ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 21 ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ И КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТРАКРАНИАЛЕН КРЪВОИЗЛИВ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 21 ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ И КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТРАКРАНИАЛЕН КРЪВОИЗЛИВ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой
Исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) в голямомозъчните хемисфери
8 дни за леките ИМИ в общо неврологично отделение.
13 дни за умерено тежките ИМИ в общо неврологично отделение.
18 дни за тежките ИМИ в сектор или отделение за интезивно неврологично лечение или ОАИЛ.
Паренхимен мозъчен кръвоизлив (ПМК) в голямомозъчните хемисфери
15 дни за леките и умерено тежките в общо неврологично отделение.
25 дни за тежките мозъчни кръвоизливи в сектор или отделение за интезивно неврологично лечение или ОАИЛ.
Субарахноиден кръвоизлив (САК)
20 дни - лек в неврологично отделение
25 дни - за умерено тежки и тежки САК в общо неврологично отделение, в сектори и отделения за интензивно неврологично лечение или ОАИЛ.
Стволов инсулт (инфаркт/кръвоизлив)
25 дни за всички стволови инсулти - леките и умерено тежките случаи в общо неврологично отделение, а тежките - сектор или отделение за интезивно неврологично лечение или ОАИЛ.
Малкомозъчен инфаркт/кръвоизлив
25 дни за малкомозъчни инсулти - леките и умерено тежките случаи в общо неврологично отделение, а тежките - сектор или отделение за интезивно неврологично лечение или ОАИЛ.
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
430 СУБАРАХНОИДАЛЕН КРЪВОИЗЛИВ
Менингеален кръвоизлив
Руптура на:
Гроздовидна аневризма
(Вродена) церебрална аневризма БДУ
Изключва:
руптура на сифилитична церебрална аневризма (094.87)
431 МОЗЪЧЕН КРЪВОИЗЛИВ
Кръвоизлив:
базиларен
булбарен
церебеларен
церебрален
церебро-менингеален
кортикален
в капсула интерна
интрапонтинен
понтинен
субкортикален
вентрикуларен
Руптура на кръвоносен съд в мозъка
ДРУГИ И НЕУТОЧНЕНИ ВЪТРЕЧЕРЕПНИ КРЪВОИЗЛИВИ
432.0 НЕТРАВМАТИЧЕН ЕКСТРАДУРАЛЕН КРЪВОИЗЛИВ
Нетравматичен епидурален кръвоизлив
432.1 СУБДУРАЛЕН КРЪВОИЗЛИВ
Субдурален хематом, нетравматичен
432.9 НЕУТОЧНЕН ИНТРАКРАНИАЛЕН КРЪВОИЗЛИВ
Интракраниална хеморагия БДУ
ЗАПУШВАНЕ И СТЕНОЗА НА ПРЕДМОЗЪЧНИТЕ АРТЕРИИ
Включва: емболия на базиларните, сънните и вертебралните артерии
стеснение на базиларните, сънните и вертебралните артерии
запушване на базиларните, сънните и вертебралните артерии
тромбоза на базиларните, сънните и вертебралните артерии
Изключва:
недостатъчност БДУ на предмозъчните артерии (435.0 - 435.9)
433.00 БАЗИЛАРНА АРТЕРИЯ, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.01 БАЗИЛАРНА АРТЕРИЯ, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.10 СЪННА (КАРОТИДНА) АРТЕРИЯ, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.11 СЪННА (КАРОТИДНА) АРТЕРИЯ, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.20 ВЕРТЕБРАЛНА АРТЕРИЯ, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.21 ВЕРТЕБРАЛНА АРТЕРИЯ, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.30 МНОЖЕСТВЕНО И ДВУСТРАННО, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.31 МНОЖЕСТВЕНО И ДВУСТРАННО, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.80 ДРУГА УТОЧНЕНА ПРЕДМОЗЪЧНА АРТЕРИЯ, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.81 ДРУГА УТОЧНЕНА ПРЕДМОЗЪЧНА АРТЕРИЯ, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
433.90 НЕУТОЧНЕНА ПРЕДМОЗЪЧНА АРТЕРИЯ, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
Предмозъчна артерия БДУ
433.91 НЕУТОЧНЕНА ПРЕДМОЗЪЧНА АРТЕРИЯ, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
Предмозъчна артерия БДУ
ЗАПУШВАНЕ НА МОЗЪЧНИТЕ АРТЕРИИ
434.00 ЦЕРЕБРАЛНА ТРОМБОЗА, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
Тромбоза на мозъчни артерии
434.01 ЦЕРЕБРАЛНА ТРОМБОЗА, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
Тромбоза на мозъчни артерии
434.10 МОЗЪЧНА (ЦЕРЕБРАЛНА) ЕМБОЛИЯ, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
