ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 17 РАЖДАНЕ, НЕЗАВИСИМО ОТ МЕТОДА НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 17 РАЖДАНЕ, НЕЗАВИСИМО ОТ МЕТОДА НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
вагинално раждане - 5 дни;
раждане чрез цезарово сечение - 10 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
650 НОРМАЛНО РАЖДАНЕ
Родов процес без усложнения. Спонтанно, вагинално, със или без епизиотомия. Раждане на едно живо бебе с главично предлежание, доносено, без указания за приложени върху плода манипулации (като например ротация или верзия) или инструментариум (форцепс)
Този код се използва самостоятелно
Кодирай също резултата от раждането (V 27.0)
Изключва:
седалищно предлежание (асистирано) (спонтанно) БДУ (652.2)
родоразрешение с вакуумекстрактор, форцепс, цезарово сечение или седалищна екстракция, без уточнено усложнение (669.5-669.7)
Всяка многоплодна бременност (близнаци, три плода и т.н.) се приема за рискова или възможно усложнена бременност. Дори ако раждането е напълно нормално, то не се кодира с код 650, а се кодира с код от рубриката 651.
644.21 РАННО НАЧАЛО НА РАЖДАНЕ, СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ПРЕДРОДОВОТО СЪСТОЯНИЕ
Начало (спонтанно) на раждане преди навършване на 37 гестационни седмици
Преждевременна родова дейност с начало на раждане преди навършване на 37 гестационни седмици
669.51 РАЖДАНЕ С ФОРЦЕПС ИЛИ ВАКУУМЕКСТРАКЦИЯ БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА ИНДИКАЦИЯТА, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ПРЕДРОДОВОТО СЪСТОЯНИЕ
Раждане с вакуумекстракция, без споменаване на показанията
669.71 РАЖДАНЕ ЧРЕЗ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ, БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА ИНДИКАЦИИТЕ, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ПРЕДРОДОВОТО СЪСТОЯНИЕ
660.01 ЗАТРУДНЕНА РОДОВА ДЕЙНОСТ ПОРАДИ НЕПРАВИЛНО ПОЛОЖЕНИЕ НА ПЛОДА ПРИ ЗАПОЧВАНЕ НА РАЖДАНЕТО, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ПРЕДРОДОВОТО СЪСТОЯНИЕ
Всяко състояние, класирано в 652, причиняващо затруднение по време на родовата дейност
Използвайте допълнително кодове от 652, за да уточните състоянието
652.21 СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА ВЕРЗИО, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ПРЕДРОДОВОТО СЪСТОЯНИЕ
Седалищно раждане (асистирано) (спонтанно) БДУ
МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ
651.01 ДВУПЛОДНА БРЕМЕННОСТ, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА СЪСТОЯНИЕТО ПРЕДИ РАЖДАНЕТО
651.11 ТРИПЛОДНА БРЕМЕННОСТ, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА СЪСТОЯНИЕТО ПРЕДИ РАЖДАНЕТО
651.31 ДВУПЛОДНА БРЕМЕННОСТ СЪС ЗАГУБА НА ПЛОД И ЗАДЪРЖАНЕ НА ЕДИНИЯ ФЕТУС, РОДИЛА СЪС ИЛИ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА СЪСТОЯНИЕТО ПРЕДИ РАЖДАНЕТО
ДРУГИ НЕДОНОСЕНИ ДЕЦА
765.14 ДРУГИ НЕДОНОСЕНИ ДЕЦА
Тегло на новороденото - от 1000 до 1249 грама
765.15 ДРУГИ НЕДОНОСЕНИ ДЕЦА
Тегло на новороденото - от 1250 до 1499 грама
765.16 ДРУГИ НЕДОНОСЕНИ ДЕЦА
Тегло на новороденото - от 1500 до 1749 грама
765.17 ДРУГИ НЕДОНОСЕНИ ДЕЦА
Тегло на новороденото - от 1750 до 1999 грама
765.18 ДРУГИ НЕДОНОСЕНИ ДЕЦА
Тегло на новороденото - от 2000 до 2499 грама
Забележка.Този код се използва за кодиране на новородено в История на заболяването и Направление за хоспитализация на новороденото.
РЕЗУЛТАТИ ОТ РАЖДАНЕТО
Забележка: Тази категория е предназначена за кодиране на резултатите от раждането в История на заболяването и Направление за хоспитализация на майката и се използва задължително като допълнителен код.
V 27.0 ЕДНОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ЖИВОРОДЕНО ДЕТЕ
V 27.1 ЕДНОПЛОДНО РАЖДАНЕ, МЪРТВОРОДЕНО ДЕТЕ
V 27.2 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЛИЗНАЦИТЕ СА ЖИВОРОДЕНИ
V 27.3 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ЕДИН ОТ БЛИЗНАЦИТЕ Е ЖИВОРОДЕН, ДРУГИЯТ Е МЪРТЪВ
V 27.4 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЛИЗНАЦИТЕ СА МЪРТВОРОДЕНИ
V 27.5 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
V 27.6 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, НЯКОИ ОТ ДЕЦАТА СА ЖИВОРОДЕНИ
V 27.7 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА МЪРТВОРОДЕНИ
ВОДЕЩА ДИАГНОЗА НА ЖИВОРОДЕНИ ДЕЦА В БОЛНИЦА, КЛАСИРАНИ СПОРЕД ТИПА НА РАЖДАНЕТО
Забележка. Тeзи кодове се използват за кодиране на живородено дете в История на заболяването и Направление за хоспитализация на новороденото.
