ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 31 ВИРУСНИ И БАКТЕРИАЛНИ МЕНИНГИТИ И МЕНИНГОЕНЦЕФАЛИТИ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 31 ВИРУСНИ И БАКТЕРИАЛНИ МЕНИНГИТИ И МЕНИНГОЕНЦЕФАЛИТИ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 15 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
БАКТЕРИАЛЕН МЕНИНГИТ
Включва: Бактериален арахноидит
Бактериален лептоменингит
Бактериален менингит
Бактериален менингоенцефалит
Бактериален менингомиелит
Бактериален пахименингит
320.0 МЕНИНГИТ, ПРИЧИНЕН ОТ HAEMOPHILUS INFLUENZAE
320.1 ПНЕВМОКОКОВ МЕНИНГИТ
320.2 СТРЕПТОКОКОВ МЕНИНГИТ
320.3 СТАФИЛОКОКОВ МЕНИНГИТ
320.7 МЕНИНГИТ, ДЪЛЖАЩ СЕ НА ДРУГИ БАКТЕРИАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, КЛАСИРАНИ ДРУГАДЕ
Изключва:
Менингит (при):
епидемичен (036.0)
гонококов (098.82)
менингококов (036.0)
салмонелозен (003.21)
Сифилис:
БДУ (094.2)
вроден (090.42)
съдовоменингеален (094.2)
вторичен (091.81)
туберкулозен (013.0)
320.81 АНАЕРОБЕН МЕНИНГИТ
Грамотрицателни анаероби
Бактероиди (fragilis)
320.82 МЕНИНГИТ, ПРИЧИНЕН ОТ ГРАМНЕГАТИВНИ БАКТЕРИИ, НЕКЛАСИРАНИ ДРУГАДЕ
Aerobacter aerogenes
Escherichia coli [E. coli]
Bacterium Friedlaenderi
Klebsiella pneumoniae
Proteus morganii
Pseudomonas
Изключва:
Грамотрицателни анаероби (320.81)
320.89 МЕНИНГИТ, ПРИЧИНЕН ОТ ДРУГИ УТОЧНЕНИ БАКТЕРИИ
Bacterium pyocyaneum
320.9 МЕНИНГИТ, ПРИЧИНЕН ОТ НЕУТОЧНЕНИ БАКТЕРИИ
Менигит:
бактериален БДУ
пурулентен БДУ
пиогенен БДУ
супуративен БДУ
МЕНИНГИТ, ПРИЧИНЕН ОТ ДРУГИ ОРГАНИЗМИ
Включва: Арахноидит, причинен от други организми, различни от бактериите
Лептоменингит, причинен от други организми, различни от бактериите
Менигит, причинен от други организми, различни от бактериите
Пахименингит, причинен от други организми, различни от бактериите
321.2 МЕНИНГИТИ, ПРИЧИНЕНИ ОТ ВИРУСИ, НЕКЛАСИРАНИ ДРУГАДЕ
Изключва:
Менингит (причинен от):
абактериален (047.0 - 047.9)
аденовирус (049.1)
асептичен БДУ (047.9)
Coxsackie (вирус) (047.0)
ECHO вирус (047.1)
ентеровирус (047.0 - 047.9)
herpes simplex вирус (054.72)
herpes zoster вирус (053.0)
Хориоменингеален лимфоцитен вирус (049.0)
заушка (072.1)
вирусен БДУ (047.9)
менинго-еруптивен синдром (047.1)
ЕНЦЕФАЛИТ, МИЕЛИТ И ЕНЦЕФАЛОМИЕЛИТ
Включва: Остър дисеминиран енцефаломиелит
Менингоенцефалит, с изключение на бактериален
Менингомиелит, с изключение на бактериален
Миелит (остър):
асцендиращ
трансверзален
Изключва:
Бактериален:
менингоенцефалит (320.0 - 320.9)
менингомиелит (320.0 - 320.9)
323.0 ЕНЦЕФАЛИТ ПРИ ВИРУСНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, КЛАСИРАНИ ДРУГАДЕ
Изключва Енцефалити (при):
предавани от членестоноги (062.0 - 064)
herpes simplex (054.3)
заушка (072.2)
полиомиелит (045.0 - 045.9)
рубеола (056.01)
бавни вирусни инфекции на ЦНС (046.0 - 046.9)
други вирусни заболявания на ЦНС (049.8 - 049.9)
вирози БДУ (049.9)
323.6 ПОСТИНФЕКЦИОЗЕН ЕНЦЕФАЛИТ
Изключва:
Енцефалит:
след варицела (052.0)
след морбили (055.0)
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК И ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИЯ КАНАЛ
03.31 СПИНАЛНА ПУНКЦИЯ
лумбална пункция за отстраняване на контраст
Изключва:
лумбална пункция за вкарване на контраст (миелография) - 87.21
ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКСА И ТРАХЕЯТА
31.1 ВРЕМЕННА ТРАХЕОСТОМИЯ
трахеостомия за подпомагане на дишането
ПУНКЦИЯ НА СЪД
Изключва:
при циркулаторно мониториране - 89.61 - 89.69
38.94 ВЕНЕСЕКЦИЯ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40 - 88.68
87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава
87.04 ДРУГА ТОМОГРАФИЯ НА ГЛАВА
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50 - 88.58
ангиография - 88.40 - 88.68
87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
рентгеново изследване на гръден кош БДУ
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
АНАТОМИЧНИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И МАНУАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ - НЕРВНА СИСТЕМА И СЕТИВНИ ОРГАНИ
Изключва:
изследване на ухо - 95.41 - 95.49
изследване на око - 95.01 - 95.26
изброените процедури, когато са част от общо физическо изследване - 89.7
89.13 НЕВРОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
89.14 ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАМА
Изключва:
такава с полисомнография - 89.17
ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)
ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
Изключва:
електрокардиографско мониториране при операция - не кодирай!