434.11 МОЗЪЧНА (ЦЕРЕБРАЛНА) ЕМБОЛИЯ, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
434.90 ЗАПУШВАНЕ НА МОЗЪЧНА АРТЕРИЯ, НЕУТОЧНЕНО, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
434.91 ЗАПУШВАНЕ НА МОЗЪЧНА АРТЕРИЯ, НЕУТОЧНЕНО, С ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК И ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИЯ КАНАЛ
03.31 СПИНАЛНА ПУНКЦИЯ
Изключва:
лумбална пункция за вкарване на контраст (миелография) - 87.21
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ОРБИТА И ОЧНА ЯБЪЛКА
16.21 ОФТАЛМОСКОПИЯ
ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКСА И ТРАХЕЯТА
31.1 ВРЕМЕННА ТРАХЕОСТОМИЯ
трахеостомия за подпомагане на дишането
ПУНКЦИЯ НА СЪД
Изключва:
при циркулаторно мониториране - 89.61 - 89.69
38.93 НЕУТОЧНЕНА ВЕНОЗНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
Изключва:
същата при сърдечна катетеризация - 37.21 - 37.23
при бъбречна диализа - 38.95
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40 - 88.68
87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава
АРТЕРИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: ангиография на артерии
артериална пункция за инжектиране на контрастния материал
радиография на артерии (чрез флуороскопия)
ретроградна артериография
Забележка. Четирицифрената класификация означава мястото на изследване, а не мястото на инжекция.
Изключва:
артериография с използване на:
радиоизотопи и радионуклеиди - 92.01 - 92.19
ултразвук - 88.71 - 88.79
флуоресцентна ангиография на око - 95.12
88.41 АРТЕРИОГРАФИЯ НА МОЗЪЧНИ АРТЕРИИ
ангиография на:
базиларни артерии
каротис (интерна)
постериорна церебрална циркулация
вертебрална артерия
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
око - 95.13
ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ
88.91 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ
ФИЗИКАЛНИ ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ
93.11 ПАСИВНИ (ПОДПОМОГНАТИ) УПРАЖНЕНИЯ
Изключва:
пасивни упражнения в басейн - 93.31
93.12 ДРУГО АКТИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
93.13 УПРАЖНЕНИЯ СРЕЩУ СЪПРОТИВА
93.17 ДРУГО ПАСИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
93.18 ДИХАТЕЛНО УПРАЖНЕНИЕ
93.19 УПРАЖНЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ
ДРУГА СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНА ФИЗИКАЛНО-ЛЕЧЕБНА МАНИПУЛАЦИЯ
93.23 НАПАСВАНЕ НА УСТРОЙСТВО ЗА ИЗПРАВЕН СТОЕЖ
93.25 ФОРСИРАНО ИЗПРАВЯНЕ НА КРАЙНИК
НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ И РЕСПИРАТОРНИЯ ТРАКТ
96.04 ПОСТАВЯНЕ НА ЕНДОТРАХЕАЛНА ТРЪБА
96.05 ДРУГА ИНТУБАЦИЯ НА РЕСПИРАТОРНИЯ ТРАКТ
96.07 ПОСТАВЯНЕ НА ДРУГА (НАЗО-) ГАСТРАЛНА СОНДА
интубация за декомпресия
Изключва:
такова за ентерална инфузия на хранителна субстанция - 96.6
ДРУГА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ
96.70 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ С НЕУТОЧНЕНА
ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ
механична вентилация БДУ
96.71 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ПОД 96 ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА
96.72 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ЗА 96 ИЛИ ПОВЕЧЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА
99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Определяне на кръвна | Тестсеруми - стандарт; специална | |
| група | пластмасова плочка, пластмасови | |
| бъркалки, ръкавици | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Хартия за ЕКГ, гел и електроди |
| Вземане на кръв за | Центрофуга | Вакуумтейнери и игли за тях (3) |
| лабораторни | дезинфекционни разтвори, есмарх, | |
| изследвания и | ръкавици, епруветка за центрофуга и шише | |
| определяне на | за кръв за кръвна група | |
| кръвна група | ||
| Извършване на | Анализатори за извършване | Консумативи за извършване на |
| лабораторни | на: | лабораторни изследвания |
| изследвания на | хематологични показатели, | |
| кръв и урина | диференциално броене, | |
| биохимия с кръвна захар и | ||
| електролити, | ||
| хемостазеолгичен статус, | ||