V 30.00 ЕДНОПЛОДНО РАЖДАНЕ
Родено в болница без цезарово сечение
V 30.1 ЕДНОПЛОДНО РАЖДАНЕ
Родено преди приемането на майката в болница
V 31.00 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ДВЕТЕ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
Родено в болница без цезарово сечение
V 31.1 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ДВЕТЕ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
Родено преди приемането на майката в болница
V 32.00 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ДРУГОТО БЛИЗНАЧЕ Е МЪРТВОРОДЕНО
Родено в болница без цезарово сечение
V 32.1 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ДРУГОТО БЛИЗНАЧЕ Е МЪРТВОРОДЕНО
Родено преди приемането на майката в болница
V 33.00 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Родено в болница без цезарово сечение
V 33.1 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Родено преди приемането на майката в болница
V 34.00 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
Родено в болница без цезарово сечение
V34.1 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
Родено преди приемането на майката в болница
V 35.00 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА МЪРТВОРОДЕНИ
Родено в болница без цезарово сечение
V 35.1 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА МЪРТВОРОДЕНИ
Родено преди приемането на майката в болница
V 36.00 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, НЯКОИ ОТ ДЕЦАТА СА ЖИВОРОДЕНИ,
ДРУГИ - МЪРТВОРОДЕНИ
Родено в болница без цезарово сечение
V 36.1 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, НЯКОИ ОТ ДЕЦАТА СА ЖИВОРОДЕНИ,
ДРУГИ - МЪРТВОРОДЕНИ
Родено преди приемането на майката в болница
V 37.00 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Родено в болница без цезарово сечение
V 37.1 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Родено преди приемането на майката в болница
ВОДЕЩИ ДИАГНОЗИ ЗА ЖИВОРОДЕНИ ДЕЦА ЧРЕЗ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
Забележка.Тази категория се използва за кодиране на новородени в История на заболяване и Направление за хоспитализация на новороденото.
V 30.01 ЕДНОПЛОДНО РАЖДАНЕ
V 31.01 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ДВЕТЕ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
V 32.01 ДВУПЛОДНО РАЖДАНЕ, ДРУГОТО БЛИЗНАЧЕ Е МЪРТВОРОДЕНО
V 34.01 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА ЖИВОРОДЕНИ
V 35.01 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, ВСИЧКИ ДЕЦА СА МЪРТВОРОДЕНИ
V 36.01 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, НЯКОИ ОТ ДЕЦАТА СА ЖИВОРОДЕНИ, ДРУГИ - МЪРТВОРОДЕНИ
V 37.01 ДРУГО МНОГОПЛОДНО РАЖДАНЕ, БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
РАЖДАНЕ С ФОРЦЕПС, ВАКУУМ И СЕДАЛИЩНО РАЖДАНЕ
72.0 НИСЪК ФОРЦЕПС
налагане на изходящ форцепс
72.1 НИСЪК ФОРЦЕПС С ЕПИЗИОТОМИЯ
налагане на изходящ форцепс с епизиотомия
ЕКСТРАКЦИЯ С ВАКУУМ
Включва: екстракция по Малстрьом
72.71 ВАКУУМЕКСТРАКЦИЯ С ЕПИЗИОТОМИЯ
72.79 ДРУГА ВАКУУМЕКСТРАКЦИЯ
73.3 НЕУСПЕШЕН ФОРЦЕПС
прилагане на форцепс без раждане
опит за форцепс
73.6 ЕПИЗИОТОМИЯ
епизиотомия с последваща епизиорафия
ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЛОДА
74.0 КЛАСИЧЕСКО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
трансперитонеално класическо цезарово сечение
Забележка. Този код е предназначен за кодиране на корпорално цезарово сечение.
74.1 НИСКО ЦЕРВИКАЛНО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
цезарово сечение на ниския маточен сегмент
Забележка. Този код е предназначен за кодиране на истмично (трансверзално или лонгитудинално) цезарово сечение.
