ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 18 ИЗКУСТВЕН АБОРТ ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ И ЕВАКУАЦИЯ НА МАТОЧНОТО СЪДЪРЖАНИЕ ПРИ СПОНТАНЕН НЕУСЛОЖНЕН АБОРТ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 18 ИЗКУСТВЕН АБОРТ ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ И ЕВАКУАЦИЯ НА МАТОЧНОТО СЪДЪРЖАНИЕ ПРИ СПОНТАНЕН НЕУСЛОЖНЕН АБОРТ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
до 12 г.с. - 1 ден;
след 12 г.с. - 5 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
V 22.2 СЪСТОЯНИЕ НА БРЕМЕННОСТ
Забележка. Тази категория се използва като код за приемна диагноза при изкуствен аборт по медицински показания.
СПОНТАНЕН АБОРТ
634.90 БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА УСЛОЖНЕНИЯ, НЕУТОЧНЕН
634.91 БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА УСЛОЖНЕНИЯ, НЕПЪЛЕН (ИНКОМПЛЕТЕН)
Забележка. 634.90 и 634.91 се използват като код за приемна диагноза при спонтанен аборт.
634.92 БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА УСЛОЖНЕНИЯ, ПЪЛЕН (КОМПЛЕТЕН)
ИЗКУСТВЕН АБОРТ, ЗАКОНЕН, КОМПЛЕТЕН
635.92 БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА УСЛОЖНЕНИЯ, ПЪЛЕН
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
88.78 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА БРЕМЕННА МАТКА
69.01 ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ
69.02 ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ СЛЕД РАЖДАНЕ ИЛИ АБОРТ
69.51 АСПИРАЦИОНЕН КЮРЕТАЖ НА МАТКА ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ
лечебен аборт БДУ
ДРУГИ АКУШЕРСКИ ОПЕРАЦИИ
75.0 ИНТРААМНИОТИЧНА ИНЖЕКЦИЯ ЗА АБОРТ
Изключва:
Поставяне на простагландинов супозиторий за аборт - 96.49
Забележка. Този код е предназначен за кодиране на интраамниална инстилация на фармакологично активни вещества за предизвикване на аборт.
96.49 ДРУГА ГЕНИТОУРЕТАРНА ИНСТИЛАЦИЯ
въвеждане на простагландинов супозиторий
Забележка. Този код е предназначен за кодиране на локално приложение на простагландини (супозиторий или гел) - интрацервикално или в заден влагалищен свод.
ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ, ИНДУЦИРАЩИ ИЛИ ПОДПОМАГАЩИ РАЖДАНЕТО
73.1 ДРУГО ХИРУРГИЧНО ПРЕДИЗВИКВАНЕ НА РАЖДАНЕ
предизвикване чрез дилатация на шийката
Изключва:
инжекция за аборт - 75.0
поставяне на супозитории за аборт - 96.49
Забележка. Този код е предназначен за кодиране при въвеждане на балон-катетър екстраовуларно или при ПОМ за предизвикване или довършване на аборт във втори триместър, както и при екстраовуларно инсталиране на стерилен 1% разтвор на риванол.
ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ ОТ НЕУТОЧНЕН ТИП
74.91 ХИСТЕРОТОМИЯ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА
лечебен аборт чрез хистеротомия
Забележки.
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Ултразвуково | Ехограф двуизмерен, B-mode, | Гел и хартия за принтера |
| изследване | в реално време, с абдоминална и | |
| вагинална сонда, принтер | ||
| Окситоцинова | Инфузионна помпа | Сет за помпата; |
| стимулация | по изключение интравенозна система; | |
| интравенозни канюли | ||
| Прекъсване на | Набор за прекъсване на | Дезинфектанти за кожа и лигавици; |
| бременността до 12 | бременност, вкл. различни по | стерилни марли |
| г.с. | размер вакуумни канюли; | |
| вакуумаспирация | ||
| Прекъсване на | Набор за инструментална | Дезинфектанти за кожа и лигавици; |
| бременността след 12 | ревизия на матката с голяма | стерилни марли, друг превързочен |
| г.с. | акушерска кюрета на Бум; | материал; балон-катетри и други |
| набор за оглед и шев | катетри; назо-гастрални сонди за | |
| новородени, които могат да се | ||
| използват вместо катетри; | ||
| спринцовки, игли, интравенозни | ||
| канюли, системи | ||
| Секцио парва | Операционно оборудване, | Сутурационен материал, марли, |
| апаратура и инструментариум | катетри; стерилни компреси, стерилни | |
| ръкавици, стерилно облекло; | ||
| спринцовки, игли, интравенозни | ||
| канюли, системи | ||
| Анестезия (аналгезия) | Апаратура и оборудване за из- | Интравенозна канюла, сет за |
| вършване на обща или регио- | канюлиране на централен венозен | |
| нална анестезия | път (при необходимост), назо-гас- | |
| трална/дуоденална сонда, уретрален | ||
| катетър, ръкавици, система за | ||
| вливания, спринцовки, игли, | ||
| стерилни сетове за епидурална | ||
| аналгезия | ||
| Мониторен контрол и | Монитор за постоянна | Eлектроди, гел |
| наблюдение | електрокардиоскопия |
2.2. Квалификация на персонала:
- акушер-гинеколог със специалност;
- акушер-гинеколог без специалност при подсигурен АГ-специалист;
- анестезиолог;
- специалисти с профилна специалност.
