ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 33 ДЕФИНИТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 33 ДЕФИНИТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой
Предварително перкутанно ЛЛ - 4 седмици
Интракавитарна брахитерапия - 8 дни
Допълващо перкутанно ЛЛ - 3 седмици
Лъчелечение без операция - 6 седмици
Палиативно ЛЛ - 4 седмици
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
Включва: инвазивна злокачественост (карцинома)
Изключва:
карцинома in situ (233.1)
180.0 ЕНДОЦЕРВИКС
Цервикален канал БДУ
Ендоцервикален канал
Ендоцервикални жлези
180.1 ЕКЗОЦЕРВИКС
180.8 ДРУГА УТОЧНЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА ЦЕРВИКСА
Кръстцово-маточна връзка на цервикса
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на шийката на матката, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
180.9 ШИЙКА НА МАТКАТА, БЕЗ УТОЧНЯВАНЕ
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава
РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА
Изключва:
ангиография на бъбречните съдове - 88.45 - 88.65
87.71 КАТ НА БЪБРЕК
КАТ - скениране на бъбрек
87.73 ИНТРАВЕНОЗНА ПИЕЛОГРАФИЯ
диуретична инфузионна пиелография
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40 - 88.68
88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ - скениране на корем
Изключва:
КАТ - скениране на бъбреци - 87.71
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
88.11 ТАЗОВА БАГРИЛНО-КОНТРАСТНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ
88.19 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
плоска рентгенография на корем
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
88.38 ДРУГА КАТ
неуточнена КАТ
Изключва:
КАТ - скениране на:
корем - 88.01
бъбрек - 87.71
гръден кош - 87.41
ЛЕЧЕБНА РАДИОЛОГИЯ И НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА /ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ/
Изключва: такива за:
аблация на хипофизна жлеза - 07.64 - 07.69
деструкция на хориоретинална лезия - 14.26 - 14.27
92.22 ОРТОВОЛТНА РАДИАЦИЯ
дълбока ренгенова терапия с рентгенови лъчи от 200 - 300 KV
92.23 РАДИОИЗОТОПНА ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ
телегама-терапия с използване на кобалт - 60
92.24 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ФОТОНИ
терапия с високоенергийно спирачно лъчение от ускорител 4 - 25 MV, БДУ
92.25 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЕЛЕКТРОНИ
терапия с ускорени електрони от ускорител 4 - 25 MV
92.28 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНСТИЛАЦИЯ НА РАДИОИЗОТОПИ
интракавитарна брахитерапия
метаболитна брахитерапия
92.29 ДРУГИ РАДИОТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
периферно парентерално хранене
99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ
V 72.6 ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Планиране на радикал- | Диагностичен рентгенов апарат/ | Филми за рентгенография - 2 на |
| но перкутанно ЛЛ - | рентгенов симулатор. | пациент |
| предварително и допъл- | КТ апарат, принтер | Филми за КТ - 3 на пациент |
| ващо перкутанно ЛЛ | Паусна хартия | |
| Изработване на | Моливи - черен и цветни | |
| индивидуален | Маркери за планиране | |
| анатомотопографски и | Лепило | |
| дозиметричен план за | Принтерна хартия | |
| лъчелечение | Консуматив за принтери | |
| Прах за термолуминисцентна | ||
| дозиметрия (TLD) | ||
| CD - R 650 MB | ||
| Приспособления за имобилизация и | ||
| фиксиране на пациента | ||
| Извършване на | Минимални изисквания: | Приспособление за фиксиране или |
| радикално лъчелечение. | Телегама-терапевтичен апарат. | имобилизиране на пациента |
| Верифициране на | Верификационна дозиметрична | Еднократна постелка |
| лъчелечението | система | Филми за верификационни гама- |
| In vivo дозиметрия | графии | |
| Оптимални изисквания: | ||
| Линеен ускорител. | ||
| Дигитална фотокамера. | ||
| Верификационни гама-графии. | ||
| Система за визуализиране на | ||
| лъчевия сноп | ||
| Брахитерапия | Минимални изисквания: | Паусна хартия |
| Системи за интракавитарна | Моливи - черен и цветни | |
| брахитерапия с линейни | Принтерна хартия | |
| източници 137 Cs | Консумативи за принтер | |
| Прах за TLD | ||
| Оптимални изисквания: | CD - R 650 MB | |
| Апаратура за посленатоварване | Материали за изготвяне на | |
| за интракавитарна брахитеапия. | индивидуален влагалищен мулаж | |
| ПК със софтуер за планиране | ||
| на брахитерапията. | ||
| Рентгенографски апарат | ||
| Метаболитна | Активен блок | Специално облекло |
| брахитерапия на | Консумативи: спринцовки, чашки за | |
| метастази | еднократна употреба |
2.2. Квалификация на персонала.