89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ
89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ
НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ И РЕСПИРАТОРЕН ТРАКТ
96.04 ПОСТАВЯНЕ НА ЕНДОТРАХЕАЛНА ТРЪБА
ДРУГА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ
Включва: ендотрахеално респираторно асистиране
интермитираща мандаторна вентилация (IMV)
позитивно крайно експираторно налягане (PEEP)
вентилация с подпомагащо налягане (PSV)
такива през трахеостома
отвикване на интубиран (ендотрахеално) пациент
такава при трахеостомия
Изключва:
същото с маска - 93.90 - 93.99
същото с назална канюла - 93.90 - 93.99
същото с назален въздуховод - 93.90 - 93.99
вентилация с продължително отрицателно налягане (CNP) (железен бял дроб) (кюрас) - 93.99
продължително позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) - 93.90
дишане с интермитиращо позитивно налягане (IPPB) - 93.91
кодирай също всяка свързана:
поставяне на ендотрахеална тръба - 96.04
трахеостомия - 31.1 - 31.29
Забележка.
Eндотрахеална интубация
За изчисляване на продължителността (в часове) на продължителната механична вентилация по време на хоспитализация се започва от момента на интубацията и се завършва с екстубацията (ендотрахеална).
Ако пациентът е интубиран преди приемането, се започва от момента на приемане. Ако пациентът бъде преведен (изписан) в друго заведение интубиран, се завършва с момента на превеждане (изписване).
Ако след интубацията пациентът бъде трахеостомиран, се започва от момента на интубация и се завършва при прекъсването на изкуствената вентилация (след периода на отвикване).
Трахеостомия
За изчисляване броя часове на продължителната механична вентилация при хоспитализация се започва от момента на започване на вентилацията и се завършва, когато се завърши тя (след периода на отвикване).
Ако пациентът е трахеостомиран преди приемането със започнала вентилация, се отчита от момента на приемане. Когато пациентът се изписва (превежда) с механична вентилация, тя се отчита до момента на изписването (превеждането).
96.70 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ С НЕУТОЧНЕНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ
механична вентилация БДУ
96.71 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ПОД 96 ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА
96.72 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ЗА 96 ИЛИ ПОВЕЧЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
хипералиментация
тотално парентерално хранене
периферно парентерално хранене
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна поточна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Вземане на кръв | Центрофуга - за отделяне | - Затворена система за взимане на |
| на серум и плазма | кръв - 5 бр. епруветки: една за | |
| серум без гел, една за серум с гел, | ||
| една за плазма с течен | ||
| антикоагулант само за | ||
| кръвосъсирване, една за плазма | ||
| със сух антикоагулант, | ||
| една за СУЕ; | ||
| 1 специална игла с адаптор, | ||
| съответни на вида затворена | ||
| система. | ||
| Предметно стъкло и оцветители за | ||
| мануална диференциална кръвна | ||
| картина; | ||
| - Есмарх; | ||
| - Дезинфектант; | ||
| - Ръкавици | ||
| Изследване на урина | Центрофуга - за отделяне | Пластмасова чашка с капак за |
| на седимент | съхраняване и транспорт; 1 цен- | |
| трофужна епруветка за отделяне | ||
| на седимент, предметно стъкло с | ||
| покривно стъкло | ||
| Извършване на лабораторни | Автоматични анализатори за | |
| изследвания на кръв | изследване на: | |
| хематологични показатели - | ||
| Hb, Er, Leuc, Thr, Hct, | ||
| ретикулоцити и изчислени | ||
| съотношения, с | ||
| диференциално броене на | ||
| клетки, СУЕ | ||
| Микроскоп за мануална ДКК | ||
| и морфология на кръвни | ||
| клетки; | ||
| Клинично-химични | ||
| показатели - АСАТ, АЛАТ, | ||
| ГГТ, АФ, ХЕ, ЛДХ, амилаза, | ||
| креатинин, урея, кр. захар, | ||
| билирубин - общ и директен, | ||
| общ белтък, албумин; | ||
| Електролити - K, Na, Cl, | ||
| Хемостазата - фибриноген, | ||