| мастен профил, кръвна група | ||
| (потвърждаване), общо | ||
| изследване на урината | ||
| Рентгенография на | Рентгенов апарат | Рентгенов филм |
| бял дроб и сърце | ||
| Доплерова сонография | Доплеро-сонографски апарат | Гел за УЗД, хартия |
| Лумбална пункция и | Анализатори за извършване на | Дезинфекционни разтвори, ръкавици, игла |
| изследване на ликвор | ликворологично изследване | за лумбална пункция, 3 стерилни шишенца |
| за вземане на ликвор за изследване | ||
| Панангиография | Ангиографски апарат | Рентгеноконтрастно вещество, |
| интравенозен катетър, стерилни марли, | ||
| дезинфекционни разтвори, ръкавици, | ||
| филми, катетри за извършване на | ||
| изследването | ||
| Осигуряване на | Интравенозен катетър, дезинфекционни | |
| постоянен ценрален и | разтвори, сет за канюлиране на централен | |
| периферен венозен | венозен път, ръкавици, система за | |
| път (инфузия) и | обикновени вливания | |
| мониториране на | ||
| централно венозно | ||
| налягане | ||
| Мониторен контрол и | Монитор за постоянна | Електродни лепенки |
| наблюдение | електрокардиоскопия | |
| Оротрахеална | Ларингоскоп | Спринцовка, система за аспирация, катетри |
| интубация | Ендотрахеална тръба | за аспирация |
| Система за аспирация | ||
| Саморазгъващ се балон тип | ||
| АMBU | ||
| Провеждане на | Автоматичен респиратор | |
| изкуствена | Централна кислородна | |
| белодробна | инсталация | |
| вентилация | ||
| Извършване на | Набор за трахеотомия | Дезинфекционни разтвори, стерилни |
| трахеостомия | Директно осветително тяло | марли, лигнин, ръкавици, спринцовки |
| Трахеостомна канюла | ||
| КТ на главен мозък | Компютърен томограф | Рентгеноконтрастно вещество |
| Постоянен венозен | интравенозен катетър, дезинфекционни | |
| периферен източник | разтвори филми |
2.2. Квалификация на персонала.
Специалист невролог
Доплерова сонография - специалист невролог с издадено удостоверение за практикуване на доплерова сонография.
Удостоверенията се издават при следните условия:
- преминато обучение (индивидуално или в рамките на клинична ординатура) по клинична електрофизиология (доплерова сонография) в университетските клиники по неврология в продължение минимум на 1 месец.
Клинична лаборатория - разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания, вкл. ликворологични.
Рентгенологични (КТ и ангиографски изследвания) - рентгенологично отделение/сектор, разполагащо с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена диагноза. За ангиографските изследвания се допуска и договор с подизълнител.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Изчакване на консултации |
| 8 | Изчакване на резултати |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Трудности в транспорта |
| 12 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 13 | Аспирация |
| 14 | Инфекция |
| 15 | Дълбока венозна тромбоза |
| 16 | Белодробен тромбоемболизъм |
| 17 | Декубитуси |
| 18 | Кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт |
| 19 | Рецидив на остро разстройство на мозъчното |
| кръвообращение (ОРМК) | |
| 20 | Други |
свързани с инвазивни изследвания, манипулации или болничния престой
| 21 | Кървене |
| 22 | Пневмоторакс |
| 23 | Артериална тромбоза |
| 24 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 25 | Хипер/хипогликемия (декомпенсиран захарен диабет) |
| 26 | Хипертонична криза |
| 27 | Сърдечна недостатъчност и ритъмни нарушения |
| 28 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 29 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 30 | Интеркурентно заболяване |
| 31 | Отказ от спазване на съответния режим |
| 32 | Отказ от пациента/упълномощеното лице от дадено |
| изследване, процедура, вид анестезия или операция | |
| 33 | Обстоятелства от страна на семейството |
| 34 | Социални причини |
| 35 | Други |
4. Индикации за лечение.
Долечебни диагнози - които сами по себе си са индикация за съответното лечение:
- исхемичен мозъчен инсулт;
- паренхимен мозъчен кръвоизлив;
- субарахноиден кръвоизлив.