Радикално лъчелечение:
- лекар със специалност медицинска радиология/лъчелечение;
- лекар без този ценз може да извършва отделни ЛЛ дейности под наблюдението и отговорността на специалист.
Палиативно и симптоматично лъчелечение:
- лекар без придобита специалност по медицинска радиология/лъчелечение.
Дозиметрично планиране:
- специалист магистър по медицинска физика/физика.
Правоспособност за специфична работа в йонизираща среда се налага за всички, извършващи лъчелечение, която се придобива след специален изпит.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Повреда на специализираната апаратура |
| 2 | Забавена доставка на радионуклида за лечение |
| 3 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване, които изискват медикация, но не налагат прекъсване на ЛЛ
| 4 | Кожен еритем |
| 5 | Сух радиодермит |
| 6 | Влажен радиодермит |
| 7 | Радиационен гастрит |
| 8 | Радиационен ентероколит |
| 9 | Радиационен цистит |
| 10 | Радиационен проктит |
| 11 | Лимфедем на крайника |
| 12 | Депресия на хемопоезата |
| 13 | Фебрилитет |
| 14 | Радиационен вагинит, кървене |
| 15 | Промени в менструалния цикъл |
| 16 | Други |
свързани с основното заболяване, налагащи прекъсване на лъчелечението
| 17 | Белодробни метастази |
| 18 | Мозъчни метастази |
| 19 | Костни метастази |
| 20 | Чернодробни метастази |
| 21 | Мекотъканни метастази |
| 22 | Везико-уретрална фистула |
| 23 | Ректо-вагинална фистула |
| 24 | Перфорация на матката при сондиране и дилатация, с |
| евентуално усложнение перитонит | |
| 25 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания, налагащи прекъсване на лъчелечението
| 26 | Възникване на придружаващо заболяване, което налага |
| лечение по витални индикации | |
| 27 | Инфекциозно заболяване (туберкулоза, хепатит, СПИН) |
| 28 | Алергична кожна реакция |
| 29 | Психично заболяване, епилепсия |
| 30 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 31 | Отказ от лечение |
| 32 | Други |
4. Индикации за лъчелечение.
Само интракавитарна брахитерапия
CIS, стадий I A и микроинвазивно онкологично заболяване на маточната шийка като алтернатива на хирургичното лечение при абсолютни противопоказания за оперативно лечение.
Съчетано лъчелечение
I B стадий:
- при обемисти карциноми 4 см;
- при болни с контраиндикации за оперативно лечение и/или на възраст над 70 години.
Ако в I В стадий пациентката отговаря на условията за брахитерапия, се започва с интракавитарна брахитерапия, последвана от допълваща перкутанна лъчетерапия. При всички останали случаи се започва с предварителна перкутанна лъчетерапия.
II A - IV A стадий без парааортални метастатични лимфни възли:
- предварително перкутанно облъчване на таза;
- интракавитарна брахитерапия;
- допълващо перкутанно облъчване.
II A - IV A стадий с парааортални метастатични лимфни възли:
Съчетано ЛЛ с перкутано ЛЛ за парааорталната област.
