ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 12 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЛЪЧНОКАМЕННА БОЛЕСТ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 12 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЛЪЧНОКАМЕННА БОЛЕСТ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
при лапароскопска холецистектомия, неусложнена - 4 дни, при усложнена - 9 дни, при конвенционална без усложнения - 9 дни, при усложнения - 18 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ-9КМ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
ХОЛЕЛИТИАЗА
574.01 КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР С ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Билиарен камък с остър холецистит
Камък в дуктус цистикус с остър холецистит
Холелитиаза с остър холецистит
Всяко заболяване, което може да се класира в 574.2, с остър холецистит
574.11 КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР С ДРУГ ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Билиарен камък с холецистит
Камък в дуктус цистикус с холецистит
Холелитиаза с холецистит
Холецистит с холелитиаза БДУ
Всяко заболяване, което може да се класира в 574.2, с холецистит (хроничен)
574.21 КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Жлъчен камък БДУ
Жлъчна колика БДУ
Камък в дуктус цистикус
Холелитиаза БДУ
Колика (повтаряща се) жлъчна
Жлъчен камък (заклещен)
574.31 КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА С ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Камък на жлъчните пътища [всеки] с остър холецистит
Холедохолитиаза с остър холецистит
Всяко състояние, което може да се класира в 574.5, с остър холецистит
574.41 КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА С ДРУГ ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Камъни на жлъчните протоци [всеки] с холецистит (хроничен)
Холедохолитиаза с холецистит (хроничен)
Всяко състояние, което може да се класира в 574.5, с холецистит (хроничен)
574.51 КАМЪНИ В ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА, БЕЗ УКАЗАНИЕ ЗА ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Камък на:
жлъчен канал [всеки]
общия чернодробен канал
дуктус хепатикус
холедохолитиаза
Чернодробна:
колика (повтаряща се)
литиаза
574.61 КАМЪНИ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА, С ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Състояния, класирани в 574.0 - 574.3
574.71 КАМЪНИ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА, С ДРУГ ХОЛЕЦИСТИТ -
С ОБСТРУКЦИЯ
Състояния, класирани в 574.1 и 574.4
574.81 КАМЪНИ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА, С ОСТЪР И ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Състояния, класирани в 574.6 и 574.7
574.91 КАМЪНИ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА, БЕЗ ХОЛЕЦИСТИТ - С ОБСТРУКЦИЯ
Състояния, класирани в 574.2 и 574.5
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
Изключва:
ендоскопските процедури, включени в 51.64, 51.84-51.88, 52.14, 52.21, 52.93-52.94, 52.97-52.98
51.10 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ERCP)
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиография (ERC) - 51.11
панкреатография (ERP) - 52.13
51.11 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОГРАФИЯ (ERC)
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиопанкреатография (ERCP) - 51.10
панкреатография (ERP) - 52.13
51.14 ДРУГА ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ИЛИ СФИНКТЕР НА ODDI
взимане на проба с четка или промивка
затворена биопсия на жлъчен проток или сфинктер на Oddi чрез процедурите, класирани в 51.10-51.11, 52.13
51.15 ИЗМЕРВАНЕ НА НАЛЯГАНЕТО НА СФИНКТЕРА НА ODDI
измерване на налягането на сфинктера чрез процедурите, класирани в 51.10-51.11, 52.13
51.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БИЛИАРНИЯ ТРАКТ
Изключва:
рентгенография на жлъчни пътища - 87.51-87.59
микроскопиране на проба от жлъчния тракт - 91.01-91.09
ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
51.22 ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
Изключва:
лапароскопска холецистектомия - 51.23
51.23 ЛАПАРОСКОПСКА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ
такава с лазер
АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР ИЛИ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
Изключва:
резекция с анастомоза край-с-край - 51.61-51.69
51.31 АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР С ХЕПАТАЛНИ ПЪТИЩА
51.32 АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР С ЧЕРВО
51.33 АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР С ПАНКРЕАС
51.35 ДРУГИ АНАСТОМОЗИ НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР
анастомоза на жлъчния мехур БДУ
51.36 ХОЛЕДОХОЕНТЕРОСТОМИЯ
51.37 АНАСТОМОЗА НА ХЕПАТАЛНИЯ ПРОТОК С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ
51.39 ДРУГИ АНАСТОМОЗИ НА ЖЛЪЧНИЯ ПРОТОК
анастомоза на жлъчен проток БДУ
анастомоза на неуточнен жлъчен проток със:
черво
панкреас
черен дроб
стомах
ИНЦИЗИЯ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ
51.41 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАЛКУЛУС
Изключва:
перкутанна екстракция - 51.96
51.42 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ДРУГИ ОБСТРУКЦИИ
51.49 ИНЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ
ДРУГИ ИНЦИЗИИ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
Изключва:
такива за освобождаване на обструкция - 51.41-51.49
51.51 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ПРОТОК
инцизия на общия жлъчен проток
51.59 ИНЦИЗИЯ НА ДРУГ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI
Кодирай също друга анастомоза, освен тази край-с-край - 51.31, 51.36-51.39.