Условия - болница, разполагаща със:
- клинична лаборатория;
- хистоморфологична лаборатория, собствена или обвързана с договор, за изготвяне на трайни препарати.
3. Отклонения
Организационни
| код | отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Акушерка |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Ехографски сектор |
| 6 | Изчакване на резултати |
| 7 | Изчакване на консултации |
| 8 | Забавяне при изписването |
| 9 | Други |
Клинични
свързани с оперативната интервенция или болничния престой
| 10 | Перфорация на матката |
| 11 | Руптура на матката и/или маточната шийка |
| 12 | Нараняване на съседни органи |
| 13 | Хеморагия |
| 14 | Хематометра |
| 15 | Резидуа |
| 16 | Амниотична емболия |
| 17 | Дисеминирано вътресъдово съсирване (ДВС) синдром |
| 18 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 19 | Хипо- или хипергликемия |
| 20 | Тромбоза / белодробен тромбемболизъм |
| 21 | Коагулационни нарушения |
| 22 | Дихателна недостатъчност |
| 23 | Чернодробна недостатъчност |
| 24 | Бъбречна недостатъчност |
| 25 | Сърдечно-съдова недостатъчност |
| 26 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 27 | Отказ на пациентката от обезболяване |
| 28 | Отказ на пациентката от прекъсване на бременността, |
| след като са предприети някои манипулации за това | |
| 29 | Обстоятелства от страна на семейството |
| 30 | Социални причини |
| 31 | Други |
4. Индикации за лечение
На хоспитализация подлежат бременни:
- с болки и/или генитално кървене (съмнение за заплашващ, започнал, прогредиентен, инкомплетен аборт), независимо от срока на бременността;
- преминали през комисията за прекъсване на бременността по медицински показания и с положително становище.
5. Условия за лечение
Доболнична подготовка на болния:
- Hb, Ht, Er, Leuco, Thr, фибриноген, протромбиново време, креатинин, кръвна група и Rh фактор, Wass;
- ултразвуково изследване;
- допълнителни параклинични и/или апаратни изследвания за преценка тежестта на основното заболяване;
- допълнителни високоспециализирани инвазивни изследвания за пренатална диагностика - амниоцентеза и др. (при необходимост).
Вътреболнична подготовка на болния:
1. Документ № 1
2. Документ № 2
3. Документ № 3
6. Провеждане на лечението
Прекъсването на бременност по медицински показания се извършва само в СБАЛАГ, областни, междуобластни и национални многопрофилни болници съгласно чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 от 1990 г. за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременност.
Прекъсването на бременността се извършва в специализирано АГ отделение от акушер-гинеколог със специалност или от такъв без специалност, но с наличен на разположение, на място, специалист.
До 12 г.с. бременността се прекъсва под обща анестезия, чрез дилатация на цервикалния канал (при предварителна подготовка на маточната шийка (с простагландини по преценка) и последваща вакуум-аспирация.
След 12 г.с. по преценка на лекуващия лекар, в съответствие със спецификата на показанията за прекъсване и състоянието на бременната, се използват различни методи: интраамниална инстилация на концентриран солеви разтвор или простагландини, екстраовуларно приложение на риванол, простагландини в задния влагалищен свод или интрацервикално, балон-катетър и окситоцинова стимулация, хистеротомия. След експулсията на плода се извършва инструментална ревизия на маточната кухина. По преценка се назначават профилактично антибиотици. След прекъсването на бременността се потиска лактацията (бромокриптин). Независимо от срока на бременността, по показания от страна на бременната при прекъсването може да е необходимо присъствието на специалист по придружаващото заболяване.