Индикации за самостоятелното перкутанно ЛЛ
При иноперабилни болни, когато няма условия за интракавитарна брахитерапия, предварителното перкутанно ЛЛ продължава в окончателно самостоятелно ЛЛ.
Препоръчва се и облъчване на парааорталната област при наличие или висок риск от парааортални метастази.
Индикации за палиативно перкутанно ЛЛ
Хематогенни метастази в костите, мозъка, меките тъкани.
Контраиндикации за ЛЛ
За радикално ЛЛ
Абсолютни: хеморагичен улцерозен колит, инфекциозни заболявания, уремия.
Относителни: тежък колит, фистули, прясна фрактура на тазови кости, хеморагичен цистит.
За палиативно ЛЛ
Абсолютни: състояние на безсъзнание, инфекциозно заболяване.
За метаболитна брахитерапия
Абсолютни: тромбоцитопения под 100 000, левкопения под 3500.
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния:
Определяне стадия на заболяването:
- хематологични и биохимични изследвания;
- патохистологичната диагноза (ревизия при клинични съмнения);
- КТ за прецизиране на туморното разпространение - след- или предоперативно;
- радиоизотопни методи на изследване;
- туморни маркери;
- изследвания за отхвърляне на далечна десиминация на туморния процес (ехография на коремни органи, рентгенова графия на бял дроб, сцинтиграфия на костната система).
Изследвания за доказване на рецидиви или метастази на лекуван карцином на маточната шийка:
- хематологични и биохимични изследвания;
- биопсия с данни за патохистологичните прогностични фактори;
- рентгенография на бял дроб;
- ехография на коремни органи;
- костна сцинтиграфия - по преценка;
- КТ (на мозък с контраст, на бял дроб, на корем, на гръбначен стълб) - по преценка;
- рентгенография на кости - по преценка;
- туморни маркери.
Вътреболнична подготовка на болния.
1. Документ № 1.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Дефинитивно лъчелечение се извършва във всички лъчелечебни центрове, които разполагат с високоенергийни уредби. Палиативно лъчелечение може да се извършва във всички ЛЛ центрове.
Аргументация за провеждане на ЛЛ в условията на дневен стационар или клиника
Състоянието на болшинството болни позволява то да се извършва в условията на дневен стационар.
По медицински индикации, при палиативно ЛЛ, както и по социални причини (отдалеченост от местоживеенето, невъзможност за пътуване) ЛЛ може да се извършва при стационарни условия.
Лъчелечението се извършва по схема 5 пъти в седмицата, почивка - събота и неделя за възстановяване на нормалните тъкани.
СЪЧЕТАНО ЛЛ ИЛИ САМОСТОЯТЕЛНО ПЕРКУТАННО ЛЛ
Прилага се при всички болни независимо от възрастта в III и IV клиничен стадий и при пациентки от I В и II А и II В стадий, чието състояние не позволява оперативно лечение. С перкутанното облъчване се постига хомогенизиране на дозата в таза и лимфните възли в него, като се цели максимално щадене на критичните органи - пикочния мехур и правото черво, а интракавитарната брахитерапия допринася за реализирането на достатъчно висока доза в първичния тумор. Съчетаването на интракавитарната брахитерапия и перкутанната лъчетерапия (т.нар. съчетана лъчетерапия) подобрява локалния туморен контрол и преживяемостта пред прилагането само на перкутанна лъчетерапия - т. нар. дефинитивна перкутанна лъчетерапия.
Клиничният мишенен обем при планиране на перкутанното лъчелечение включва целия малък таз без пикочния мехур и ректума.
Дефинитивната лъчетерапия се прилага като:
Перкутанна лъчетерапия
- предварителна и допълваща (като компонент от съчетаната с интракавитарната брахитерапия лъчетерапия);
- дефинитивна за малкия таз;
- облъчване на парааорталната област при наличие или висок риск от парааортални метастази;
- палиативна - при болни, неподходящи за дефинитивна лъчетерапия по радикална програма;
- симптоматична (кръвоспираща, обезболяваща, декомпресивна).