Изключва:
биопсия на жлъчен проток - 51.12-51.13
51.61 ЕКСЦИЗИЯ НА ОСТАТЪЧЕН ДУКТУС ЦИСТИКУС
51.62 ЕКСЦИЗИЯ НА АМПУЛАТА НА VATER (С РЕИМПЛАНТАЦИЯ НА ОБЩИЯ ПРОТОК)
51.63 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА ОБЩИЯ ПРОТОК
холедохектомия
Изключва:
фистулектомия - 51.72
51.64 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI
ексцизия или деструкция на лезии на жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
51.69 ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
ексцизия на лезии на жлъчен проток БДУ
Изключва:
фистулектомия - 51.79
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА
51.71 ОБИКНОВЕН ШЕВ НА ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
51.72 ХОЛЕДОХОПЛАСТИКА
възстановяване при фистула на общия жлъчен проток
51.79 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГИ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА
затваряне на изкуствен отвор на жлъчен проток БДУ
шев на жлъчен проток БДУ
Изключва:
оперативно отстраняване на протезен уред - 51.95
51.82 ПАНКРЕАСНА СФИНКТЕРОТОМИЯ
инцизия на панкреасния сфинктер
трансдуоденална ампуларна сфинктеротомия
Изключва:
такава с ендоскопски достъп - 51.85
51.83 ПАНКРЕАСНА СФИНКТЕРОПЛАСТИКА
51.84 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА АМПУЛАТА ИЛИ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
дилатация на ампулата и жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
51.85 ЕНДОСКОПСКА СФИНКТЕРОТОМИЯ И ПАПИЛОТОМИЯ
сфинктеротомия и папилотомия с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
51.86 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-БИЛИАРНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА (СОНДА)
поставяне на назо-билиарна тръба с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
51.87 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
ендопротеза на жлъчен проток
поставяне на стент в жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
назо-билиарна дренажна тръба - 51.86
смяна на стент (тръба) - 97.05
51.88 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ЖЛЪЧЕН ТРАКТ
отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
лапароскопско отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт
Изключва:
перкутанна екстракция на камъни от общия жлъчен проток - 51.96
ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
51.93 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ЖЛЪЧНА ФИСТУЛА
холецисто-гастро-ентерална фистулектомия
51.94 РЕВИЗИЯ НА АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
51.95 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПРОТЕЗНО УСТРОЙСТВО ОТ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
Изключва:
неоперативно отстраняване - 97.55
51.96 ПЕРКУТАННА ЕКСТРАКЦИЯ НА КАМЪНИ ОТ ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
51.98 ДРУГИ ПЕРКУТАННИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
перкутанна жлъчна ендоскопия през съществуващ Т-дрен или по друг път за:
дилатация на стриктура на жлъчен проток
експлорация (постоперативна)
отстраняване на камъни, освен от общия жлъчен проток
перкутанен трансхепатален жлъчен дренаж
Изключва:
перкутанна аспирация на жлъчния мехур - 51.01
перкутанна биопсия и/или взимане на проба с четка или промивка - 51.12
перкутанно отстраняване на камъни от общия жлъчен проток - 51.96
51.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
поставяне или смяна на протеза на жлъчния тракт
Изключва:
биопсия на жлъчния мехур - 51.12-51.13
промивка на холецистостомия и друга жлъчна тръба - 96.41
освобождаване на перитонеални адхезии - 54.5
неоперативно отстраняване на:
холецистостомна тръба - 97.54
тръба от жлъчните пътища или черния дроб - 97.55
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Вземане на кръв | Центрофуга - за отделяне | - Затворена система за взимане на |
| на серум и плазма | кръв - 5 бр. епруветки: една за серум | |
| без гел, една за серум с гел, една за | ||
| плазма с течен антикоагулант само за | ||
| кръвосъсирване, една за плазма със | ||
| сух антикоагулант, | ||
| една за СУЕ | ||
| 1 специална игла с адаптор, съответни | ||
| на вида затворена система. | ||
| Предметно стъкло и оцветители за | ||