7. Поставяне на окончателна диагноза - резултати от:
- патологоанатомична обдукция на плода;
- хистоморфологично изследване;
- генетичен анализ (цитогенетичен, ДНК и др.) - по показания.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим
При прекъсване до 12 г.с. и липса на усложнения от хирургичните манипулации пациентката може да бъде изписана 24 часа след интервенцията. При прекъсване след 12 г.с. и липса на усложнения пациентката може да бъде изписана 48 часа след завършване на аборта. При придружаващи заболявания в по-тежка форма може да се наложи по-продължителен болничен престой след прекъсването на бременността. В тези случаи решението за дехоспитализация се взема съвместно със специалист по съответното заболяване.
9. Експертиза на работоспособността
Временната неработоспособност след прекъсване на бременност по медицински показания се определя от срока на бременността и от индикациите за нейното прекъсване.
При изписването могат да бъдат дадени до 5 дни временна неработоспособност при прекъсване до 12 г.с. и до 10 дни - при прекъсване след 12 г.с.
10. Права на пациента
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациентката (Документ № 6 - предоставя се на пациентката при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА ДО 12 Г.С. |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Анестезиолог | Краткотрайна венозна анестезия по преценка на | |||
| анестезиолога | ||||
| Ултразвуково изследване (при необходимост) | ||||
| Прекъсване на бременността чрез дилатация, | ||||
| вакуумаспирация и/или кюретаж | ||||
| Акушер-гинеколог | Изпращане на материал за хистопатологично и/или | |||
| генетично изследване | ||||
| Профилактика на Rh-изоимунизация (по показания) | ||||
| Антибиотична профилактика (по преценка) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА СЛЕД 12 Г.С. |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Акушер-гинеколог | Ултразвуково изследване | |||
| Начин на прекъсване (съобразно с конкретния случай): | ||||
| - Амниоцентеза и интраамниално инсталиране на стерилен | ||||
| хипертоничен разтвор на NaCl 25% и/или простагландин | ||||
| - Eкстраовуларно - стерилен 1% разтвор на риванол | ||||
| Акушер-гинеколог | - Екстраовуларно - балон-катетър или метрейринтер и | |||
| окситоцинова стимулация | ||||
| - Простагландини, вагинално или интрацервикално | ||||
| - Комбинирано - балон-катетър и окситоцинова инфузия след | ||||
| подготовка на маточната шийка с простагландини | ||||
| - Sectio parva | ||||
| Наблюдение на състоянието: общо състояние, температура, | ||||
| Акушерка | пулс, маточни контракции, кървене | |||
| При предстоящо изхвърляне на плода - превеждане в | ||||
| манипулационна | ||||
| Метергинова профилактика | ||||
| Акушер-гинеколог | Изгонване на плацентата и инструментална ревизия на | |||
| матката | ||||
| Анестезиолог | Анестезия по преценка на анестезиолога | |||
| Изпращане на плод и плацента за патологоанатомична | ||||
| обдукция и/или хистопатологично изследване | ||||
| Изпращане на материал за генетичен анализ (по показания) | ||||
| Акушер-гинеколог | Профилактика на Rh-изоимунизацията (по показания) | |||
| Оценка на общо състояние, маточен тонус, кървене | ||||
| Спиране на лактацията |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ ДО ДВАНАДЕСЕТАТА СЕДМИЦА
Известни са медицински причини, които не позволяват на жената да износи желаната от нея бременност. Те могат да бъдат свързани със заболяване, което съществува преди бременността и се влошава с развитието й. Често в семейството вече се е раждало дете с вродено заболяване. До 12-ата седмица на бременността има възможност да се докажат някои наследствени заболявания на плода.
В тези случаи общопрактикуващ лекар (ОПЛ) предлага на жената прекъсване на бременността или в интерес на нейния живот, или в интерес на бъдещото ъ поколение. Всички причини подлежат на доказване, поради което бременната извършва поредица от изследвания и консултации. Те са свързани с предстоящата оперативна намеса.
Когато причините за прекъсване на бременността произхождат от основното заболяване на жената, изследванията са свързани и с него и се извършва/т консултация/и от лекар/и -специалист/и от съответния профил.