| протромбиново време (INR), | ||
| АПТТ, антитромбин III, | ||
| АКР и кръвно-газов анализ | ||
| Извършване на изследване | Микроскоп, биохимичен | Консумативи за изследване на |
| на ликвор | анализатор | белтък, захар, хлориди и други |
| биохимични показатели, нативно | ||
| изброени еритроцити и левкоцити | ||
| и евентуално оцветен препарат | ||
| Микробиологично изследване | Апаратура за | Съответни консумативи |
| на: | микробиологично | |
| Ликвор | изследване | |
| Хемокултури | ||
| Урокултури | ||
| Гърлен секрет | ||
| Носен секрет | ||
| Фекални проби | ||
| Вирусологично изследване | Апаратура за вирусологични | Съответни консумативи |
| Серум | изследвания | |
| Назофарингиален смив | ||
| Фецес | ||
| Паразитологично изследване | Съответни апарати за | Съответни консумативи |
| на ликвор (при нужда) | изследване на ликвор за | |
| паразити | ||
| Определяне на кръвна група | Тестсеруми - стандарт; специална | |
| пластмасова плочка, пластмасови | ||
| бъркалки, ръкавици | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Хартия за ЕКГ, електроди и гел |
| Рентгенография на бял дроб | Рентгенов апарат | Рентгенов филм |
| и сърце (при нужда) | ||
| КАТ на глава (при | Скенер, инфузионна помпа | Интравенозна канюла, |
| необходимост) | или перфузор | дезинфектанти, ръкавици, |
| рентгенови филми, матнитен | ||
| носител, рентгеноконтрастно | ||
| вещество (при необходимост), | ||
| спринцовки | ||
| ЕЕГ изследване | ЕЕГ | Хартия за ЕЕГ, електроди и гел |
| ЕМГ изследване | ЕМГ | Хартия за ЕМГ, електроди и гел |
| МРТ изследване (при | МРТ | Рентгенови филми, |
| необходимост) | рентгеноконтрастно вещество (при | |
| необходимост), матнитен носител | ||
| Оротрахеална интубация | Набор за ендотрахеална | Спринцовки, игли, катетри за |
| интубация, аспиратор | аспирация, дезинфекционни | |
| разтвори | ||
| Провеждане на изкуствена | Автоматичен респиратор; | Лекарствени средства за седиране |
| белодробна вентилация | Централна кислородна | |
| инсталация | ||
| Мониторно наблюдение (при | Монитор за постоянна | Електроди, гел |
| необходимост) | електрокардиоскопия | |
| Извършване на трахеостомия | Сет за трахеотомия | Трахеостомна канюла, скалпел, |
| (при необходимост) | дезинфекционни разтвори, | |
| ръкавици, лекарствени средства за | ||
| местна анестезия |
2.2. Квалификация на персонала:
Специалисти:
- инфекционист или невролог;
- клиниколабораторен лекар;
- рентгенолог;
Условия - болница, разполагаща със:
- инфекциозно или неврологично отделение;
- реанимационно отделение;
- клинична лаборатория;
- рентгеново отделение.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Вирусология |
| 7 | Образна диагностика |
| 8 | Анестезиология |
| 9 | Консултанти |
| 10 | Забавяне при превеждане |
| 11 | Забавяне при изписване |
| 12 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 13 | Септично състояние |
| 14 | Белодробен оток |
| 15 | Дихателна недостатъчност |
| 16 | Мозъчен оток |
| 17 | Гърчове |
| 18 | Нарушения в сърдечния ритъм |
| 19 | Остър миокарден инфаркт |
| 20 | Тромбоемболична болест |
| 21 | Хеморагичен синдром |
| 22 | Хепаторенален синдром |
| 23 | Кандидоза |
| 24 | Лекарствена алергия |
| 25 | Кома |
| 26 | Декомпенсиран диабет |
| 27 | Мозъчни абсцеси |
| 28 | Мозъчна хеморагия |
| 29 | Субдурален излив |
| 30 | Хидроцефалия |
| 31 | Решут поради развитие на резистентност на причинителя |
| 32 | Други |
свързани с диагностични, терпевтични процедури или болничния престой
| 33 | Мозъчен оток (Rebound ефект) |
| 34 | Флебити |
| 35 | Уроинфекция |
| 36 | Пневмония |
| 37 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 38 | Тежки алергични реакции |
| 39 | Сърдечна недостатъчност |
| 40 | Ритъмни и/или проводни нарушения |
| 41 | Ателектаза |
| 42 | Дихателна недостатъчност |
| 43 | Интеркурентно заболяване |
| 44 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 45 | Отказ на пациента от дадено изследване, процедура, |
| вид анестезия или операция | |
| 46 | Социални причини |
| 47 | Домашни причини |
| 48 | Други |
4. Индикации за лечение.