| мануална диференциална кръвна картина | ||
| - Есмарх | ||
| - Дезинфектант | ||
| - Ръкавици | ||
| Изследване на урина | Центрофуга - за отделяне на | Пластмасова чашка с капак за |
| седимент | съхраняване и транспорт; 1 | |
| центрофужна епруветка за отделяне | ||
| на седимент, предметно стъкло | ||
| с покривно стъкло | ||
| Определяне на | Сакове с кръв, еритроцитна маса, | |
| необходимостта от кръв | плазма, антихемофилна плазма, | |
| и кръвни продукти за | фибриноген и др. | |
| операцията - съвместно | ||
| с отделение или център | ||
| по трансфузионна | ||
| хематология | ||
| Извършване на | Автоматични анализатори | Консумативи за съответните |
| лабораторни изследвания | за изследване на: | показатели, калибратори и контролни |
| на кръв | Хематологични показатели | материали |
| - Hb, Er, Leuc, Thr, Hct, | ||
| ретикулоцити и изчислени | ||
| съотношения. | ||
| Клинично-химични | ||
| показатели - АСАТ, АЛАТ, | ||
| ГГТ, АФ, ХЕ, ЛДХ, | ||
| амилаза, креатинин, урея, | ||
| кр. захар, билирубин - общ | ||
| и директен, пик. киселина, | ||
| общ белтък, албумин, | ||
| калций, неорганични | ||
| фосфати, желязо | ||
| Електролити - K, Na, Cl, | ||
| Ca | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Хартия за ЕКГ, гел за електродите |
| Рентгенография на бял | Рентгенов апарат | Рентгенови филми |
| дроб и сърце | ||
| Мониториране на основни | Монитор за постоянна | Електродни лепенки, гел |
| жизнени функции | електрокардиоскопия | |
| Анестезия | Апарат за анестезия, | Интравенозна канюла (катетър), |
| набор за ендотрахеална | ръкавици, система за вливания | |
| интубация | ||
| Операция (при | Операционно оборудване, | Инцизионно фолио, сонда, уретрален |
| конвенционална | апаратура | катетър (при необходимост), |
| холецистектомия) | хирургичен инструментариум, | |
| атравматични хирургични конци, | ||
| хирургични конци, превързочни | ||
| материали, колекторни торби за | ||
| сонда, катетър и дренажи (при | ||
| необходимост) | ||
| Операция при | Лапароскопски сет | Съответни консумативи |
| лапароскопска | (монитор, камера, | |
| холецистектомия | инсуфлатор, | |
| електрокоагулатор, помпа, | ||
| инструментариум) | ||
| Ехография на корема | Ехограф/ултразвуков | Гел за ехография |
| (жлъчна система, черен | сонограф | |
| дроб и панкреас) | ||
| ЕРХПГ (ендоскопска | Рентгенов апарат | Водноразтворим, рентгенов конраст, |
| ретроградна холангио- | Дуоденоскоп - за | ръкавици, легенче, лубрикант - |
| панкреатография) | предпочитане с | водноразтворим, дезинфекционен |
| оперативен канал или | разтвор | |
| видео-, или преносим | ||
| Ендоскопска | Механичен литотриптер, | Комплект за екстракция на камъни - |
| сфинктеротомия +/- | кошничка на Дормия | хидростатични балонни катетри за |
| екстракция на камъни и | екстракция, хидростатични балонни | |
| други терапевтични | катетри за дилатация, пластмасови | |
| процедури | ендопротези и др. | |
| Спиране на кървенето по | Електрокоагулатор, аргон- | Необходимите консумативи |
| време на ендоскопски | плазма коагулатор и други | |
| манипулации | ||
| КТ на корем | Скенер | Филм за лазерен принтер 35/43, |
| постоянен венозен | интравенозна канюла, ръкавици, | |
| периферен източник | рентгеноконтрастно вещество - 1 - 2 | |
| сканиране | амп. за приемане през устата; ампула | |
| рентгеноконтрастно вещество за | ||
| интравенозна апликация, инфузомат | ||
| или спринцовки |
2.2. Квалификация на персонала
Гастроентерология:
- специалист гастроентеролог;
- специалист по вътрешни болести.
Ехография на коремни органи:
- специалист гастроентеролог;
- издадено удостоверение за практикуването на абдоминална ехография;
- специалист от друга специалност (интернист, рентгенолог):
- преминал обучение по абдоминална ехография в университетските клиники по гастроентерология;
- с официален документ, удостоверяващ рутинна дейност в областта на абдоминалната ехография и представен журнал и протоколи за нея.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и свързаните с нея ендоскопски терапевтични манипулации:
- гастроентеролог с призната специалност;
- издадено удостоверение за практикуването на тези ендоскопски манипулации.