Болните с исхемичен мозъчен инсулт и спонтанен интракраниален кръвоизлив се хоспитализират за своевременно установяване вида на ОРМК, определяне на топичната и етиологичната диагноза чрез извършване на редица специализирани изследвания. Това е необходима предпоставка за провеждане на адекватно специфично лечение, корекция на нарушените витални функции, профилактика на усложненията и лечение на придружаващите ОРМК соматични заболявания.
Диагностични методи за поставяне на долечебна диагноза:
- кръвна захар, урея, креатинин, електролити, хемостазеологичен статус;
- ЕКГ;
- очни дъна;
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- лумбална пункция;
- КТ;
- доплерова сонография (ДС).
Особености в протичането на болестта
Диагностичният процес в болничното заведение включва установяване на:
- вида на острото разстройство на мозъчното кръвообращение (ОРМК);
- локализацията - топична диагноза;
- етиологията - етиологична диагноза;
- тежестта на мозъчния инсулт;
- придружаващите заболявания (сърдечно-съдови и други соматични);
- оценката на рисковите фактори.
Степени на тежест:
- Исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) в голямомозъчните хемисфери:
- лек (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 20 - 17 точки);
- умерено тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 16 - 12 точки);
- тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж под 12 точки).
- Паренхимен мозъчен кръвоизлив (ПМК) в голямомозъчните хемисфери:
- лек (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 20 - 17 точки);
- умерено тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 16 - 12 точки);
- тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж под 12 точки).
- Субарахноиден кръвоизлив (САК):
- лек (1 - 2 степен по скалата на Хънт и Хес;)
- умерено тежък (3 степен по скалата на Хънт и Хес);
- тежък (4 - 5 степен по скалата на Хънт и Хес).
- Стволов инсулт (инфаркт/кръвоизлив):
- лек (без нарушени витални функции;)
- умерено тежък (гълтателни нарушения);
- тежък (нарушено съзнание, дишане, гълтане).
- Малкомозъчен инфаркт/кръвоизлив:
- лек (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 20 - 17 точки);
- умерено тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 16 - 12 точки);
- тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж под 12 точки).
В хода на мозъчносъдовото заболяване даден пациент може да премине от една към друга степен на тежест и съответно на това се променят видът на лечебното отделение и времето за препоръчителен болничен престой.
При наличието на допълнително соматично заболяване състоянието на всеки пациент с ОМРК може допълнително да се утежни с една или две степени.
Диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на особеностите в протичане на болестта:
- ангиография;
- ехокардиография;
- МРТ.
Относителни контраиндикации - при болен с дълготрайни тежки соматични заболявания в терминално състояние и развил се мозъчен инсулт.
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния - не се изисква.
Вътреболнична подготовка и лечение на болния:
1. Документ № 1
2. Документ № 3
6. Провеждане на лечението.
Специфично лечение на исхемични мозъчни инсулти:
- Антиагреганти:
- Acidum acetylsalicylicum - 50 - 325 mg (включен в първите 24 - 48 часа след ИМИ намалява сигнификантно леталитета и честотата на рецидивите) или при болни в по-млада възраст и с противопоказания и/или непоносимост към - Acidum acetylsalicylicum след задължителна експертна оценка Clopidogrelum - 75 mg дневно.
- Антикоагуланти: преди започване на лечението задължително се извършва КТ за изключване на ПМК, хеморагичен инфаркт или обширен исхемичен мозъчен инфаркт:
- хепарин венозно - 1000 UI/h за 4 - 5 дни, като след 3-тия ден успоредно се включват и индиректни перорални антикоагуланти (аценокумарол) - при прогресиращ мозъчен инфаркт, при симптоматични дисекации на екстракраниалните артерии, при симптоматична стеноза на ВСА преди ендартеректомия и при емболичен МИ с кардиогенен източник; по този начин може да се ограничи нарастването на тромба и да се редуцира възможността за рецидивиращо емболизиране през следващите 2 - 3 седмици; антикоагулантите имат ограничено приложение поради риск от кръвоизлив в хода на лечението или хеморагично пропиване в инфарктната зона; необходимо е да се следи хемостазният профил и при необходимост - повторно извършване на КТ на главен мозък.