При наследствени заболявания бременната се насочва в лечебно заведение с възможности за извършване на високоспециализирани диагностични изследвания - инвазивни акушерски манипулации в различните срокове на бременността и лабораторен (генетичен) анализ на получения биологичен материал.
Всички направени изследвания се обобщават от ОПЛ и той насочва бременната към специализирана комисия за становище относно износването или прекъсването на бременността.
Специализираната комисия по прекъсване на бременността по медицински индикации разглежда представените изследвания и формулира становище.
При решение за прекъсване на бременността ОПЛ насочва жената към лечебно заведение с възможности за извършване на манипулацията.
Прекъсването на бременността до дванадесетата ъ седмица е известно като кюретаж. Манипулацията се извършва през влагалището. След разширяване с инструменти на канала на маточната шийка се прониква в кухината на матката и чрез кюрета или вакуум се извличат плода и придатъците му. Това става в отделна операционна зала при стриктно спазване на всички правила за стерилност и безопасност.
За обезболяване най-често се избира краткотрайна обща венозна упойка.
След извършване на манипулацията се контролира общото състояние, кървенето и свиването на матката. Изписването се осъществява на същия или последващ ден след преглед от акушер-гинеколог, а при необходимост - и от друг специалист (напр. при прекъсване по медицински показания от страна на бременната).
ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ ДО ДВАДЕСЕТАТА СЕДМИЦА
Известни са медицински причини, които не позволяват на жената да износи желаната от нея бременност. Те могат да бъдат свързани със заболяване, което съществува преди бременността и се влошава с развитието й. Често в семейството вече се е раждало дете с вродено заболяване. Освен това до 20-ата седмица на бременността могат да бъдат диагностицирани някои тежки вродени, макар и не наследствени заболявания на плода.
В тези случаи общопрактикуващият лекар (ОПЛ) предлага на жената прекъсване на бременността или в интерес на нейния живот, или в интерес на бъдещото ъ поколение. При решение за прекъсване на бременността жената се насочва към лечебно заведение с възможности за извършване на манипулацията.
След настаняване в АГ клиника/отделение се взема решение за метода, по който ще се извърши прекъсването на бременността. Целта е да се предизвикат маточни контракции, да се изглади и разшири маточната шийка и да се изгонят ("родят") плодът и придатъците му (плацента и плодни ципи). Методите за предизвикване на маточни контракции включват приложение на определени медикаменти или фармакологично активни вещества, някои малки хирургични интервенции или комбинация от тях. Веществата, предизвикващи маточни контракции, могат да бъдат въведени в маточната кухина - през коремната стена и през влагалището. Използват се стерилен хипертоничен разтвор на сол (натриев хлорид - 25%)) или простагландинови препарати, които се въвеждат в маточната кухина (през коремната стена или през влагалището). Може да се въведе стерилен разтвор на риванол между маточната стена и околоплодните мембрани. Възможно е да се постави катетър в матката, който се раздува и се натоварва с тежест, след което маточните контракции се подпомагат чрез венозно вливане на лекарство. Могат да се предложат и влагалищни таблетки, които да подготвят маточната шийка или да предизвикат родова дейност. Последните два метода могат да се комбинират. В рамките на 24-48 часа започват маточни контракции и се ражда плодът. След отделяне на плацентата се извършва маточен кюретаж, тъй като между 12-а и 20-а седмица отделянето на плацентата е непълно и съществуват рискове от кръвотечение и възпалителна реакция. Прекъсването на бременността се извършва в операционна зала при стриктно спазване на всички правила за стерилност и безопасност. В периода на маточните контракции се използват обезболяващи лекарства - спазмолитици и аналгетици. За маточния кюретаж най-често се избира краткотрайно общо обезболяване с помощта на венозна инжекция. Обезболяването се извършва от специализиран екип. При някои от методите за прекъсване (напр. чрез балон-катетър) се налага профилактично приложение на антибиотици. След завършване на манипулацията се следят общото състояние, кървенето и тонусът на матката.
Възможно е да се наложи и изваждане на бебето през корема в интерес на живота на жената. Това се осъществява в операционната зала от специализиран екип.
Изписването на пациентката се извършва след преглед от акушер-гинеколог, ако няма усложнения. При прекъсване на бременността поради тежко основно заболяване изписването се осъществява в срок, определен от съответния специалист. Дават се препоръки за хигиенно-диетичен режим. Изписват се таблетки за спиране на кърмата.
