:
* - Dexamethazone - 2 x 4 -10 mg p.o./s.c./24h;
* - Megestrol acetate 160mg/24h;
* - Medroxyprogesterone acetate(MPA) 500 - 1000 mg/24h.
- Овладяване симптомите на гадене и повръщане и стимулиране изпразването на стомаха (вж. т. 9):
* - Metoclopramide;
* - Domperidone;
* - Cisapride.
- Повлияване на дисфагията (вж. т. 10)
В. Общи мерки:
- подобряване хигиената на устната кухина;
- лечение при кандидоза на устната кухина;
- промяна на хранителния режим;
- мерки за регулярно овлажняване при силноизразена сухота в устата.
С. Ентерално и парентерално хранене:
Агресивно ентерално и парентерално хранене не се прилага в терминалния стадий, защото е доказано, че не повлиява преживяемостта и често е съпроводено от неприятни за пациента усещания.
D. Разяснение на пациента и семейството му на целите на лечението и ограниченията, които го съпътстват.
9. Правила за поведение при гадене и повръщане:
Хронично гадене и повръщане се срещат при около 40 % от пациентите в терминален стадий ( 20 - 70%) и често са резултат на повече от една причина.
А. Да се изключи ( или потвърди) наличие на илеус (вж. т. 22).
В. Да се определи интензитета, като се използва вербална или визуална налогова скала.
С. Да се прецени дали причина са медикаменти, използвани за лечение на други симптоми. Най-често тава са опиоиди и НСПВС:
- опиоиди - ако независимо от приложеното медикаментозно лечение симптомите персистират, се преминава към алтернативен начин на обезболяване; винаги се предпочитат неинвазивните методи - трансдермален, ректален; парентерално приложение се налага при ограничен брой пациенти;
- НСПВС - преминава се към лечение с Paracetamol или селективни Сох-2 инхибитори.
D. Медикаментозно лечение
Основно средство на избор за медикаментозно лечение:
- Metoclopramide - 10 mg/6h p.o/s.c.
Прилага се при наличие на уремия, хиперкалцемия или други химически причини.
- Haloperidol - 1.5-3 mg/p.o./s.c./вечер.
При наличие на вагусова стимулация - фарингеално дразнене, хепатомегалия, преразтягане на уретерите
- Cyclizine (Valoid) - 25-50 mg/p.o./s.c./8h.
При наличие на повишено вътречерепно налягане:
- Dexamethazone 8-16 mg;
- Cyclizine 25-50 mg.
При повръщане в резултат на стомашна атония:
- Metoclopramide +/- Cisapride 10 mg/8h.
При наличие на констипация (вж. т. 11).
При състояние на тревожност, страх и депресия (вж. т. 14).
Е. Разясняване на пациента и семейството му на целите и ограниченията на лечението
10. Правила за поведение при дисфагия:
А. При наличие на пълна обструкция:
- гастростомия, ако позволява състоянието на пациента и съществува по-дълга прогноза;
- перкутанна гастростома - ефективен метод с ниска честота на усложнения и неоспорими предимства пред другите оперативни техники;
- интравенозни инфузии - преди започване на инфузионната терапия е необходимо разясняване на пациента и семейството му на целите и ограниченията на лечението и съобразяване с желанието му, документирано в "Предварително решение" (прил. № 7).
В. При дисфагия, резултат от лечение с медикаменти:
- Metoclopramide, Domperidone - поради повишаване тонуса на гастро-езофагеалния сфинктер;
- Haloperidol - поради поява на екстрапирамидни нарушения;
- НСПВС - поради увреждане лигавицата на хранопровода.
Препоръчва се редуциране на дозата, спиране на медикамента или прилагане на медикамент със сходно действие, но по-слабо изразени странични ефекти.
С. При наличие на кандидоза:
- Ketoconazol;
- Fluconazol.
D. При наличие на рефлукс, който причинява дисфагия:
- Н2 блокери.
E. При наличие на тумори в областта на главата и шията, причина за дисфагия:
- Dexamethazone - редуцира отока и повлиява функцията на нервите притиснати или ангажирани от тумора.