74.2 ЕКСТРАПЕРИТОНЕАЛНО ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
суправезикално цезарово сечение
75.33 ВЗИМАНЕ НА КРЪВНА ПРОБА И БИОПСИЯ ОТ ПЛОДА
75.4 МАНУАЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЗАДЪРЖАНА ПЛАЦЕНТА
Изключва:
аспирационен кюретаж - 69.52
дилатация и кюретаж - 69.02
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРЯСНО АКУШЕРСКО РАЗКЪСВАНЕ НА МАТКА
75.51 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРЯСНО АКУШЕРСКО РАЗКЪСВАНЕ НА ШИЙКАТА
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГИ ПРЕСНИ АКУШЕРСКИ РАЗКЪСВАНИЯ
75.62 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПРЯСНО АКУШЕРСКО РАЗКЪСВАНЕ НА РЕКТУМ И АНАЛЕН СФИНКТЕР
75.69 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГО ПРЯСНО АКУШЕРСКО РАЗКЪСВАНЕ
Перинеотомия
епизиоперинеорафия
възстановяване на:
тазово дъно
перинеум
влагалище
вулва
вторичен шев на епизиотомия
Изключва:
възстановяване при рутинна епизиотомия - 73.6
75.7 МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТОЧНА КУХИНА, ПОСТПАРТУМ
75.8 АКУШЕРСКА ТАМПОНАДА НА МАТКА ИЛИ ВЛАГАЛИЩЕ
Забележки.
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Кардиотокографско | Кардиотокографски монитор | Контактен гел, хартия за |
| мониториране | монитора | |
| Кръвно-газов анализ на | Апарат за кръвно-газов анализ; | Стерилни хепаринизирани капи- |
| плода и новороденото | акушерски стол или родилна ма-са, | лярни тръбички; стерилни ръка- |
| източник на светлина (тип | вици, скалпел, ланцет или друг | |
| "кокиче") | режещ инструмент | |
| Ултразвуково изследване | Ехограф - двуизмерен, В - mode, | Контактен гел, хартия за принтер |
| на плода | с абдоминална сонда; принтер | |
| Стимулиране на | Инфузионна помпа | Сет за инфузионна помпа; по |
| недостатъчно активна | изключение интравенозна | |
| родова дейност под | система, интравенозна канюла | |
| мониторен контрол | ||
| Обезболяване на тазовото | Набор за раждане | Дълги игли и спринцовки за |
| дъно и перинеума; | пудендален блок, стерилни | |
| епизио-/ перинеотомия | ръкавици | |
| Епизио-/ перинеорафия, | Набор за шев | Сутурационен материал, |
| шев на маточната шийка | хемостатични гъбички, стерилни | |
| и други разкъсвания на | ръкавици | |
| меките родови пътища | ||
| Мануална екстракция на | Набор за инструментална ревизия | Марлено руло за тампонада; |
| плацентата и инструмен- | дълги стерилни ръкавици | |
| тална ревизия на | ||
| маточната кухина | ||
| Раждане чрез екстракция | Форцепс - различни видове (на | Стерилни ръкавици, стерилни |
| с форцепс | Симпсон, Киланд, Тарние, с не- | компреси, катетри |
| кръстосващи се лъжици); набор за | ||
| раждане, права ножица (за | ||
| епизиотомия) | ||
| Раждане чрез екстракция | Вакуумекстрактор - електрически | Стерилни ръкавици, |
| с вакуум | или с ръчна вакуумпомпа, по | стерилни компреси |
| възможност - с няколко | ||
| силиконови пелоти с различен | ||
| размер (в противен случай - | ||
| с метални пелоти) | ||
| Секцио цезареа | Операционно оборудване, | Сутурационен материал, марли, |
| апаратура и инструментариум | катетри; стерилни компреси, | |
| стерилни ръкавици, | ||
| стерилно облекло | ||
| Реанимация и интензивни | Апаратура за първична | Тубуси за ендотрахеална |
| грижи за новородено в | реанимация (с възможности за | интубация (от № 2 |
| депресивно състояние | аспирация, топлинен комфорт, | до № 3,5); сонди за аспирация (№ 6, |
| кислородотерапия); балон тип | 8, 10); набор за катетеризация на | |
| Ambu с маски (№ 0, 1, 2); | пъпни съдове; катетри | |
| ларингоскоп с права лъжица; | ||
| щипка Magyl; кислородна | ||
| палатка; респиратор; | ||
| транспортен кувьоз | ||
| Скрининг за | Филтърен тест за ФКУ и ХТ | |
| фенилкетонурия | ||
| и хипотиреоидизъм |
2.2. Квалификация на персонала:
- лекар акушер-гинеколог със специалност;
Задължителна квалификация за всеки лекар АГ с призната специалност:
- работа с акушерски монитор и I-во ниво ехография;
- лекар неонатолог или лекар педиатър със специалност и задължителна квалификация по неонатология;
- лекар рентгенолог;
- лекар клинична лаборатория;
- лекар анестезиолог със специалност.
Условия - болница, разполагаща със:
- родилно отделение/клиника/сектор;
- предродилна зала, разполагаща с 1 кардиотокографски монитор на 2 легла;
- ОАИЛ или КАИЛ или сектор за интензивно лечение;
- неонатологично отделение/сектор (по изключение - реанимационен кът);
- клинична лаборатория;
- микробиологична лаборатория;
- рентгенологично отделение (сектор).