Интракавитарна брахитерапия:
- самостоятелна - дефинитивна;
- като компонент от съчетаната лъчетерапия:
- между предварителната и допълващата перкутанна лъчетерапия;
- след перкутанната;
- преди перкутанната.
Перкутанна лъчетерапия за таза се прилага съчетано с интракавитарна брахитерапия за стадии на заболяването над I A2, когато съществува значим риск от ангажиране на тазовите лимфни възли. Дозата за перкутанното облъчване се индивидуализира към дозата, получена от интракавитарната брахитерапия.
За по-напредналите тумори е необходима по-голяма доза при провеждането на предварителната перкутанна лъчетерапия, поради невъзможността централно разположените при интракавитарната брахитерапия радиоактивни източници да облъчват ефективно латералния параметриум.
При стадий I B > 4 cm, II A и II B като допълнение към дефинитивната лъчетерапия на таза, когато се установява или подозира инвазия в парааорталните лимфни възли, може да се прилага и перкутанно лъчелечение за парааорталната област.
Лечебните фактори, свързани с подобряване на контрола в таза за онкологичното заболяване на маточната шийка, включват интракавитарна брахитерапия в т. А > 80 Gy (за III стадий) и дози в латералните части на таза 60 Gy.
Интракавитарната брахитерапия при CIS и стадий I A е приемлива алтернатива на хирургичното лечение при пациентки, които не могат да бъдат оперирани.
Стадий IB: Размерът на тумора е най-важният прогностичен фактор, свързан с туморния контрол в таза и преживяемостта след лъчелечение.
Индикации за лечебно поведение: Съчетано лъчелечение се прилага при обемисти карциноми на маточната шийка в I B стадий при болни с контраиндикации за оперативно лечение и на възраст над 65 години. Прилага се схемата:
- предварителна перкутанна лъчетерапия на таза;
- интракавитарна брахитерапия със съответно редуцирана доза от проведената предварителна перкутанна лъчетерапия;
- допълваща перкутанна лъчетерапия за латералните части на таза.
Гореописаната схема за съчетано лъчелечение е препоръчително да се прилага винаги при съществуващи условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия при онкологично заболяване на маточната шийка по линейния метод.
Единствено при I В стадий съчетаната лъчетерапия започва с интракавитарна брахитерапия, последвана от допълваща перкутанна лъчетерапия, ако пациентката отговаря на условията. При всички останали случаи се започва с предварителна перкутанна лъчетерапия.
Стадий II A-IV A: Обемът на тумора в таза е най-важният прогностичен фактор, свързан с туморния контрол във всеки стадий. За II B стадий обемът на тумора е различно дефиниран като двустранна или латерална параметрална инфилтрация или централно разположен тумор с размер над 5 см в диаметър. За III B стадий туморното разпространение се дефинира като двустранна инфилтрация до тазовите стени или инфилтрация на долната част на влагалището, или хидронефроза.
При пациентки без парааортални метастатични лимфни възли се прави перкутанно облъчване на таза, следвано от интракавитарна брахитерапия и допълващо за параметралните области перкутанно облъчване със съответно редуцирана доза.
Пациентките от всички стадии, които не отговарят на условията за интракавитарна брахитерапия, подлежат на дефинитивна перкутанна лъчетерапия.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА РЕЦИДИВИ ИЛИ МЕТАСТАЗИ
- локални рецидиви след радикална хистеректомия;
- локален рецидив след дефинитивна лъчетерапия;
- палиативно облъчване на далечни метастази.
7. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим:
- Критерий за дехоспитализация - завършване на планирания лъчелечебен курс.