- Средства, подобряващи микроциркулацията, мозъчния метаболизъм и невронопротектори:
- пентоксифилин - 300 - 400 mg i.v. или 400 - 800 mg, per os (без аспирин); няма достатъчно убедителни данни за неговата терапевтична активност в острия стадий на мозъчния инсулт;
- пирацетам - приложен венозно в първите 3 - 4 часа след началото на инсулта в доза 6 - 12 g i.v.; допуска се, че има невропротективен ефект.
След острия стадий на инфаркта (след 2-рата седмица) се прилагат:
- ницерголин 30 - 90 mg дневно;
- винпоцетин - 15 - 30 mg дневно;
- нафтидрофурил - 150 mg дневно;
- пентоксифилин - 800 - 1200 mg дневно;
- пирацетам - 2400 - 4800 mg дневно;
- флунаризин - 10 mg дневно.
Тези медикаменти могат да повлияят по различен начин на глюкозния метаболизъм, тромбоцитната и еритроцитната агрегация и оксидативния стрес, но за съжаление с недоказан сигурен терапевтичен ефект в този етап на заболяването.
Специфичното лечение на субарахноиден кръвоизлив (САК):
Специфичното лечение при болните със САК включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, които са насочени към преодоляване на основните причини за лошата прогноза:
- рецидив на САК;
- развитие на вазоспазъм;
- хидроцефалия.
При коматозно болните се провежда интензивно лечение.
Консервативното лечение (специфичното) включва съответен режим и медикаменти за предпазване от рецидив и развитие на вазоспазъм.
Поведението, което се използва за профилактиката на рецидив на САК, е следното:
- пълен физичен и психичен покой чрез строг постелен режим в продължение на
2 седмици и аналгоседация;
- редовна дефекация, осигурявана с подходящ хранителен режим, слабителни средства и очистителни клизми;
- системен контрол на артериалното налягане;
- при неоперирани болни с дългогодишна хипертония систолното налягане да не надвишава 150 mm Hg;
- при наличие на епилептични гърчове и след операция се използват съответно подходящи антиконвулсанти (диазепам, клоназепам, фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, natrii valproas и др);
- при извършване на болезнени манипулации (лумбална пункция, поставяне на централен венозен катетър и др.) допълнително обезболяване, за да се избегнат транзиторни покачвания на артериалното налягане;
- подходящо е да се включат и някои медикаменти с укрепващо действие върху съдовия пермеабилитет, като витамин С, рутинови препарати.
Профилактика и лечение на исхемично-хипоксичните изменения, които се развиват в хода на САК:
- хиперволемична хемодилуция с хемодекс, водно-солеви разтвори и др., за да се подържа хематокрит между 0,33 и 0,38;
- поддържане в норма на кръвната захар, електролитите и кислородната сатурация над 95 %;
- да се следи централното венозно налягане (ЦВН) да не надвишава 120 mm Н2О поради опасност от белодробен оток, сърдечна декомпенсация и мозъчен оток;
- прилагане на калциеви антагонисти Nimodipin флакони от 50 ml (10 mg) в непрекъсната венозна инфузия чрез перфузор 1 - 2 mg/h, или перорален прием на таблетки от 30 mg (обща дневна доза 240 - 300 mg) - само при АН>120 mm.
Ранното извършване на ангиография и оперативно лечение (клипсиране на аневризмата възможно най-рано) при болни в първа и трета степен от скалата на Hunt & Hess елиминира източника на кървене, а в комбинация с калциеви антагонисти (нимодипин), адекватна хемодилуция и артериална хипертензия се намалява и рискът от късен исхемичен дефицит.Това е единственият правилен подход в острия стадий на САК.
Специфично лечение на паренхимен мозъчен кръвоизлив (ПМК):
Специфичното лечение на болните с ПМК включва комбинирани, консервативни и оперативни терапевтични подходи, насочени за лечение преди всичко на основното заболяване, довело до развитие на мозъчен кръвоизлив, лечение на мозъчния оток и интракраниалната хипертензия.
Специфично медикаментозно лечение:
- лечение на артериалната хипертония - при диастолично налягане над 120 mm Hg и/или систолично налягане над 220 mm Hg се прилага антихипертензивна терапия. Не трябва да се снижава систолното артериално налягане с повече от 30 % в първите 24 часа след мозъчносъдовия инцидент;
- противооточно лечение - манитол 1 - 2 g/kg/24 часа, разделен на 4 - 6 бързи интравенозни болусни инфузии и/или фуроземид 20 - 40 mg венозно;
- кръвоспиращи медикаменти, като витамин К и др., се прилагат само при наличие на кръвни заболявания, коагулопатии и тежки чернодробни заболявания.