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Акушерка/сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Ехографски сектор |
| 6 | Недостиг на операционно време |
| 7 | Проблем с операционния екип |
| 8 | Изчакване на резултати |
| 9 | Изчакване на консултации |
| 10 | Други |
Клинични
свързани с родовия акт
| Код | Отклонение - наименование |
| 11 | Механична дистокия |
| 12 | Функционална дистокия |
| 13 | Цервикална дистокия |
| 14 | Пролапс на пъпна връв |
| 15 | Интрапартална асфиксия на плода |
| 16 | Непълно отлепяне на плацентата |
| 17 | Задържани плацентарни части |
| 18 | Субатония и атония на матката |
| 19 | Абрупцио на плацентата |
| 20 | Разкъсване на меките родови пътища и съседни |
| тазови органи | |
| 21 | Преминаване към цезарово сечение по спешност |
| 22 | Предруптурно състояние на матката |
| 23 | Руптура на матката |
| 24 | Амниотична емболия |
| 25 | Дисеминирана интравазална коагулация |
| 26 | Други |
по време на операцията
| 27 | Ексцесивна кръвозагуба |
| 28 | Субатония на матката |
| 29 | Атония на матката |
| 30 | Цезарова хистеректомия |
свързани с послеродовия/постоперативен период
| 31 | Субинволуция на матката |
| 32 | Лохиометра |
| 33 | Задържани плацентарни части |
| 34 | Пуерперален ендометрит |
| 35 | Пуерперален метрофлебит |
| 36 | Субфасциален хематом или хематом в областта |
| на мекия родов канал | |
| 37 | Супурация на оперативната рана |
| 38 | Дехисценция на оперативната рана |
| 39 | Ретенция на урината |
| 40 | Уроинфекция |
| 41 | Обстипация |
| 42 | Рагади |
| 43 | Галактостаза |
| 44 | Мастит |
| 45 | Пелвеоперитонит и перитонит |
| 46 | Сепсис |
| 47 | Тромбофлебит на вените на долните крайници |
| 48 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 49 | Тромбоза/ белодробен тромбемболизъм |
| 50 | Коагулационни нарушения |
| 51 | Белодробен оток |
| 52 | Дихателна недостатъчност |
| 53 | Чернодробна недостатъчност |
| 54 | Бъбречна недостатъчност |
| 55 | Сърдечно-съдова недостатъчност |
| 56 | Екламптичен гърч |
| 57 | HELLP синдром |
| 58 | Анемия |
| 59 | Хипо- или хипергликемия |
| 60 | Шок |
| 61 | Други |
от страна на новороденото
| 62 | Асфиксия |
| 63 | Родов травматизъм |
| 64 | Анемия |
| 65 | Хипербилирубинемия |
| 66 | Хипо/хипергликемия |
| 67 | Респираторен дистрес синдром (РДС) |
| 68 | Инфекции |
| 69 | Забавена адаптация |
| 70 | Хипокалцемия |
| 71 | Мозъчен оток и кръвоизливи |
| 72 | Пневмоторакс |
| 73 | Некротизиращ ентероколит |
| 74 | Илеус |
| 75 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 76 | Отказ на пациентката от медикаментозна терапия |
| 77 | Отказ на пациентката от ЦС |
| 78 | Обстоятелства от страна на семейството |
| 79 | Социални причини |
| 80 | Други |
4. Индикации за лечение
На хоспитализация в родилно отделение/клиника подлежат бременни със:
- регулярни маточни контракции, които водят да прогресивно изглаждане и разширение на маточната шийка;
- интермитентни неясни болкови усещания в областта на корема с продължителност над 30 сек и честота над 4/час;
- болки, подобни на тези при менструация - постоянни или с неясна периодичност;
- изтекли околоплодни води или съмнение за това независимо от наличието или липсата на маточни контракции;
- генитално кървене;
- засилено влагалищно течение от неясно естество;
- гастроинтестинални смущения (диспептичен синдром);
- необходимост от изясняване състоянието на плода - внезапна промяна в характера на движенията на плода или спирането им.
5. Условия за лечение
Доболнична подготовка на болния:
Съгласно Методично указание № 5 на МЗ от 16.VI.2000 г. за работата на лекарите от първичната извънболнична помощ за опазване здравето на жените.
Вътреболнична подготовка и лечение:
1. Документ № 1
2. Документ № 2
3. Документ № 3
6. Провеждане на лечението
Раждането е физиологичен процес и целта на хоспитализацията в родилна клиника (отделение) е то да стане в оптимални условия (квалифициран персонал, апаратура), като се осигурят адекватни медицински грижи на всеки етап от него и в послеродовия период както за бременната/раждащата/родилката, така и за плода/новороденото.