МЕНИНГИТ
ЕНЦЕФАЛИТ, МИЕЛИТ И ЕНЦЕФАЛОМИЕЛИТ
На хоспитализация в инфекциозна клиника/отделение подлежат всички болни със:
- тежък токсо-инфекциозен синдром;
- синдром на менингорадикулярно дразнене;
- ликворен синдром;
- количествени нарушения в съзнанието;
- огнищна неврологична симптоматика;
- гърчова симптоматика, предшествана от токсо-инфекциозен синдром;
- несъответствие между тежко общо състояние и липса на клиничен субстрат (повръщане, диария, дихателни нарушения и пр.), които да обяснят наличието на състоянието (при деца);
- наличие на хеморагично-некротичен обрив по кожата;
- шоково състояние.
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния
Хематологични показатели (хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, хемостазеологичен статус).
Вътреболнична подготовка на болния:
1. Документ № 1.
2. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Бактериални менингити (БМ) и бактериални менингоенцефалити (БМЕ) са винаги спешен диагностично-терапевтичен проблем, който не търпи отлагане по отношение на лекарска намеса.
Понастоящем диагнозата бактериален менингит и менингоенцефалит се поставя по стандартна методика и възможно най-бърз начин в хода на заболяването.
Основни принципи на антибактериално лечение на БМ и БМЕ:
1. Антибактериалната терапия трябва да започне максимално рано, веднага след поставяне на диагнозата.
2. Антибактериалната терапия започва непосредствено след направена лумбална пункция и се базира на качественото изследване на ликвора - бактериоскопия, латекс-аглутинация и посявка за културелно изолиране на причинителя. Преди започване на лечението задължително се взема кръв за хемокултура.
3. Най-правилно е антибактериалната терапия да се провежда съобразно данните от антибиограмата на изолирания причинител. За това е необходимо изчакване на резултатите от антибиограмата около 48 до 72 часа, през което време задължително се започва с така наречената стартова терапия, и след получаване на резултатите от микробиологичното изследване терапевтичното поведение се преоценява.
4. Стартовата (емпирична) терапия се започва след внимателна оценка от страна на лекуващия лекар и се съобразява с клинико-епидемиологичните данни, вероятния причинител на гнойния менингит във връзка с възрастовия фактор и здравния статус на пациента.
5. Изключително важно значение при определяне на най-подходящия антибиотик за стартова терапия е познаването на кръвно-ликворната проницаемост на най-използваните антимикробни средства. В това отношение фармакологията разделя антибиотиците на четири основни групи, които ще разгледаме по-долу.
6. При лечение на гнойните менингити антибиотичните средства се прилагат само парентерално, основно - венозно, с цел постигане на бърза и достатъчно висока ликворна концентрация. Оптималното лечение изисква антибиотикът да притежава бактерициден ефект.
7. Продължителността на антибиотичната терапия при бактериалните менингити се съобразява с доказания причинител, контролното ликворно изследване и трябва да бъде достатъчно дълга - минимум 7 - 10 дни, а при някои от тях (ентеробактериални, гъбични - до 20 - 30 дни).
8. При лечението на бактериалните менингити е необходимо да се съобразяваме с постоянно нарастващата през последните години резистентност на най-често срещаните причинители при нужда.
Терапията се модулира след получаване на резултатите от микробиологичните изследвания - изолиран етиологичен агент от ликвор, хемокултура, гърлен секрет, носен секрет и антибиограма.
Фармакокинетиката разделя антибиотичните средства на четири групи:
| I. Група | С добра кръвно-ликворна проходимост със |
| или без наличие на възпалени менинги: | |
| хлорамфеникол, рифампицини, | |
| цефалоспорини - трета ген., сулфонамиди | |
| II. Група | С добра кръвно-ликворна проходимост, но при |
| наличие на възпалителен процес на | |
| менингите: амикацин, гентамицин, пеницилин, | |
| ампицилин, ванкумицин | |
| III. Група | Минимална ликворна проходимост при |
| наличие на възпалителен процес на | |
| менингите: стрептомицин, еритромицин, | |
| кетоконазол | |
| IV. Група | Липсваща кръвно-ликворна проходимост |
| независимо от възпалителен процес на | |
| менингите: линкомицин, клиндамицин, | |
| амфотерацин В |
Принципно се смята, че кръвно-ликворната проходимост на даден антибиотик може значително да се повиши, ако той се приложи в значително по-високи дози от обичайните за него. За това при лечението на бактериални менингити прилагаме максимални дози.