Удостоверение се издава при следните условия:
- преминато обучение (индивидуално или в рамките на клинична ординатура) по ЕРХП и свързани с нея ендоскопски терапевтични манипулации в университетските клиники по гастроентерология;
- официален документ, че извършва рутинно съответната ендоскопска дейност и представен журнал и протоколи за дейността.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и свързаните с нея ендоскопски терапевтични манипулации имат право да извършват само специалистите, които осъществяват самостоятелно повече от 60 ендоскопски манипулации годишно.
Специалисти:
- хирург - оператор със специалност по хирургия;
- анестезиолог.
Забележка: за лапароскопски операции - диплом за допълнителна квалификация.
Условия - болница, разполагаща със:
- хирургично отделение или клиника, в които се извършват най-малко 50 операции върху жлъчен мехур и жлъчни пътища годишно;
- операционен блок;
- ОАИЛ или КАИЛ;
- клинична лаборатория;
- хистоморфологична лаборатория; собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати;
- рентгеново отделение;
- гастроентерологично отделение или вътрешно с гастроентерологичен профил/клиника и възможност за осигуряване на пълния обем и качество на компонентите от програмата.
Клинична лаборатория - разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания.
Рентгенологично отделение/сектор, разполагащ с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена диагноза.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Други |
Клинични
свързани с основното заболяване
| 12 | Билиарен перитонит - локален, дифузен, тотален |
| 13 | Субфреничен/субхепатален абсцес |
| 14 | Чернодробен абсцес |
| 15 | Холангит, холангиохепатит |
| 16 | Сепсис |
| 17 | Остър панкреатит |
| 18 | Чернодробна недостатъчност, хепато- |
| ренален синдром | |
| 19 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 20 | Хеморагия в корема от а.cystica |
| 21 | Хеморагия в корема от мехурното ложе |
| 22 | Хеморагия в корема от а. hepatica или друг |
| кръвоносен съд | |
| 23 | Хеморагия в корема от оперативната рана |
| 24 | Билирагия от d. cysticus |
| 25 | Билирагия от ложето на мехура или лезия |
| на чернодробен паренхим | |
| 26 | Билирагия от лезия на екстрахепаталните |
| жлъчни пътища | |
| 27 | Лезия на дуоденума с перитонит |
| 28 | Лезия на колон с перитонит |
| 29 | Дехисценция на оперативната рана |
| 30 | Супурация на раната |
| 31 | Некротичен фасциит |
| 32 | Хематом |
| 33 | Сером на раната |
| 34 | Дълбока венозна тромбоза (ДВТ) |
| 35 | Перфорация на язва, кървяща язва |
| 36 | Следоперативен иктер - токсичен, паренхимен, |
| посттрансфузионен | |
| 37 | Следоперативен иктер при лигиране или |
| клипсиране на d.choledohus | |
| 38 | Следоперативен обтурационен иктер (забравен |
| камък) | |
| 39 | Панкреатит |
| 40 | Ретроперитонеален флегмон |
| 41 | Брид-илеус |
| 42 | Релапаротомия |
| 43 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 44 | Ателектаза |
| 45 | Белодробен тромбемболизъм (БТЕ) |
| 46 | ДВТ |
| 47 | Белодробен едем |
| 48 | Остър миокарден инфаркт |
| 49 | Сърдечна аритмия |
| 50 | Остри мозъчни смущения |
| 51 | Некомпенсиран диабет |
| 52 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 53 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 54 | Сепсис, причинен от интравенозна канюла |
| 55 | Странични ефекти към лекарства |
| 56 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 57 | Отказ на пациента от дадено изследване, |
| процедура, вид анестезия или операция | |
| 58 | Социални причини |
| 59 | Домашни причини |
| 60 | Други |
4. Индикации за лечение (показания)
Хирургични симптоми:
- жлъчна колика;
- субиктер, иктер;
- фебрилитет, субфебрилитет;
- провокация на болката от диетична грешка;
- гадене;
- повръщане;
- хепатомегалия;
- болка в дясно подребрие;
- инфилтрат в дясно подребрие;
- палпаторно увеличен жлъчен мехур.
1. Спешни:
- остър холецистит;
- остър холецистит с билиарен перитонит;
- остър холецистит със сепсис;
- жлъчна криза, неовладима в извънболнични условия;
- остър билиопанкреатит;
- литогенен обтурационен илеус.
2. Планови:
2.1. Неусложнен калкулозен холецистит.