В нашите условия болничният престой на родилите по вагинален път (нормално или оперативно - чрез форцепс или вакуумекстракция) е:
- до 4 дни - ако раждането е станало без епизио-/перинеотомия, респ. рафия, или в случаите, в които има нарушаване и възстановяване целостта на меките родови пътища, но не се изисква последващо снемане на конците (напр. колпорафия, трафелорафия);
- до 5 дни - при наличие на оперативна рана (епизио-/перинеорафия), изискващо снемане на конците; свалянето на конците става на 5-ия постоперативен ден;
- повече от 5 дни - ако състоянието на родилката/новороденото налага по-продължителен болничен престой; тези случаи са по-редки и са свързани с усложнения във връзка със самата бременност и раждане, както и със съпътстващи бременността заболявания (хипертония, диабет, пиелонефрит, съдови заболявания).
Родилите чрез цезарово сечение се изписват след снемане на конците в зависимост от вида на коремния оперативен разрез - на 7-и (по Пфаненщил) или 8-и (долна срединна лапаротомия) постоперативен ден.
Фармакотерапия
В хода на преждевременното раждане се прилагат следните групи лекарствени средства:
а) За потискане на маточните контракции (токолиза) се прилагат бета-миметици, магнезиев сулфат, инхибитори на простагландиновата синтеза, калциеви антагонисти.
Възможна е монотерапия или, ако контракциите не могат да бъдат потиснати, приложение на два или повече медикамента. Започва се с инфузионна терапия, която има за цел да се потиснат напълно или значимо МК. Инфузионната терапия продължава 12 - 24 часа сред спиране на контракциите, след което се преминава към перорално лечение по преценка:
- бета-симпатикомиметици (тербуталин, хексопреналин, салбутамол). Противопоказания: ИБС и сърдечно-съдови заболявания на бременната, хипертензивни състояния, диабет (ако се прилагат в последния случай - стриктно мониториране на въглехидратната обмяна и промяна на инсулиновите дозировки при нужда). Ограничаване на общия прием на течности до 100 мл/ч (опасност - РДС при бременната). Проследяване на бременната: сърдечна честота (максимум до 115-120 уд./мин), серумен калий и глюкоза, ЕКГ - по преценка. Схема на приложение (начална и поддържаща доза) - според конкретния препарат.
- магнезиев сулфат. Начална доза - 4 - 6 г/100 мл физиологичен разтвор за 30-60 мин. След това - инфузия във физиологичен разтвор с дебит 1 - 2 г/час. Противопоказан при нарушена бъбречна функция. Да се следят: дихателна честота, пателарни рефлекси, диуреза, серумно ниво на Mg.
- инхибитори на простагландиновата синтеза (индометацин). Начална доза - 100 мг/ректално, последвана от 100 мг/ректално през 12 часа или 25 мг/6 ч за максимум 48 ч. Противопоказания: алергия към салицилати, астма, нарушения на кръвосъсирването, чернодробно или бъбречно паренхимно увреждане, анамнеза за пептична язва. Водят до намаляване на обема на околоплодната течност. Опасност от преждевременно затваряне на ductus arteriosus при плода. Да се следи ИОТ ежедневно, ФСЧ да се регистрира на монитор. Да не се прилага след 32 г.с.
- медикаменти, блокиращи навлизането на калция в клетката - нифедипин. Начална доза - 10 мг сублингвално, която при липса на ефект може да бъде повторена след 20 - 30 мин. След това - 10 мг/6 часа в продължение на няколко дни.
Токолиза с повече от един медикамент. Прилага се в случаи, рефрактерни на монотерапия, в които поради малкия гестационен срок отлагането на раждането е особено наложително, за да може да се завърши кортикостероидната профилактика на РДС на новороденото. Възможни комбинации: а) индометацин и бета-миметик; б) индометацин и магнезиев сулфат; в) бета-миметик и магнезиев сулфат. Тройните комбинации не са препоръчителни.
б) За профилактика на РДС у новороденото при срок на бременността под 34 седмици: а) бетаметазон - обща доза 24 мг, разделени на две апликации по 12 мг на 12- или 24-часови интервали; б) дексаметазон - по 5 мг/6 часа при обща доза 20 мг; в) възможни са и други, институционално утвърдени схеми на приложение на двата препарата. При приложение на кортикостероиди е възможно да се наблюдава преходна левкоцитоза при бременната.
в) За профилактика на интравентрикуларни кръвоизливи (ИВК) у новороденото преди 34 г.с се прилага 10 мг вит. К мускулно на бременната.
г) За профилактика/лечение на инфекцията при преждевременно раждане и преждевременно пукнат околоплоден мехур (ППОМ) се използват пеницилинови и цефалоспоринови антибиотици от II и III генерация. Парентерална антибиотична профилактика/лечение с цефалоспорин III генерация или с комбинация от цефалоспорин II генерация и аминогликозид и/или метронидазол се налага и в случаите с извършени вътрематочни манипулации (мануална екстракция на плацентата, ревизия на маточната кухина, тампонада) или при клинични и/или лабораторни индикации за анте-/интрапартална инфекция или постпартално настъпили инфекциозни усложнения. Продължителността на антибиотичната профилактика/лечение се определя от клиничното състояние на родилката и от параклиничните показатели. За нискорискови случаи рутинната антибиотична профилактика се извършва съобразно лекарствената политика на болницата.