11. Правила за поведение при констипация:
Ако не се третира профилактично, констипация се наблюдава при 95 % от пациентите, приемащи опиоиди. Други причини, водещи до констипация, са:
- намален прием на храна и течности;
- намалена подвижност и залежаване;
- абдоминални тумори;
- електролитен дисбаланс.
А. Извършване на ректално туширане:
Видът на съдържимото в ampulla recti е определящо при избора на лаксативно средство.
В. Общи мерки за профилактика:
- повишен прием на течности (1500 мл/дневно);
- повишена двигателна активност;
- предписване на лаксативни средства при започване на опиоидното лечение и последващото им постоянно приемане.
С. Медикаментозно лечение:
- Стимуланти на дебелочревната перисталтика:
* - Senna - 1 - 2 т./дн.; дозата се титрира до ефект; най-често ефективна доза - 2 - 4 т./12ч.;
* - Bisacodyl supp;
* - омекотители;
* - Paraffin;
* - Glycerin.
- Омотични лаксативни средства:
* - Lactulose.
Не се препоръчва за продължителна употреба поради опасност от поява на водно-електролитен дисбаланс.
D. Поведение при изразена констипация:
- прилагат се очистителни клизми и/или супозитории до овладяване на състоянието.
12. Правила за поведение при промени в съзнанието:
Развитието на делир е сред най-честите невропсихични нарушения, причина за нарушение на съзнанието при терминално болни. До 85 % от тези пациенти развиват делир през последните седмици от живота си.
От една страна, делирът е очакван симптом в края на живота, но от друга - до 45 % от епизодите са обратими с прилагане на подходящо лечение и на тези пациенти може да се осигурят последващи седмици и месеци с добро качество на живот.
Изисква се строго индивидуален подход при оценка на състоянието.
А. Основни критерии:
- нарушение на вниманието;
- нарушение на познавателната способност;
- нарушение на психомоторните реакции;
- остро или подостро начало;
- флуктуиращо протичане;
- обратимост на състоянието.
В. Клинични подвидове:
- хиперактивен : обърканост, възбуда, халюцинации, миоклонуси;
- хипоактивен: обърканост, сомнолетност, необщителност и затваряне в себе си.
Важно в палиативната медицина е разграничаване на делир от деменция - бавно и прогресиращо начало, без промяна в нивото на съзнание, хронично протичане.
С. Лечение:
- откриване и конвенционално лечение на причините: опиоидна токсичност, дехидратация, инфекция, хиперкалциемия, уремия и пр.
Най-често причините за развитие на делир са няколко.
- Haloperidol - 1-2 mg/8-12 h/p.o./s.c.
Максимална дневна доза 20-30 mg
- Promethazin - 25-50 mg/8-12 h/p.o/s.c.
Ако симптомите персистират, се преминава към алтернативен медикамент с по-изразен седативен ефект:
- много рядко за седация се използва midazolam .
D. Оказване психологическа подкрепа на семейството.
13. Правила за поведение при тревожни състояния и депресия:
Повече от 50 % от пациентите в терминален стадий са в състояние на емоционален дистрес, проявяващ се като тревожност и страх или подтиснатост, отпадналост и безсилие.
А. Поведение при тревожни състояния:
- изключване състояние на делир, хронична злоупотреба с медикаменти и алкохол и данни за предишни епизоди на психиатрично заболяване;
- немедикаментозни методи за повлияване на състоянието.
Всички достъпни методи и техники за осъществяване на психологическа подкрепа на пациента:
- медикаментозно лечение:
* - Lorazepam - 0,5-1 mg;
* - Alprazolam - 0,25-1mg/2xдн.
Предпочитат се бензодиазепини с кратко действие.