- Критерии за извънредна дехоспитализация:
- изява на далечна метастаза или персистенция в хода на радикалното лечение;
- тежки остри лъчеви реакции, непозволяващи да се продължи лъчелечението;
- възникване на придружаващо заболяване, което налага лечение по витални индикации и прекъсване на ЛЛ;
- регистриране на инфекциозно заболяване (туберкулоза, хепатит, СПИН) и насочване за лечение;
- отказ от лъчелечение.
Следболничен режим
Контролиране на ранните лъчеви реакции и установяване на ефекта на ЛЛ (частичен или пълен туморен контрол) на 1 и 3 месеца. След това - при индикации, констатирани от ОПЛ, СИМП и онкологичните диспансери.
При поява на късни лъчеви усложнения - консултация с лъчетерапевт.
8. Експертиза на работоспособността.
6 месеца след края на ЛЛ (отзвучаване на ранните лъчеви реакции) болната може да започне работа.
9. Права на пациента:
9.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
9.2. Информация за пациентката (Документ № 6 - предоставя се на пациентката при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ВЪВЕЖДАНЕ НА ПАЦИЕНТА В СПЕЦИФИКАТА НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Разяснения и психологическа подготовка на пациента за | ||||
| Лекуващ лекар | предстоящото лъчелечение, въвеждане на пациента в | |||
| спецификата на лъчелечението |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДВАРИТЕЛНО И ДОПЪЛВАЩО ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ |
| ИЗГОТВЯНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН И ЗАПОЧВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Локализационни рентгенографии или локализационни КТ | ||||
| Лекуващ лекар | Дефиниране на координатната система на пациента | |||
| Изготвяне на задание за дозиметрично планиране | ||||
| Медицински физик | Дозиметрично планиране | |||
| Лекар и физик | Съвместно решение за необходимите компромиси | |||
| в критичните органи | ||||
| Лъчетерапевт, | Корекция на някои параметри | |||
| физик, | Извършване на ин виво измервания (при необходимост) | |||
| рентгенов | ||||
| лаборант |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| Провеждане на предварителна и допълваща перкутанна лъчева терапия |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Контролиране състоянието на пациента | ||||
| Възпроизвеждане на кожните маркировки | ||||
| Лекуващ лекар | Профилактика и лечение на ранните локални лъчеви | |||
| реакции | ||||
| Контрол на хемопоезата и лечение | ||||
| Рентгено- | Стриктно изпълнение на физичните параметри на | |||
| терапевтичен | лъчетерапевтичния план | |||
| лаборант | Съвети за болния при лъчелечението | |||
| Контрол за редовно облъчване на болните |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| БРАХИТЕРАПИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| План за консултации със специалисти | ||||
| Определяне на кръвна група | ||||
| Лекар лъчетерапевт | Вземане на отливка от влагалището за изготвяне на | |||
| индивидуален влагалищен мулаж | ||||
| Назначаване на хематологични и биохимични изследвания | ||||
| Медицинска сестра от | Извършва тоалет на гениталиите | |||
| отделението по | Изпълнение на назначенията по подготовката на болната за | |||
| лъчелечение | интракавитарната апликация | |||
| Очистителна клизма, лаксатив | ||||
| Медицинска сестра от | Подготвя необходимите инструменти и консумативи и | |||
| лаборатория по | асистира на лекаря | |||
| брахитерапия | Изготвя индивидуален влагалищен мулаж с вграждане на | |||
| индивидуални оловни екрани |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| БРАХИТЕРАПИЯ |
| ИНТРАКАВИТАРНА АПЛИКАЦИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Лекар лъчетерапевт | Изготвя лечебното задание | |||
| Планира и провежда интракавитарната апликация | ||||
| Интракавитарна апликация на сондата, въвеждане | ||||
| на индивидуалния мулаж във влагалището и поставяне на | ||||