При необходимост от стимулиране на недостатъчно активна родова дейност - задължително мониторен контрол на раждането:
Медикаменти: Oxytocinum 5 IU/1 ml - амп. в инфузия. По възможност дозирането да се извършва чрез инфузионна помпа. Начален дебит на инфузията - 0,5 mIU/min, максимален дебит - 32 mIU/min.
Кръвно-газов анализ (КГА)
Индикации:
- труден за интерпретация мониторен запис на ФСЧ, който би могъл да се дължи на интрапартална асфиксия;
- персистираща намалена вариабилност на ФСЧ, без да има децелерации;
- промени в мониторния запис, дължащи се на начална асфиксия на плода в случаите, в които би могло да се очаква вагинално раждане през следващите 60 минути.
При pH между 7,2 и 7,25 е показано повторно изследване, за да се оцени тенденцията.
При ацидоза с метаболитна компонента - оперативно раждане.
В хода на раждането се прилага обезболяване с медикаментозни средства. Обезболяване на тазовото дъно и перинеума - пудендален блок (при главично предлежание - по преценка, а при седалищно - задължително). Назначаване на допълнителна спазмолиза (Atropini sulfas, 0,5 мг венозно) при раждане в седалищно предлежание. Оперативното раждане чрез форцепс се извършва под краткотрайна венозна анестезия. Такава изискват и инструменталната и дигитална ревизия на матката, дигиталното обследване на цикатрикс след ЦС, мануалната сепарация и екстракция на плацентата, а понякога - и възстановяването на обширни разкъсвания на меките родови пътища, при което локалната анестезия (пудендален блок, инфилтрационна) се оказва недостатъчна. В периода на изгонването се прилага пудендален блок, а при епизио-/перинеотомия, респ. рафия - локална инфилтарционна аналгезия (самостоятелно или като допълнение към пудендалния блок). При възстановяване на по-обширни разкъсвания с дифузно кървене се налага използването на хемостатични гъбички.
Профилактика на кръвотеченията в плацентарния период
Медикаменти: Methylergometrin maleas 0,2 мg/1ml i.v. или Оxytocinum 5IU/1ml i.v. (при бременни с противопоказания за прилагане на Methylergometrin maleas). При отклонения в протичането на плацентарния период (кръвотечение при неотлепена или частично отлепена плацента, неотлепена над 20 минути плацента въпреки липсата на кървене) - завършване на плацентарния период: допълнително утеротоници, спазмолитици, изпразване на пикочния мехур, Креде под наркоза, мануално отделяне и екстракция на плацентата, последвано от инструментална ревизия на маточната кухина. При задържани плацентарни части - мануална и инструментална ревизия на маточната кухина. При преждевременно раждане - внимателна преценка на необходимостта от инструментална ревизия на маточната кухина дори и при видимо "цяла" плацента поради по-честите случаи на задържани дребни плацентарни части и ципи.
При хипо- и атонични кръвотечения освен класическите утеротоници се прилагат и нови високоефективни медикаменти.
В пуерпералния период може да се наложи приложението на средства, стимулиращи микцията. За възстановяване на интестиналния пасаж се прилагат лаксативи под формата на супозитории или перорално. При необходимост от обезболяване или симптоматично лечение на пирексията се прилагат нестероидни противовъзпалителни и обезболяващи средства.
За спиране на лактацията (раждане на мъртъв плод или неонатална смърт на новороденото, противопоказания за кърмене) се прилага бромокриптин.
При резус-отрицателни неимунизирани бременни, родили резус-положително дете, се извършва профилактика с анти-Д гама-глобулин (150 или 450 мкг в зависимост от начина на родоразрешение).
При новородени в депресивно състояние - реанимация и интензивни грижи. Медикаменти: натриев бикарбонат- амп. 8,4% 20 мл; калциев глюконат - амп. 10% 10 мл; адреналин - амп. 1 мг 1 мл; 10% глюкоза амп.; аква редестилата - амп. 10 мл; вит. К - амп. 1 мл; атропин - амп. 0,1% 1мл; налоксон - амп. 0,04 мг 2 мл;
7. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим
Дехоспитализацията се извършва при следните условия:
- добро общо състояние;
- липса на фебрилитет през последните 48 часа;
- нормална микция и дефекация;
- зараснала оперативна рана.
Условия за рехоспитализация
При адекватно поведение не би следвало да има рехоспитализация.
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от болницата на пациентката се дава болничен лист за временна неработоспособност и епикриза.
Проследяването на родилката и новороденото се извършва от общопрактикуващия лекар.
8. Експертиза на работоспособността
Болничен лист за временна неработоспособност поради раждане се издава съгласно нормативните изисквания.
9. Права на пациента:
9.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
9.2. Информация за пациентката (Документ № 6 - предоставя се на пациентката при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2)
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението :
3.1. Документиране на предоперативния ден в Документ № 3.