2.2. Калкулозен холецистит с мехурни усложнения:
- фибросклеротичен жлъчен мехур;
- хидропс на жлъчен мехур;
- емпием на жлъчен мехур;
- екзацербиращ калкулозен холецистит;
- билиодигестивна фистула;
- синдром на Мирици, съмнение за билио - билиарна фистула;
- съмнение на карцином на жлъчния мехур.
2.3. Извънмехурни усложнения на калкулозния холецистит:
- холедохолитиаза;
- папилит, стенозиращ одит;
- хроничен билиопанкреатит;
- холангит, холангиолит, холангиохепатит;
- холангиолитни микроабсцеси, чернодробен абсцес;
- билиодигестивна фистула, синдром на Бовере;
- литогенен илеус.
5. Условия за лечение
Долечебна подготовка на болния:
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- необходимия минимум биохимични изследвания, кръвна урея и креатинин, ПКК, кр. захар;
- ЕКГ;
- абдоминална ехография и разясняване на резултата на пациента;
- пълни биохимични изследвания (АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, билирубин, амилаза и др., необходими за оценка на общото състояние според наличните заболявания, за предоперативна подготовка; необходими за ЕРХП), като тромбоцити, общ белтък, албумин, кръвна захар, креатинин, протромбиново време (индекс), пТПВ/активирано парциално тромбопластиново време (АПТВ), фибриноген, натрий, калий, хлориди, калций);
- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) по преценка;
- компютърна томография на коремни органи при показания в диференциално диагностичен план.
Вътреболнична подготовка на болния
1. Документ № 1
2. Документ № 2
3. Документ № 3
6. Провеждане на лечението
Основна хирургическа намеса е холецистектомията, извършена по конвенционален или лапароскопски метод. При операцията по мануален път или чрез допълнителни интраоперативни диагностични способи се извършва ревизия на съседните органи. При наличие на извънмехурни усложнения на заболяването има показания за отваряне на холедоха - ревизия на жлъчните пътища, отстраняване на механични пречки и осигуряване на свободно оттичане на жлъчката към чревния тракт чрез обходна билиодигестивна анастомоза, чрез папилотомия или папилопластика.
7. Поставяне на окончателна диагноза - постоперативно и след получаване на хистологичния резултат.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим
Дехоспитализация при холецистектомия се допуска при следните условия:
- възстановен чревен пасаж;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- добро общо състояние.
При адекватно лечение по веригата в случаи на гладък следоперативен период не се допуска рехоспитализация. При поява на късни усложнения в следоперативния период и след изписване на пациента (абсцес на черен дроб, субфреничен абсцес, междугъначни абсцеси, ятрогенни лезии на жлъчни пътища след холецистектомия) е наложителна коректна рехоспитализация.
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от болничното лечебно заведение на пациента се дава болничен лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща интраоперативна находка, обем на извършената операция, резултат от хистопатологичната находка (при готов резултат), план за поведение в следоперативния възстановителен период.
Вид и продължителност на поддържащото медикаментозно лечение, необходимия хигиенно-диетичен режим. Определен ден за явяване на контролен преглед при специалиста, насочил пациента за хоспитализация и проследяващ съвместно с личния лекар на пациента състоянието му.
Препоръчителна продължителност и честота на проследяване на състоянието на пациента от специалиста.
9. Експертиза на работоспособността
Неработоспособността след холецистектомия е 30 дни от датата на дехоспитализацията. По преценка на следоперативния период и при наблюдение от специалиста хирург в извънболничната помощ и ОПЛ този период може да бъде удължен по преценка на специалистите.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| При остър холецистит и други остри усложнения - | ||||
| Лекар | уведомяване на дежурния хирург, шефа на екипа, началника | |||
| хирург | на отделението/клиниката за приемания по спешност пациент | |||
| с оглед наблюдение и/или операция | ||||
| Приемане в хирургично отделение/клиника | ||||
| Планиране на кръв и кръвни продукти | ||||
| Антибактериална профилактика | ||||
| Подготовка, назначена от консултанти (УНГ, алерголог, | ||||
| анестезиолог, кардиолог) | ||||
| Определяне на антитромботична профилактика (при | ||||
| необходимост) | ||||
| При остър холецистит: | ||||
| Фиксиране на назална сонда | ||||
| Лекар | Стомашна аспирация и промивка | |||
| Поставяне на катетър и контролиране на диурезата | ||||
| Фиксиране на ЦВП и измерване на ЦВН, пулс и АН | ||||