Антибиотична терапия на менингококов гноен менингит (МГМ)
Микробиологичните изследвания показват, че все още повечето от вариантите на Найсерия менингитидис са чувствителни на пеницилин G . Поради това антибиотик от първи ред за менингококовата инфекция продължава да е бензилпеницилинът. Той се прилага при всички форми на менингококова инфекция: менингококовия назофарингит, менингококови пневмонии, менингококов сепсис, менингококови менингити, менингококови артрити, ендокардити и др. Единични са случаите на пеницилинова резистентност главно за серотипове Y, и W - 235, изолирани в някой страни в Африка и Южна Америка. Съвременното антибиотично лечение на менингококовия менингит се провежда със:
1. Бензилпеницилин - 500 000 - 800 000 Е/кг/т при деца от 20 до 40 милиона Е дневно при възрастни, приложен венозно - от 4 до 6-кратни апликации. Лечението продължава 7 - 10 дни според клиничното протичане и резултатите от ликворното изследване. Повечето автори приемат пеницилиновата монотерапия в посочените дози и продължителност за оптимална като стартова и следваща терапия при МГМ. Напоследък не се приема провеждането на втори, противорецидивен курс с Ко-тромоксазол или хлоралфеникол перорално.
2. В редки случаи на установяване на пеницилинорезистентен щам се прилагат цефалоспорини III генерация: цефтриаксон натрий 80 - 100 мг/кг/т за деца и 2 - 3 г дневно при възрастни на 12-часови интервали; цефотаксим - 200 мг/кг/т за 24 часа при деца и 6 до 8 г дневно за възрастни.
3. Може да се прилагат хлорамфеникол венозно в доза 100 мг/кг/т при деца и 3 - 4 г дневно при възрастни през 12 часови интервали, но у нас този препарат липсва в аптечната мрежа.
4. Антибиотичното лечение на МГМ е задължително съчетано с патогенетична терапия за овладяване на мозъчния едем и метаболитните нарушения.
Лечение на пневмококов гноен менингит (ПГМ)
Класическото лечение на пневмококовите инфекции на ЦНС е с пеницилин в гореспоменатите дози и ампицилин 400 мг/кг/т и 12 - 16 г дневно за възрастни. Приложението им днес е свързано с проблема за резистентност на Стрептококус пневмоние към пеницилин и други бета-лактанни антибиотици. Предполага се, че около 25% от инвазивните пневмококови инфекции са резистентни на пеницилин и около 9% - резистентни на цефотаксим. Най-приемлива е стартовата терапия с пеницилин и ампицилин в горепосочените дози и преоценка на терапията след контрол на лумбална пункция след 48 часа от началото на лечението. Може да се приложи цефотаксин 200 мг/кг/т или цефтриаксон натрий 100 - 150 мг/кг/т. Алтернатива е приложението на ванкомицин 50 - 60 мг/кг/т за 24 часа на четири приема.
Терапевтичен проблем представляват менингитът, причинен от стрептококи гр. В част в периода на новороденото, поради високата им резистентност. При тях се препоръчва комбинацията пеницилин и ампицилин в дози 400 мг/кг/т/24 ч за по продължителен срок около 14 дни или цефалоспорини трета генерация или ванкомицин в описаните по-горе дози.
Лечение на стафилококов гноен менингит (СГМ)
Антибиотичната терапия включва широкоспектърен антибиотик с добра проницаемост на кръвноликворната бариера, като ванкомицин в доза 60 мг/кг/т. Лечението е необходимо да продължи 14 до 20 дни. Приложение има и теикопланин 10мг/кг/т. Стафилококовите гнойни менингити и менингоенцефалити често оформят мозъчни абсцеси и са една от формите на генерализираната стафилококова инфекция.
Лечение на хемофилусен гноен менингит (ХГМ)
Поради полирезистентност на причинителя това е една от най-трудните за лечение невроинфекции. Антибиотик от първи ред са цефалоспорини III ген.: цефтриаксон натрии 100 - 150 мг/кгт за деца и 4 г дневно за възрастни; цефуроксин 200 мг/кг/т за деца и 6 до 8 г дневно за възрастни; цефотаксим 200 мг/кг/т за деца и 8 - 12 г дневно за възрастни.
При менингити, причинени от по-редки патогени - листерия моноцитогенес, най-ефективна е комбинацията ампицилин и пеницилин или меропенем като монотерапия.
Лечението на гнойните менингити и менингоенцефалити е труден за моделиране терапевтичен процес, винаги изисква спешност и съобразяване с тежестта на заболяването и клинико-епидемичните обстоятелства.