3.2. Документиране на операцията/раждането:
- Документ № 3 (ден на операцията/раждането);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следлечебните (следоперативните) дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ДОЛЕЧЕБНИ (ПРЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ) |
| Хоспитализация в клиника/отделение или сектор "Патологична бременност" (планово |
| цезарово сечение) |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Ултразвуково изследване на плода | ||||
| Акушер-гинеколог | Кардиотокографско мониториране на плода до | |||
| родоразрешаването (честота по преценка) | ||||
| Рентгенолог | Рентгенова пелвиметрия при специални индикации (при | |||
| седалищно предлежание на плода и съмнение за ПФД) | ||||
| Интернист | Предоперативна консултация | |||
| Анестезиолог | Предоперативна консултация |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| Долечебни (предоперативни дни) |
| Хоспитализация в родилно отделение/клиника |
| (при преждевременно раждане) |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Вземане на материал за микробиологично изследване | ||||
| Извършване на проба с Бром-тимол | ||||
| По преценка - С-реактивен протеин, СУЕ, диференциално | ||||
| броене на левкоцити | ||||
| Начално кардиотокографско мониториране на плода и | ||||
| родовата дейност | ||||
| Ултразвуково изследване | ||||
| Акушер-гинеколог | Назначаване на специфична терапия за: | |||
| Потискане на маточните контракции (токолиза) | ||||
| Профилактика на РДС у новороденото при срок на | ||||
| бременността под 34 седмици | ||||
| Профиликтика/лечение на майчино-феталната инфекция | ||||
| Профилактика на ИВК у новороденото преди 34 г.с. | ||||
| При ППОМ - контрол на левкоцити (ежедневно) | ||||
| Диференциално броене и СRP (по преценка) | ||||
| Акушерка | Отчитане на маточните контракции |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| РАЖДАНЕТО |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Вагинално туширане: на 2 часа при нормален ход, а също при | ||||
| напъни, при СПОМ, влошаване на ДСТ | ||||
| При индикации - кръвно-газов анализ (КГА) на кръв от предлежащата | ||||
| част (при налични условия и апаратура) | ||||
| Акушер-гинеколог | Назначаване стимулация (при недостатъчно активна родова дейност) | |||
| и мониторен контрол на раждането | ||||
| Амниотомия при активна родова дейност (по преценка) | ||||
| Спазмолиза и медикаментозно обезболяване на раждането | ||||
| Аускултиране на ДСТ на 30 минути | ||||
| Акушерка | Отчитане на маточните контракции | |||
| Превеждане на раждащата в родилна зала | ||||
| Аускултация на ДСТ след всяка контракция и напън | ||||
| Оценка на придвижването на предлежащата част | ||||
| Обезболяване на тазовото дъно (по преценка) | ||||
| Допълнителна спазмолиза при седалищно предлежание | ||||
| Акушер-гинеколог | При индикации - КГА (при налични условия и апаратура) | |||
| Налагане на форцепс (по преценка) | ||||
| Екстракция на плода с форцепс | ||||
| Налагане и екстракция на плода с вакуум (по преценка) | ||||
| Мануална помощ при седалищно предлежание | ||||
| Акушерка | Поддържане на перинеума и подпомагане раждането на плода | |||
| Аспирация на новороденото | ||||
| Новородено в депресивно състояние - реанимация и интензивни | ||||
| грижи | ||||
| Неонатолог/ | При индикации - КГА на кръв от пъпна връв (при налични условия | |||
| педиатър | и апаратура) | |||
| АПГАР скор; морфологична зрялост, тегло, ръст | ||||
| Назначаване допълнителни изследвания (по преценка) | ||||
| Метергинова профилактика | ||||
| Оглед на плацента и ципи | ||||
| Акушер-гинеколог | Инструментална ревизия на маточната кухина (по преценка) | |||
| Дигитално обследване на цикатрикса под анестезия (при | ||||
| предшествуващо ЦС) | ||||
| Акушерка | Профилактика по Креде на новороденото | |||
| Акушер-гинеколог/ | Оглед с валви на маточна шийка и влагалище | |||
| акушерка | Възстановяване на спонтанни разкъсвания и/или направената | |||
| епизио-/перинеотомия (локална или обща анестезия) | ||||
| Акушерка | Наблюдение на родилката на 15 минути през първите 2 часа | |||
| Акушер-гинеколог | Оценка на общо състояние, тонус на матката, кървене - преди | |||
| превеждането в послеродова клиника (отделение) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОПЕРАЦИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Анестезия по преценка на анестезиолога | ||||
| Анестезиолог | Венозна апликация на антибиотик след екстракция на плода и | |||
| клампиране на пъпната връв | ||||
| Оперативен екип | Цезарово сечение | |||
| Акушерка | Профилактика по Креде на новороденото | |||
| При новородени в депресивно състояние - реанимация и | ||||
| интензивни грижи | ||||
| Неонатолог/ | При индикации - кръвно-газов анализ (КГА) на кръв от пъпна | |||
| педиатър | връв и вземане на кръвна проба (при налични условия и | |||
| апаратура) | ||||
| Назначаване допълнителни изследвания (по преценка) | ||||
| АПГАР скор, морфологична зрялост, тегло, ръст |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПОСЛЕРОДОВА КЛИНИКА/РОДИЛНО ОТДЕЛЕНИЕ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Оценка на: общо състояние, инволуция на матка, лохии, | ||||
| Акушер-гинеколог | състояние на гърди, оперативна рана, перисталтика, тазови | |||
| резервоари | ||||
| Профилактика на Rh-изоимунизацията по показания | ||||
| Акушерка | Грижи за изпразване на тазовите резервоари, съвети за | |||
| техника на кърмене и грижи за гърдите и новороденото, | ||||
| тоалет на родилката | ||||
| Преглед на новороденото | ||||
| Неонатолог/ | Лабораторни изследвания (при необходимост) | |||
| Педиатър | Ваксиниране срещу хепатит Б след 12-ия час от раждането | |||
| Акушерка/ Сестра | Ваксиниране с BCG ваксина след 48-ия час от раждането | |||
| Скрининг за фенилкетонурия и хипотиреоидизъм след 72-ия | ||||
| час |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Раждането е физиологичен процес и в голям процент завършва през естествените родови пътища. При постъпване в приемното отделение бременната се посреща от специализиран екип, който извършва преглед с цел да се установи етапът на предстоящото раждане, както и изпразване на тазовите резервоари (клизма).