Индикациите за оперативно отстраняване на хематома са в зависимост от неговата локализация и големина и от общото състояние на болния. При лобарните хематоми и особено при тези в недоминантната голямомозъчна хемисфера и малкомозъчните хематоми може да се обсъжда оперативната им евакуация особено при случаите, когато започнатото консервативно лечение не дава благоприятни резултати и състоянието на болния продължава да се влошава.
При обсъждане на възможността за оперативно лечение е необходимо да се подхожда строго индивидуално поради следните причини:
- ако общото състояние на болния е нестабилно и са налице тежки соматични заболявания - хирургичното лечение не е най-подходящият терапевтичен метод;
- ако болният е с траен тежък неврологичен дефицит - евакуацията на хематома с нищо не би допринесла за подобрението на състоянието на болния;
- при възрастни болни с деменция - оперативното лечение няма да подобри цялостния неврологичен дефицит;
- при болни с мозъчна амилоидна (конгофилна) ангиопатия - оперативното лечение на интрацеребралния хематом може да доведе до вторично продължително кървене;
- при ПМК и вторично развитие на хидроцефалия - може да се обсъжда извършването и на вентрикулен дренаж.
Неспецифично лечение на ОРМК:
- профилактика и лечение на дълбоки венозни тромбози - нискомолекулни хепарини:
- Daltheparin sodium;
- Nadroparin calcium;
- Enoxaparin sodium;
- Reviparin;
- корекция на артериалното налягане - при диастолично налягане над 120 mm Hg и/или систолично налягане над 220 mm Hg - Clonidin hydrochlorid и др;
- корекция на аритмии, сърдечна недостатъчност;
- противооточно лечение - манитол - 1 - 2 g/kg/24 ч., на 4 - 6 часа в бързи болусни инфузии и/или фуроземид 20 - 40 mg венозно;
- аналгетици (аналгин);
- седация - бензодиазепини, производни (диазепам) - при епилептични гърчове;
- хидратация с водно-солеви разтвори;
- кислородолечение при SaO2 < 90 %;
- инсулин при кръвна захар > 12 mmol/l;
- антипиретици (при фебрилитет);
- антибиотик при инфекция.
Реанимационни мерки при усложнения:
- оротрахеална интубация;
- поставяне на централен венозен път и следене на ЦВН;
- поставяне на назогастрална сонда за хранене;
- провеждане на апаратна вентилация;
- извършване на трахеостомия;
- определяне на кръвна група и кръвопреливане.
7. Поставяне на окончателна диагноза - окончателната диагноза се поставя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Субарахноидален кръвоизлив (САК)
При болни, при които е извършена ангиография и е установена мозъчна аневризма или друга мозъчносъдова малформация, след консултация с неврохирург се превеждат в неврохирургична клиника за оперативно лечение. При болните, при които не е установена аневризма или друга мозъчносъдова малформация при ангиография или болни, които са отказали ангиографско изследване, при стабилизиране на състоянието им след 20-ия ден се изписват с мнение да продължи съответният режим и лечение под контрола на ОПЛ и невролога от ДКЦ. Препоръчва се повторна контролна ангиография след 1 месец.
Исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ)
При болни с ИМИ след установяване на топичната и етиологична диагноза и стабилизиране на общото състояние се изписват от болницата и се насочват да продължат лечението (посочено в епикризата) и рехабилитацията (двигателна и говорна) в домашни условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и специалиста невролог от ДКЦ.
Паренхимен мозъчен кръвоизлив (ПМК)
При болни с ПМК след пълно или частично резорбиране на хематома и стабилизиране на общото състояние се изписват от болницата и се насочват да продължат лечението (посочено в епикризата) и рехабилитацията (двигателна и говорна) в домашни условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на ОПЛ и специалиста невролог от ДКЦ.
Действия на ОПЛ при болни с прекаран ОРМК:
- изписва ежемесечно специфичната терапия на болните, назначена от специалиста невролог, и не я променя без консултация със специалиста невролог;
- извършва домашни посещения при влошаване на състоянието на пациента, лекува всички соматични усложнения и спешно консултира болния със специалист невролог при поява на нови симптоми;
- провежда първична и вторична профилактика на мозъчносъдова болест (МСБ) след консултация с невролог за рисковите фактори, свързани с начина на живот.