Лечение на мозъчния оток
Неотменна част от лечението на всички менингити е борбата с мозъчния оток. Тя се осъществява главно с използване на Mannitol в доза до 3 г/кг/24 часа или средно 2 - 4 банки 10% манитол за 24 часа. Съществено е, че назначеното количество трябва да изтича максимално за 15 - 20 мин. Продължителността на прилагане на Mannitol не трябва да надвишава 5 - 6 дни. Алтернатива на Mannitol е използването на фуроземид в дози 1,0 - 6,0 мг/кг/24 ч. Хуман-албумин 20 % разтвор в доза 100 мл/24 часа. Дексаметазон в доза 0,15 мг/кг/24 часа.
Прилагане на кортикостероиди
Глюкокортикостероидите следва да се използват при бактериалните менингити, особено при тези, причинени от H. influenzae, единствено за профилактика на трайните неврологични увреждания в доза 0,6 мг/кг/24ч. метилпреднизолон, разделен на 3 - 4 приема за 4 дни.
Рехидратираща терапия
Следва да се използват изотонични по отношение на NaCl разтвори в количество до 50-60мл/кг/24 ч., към които се добавя калиев хлорид в концентрация 20 - 40 ммол/л.
Имунотерапия - имуновенин по 1 - 3 мл/кг/тегло еднократно, възможно най-рано в хода на заболяването.
Лечение на вирусните менингити и менингоенцефалити
Лечението следва същите принципи, както при това на бактериалните менингити и менингоенцефалити без прилагане на антибактериалната терапия. Единствено при херпесните менингоенцефалити се прилага ацикловир в доза 15 - 30 мг/кг/24 ч.
| СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА КОМИ ПО GLASGOW - LIEGE |
| СИМПТОМИ | ОЦЕНКА | ДЕН И ЧАС НА ИЗСЛЕДВАНЕТО |
| ОТВАРЯНЕ НА ОЧИ | |||||||||||
| Спонтанно | 4 | ||||||||||
| На повикване | 3 | ||||||||||
| На болка | 2 | ||||||||||
| Няма отговор | 1 | ||||||||||
| СЛОВЕСЕН ОТГОВОР | |||||||||||
| Ориентиран | 5 | ||||||||||
| Объркан | 4 | ||||||||||
| Неадекватен | 3 | ||||||||||
| Неразбираем | 2 | ||||||||||
| Няма отговор | 1 | ||||||||||
| МОТОРЕН ОТГОВОР | |||||||||||
| Подчинява се | 6 | ||||||||||
| Локализира | 5 | ||||||||||
| Отдръпва (оттегля) | 4 | ||||||||||
| Абнормна флексия | 3 | ||||||||||
| Абнормна екстензия | 2 | ||||||||||
| Няма отговор | 1 | ||||||||||
| МОЗЪЧНО-СТВОЛОВИ | |||||||||||
| РЕФЛЕКСИ | |||||||||||
| Фронто - орбикуларен | 5 | ||||||||||
| Вертикален окулоцефален | |||||||||||
| или окуловестибуларен | 4 | ||||||||||
| Зенична реакция на | |||||||||||
| светлина | 4 | ||||||||||
| Хоризонтален | 3 | ||||||||||
| окулоцефален или | |||||||||||
| окуловестибуларен | 2 | ||||||||||
| Окулокардиален | 1 | ||||||||||
| Няма отговор | 0 | ||||||||||
| ОБЩ СБОР: |
Интерпретация на общия сбор:
1. Пълна кома - 3 т.
2. Децеребрация - 4 т.
3. Декортикация - 5 т.
4. Сомнолентност - над 10 т.
7. Поставяне на окончателна диагноза - базира се на клинични, клинико-лабораторни, вирусологични и микробиологични показатели.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Индикации за дехоспитализация:
- трайна липса на фебрилитет (поне 3 дни);
- липса на възпалителни изменения в ликвора;
- липса на менингорадикулерен синдром.
При изписването пациентът може да има остатъчна симптоматика, която не изисква болнично лечение.
При изписване болният се диспансеризира и се наблюдава от специалист - инфекционист в продължение на 6 месеца, а при остатъчни явления наблюдението се поема от невролог.
9. Експертиза на работоспособността.