В предродилна зала се извършват влагалищни прегледи през 2 часа за проследяване динамиката на родовия процес (напредването на раждането). При определено разкритие се извършва изкуствено отваряне на околоплодния мехур (пукане на мехура), което е безболезнена манипулация. Детските сърдечни тонове се проследяват както с акушерска слушалка, така и със специален апарат (акушерски монитор). С цел обезболяване и скъсяване периода на раждането на бременната се прилагат определени лекарства. При недостатъчно ефективни контракции може да се приложат лекарства за засилване на родовата дейност при задължително апаратно проследяване сърдечните тонове на плода.
Раждащата се превежда в родилна зала при пълно разкритие и чувство за напъни, които наподобяват позивите при "голяма нужда". В този етап жената получава подробни обяснения относно активното є поведение в периода на раждането. Проследяват се сърдечните тонове на плода след всеки напън. По преценка на лекаря се прави местна упойка за отпускане и обезболяване на тазовата мускулатура. При нужда може да се направи малък разрез на кожата и подкожието за разширяване на естествения отвор на родовия канал (епизиотомия или перинеотомия) или да се приложат оперативни методи за бързо завършване на раждането - форцепс или вакуумекстрактор. След раждането на плода се отделят плацентата и плодните ципи. За намаляване на кръвозагубата в този период се прилагат венозно медикаменти. След отделяне на плацентата се извършва инструментален преглед на меките тъкани на родовия канал. Разрезът на естествения отвор на родовия канал (ако е извършен такъв), както и спонтанни разкъсвания (ако има такива) се възстановяват по хирургичен начин след прилагане на местна упойка. Преди превеждане в послеродов сектор родилката престоява 2 часа за наблюдение на общото състояние, тонуса на матката и кървенето.
В малък процент раждането може да завърши чрез цезарово сечение - по спешност или предварително планувано. Цезаровото сечение е операция, при която чрез разрез на корема се изважда бебето. Видът и мястото на разреза се определят от оператора в зависимост от конкретните условия. За начина на обезболяване по време на операцията бременната/раждащата получава информация от анестезиолога. След операцията родилката се настанява за 12 - 24 часа в отделение/сектор за интензивни грижи.
В послеродовия сектор родилката и новороденото остават няколко дни, където ежедневно се извършва лекарски преглед (визитация) от акушер-гинеколог и неонатолог (педиатър). Проследява се общото състояние на родилката, обратното развитие на матката, състоянието на гърдите и оперативните шевове (ако има такива). Двукратно в денонощието се извършва тоалет на родилката. Тя получава съвети за извършване на тоалета, за грижи за гърдите, за техниката на кърмене, за редовно изхождане по малка и голяма нужда. По преценка се извършват лабораторни, ехографски и други изследвания. Ако родилката е Rh-отрицателна и няма антитела, а съпругът є и бебето са Rh-положителни, до 72 часа след раждането се извършва профилактика с анти-Д гама-глобулин. Новороденото (доносено) се повива през 3 часа. Тоалет се извършва двукратно в денонощието (къпане, тоалет на пъпа и очите). Ваксиниране на доносено новородено срещу хепатит Б се извършва след 12-ия час от раждането, а след 48-ия час от раждането - ваксиниране с БЦЖ ваксина. Задължителното изследване за фенилкетонурия и хипотиреоидизъм се прави след 72-ия час от раждането. При изписване родилката и новороденото се преглеждат и се оформя съответната документация.
Всяка родилка и нейният съпруг (партньор) предоставят необходимите документи във връзка с издаването на удостоверение за раждане на новороденото.