| Назначаване на обзорна рентгенография на корема | ||||
| Назначаване на ехография на корема | ||||
| Рентгенолог | Обзорна графия на корема | |||
| Ехографист | Ехография на корема | |||
| Наблюдение след постъпването | ||||
| При остър холецистит: | ||||
| Контролиране на коремния статус и температурата | ||||
| Уточняване на показанията за спешна операция или | ||||
| Лекар | продължаващо клинично наблюдение | |||
| При показания за спешна операция: | ||||
| Консултиране с анестезиолог |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОПЕРАЦИЯ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Поставяне на сонда (не е необходима при лапароскопска | ||||
| Лекар - хирург | операция) | |||
| Операция | ||||
| Включване на нов венозен източник, вкл. централна венозна | ||||
| Анестезиолог | линия (при необходимост) | |||
| Следоперативни дни | ||||
| Медицинска сестра | Отвеждане на дренажите в колекторни съдове | |||
| в ОАИЛ | ||||
| Отвеждане на уретралния катетър в колекторна торба и | ||||
| контролиране на диурезата (ако има такъв) | ||||
| Осигуряване на аспирация, на кислородна инхалация (при | ||||
| нужда) | ||||
| Лекар в ОАИЛ | Проверяване на пулс, АН, ЦВН, диуреза | |||
| Хирург | Контролиране на коремния статус и общото състояние | |||
| Контролиране на отделянията - дренажи, сонда, катетър (ако | ||||
| има такива) | ||||
| Попълване на биопсичен фиш за отстранения жлъчен мехур, | ||||
| евентуално за чернодробна биопсия |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
Забележка. При пациенти до 50 години с краткотрайна анамнеза, при които не се очакват усложнени форми на жлъчнокаменната болест и се планира провеждането на планова лапароскопска или конвенционална холецистектомия, трябва да се избегне предварителният болничен престой от един ден. Задачите от първия ден се провеждат предварително или ускорено в деня на постъпването и операцията, т.е. денят на постъпването да съвпадне с деня на операцията.
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Контролен общ преглед и коремен статус | ||||
| Преглед на оперативната рана и изваждане на | ||||
| Лекар хирург | контактните дренажи (ако има такива) | |||
| Изготвяне на препоръки за следоперативен режим | ||||
| и диета |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИ УСЛОЖНЕНИ ФОРМИ НА КАЛКУЛОЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ (БЕЗ ПЕРИТОНИТ) |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Сваляне на сондата | ||||
| Хирург | Сваляне на уретралния катетър (ако има такъв) | |||
| Сваляне на дренажите по преценка | ||||
| Контролиране на оперативната рана и общото състояние | ||||
| Медицинска | Диета - течности, захранване | |||
| сестра |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИ БИЛИАРЕН ПЕРИТОНИТ, ПРИ ВЪНШЕН ДРЕНАЖ ПО КЕР НА ЖЛЪЧНИТЕ |
| ПЪТИЩА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Хирург | Преглед на общото състояние и коремния статус | |||
| Превързване на раната, контрол, сваляне на конците | ||||
| между 8-ия и 10-ия ден | ||||
| Последователно сваляне на контактните дренажи | ||||
| Прездренажна холангиография (изваждането на Керовия | ||||
| дрен се извършва в по-късен етап, след извършване на | ||||
| прездренажна холангиография, непосредствено преди | ||||
| изваждането на Керовия дрен) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРОВЕЖДАНЕТО НА ЕРХП СЕ ОСЪЩЕСТВЯВА САМО СЛЕД ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ В |
| ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНО ИЛИ ХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ/КЛИНИКА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Ендоскопска | Подготовка на апаратурата за ЕРХП | |||
| медицинска сестра | Подготовка на пациента за ЕРХП | |||
| Осигуряване на рентгеноконтрастна материя | ||||
| Поставяне на постоянен периферен венозен път +/- венозна | ||||
| Медицинска сестра | инфузия с физиологичен серум или венозно въвеждане на | |||
| медикаменти за премедикация (при необходимост - | ||||
| аналгетици, спазмолитици) или антибиотик при нужда | ||||
| Подготовка на пациента за ЕРХП | ||||
| Лекар - ендоскопист | Канюлиране на papilla Vateri и инжектиране на | |||
| рентгеноконтрастното вещество | ||||
| Рентгенов лаборант/ | Холангиопанкреатография | |||
| лекар рентгенолог | Холангиопанкреатография, анализ на получените данни | |||
| и оформяне на документацията | ||||
| ТЕРАПЕВТИЧНА ЕНДОСКОПИЯ (при необходимост) | ||||
| Ендоскопска сфинктеротомия (рутинна манипулация) | ||||
| Хидростатична балонна екстракция на камъни или чрез | ||||
| кошничка на Дормиа (рутинна манипулация) | ||||