При изписване се издава болничен лист за 30 дни. Болният възстановява своята работоспособност в рамките на 1 до 6 месеца.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Преценка на съзнанието (нарушения) по скалата на | ||||
| Глазгоу - Лиеж | ||||
| Преценка на менингиалната симптоматика | ||||
| Неотложни манипулации (офталмоскопия, ЛП, | ||||
| клинико-лабораторни, микробиологични, | ||||
| Лекар инфекционист | вирусологични изследвания, паразитологични) | |||
| Определяне на емпирична антибактериална терапия | ||||
| При необходимост консултация с хабилитирано лице - | ||||
| инфекционист или специалист по инфекциозни | ||||
| болести на национално повикване | ||||
| Определяне на патогенетична терапия | ||||
| Медицинска сестра | Хранене чрез сонда | |||
| Вземане на хемокултура, гърлен секрет, носен секрет | ||||
| Рентгенолог | КАТ на главен мозък (при необходимост) | |||
| МРТ (при необходимост) | ||||
| Ликворно изследване: | ||||
| - клинико-лабораторно: глобулинови реакции (Панди, | ||||
| Ривалта), белтък, клетки (общ брой и диференциално | ||||
| Лаборатория - | броене), глюкоза, хлориди | |||
| клинична, микробиоло- | - микробиологично - директна микроскопия, | |||
| гична, вирусологична | аглутинационни тестове, културелно | |||
| - вирусологично | ||||
| Бактериологични изследвания - ГС, НС, ХК, УК | ||||
| Вирусологични изследвания - серология, смив от | ||||
| носоглътка, фецес | ||||
| Консултант | ||||
| (УНГ специалист, | ||||
| офталмолог, педиатър, | ||||
| невролог, неврохирург, | Допълнителни изследвани при показания (посочи) | |||
| анестезиолог- | Допълнения (корекция на поведението) лечението | |||
| реаниматор, кардиолог | ||||
| и други) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Неврологичен статус | ||||
| Оценка на общомозъчна симптоматика | ||||
| Преценка на съзнанието (нарушения) по скалата на | ||||
| Глазгоу - Лиеж | ||||
| Оценка на огнищна неврологична симптоматика | ||||
| Лекар инфекционист | Оценка на необходимостта от дихателна реанимация | |||
| Определяне на необходимостта от допълнителна | ||||
| консултация с хабилитирано лице - инфекционист или | ||||
| специалист по инфекциозни болести на национално | ||||
| повикване | ||||
| Определяне на необходимостта от назначаване на | ||||
| допълнителни изследвания | ||||
| Консултант - при | Допълнения (корекция на поведението, лечението) | |||
| необходимост (ако не е | ||||
| извършена | ||||
| консултация в деня на | ||||
| хоспитализацията) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Соматичен и неврологичен статус (клинична оценка) | ||||
| Преценка на ефекта от лечението | ||||
| Лекар - инфекционист | Лумбална пункция (по преценка) | |||
| Корекция на терапията (по преценка) | ||||
| Допълнителни консултации (по преценка) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Пълен соматичен и неврологичен статус | ||||
| Определяне на дата за контролен преглед при специалист | ||||
| Лекар инфекционист | (инфекционист) | |||
| При влошаване на статуса и настъпили усложнения - | ||||
| преценка на лечението или хоспитализация в друго | ||||
| отделение (неврология, неврохирургия, реанимация) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
Забележка. Съгласно чл. 53, ал. 1 от Правилника за прилагане на ЗНЗ лечението на менингитите се извършва в специализирани болници за активно лечение на инфекциозни заболявания или в инфекциозните отделения на МБАЛ. Болните в коматозно състояние се лекуват в секторите за реанимация и интензивно лечение на СБАЛ за инфекциозни заболявания и в ОАРИЛ на МБАЛ.
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ЦЕРЕБРАЛНА КОМА | ||
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Кислородотерапия | ||||
| Поставяне на уретрален катетър и назогастрална сонда | ||||
| Обективно състояние и проследяване в динамика (особено внимание | ||||
| на кожа и видими лигавици, неврологичен статус). Прецизиране | ||||
| степента на комата по скалата на Глазгоу | ||||
| Назначаване на лабораторен минимум от изследвания | ||||
| Назначаване на вирусологични изследвания за уточняване на | ||||
| Лекар | етиологията | |||
| инфекционист | Определяне на кръвна група | |||
| Преценка за интубация и за включване на апаратна вентилация от | ||||
| консултант реаниматор | ||||
| Мониторно проследяване на жизнените функции - пулс, АН, сърдечна | ||||
| честота | ||||
| При необходимост консултация с хабилитирано лице - инфекционист | ||||
| или специалист по инфекциозни болести на национално повикване | ||||
| Назначаване на медикаментозна терапия | ||||
| Анестезиолог - | Оротрахеална интубация (при необходимост) | |||
| реаниматор | Поставяне на централен венозен път | |||
| Провеждане на апаратна вентилация (при необходимост) | ||||
| Поставяне и смяна на периферен венозен път | ||||
| Следене на телесната температура и витални показатели на 3 часа | ||||
| Изписване, приемане и раздаване на назначените от лекаря | ||||
| лекарствени средства | ||||