Действия на специалиста невролог в извънболничната помощ при болни с прекаран ОРМК:
- преглежда болния с прекаран ОРМК един път месечно през първите 3 месеца и един път на 3 месеца до края на първата година и извършва домашни посещения по искане на ОПЛ; назначава специфичното профилактично лечение;
- извършва и насочва за необходими изследвания - включително и за повторна КАТ, когато това е необходимо;
- проследява адекватността на рехабилитацията и отчита нейната ефективност.
Използвани медикаменти самостоятелно или в комбинация в доболнични условия след прекаран ОРМК:
След САК:
- нимодипин - 3 х 1 табл. от 30 mg - 3 - 4 месеца, или
- ницерголин - 3 х 1 табл. от 30 mg - 3 - 4 месеца.
След ИМИ и ПМК:
- Антиагреганти - след ИМИ:
- Acidum acetylsalicylicum - 50 - 325 mg дневно
- дипиридамол - 150 - 400 mg дневно.
При непоносимост, развитие на странични ефекти или неповлияване от аспирин при по - младите възрастови групи, прекарали ИМИ със захарен диабет, коронарен байпас, патология на екстракраниалните магистрални съдове, тежка атероматоза и др., се изписва след етапна епикриза от болницата за вторична профилактика:
- клопидогрел - 75 mg/дневно;
- аценокумарол - индиректен перорален антикоагулант за първична и/или вторична профилактика при болни, прекарали ИМИ с хронично неревматично предсърдно мъждене, прекаран сърдечен инфаркт, ревматичен порок и др.
- Невропротекция:
- ницерголин - 2 х 30 mg/ден;
- пентоксифилин - 800 -1200 mg/ден;
- пирацетам - 2400 - 4800 mg/ден;
- винпоцетин - 15 - 20 мг/ден;
- нафтидрофурил - 150 mg/ден;
- флунаризин - 10 mg/ден - за не повече от два месеца.
- Антихиперлипидемични средства - статини (с протокол)
- Мускулни релаксанти:
- толперизон;
- тетразепам.
- За профилактика и лечение на дълбоки венозни тромбози -
- Нискомолекулни хепарини:
- Daltheparin sodium;
- Nadroparin calcium;
- Enoxaparin sodium;
- Reviparin.
- Антихипертензивни и антиаритмични средства.
- Лечение на депресията:
- амитриптилин.
- Лечение на психотичните и поведенческите разстройства.
- Конвенционални невролептици:
- халоперидол; тиоридазин.
9. Експертиза на работоспособността.
Определянето на работоспособността на задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ) след прекарани ИМИ и интракраниален кръвоизлив зависи от вида на ОРМК, остатъчния неврологичен дефицит, придружаващите соматични заболявания и вида на упражнявания от ЗЗОЛ труд.
10. Права на пациента:
10.1. Методични указания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента относно заболяването (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Невролог | Спешни реанимационни мерки (при необходимост) | |||
| Мониториране и корекция на нарушените витални функции | ||||
| Рентгенолог/ | ||||
| лаборант | КТ на главен мозък (нативен, при необходимост с контраст) | |||
| Консултация с неврохирург - с оглед на оперативно лечение | ||||
| при лобарен или малкомозъчен хематом (при необходимост) | ||||
| Невролог | Извършва лумбална пункция при невъзможност за извършване | |||
| на КТ и в определени случаи при негативна КТ находка и | ||||
| съмнение за САК или за изключване на менингит или | ||||
| менингоенцефалит | ||||
| Лабораторен лекар | Изследване на ликвор | |||
| Невролог/ | ||||
| медицинска сестра | Доплерова сонография на екстракраниалните мозъчни съдове | |||
| Транскраниална доплерова сонография | ||||
| Невролог/ | ||||
| анестезиолог | Провеждане на апаратна вентилация (при индикации) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Назначава подготовката за извършване на | ||||
| панангиография при болни със САК - 1 - 3 степен по | ||||
| скалата на Хънт и Хес | ||||
| Невролог | Назначаване на премедикация и при необходимост | |||
| допълнителна медикация, уретрална катетеризация | ||||
| Рентгенолог | ||||
| Невролог | Панангиография | |||
| Кардиолог | Консултация и ехокардиография при необходимост | |||
| Доплерова сонография (транскраниална) за | ||||
| Невролог | мониториране на интракраниалните мозъчни артерии за | |||
| развитие на мозъчен съдов спазъм (при САК) | ||||
| При доказан САК с КТ на главен мозък и след | ||||
| ангиографско изследване при 1-ва - 3-та степен по Хънт | ||||
| Консултация със: | и Хес на болния | |||