| Лекар гинеколог | рентгеноконтрастна сонда в правото черво | |||
| Ръчно посленатоварване с радиоактивната верига, | ||||
| определена от лекаря радиолог | ||||
| Физик | Дозиметрично планиране | |||
| Медицинска сестра | Грижи се за аплицирания с радионуклид пациент | |||
| Медицинска сестра от | Осигурява радиоактивния източник за апликацията | |||
| лаборатория по | ||||
| брахитерапия | ||||
| Рентгенов лаборант | Прави две рентгенографии за планиране на ЛЛ |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| БРАХИТЕРАПИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Ежедневно контролира положението на | ||||
| Лекар лъчетерапевт | интраутеринната сонда и функционирането на | |||
| катетъра в пикочния мехур | ||||
| Допълнителни изследвания (при необходимост) | ||||
| Ежедневни двукратни промивки на влагалището | ||||
| "Разтоварване" (изваждане) на радиоактивната | ||||
| Медицинска сестра | верига от сондата | |||
| Сваляне на уретралния катетър, интраутеринната | ||||
| сонда и индивидуалния влагалищен мулаж |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Дозиметрично осигуряване на лъчелечебната апаратура | ||||
| Медицински | Качествен контрол на лъчелечебната апаратура | |||
| радиологичен | Техническо обслужване, ремонт и настройка на | |||
| физик | лъчетерапевтична апаратура | |||
| Лъчезащита |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
ПРОВЕЖДАНЕ НА ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Какво представлява лечението с йонизиращи лъчения?
Перкутанно лъчелечение означава облъчване през кожата. То се извършва с помощта на специално конструирани апарати Това е основен метод за лечение на онкологичните заболявания, известен под много наименования, които са получили гражданственост: телегама-терапия, дълбока рентгенова терапия, нагревки. Лечението не е свързано с болка. То не се вижда, не се усеща и много прилича на правенето на рентгенова снимка.
Как се осъществява облъчването?
Пациентът се поставя да легне върху масата, където трябва да стои неподвижно по време на сеанса, тъй като лечебните лъчи са насочени много прецизно към болната част от тялото му. Болният остава сам в процедурната зала от 1 до 10 минути, колкото трае един сеанс. Лечението се извършва чрез един или няколко ежедневни сеанса.
Как действа лъчелечението?
Лечебните лъчи проникват в тъканите и при всеки сеанс ликвидират част от заболелите клетки. В това отношение лъчелечението много прилича на безкръвна операция - като че ли ежедневно се стопяват определен брой клетки. Здравите тъкани също реагират на облъчването, каквото е кървенето след операция и оставянето на белег. Принципът на лъчевото лечение се базира, от една страна, върху по-голямата уязвимост на болните клетки, а от друга - на по-високата способност на здравите тъкани да се възстановяват в периода между всяко облъчване. Така се обяснява защо лечебната доза не се прилага наведнъж, а трябва да се разпредели за 5 - 7 седмици - един път на ден, 5 пъти седмично, с почивка събота и неделя. Понякога се налага по-друго разпределение на дозата, което зависи от вида на заболяването.
Предимства на лъчелечението
Лъчевата терапия лесно повлиява заболяването, когато то е в ранен стадий. В тези случаи тя е по-добрият метод при сравняване с хирургичното лечение. Облъчването запазва много по-добре функцията на лекувания орган и оставя значително по-малки телесни дефекти.
Лъчелечението облекчава болката, спира кървенето и намалява оплакванията, причинени от притискане на вътрешните органи.
Надежден метод ли е лъчелечението?
В наше време апаратите за облъчване осигуряват лечението с йонизиращи лъчения да се извършва с голяма прецизност, точност и акуратност. Пациентите и персоналът са защитени от излишно облъчване. Пациентът не е опасен за своите близки, не е източник на лъчение. Той може спокойно да контактува с децата и близките си.
През какви етапи преминава лечението?