| Лекар - ендоскопист | Механична/електрохидравлична литотрипсия с екстракция | |||
| на фрагментите (допълнителна) | ||||
| Хидростатична балонна дилатация на sphincter Oddi или | ||||
| стриктури на билиарното дърво (допълнителна при | ||||
| необходимост) | ||||
| Медицинска сестра | Преместване на пациента в сектор/стая за медицинско и | |||
| хирургическо наблюдение - за 24 часа | ||||
| Лекар - гастроентеролог | Преглед и наблюдение на корем, общо състояние | |||
| или хирург | Основни жизнени функции - първите 1 - 2 часа | |||
| Вземане на кръв за левкоцити и амилаза и други (при | ||||
| Клиничен лаборант | необходимост) през първите 1 - 2 часа след манипулацията | |||
| Лабораторен лекар | Изработване на левкоцити и амилаза в серума и други | |||
| допълнителни | ||||
| Рутинни наблюдения - температура, пулс, АН, диуреза, | ||||
| дефекация | ||||
| Медицинска сестра | Режим: На легло първите 2-6 часа, след това индивидуален | |||
| Диета: Без прием на вода и храна - първите 2 часа, след това | ||||
| течна диета или индивидуална |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ДЕН -1 (ПРЕДИ ЕРХП) |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Запознаване с документацията на пациента | ||||
| Анестезиолог | При необходимост назначаване на допълнителни | |||
| консултации, изследвания |
| ДЕНЯТ НА ЕРХП |
| Анестезиолог | Проверка на готовността на пациента за обща | |||
| (при анестезия/ | анестезия | |||
| аналгезия) | Оценка на жизненоважни функции, хемодинамика | |||
| Поставяне на постоянен периферен венозен път | ||||
| Медицинска сестра | Венозна инфузия с физиологичен серум, глюкозни | |||
| разтвори | ||||
| Включване на пациента към монитор за постоянно | ||||
| следене на основни витални функции | ||||
| Анестезиолог | Анестезия/аналгезия | |||
| Проследяване до пълно възстановяване | ||||
| Оценка на жизненоважни параметри, хемодинамика |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Жлъчнокаменната болест - камъни в жлъчния мехур (холелитиаза), е много често заболяване. Заболяването се среща по-често при жените - при всяка 5-а жена над 40 години се образуват жлъчни камъни. Мъжете боледуват по-рядко, но по-тежко и с по-чести усложнения.
Много от хората с жлъчни камъни нямат сериозни оплаквания. Поради това лекарите говорят за "няма" или малкосимптомна жлъчнокаменна болест. Само около 20% имат типични клинични симптоми - кризисни болки (болка, която трае известно време и после отзвучава). В тези случаи заболяването е свързано със сериозни ранни или късни усложнения, което налага неговото лечение.
Основният метод на избор за лечение е оперативният.
Разположение и функция на жлъчния мехур
Жлъчният мехур е малък орган с формата на круша, разположен в горната дясна коремна половина под черния дроб и прираснал към него. Неговата функция е да събира и концентрира (сгъстява) жлъчката, образувана в черния дроб, както и да я освобождава в дванадесетопръстното черво в точно определено време, за да подпомогне и да участва в смилането на храната. Жлъчният мехур е свързан с черния дроб и дванадесетопръстното черво посредством система от канали, наречени жлъчни канали или жлъчни пътища, а заедно с жлъчния мехур - жлъчна система. Тези канали се отварят в стената на дванадесетопръстника с малък отвор, наречен папила, имаща собствен кръгов мускул, който я отваря или затваря.
Жлъчката е жълтокафяво-зелена на цвят течност, която съдържа основно вода и в по-малки количества "разтворители" на мазнините - жлъчни киселини, холестерол и други мазнини, пигменти (билирубин). Последните, попаднали в червата, дават оцветката на изпражненията.
Защо жлъчният мехур има тази резервоарна функция?
Черният дроб произвежда приблизително 1 литър жлъчка дневно. За оптималното разграждане на храната човекът се нуждае не само от добра дъвкателна способност, стомашен сок и запазена чревна дейност, но също така и от специални жлъчни киселини, които се съдържат в жлъчката. Тъй като се приемат различни количества храна и в различно време, достатъчно количество смилателни сокове и жлъчка трябва да бъдат отделени в определен момент, за да се посрещнат различните променливи нужди на храносмилането. Когато храната премине от стомаха в дванадесетопръстното черво, жлъчният мехур се свива. Мехурната жлъчка се излива през жлъчния канал, наречен "холедох", и попада в дванадесетопръстника. Смесва се с хранителните остатъци и подготвя мазнините от храната за смилане. Това се осигурява от жлъчните киселини, които в крайния отдел на тънките черва се всмукват и чрез кръвоносните съдове отново попадат в черния дроб.