| Интравенозни инфузии на водно-солеви, противооточни и хранителни | ||||
| Медицинска | разтвори | |||
| сестра | Тоалет на устата, очите, гениталиите и тялото, разтриване и талкиране | |||
| Поставяне на омекотяващи превръзки на петите на краката като | ||||
| профилактика на декубитуси | ||||
| Орална и/или оротрахеална аспирация | ||||
| Грижи за дефекация и уриниране (събиране и отчитане на диуреза) | ||||
| Промивка на уретрален катетър |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ЦЕРЕБРАЛНА КОМА | ||
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Ежедневно проследяване на обективното състояние | ||||
| Продължаване на парентералната терапия | ||||
| Преливане на кръв, плазма, хуман албумин и други | ||||
| Седиране при болните на апаратна вентилация | ||||
| При необходимост разширяване или корекция на | ||||
| терапевтичния план | ||||
| Лекар инфекционист | Назначаване при необходимост на допълнителни | |||
| апаратни изследвания - ЕКГ, рентгенография, | ||||
| ехография, ЕЕГ | ||||
| Имунологични изследвания - Т- и В-лимфоцити, К- и | ||||
| NK-клетки, фагоцитарна активност на неутрофилите - | ||||
| по показания | ||||
| Назначаване на консултации при необходимост - | ||||
| гастроентеролог, хирург, хематолог, офталмолог, | ||||
| невролог, педиатър и други | ||||
| Смяна на периферен венозен път | ||||
| Интравенозни инфузии на водно-солеви, | ||||
| противооточни и хранителни разтвори | ||||
| Тоалет на устата, очите, гениталиите и тялото, | ||||
| Медицинска сестра | разтриване и талкиране | |||
| Поставяне на омекотяващи превръзки на петите на | ||||
| краката като профилактика на декубитуси | ||||
| Орална и/или оротрахеална аспирация | ||||
| Промивка на уретрален катетър |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ЦЕРЕБРАЛНА КОМА | ||
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Прецизна преценка на общото състояние и на евентуално | ||||
| възникналите усложнения от коматозното състояние | ||||
| Провеждане на контролни лабораторни изследвания. | ||||
| Лекар | Биохимично изследване на кръвта - по преценка | |||
| инфекционист | Уточняване на хигиенно-диетичния режим и лечение в | |||
| домашни условия | ||||
| Назначаване на контролен преглед на 15 - 30-ия ден след | ||||
| изписване | ||||
| Диспансеризация по преценка |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
ВИРУСНИ И БАКТЕРИАЛНИ МЕНИГИТИ
От Вашия личен лекар и проведените консултации със специалист вече Ви е известно, че имате сериозно заболяване на централната нервна система (ЦНС).
Това е островъзпалително заболяване, причинено от вируси или бактерии, засягащи централната нервна система, обикновено с тежко протичане и изискващо задължително лечение в болнично заведение. Възпалението засяга обвивката на мозъка (менингит), мозъчната тъкан (енцефалит) или двете едновременно (менингоенцефалит). За да се постави диагнозата, е необходимо да се направят поредица от изследвания, включително анализ на течността, в която се намира мозъкът (ликвор). Тази манипулация, наречена лумбална пункция, е практически безопасна, когато се извършва от опитни специалисти.
При забавяне на лечението са възможни усложнения и прогресиране на заболяването до фатален изход. Поради това влизането Ви в специализирано инфекциозно отделение е абсолютно наложително. В отделението ще се провежда адекватно антибиотично и друг вид лечение за Вашето заболяване.
За пълнота Ви молим да прочетете описаните по-долу процедури, които предстоят да бъдат извършени във Ваш интерес:
- вашият престой в отделението ще продължи не по-малко от 15 дни; при наличие на усложнения болничният престой ще се наложи да бъде удължен;
- ще Ви се направят необходимите кръвни изследвания, микробиологични или вирусологични изследвания, рентгеново изследване на бял дроб, ЕКГ, ако е необходимо и скенер на главен мозък; за част от изследванията ще бъдете допълнително информирани и ще бъде искано Вашето съгласие за извършването им;
- лечението Ви ще се извърши предимно по венозен път с необходимите лекарствени средства;
- екип от специалисти ще следят Вашето здравословно състояние през целия престой от деня на приемането до изписването Ви; във всеки момент от болничния престой имате право да се откажете от предложеното лечение, но това може да се окаже фатално за Вашето здраве;
- Вашите близки ще могат да посещават клиниката в указаните за това дни и часове, които са съобразени с моментната епидемиологична ситуация и с факта, че се намирате в инфекциозно отделение; по време на посещението на Вашите близки лекуващият екип ще им даде подробна информация за Вашето състояние;
- при всички случаи от Вас ще се иска активно съдействие при вземане на всяко едно решение по отношение лечебните и диагностичните процедури;
- ако по време на лечението пожелаете да прекратите същото, е необходимо да изразите това свое желание писмено, като с това си действие освобождавате лекуващия Ви екип от отговорността за по-нататъшното Ви здравословно състояние.