Лъчелечението се провежда по специален план. Определя се точно мястото на облъчването, положението на тялото при лечебния сеанс и най-добрият начин да се облъчи болното място, при което максимално да се щадят здравите тъкани. Областта на лъчелечението се начертава върху кожата и това изисква съхраняване на знаците. Макар и неприятно, то осигурява надеждна повторяемост на всеки сеанс. Математическата обработка на данните се извършва от специалист по дозиметрия (физик) с помощта на компютър.
Лекарят и физикът решават как точно да се проведе лечението, каква обща доза да се приложи и на колко облъчвания тя да бъде разпределена. Поставят се окончателни знаци върху кожата Ви. Въвеждат Ви в процедурната зала и първото облъчване (първият сеанс) започва.
Вие ще бъдете под ежедневно наблюдение от медицинския екип, грижещ се за Вашето здраве. Първоначално и периодически Вашето лечение и състояние ще се разглежда и обсъжда от разширен лекарски екип. Рентгеновият лаборант, извършващ лъчелечението, ежедневно ще Ви наблюдава. Лекуващият лекар ще наблюдава възникналите лъчеви реакции и ще се грижи за тяхната профилактика и лечение. Медицинската сестра ще Ви обясни, ако се налага специален режим на хранене и почивка по време на лъчелечението.
Оплакванията са твърде индивидуални и са в зависимост от разположението и големината на облъчваната област. В някои случаи лъчелечението може да причини общи оплаквания: нарушеие на съня, потискане или загуба на апетита, неспокойствие, гняв, апатия, чувство за вина и дори мисъл за отказ от лечение.
ПРОВЕЖДАНЕ НА СЪЧЕТАНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
След поредица от изследвания и консултации Ви е поставена диагноза "Карцином на маточната шийка". Вашето лечение започва по строго индивидуализирана и най-подходяща за състоянието Ви лечебна тактика. Изборът на вида на лечението зависи от мястото и размерите на тумора, разпространението на заболяването, възрастта на пациентката, общото є състояние. Решението за Вашето лъчелечение е взето на онкологична комисия, състояща се от много специалисти.
Съчетаното лъчелечение най-често се състои от два вида лъчево лечение: дистанционно - през кожата, и вътрекухинно - от поставени в близост до маточната шийка радиоактивни източници. Съчетаването на тези два метода дава най-добри лечебни резултати.
Пациентката може да провежда този вид облъчване на "дневен стационар", т.е. да посещава центъра за лъчелечение ежедневно, без да се отделя от семейната си среда.
Облъчването в кухината на матката и в канала на маточната шийка със закрити радиоактивни източници цели осъществяване на достатъчно висока доза в самия тумор при максимално възможно щадене на "критичните органи" - пикочния мехур и правото черво, които са в непосредствена близост с облъчвания обем. Този вид облъчване се нарича "вътрекухинна брахитерапия" - т.е. облъчване в кухината на матката от близко разстояние. Самото поставяне на приспособленията и сондата в матката се нарича "вътрекухинна апликация".
Тя се извършва в следните етапи:
В деня, предхождащ апликацията, се прави гинекологичен преглед, при което се взема отливка от влагалището за изработване на индивидуален влагалищен мулаж. Отливката се взема с помощта на спекулум и бързовтвърдяваща се паста, която се ползва в стоматологията.
Вечерта преди апликацията се налага основно почистване на чревния тракт посредством очистителна клизма, очистително и прием на вода или прилагане на Х-Рrep с вода. Прави се също и тоалет на гениталиите - бръснене.
В деня на апликацията преди упойката не трябва да се храните и поемате никакви течности. За да не усещате никаква болка, Ви се поставя обща венозна упойка. Под упойката се извършват следните процедури:
Поставя се катетър в пикочния мехур, който ще остане през цялата процедура. Измерва се дълбочината на маточната кухина и се разширява каналът на маточната шийка. Във влагалището се въвежда изготвения индивидуален влагалищен мулаж. В него са вградени оловни защити за пикочния мехур и правото черво. В правото черво се поставя пластмасова сонда - с приспособление за определяне на дозата там. Чрез вътрематочната сонда се въвежда нерадиоактивен макет на радиоактивните източници. Докато се правят рентгеновите снимки, необходими за сложното лечение, Вие постепенно излизате от венозната анестезия и Ви пренасят на легло в "активния" блок. В пикочния мехур и правото черво се поставят сонди, чрез които се контролира дозата в тези органи. В така разположената апликационна система в матката се поставят радиоактивните източници и от този момент лечението Ви започва.