В. Поведение при депресия:
- основни клинични белези на депресия:
* - силно чувство на вина;
* - силно чувство на безпомощност;
* - силно чувство на безполезност;
* - липса на желание за живот;
* - наличие на мисъл за самоубийство;
- откриване и лечение на състояния, които могат да наподобят депресия. Състояния на делир се срещат по-често от депресия:
* - метаболитни (хиперкалцемия);
* - ендокринни (хипотиреоидизъм);
* - медикаменти (антиконвулсанти, бета-блокери, КС, Tamoxifen);
* - неовладян болков синдром;
- немедикаментозно лечение чрез психологически методи и техники;
- лечение с антидепресанти:
* - трициклични антидепресанти:
Amitriptylin - 25-125 mg/дн.
Desipramin - 10-25 mg/дн.
* - селективни инхибитори на серотонина (SSRI):
Fluoxetin - 10-20 mg/дн.;
Paroxetin;
Sertralin - 50-100 mg/дн.
Терминални пациенти с депресия се повлияват от по-ниски дози в сравнение с физически здрави лица.
14. Правила за поведение при нарушения в уринирането:
А. Наличие на болка:
- от туморен процес -
* - по правилата на СЗО;
* - палиативна лъчетерапия;
* - инстилация в пикочния мехур на 20 ml/0,25 % Bupivacain за 20 мин.;
- откриване и лечение на инфекция;
- отбременяване на пикочния мехур при данни за ретенция;
- отбременяване балона на катетъра при болки в областта на тригонума с ирадиация към дисталната част на уретрата.
В. Инконтиненция на урината:
- катетеризация на пикочния мехур:
* - при тотална инконтиненция поради локално авансирал тумор;
* - поради увреждане на pl. sacralis или компресия на гръбначен мозък;
* - променено ниво на съзнание;
- грижи за кожата чрез добра хигиена и използване на кремове, съдържащи Dimethicon;
- Imipramin - 10-20 mg при пациенти след простатектомия.
С. Олигоурия:
- корекция на приема на течности при данни за дехидратация;
- при обструкция на уретерите:
* - поставяне на уретерален stent;
* - перкутанна нефростома след консултация с уролог и преценка на общото състояние;
* - Dexamethazone;
- обструкция на уретрата:
* - често от фекални маси при констипация - лаксативни средства;
* - от туморен процес - катетеризация;
* - повишен тонус на сфинктерите - често медикаментозно предизвикан (антимускаринови медикаменти, трициклични антидепресанти).
Препоръчва се намаляване на дозата или спиране на медикамента, ако е възможно.
D. Хематурия:
- от авансирал тумор на пикочния мехур:
* - палиативна лъчетерапия с кръвоспираща цел;
* - Ethamsylate;
- в резултат на инфекция - антибактериално лечение.
15. Правила за поведение при астения:
Най-често срещаният симптом в терминалния стадий на онкологично заболяване; представлява комбинация от физически усещания (умора, изтощение, слабост), афективни усещания (раздразнителност, загуба на интерес) и когнитивни усещания (намалена способност за концентрация).
А. Подобряване на физическото състояние:
- лечение на съпътстващите заболявания - диабет, сърдечна недостатъчност, анемия, инфекции;
- индивидуализиране на медикаментозното лечение за предотвратяване предозиране със:
* - бензодиазепини;
* - антидепресанти;
* - опиоидил.
В. Лечение на тревожни състояния, депресия и делир (вж. т. 13 и т. 14).
С. Нарастващи туморни маси - най-честа причина за прогресираща астения:
- Dexamethazone - 2-4 mg/дн:
* - потиска се отделянето от тумора на хуморално активни вещества (TNF);
* - подобрява се апетитът;
* - субективно усещане за подобряване на състоянието.
D. Разясняване на пациента и семейството му на целите и ограниченията на лечението.
16. Правила за поведение при декубитус:
Определяне на риска от развитие на декубитус (скала на Waterlow) и мерки за профилактика:
- антидекубитален дюшек и/или превръзки;
- честа промяна на позицията на тялото;
- добра хигиена на кожата;
- използване на овлажняващи кремове;
- при малнутриция и дехидратация - хидратиране и добавяне на Vit C и Zinc.