| неврохирург (при | При развитие на остра вътрешна хидроцефалия, | |||
| необходимост) с оглед | доказана с КТ | |||
| на оперативно лечение | При 4-та и 5-та степен по Хънт и Хес след КТ с оглед | |||
| необходимостта от ангиография и оперативно лечение | ||||
| Кислородолечение (при необходимост) | ||||
| Ендотрахеална интубация (при необходимост) | ||||
| Невролог/анестезиолог | Поставяне на централен венозен път (при необходимост) | |||
| Поставяне на назогастрална сонда (при необходимост) | ||||
| УНГ лекар | Извършване на трахеостомия (при необходимост) | |||
| Инхалации с инхалатор | ||||
| Рехабилитатор | Дихателна гимнастика | |||
| Двигателна рехабилитация и кинезитерапия | ||||
| Лечебен масаж |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Невролог | Назначаване на контролна КТ на главен мозък (при | |||
| необходимост) | ||||
| Контролна КТ на главен мозък | ||||
| Рентгенолог/лаборант | ||||
| Назначаване и извършване на лумбална пункция и | ||||
| Невролог | изследване на ликвор при съмнение за развитие на | |||
| съдов спазъм при САК | ||||
| Лаборант/ | ||||
| лабораторен лекар | Изследване на ликвор | |||
| Невролог | Контролна ДС - мониториране | |||
| Назначаване и подготвяне на болния за ЯМР на гл. мозък | ||||
| или ЯМР ангиография (при необходимост) | ||||
| Рентгенолог | ||||
| Невролог | ЯМР и/или ЯМР ангиография (при необходимост) | |||
| Консултация с неврохирург - при откриване на | ||||
| мозъчносъдова малформация на ЯМР с оглед на | ||||
| оперативно лечение | ||||
| Невролог | Назначаване и подготвяне на болния за повторна | |||
| ангиография, ако първата е извършена в началото на | ||||
| заболяването и е била негативна | ||||
| Рентгенолог/невролог | Панангиография | |||
| Невролог | При необходимост консултация с неврохирург - с оглед | |||
| на оперативно лечение при доказана аневризма от ангиографията |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Мозъчносъдовите заболявания включват различни исхемични и хеморагични нарушения, които се развиват в артериалната и венозната част на мозъчното кръвообращение: транзиторни исхемични атаки; асимптомни исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение; мозъчни кръвоизливи (в мозъчното вещество) и/или в субарахноидното пространство (между мозъчните обвивки).
Сред социално значимите широко разпространени заболявания в нашата съвременност мозъчносъдовите нарушения заемат основно място. Тяхното първостепенно медико-социално значение е резултат както от високата заболеваемост и леталитет, така и от тежката инвалидизация на част от преживелите мозъчен инсулт болни. Рисковите фактори, които довеждат до мозъчни инсулти, са: артериалната хипертония; генерализираната атеросклероза; диабетът; сърдечните пороци; сърдечните аритмии; кръвните заболявания и др. Важно значение имат и рисковите фактори по отношение начина на живот и хранене - наднормено тегло; тютюнопушене; злоупотреба с алкохол и медикаменти; стресови състояния и др.
Острите разстройства на мозъчното кръвообращение възникват остро с главоболие, гадене, повръщане с парализа на ръка и крак и др. Това състояние изисква незабавен преглед от Вашия ОПЛ или от лекар специалист и е необходимо незабавно да постъпите в болница за диагностично уточняване и съответно лечение.
Отказът Ви от постъпване в болнично заведение крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. Преди хоспитализацията ще получите копие от формуляра за информация на пациента. Можете да задавате въпросите си и коментирате информацията с Вашия ОПЛ, с невролога от извънболничната помощ или лекаря от приемния кабинет.
Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и че сте осмислили необходимостта от извършване на съответните диагностични и лечебни процедури. Ще получите допълнителна информация преди извършване на всяко изследване, както и преди оперативното лечение. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен да бъдете приет в болницата и да бъдат извършени съответните процедури. Ако Вашето състояние е такова, че не позволява да вземете сам решение (при нарушено съзнание), в тези случаи информираното съгласие ще бъде подписано от членове на Вашето семейство.