След необходимия престой на сондите за директно контролиране на дозата в пикочния мехур и правото черво, те се изваждат от Вас. Включва се торбичка към поставения катетър в пикочния мехур. По време на престоя Ви в "активния блок" два пъти дневно се контролира положението на вътрематочната сонда и се правят промивки на влагалището.
Времето за престой на радиоактивните източници зависи от предписаната от лекаря доза. Ако вече имате проведени външни облъчвания, то времето за престой ще бъде по-малко. Продължителността на лечението е от 4 до 8 денонощия.
При завършване на времето, необходимо за реализиране на назначената доза, се сваля радиоактивният източник. Изважда се вътрематочната сонда с влагалищния мулаж и се сваля катетърът от пикочния мехур. Дежурната медицинска сестра Ви превежда от "активния блок" в радиологично отделение, където оставате под наблюдение 24 часа, след което може да бъдете изписана от отделението.
Ако се налага, след 20 дни ще продължите облъчването през кожата за допълване на лечебния ефект върху тумора.
Също като при операция при лъчевата терапия могат да се очакват някои ранни реакции и късни усложнения. Тяхното подробно описание не означава, че те обезателно ще Ви се случат, просто са възможни като реакции от лъчелечението и трябва да сте подготвени за тях.
След вътрекухинното лъчелечение:
Най-често срещаната реакция е температурата, която се овладява с лекарства. Много рядко е възможно отваряне на връзка между влагалището и правото черво или между пикочния мехур и уретрата. Изключително рядко се случва пробив на матката при сондирането, което налага спешна операция. Възможни са явления, като тромбоза и емболия, като познати усложнения при операции в малкия таз.
По време на перкутаното лъчелечение в малкия таз може да се наблюдава:
- реакция на дебелото черво, предизвикваща многократна диария;
- реакция на правото черво и ануса, предизвикваща тежест, спазми, болка, кървене;
- реакция на пикочния мехур, предизвикваща парене, често уриниране, спазми, болка, кървене;
- промени по кожата: зачервяване, дразнене, лющене, мехури или разязвяване, оцветяване, изтъняване, временно падане на космите;
- промени във влагалището, болка, възпаление, кървене;
- намаляване на броя на формените елементи в кръвта, водещи до повишен риск от инфекция и/или кървене.
Месеци след лечението, макар и рядко, са възможни късни усложнения:
- промени в кожата и/или пигментацията, постоянно обезкосмяване;
- преустановяване функцията на яйчниците, причиняващо липса на менструация, стерилитет или преждевременна менопауза;
- сухота, стеснение, болка, кървене или сексуални проблеми в областта на влагалището;
- отоци на гениталиите или краката;
- усложнения в дебелото черво, предизвикващи стесняване или слепване на червата със запушване, разязвяване или кървене, което може да доведе до хирургична корекция;
- промени на пикочния мехур с намаление на обема му, често уриниране, кръв в урината, рецидивиращи пикочни инфекции, болка или спазъм, които могат да доведат до деривация на урината и/или отстраняване на пикочния мехур;
- увреждания на костите;
- увреждания на нервите, предизвикващи болка, загуба на сила или чувствителност в краката и/или загуба на контрол в пикочния мехур и/или ректума.
Тези евентуални реакции са цената на Вашето оздравяване и дългосрочно контролиране на заболяването.
Лъчелечението замества оперативното лечение и води до сходни резултати. Най-важният изход от Вашето заболяване е животът Ви да продължи с добро или приемливо за Вас качество.