| Таблица за поведение при декубитус |
| Стадий | Цел | Вид превръзка | Механизъм на | Начин на работа |
| действие | ||||
| I стадий | Предотвратяване на | Полиуретанов | Не позволява | Поставя се плътно |
| (интактна кожа) | преминаване в III ст. | филм | преминаване на | върху декубитуса. |
| + | и предпазване от | бактериите, | Оставя се за 3 - 4 | |
| II стадий | контаминация | молекулите на H2O и | дни. | |
| (повърхностно | О2 преминават | При необходимост | ||
| увредена кожа) | свободно | се подменя | ||
| III стадий | Мерки за | Хидроколоидни | При контакт с | Почистване с физ. |
| (повърхностна | предпазване от | превръзки | раневия ексудат | Разтвор. |
| улцерация, | инфекция и | образуват гел | Превръзката | |
| охлузване, | реепителизация | обхваща и 3 см | ||
| плитък кратер, | около външния | |||
| липсва | ръб. | |||
| инфекция) | Превръзки с | Почистване с физ. | ||
| Calcium alginate | Абсорбират | разтвор. | ||
| ексудата чрез | Поставяне на | |||
| образуване на | алгината и | |||
| хидрофилен гел. | покриване с | |||
| Осигуряват контрол | превръзка, която | |||
| на раневата | не се сменя, | |||
| секреция и | ако е суха | |||
| предпазват от | ||||
| бактериална | ||||
| контаминация | ||||
| IV стадий | Отстраняване на | а) хидроколоид- | ||
| Дълбок кратер с | некротичните | ни превръзки | ||
| тъканен детрит | материи | в) хидрогел | в) овлажнява | в) почистване с |
| +/- инфекция | крустите и улеснява | физ. разтвор, | ||
| отстраняването | покриване с | |||
| филм-превръзка - | ||||
| улеснява | ||||
| процесите на | ||||
| рехидратация | ||||
| с) ензимни | с) разгражда | с) инжектира се | ||
| некрозите, | върху и под | |||
| разводнява гнойта и | некрозите, | |||
| ексудата и ги прави | покрива се с | |||
| лесни за | добре прилепнала | |||
| отстраняване | превръзка | |||
| Елиминиране/кон- | Използване на | Антисептично | Почиства се с | |
| трол на инфекцията | превръзки, | действие | физ. разтвор | |
| съдържащи | Поставя се обил- | |||
| йодин | но препарат с | |||
| йодин. | ||||
| Покрива се с | ||||
| превръзка |
Изборът на антидекубитална превръзка зависи както от вида и големината на декубитуса, така и от достъпността им и цената.
17. Правила за поведение при хиперкалцемия:
А. Определяне на серумния калций:
Необходимо е стойността да се коригира съобразно серумния албумин.
Серумен Са++ +[(40 - серумен албумин) x 0,02] = реална стойност на серумен Са++
ХИПЕРКАЛЦЕМИЯ = КОРИГИРАНА СТОЙНОСТ НА Са++ > 2,65
В. Лека хиперкалцемия:
- рехидратация с 0,9 % разтвор на NaCl - 100 - 120 ml/h;
- контрол на серумен Са++
При част от случаите това е достатъчно.
С. Умерена и тежка хиперкалцемия:
- рехидратация;
- Прилагане на бисфосфонати:
* - Pamidronate - 60 - 90 mg/500 - 1000 ml 0,9 % NaCl/до 2h/i.v.
* - Clodronate - 1500 mg/500 ml 0,9 % NaCl/за 4h/i.v., p.os.1500 - 2000 mg еже-
дневно;
- изследване на бъбречната функция (Crea, Urea);
- изследване на Ca++, електролити и Crea на третия ден;
- ако лечението е ефективно, нивото на серумния Са++ се нормализира до третия ден;
- тежката хиперкалцемия обикновено се съпровожда от изразена дехидратация и множество клинични симптоми; за бързо повлияване нивото на Са++, докато се извършва рехидратацията, се използва Сalcitonin 100 - 200 U/s.c. - 3 - 6 дози; калцитонинът повлиява бързо нивото на Са++, но ефектът е краткотраен; продължава се с лечение с бисфосфонати при контрол на параклиничните показатели;
- основната цел при лечението на хиперкалцемия е овладяване на симптомите.