Какво представляват жлъчните камъни и какви видове съществуват?
Жлъчните камъни са частици твърда материя, които се образуват в жлъчния мехур. С времето някои достигат големи размери.
Пигментните камъни са малки, тъмни на цвят. Образуват се от билирубин и калциеви соли. Повишен риск за формирането им съществува при лица с чернодробна цироза, инфекции или вродени аномалии на жлъчната система и вродена хемолитична анемия (състояние, при което е повишено разрушаването на червените кръвни клетки).
Жлъчните камъни са много различни по големина - от малки зрънца - песъчинки, до топче за тенис на маса ("пинг-понг"). По-големите камъни по-често са единични, а малките - множество на брой (десетки до стотици).
Как се образуват жлъчните камъни?
Жлъчката се намира в разтворено състояние само при определени съотношения на холестерола, жлъчните киселини и другите съставки и когато жлъчният мехур ги размесва напълно чрез свиване (контракции) и разпускане, т. е. има запазена двигателна активност.
Жлъчните камъни се образуват в резултат на комбинация от различни фактори - наследственост, телесно тегло, двигателна дейност на жлъчния мехур и може би начин на хранене.
Кои лица имат повишен риск за образуване на камъни в жлъчния мехур?
Голям процент от болните с жлъчни камъни приемат големи количества храна, особено богата на животински мазнини, и имат наднормено тегло. В тези случаи съдържанието на холестерол в жлъчния мехур е голямо, а жлъчните киселини и изпразването на мехура - намалени.
От друга страна холестеролът нараства много в жлъчния мехур и при продължително гладуване, при диети, водещи до бързо отслабване, нискокалорийно хранене, поради разграждане на мазнините от тялото и "задръстването" на жлъчния мехур с тях.
Повишените нива на женските полови хормони (естрогени) при бременност, лечение с хормони или прием на медикаменти против забременяване също водят до нарастване на концентрацията на холестерола в жлъчката и намаляване на двигателната функция на мехура, съответно образуване на жлъчни камъни.
Все още остава неясна връзката между начина на хранене и образуването на камъни. Въпреки това бедната на фибри и богата на холестерол диета и тестените храни са свързани с образуване на жлъчни камъни.
Кои са симптомите на жлъчнокаменната болест?
В повечето случаи жлъчнокаменната болест може да протече без сериозни клинични оплаквания и диагнозата да се постави случайно, най-често при ехографско изследване на коремните органи по повод на друго заболяване/оплакване. В тези случаи се говори за "няма" или малкосимптомна холелитиаза. Това може да продължи с години. Най-често лечение не е необходимо.
Жлъчна криза - силна болка, се наблюдава, когато камък запуши изхода на жлъчния мехур и жлъчката не може да го напусне.
Какви проблеми могат да възникнат?
Жлъчната криза обикновено започва внезапно със силна болка в горната половина на корема. Продължава от 20 - 30 минути до няколко часа.
Болката може да се разпространи вдясно към гърба и дясното рамо, да е придружена от гадене или повръщане. Често кризите се повтарят през различни периоди от време - седмици, месеци или години.
Запушването на изхода на жлъчния мехур от камък води до възпалението му, наречено "холецистит". Той може да протече остро и да се наложи отстраняване на мехура по спешност поради опасност от спукването му и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Това предизвиква остро възпаление, наречено "перитонит".
Много по-често възниква хронично възпаление на жлъчния мехур - хроничен холецистит с мехурни усложнения. Камъкът може да изпадне и в жлъчния канал, който свързва мехура с червото. Това сериозно усложнение, наречено "холедохолитиаза", пречи на изтичането на жлъчка и води до "жълтеница" - жълта оцветка на кожата, възпаление на жлъчните канали ("холангит") или остро възпаление на задстомашната жлеза ("остър панкреатит").
Продължителното запушване на жлъчните канали може да доведе до тежки увреждания на жлъчния мехур, черния дроб или панкреаса, които могат да бъдат фатални. В тези случаи се наблюдават висока температура с треска, жълтеница и постоянна болка. Особено характерна е жълтеницата, която може да нараства постоянно, да флуктуира с няколко пристъпа на пожълтяване и избледняване или след пожълтяване да последва избледняване, което може да е свързано с преход (миграция) на малък камък през папилата към червата. Тази жълтеница не е равностойна на жълтеницата при инфекциозен хепатит.
Как се поставя диагнозата камъни в жлъчния мехур?
Много често камъните в жлъчния мехур се диагностицират случайно при рентгенологично, ехографско или компютърно - томографско изследване по повод друго заболяване или оплакване.
При насочено търсене на жлъчни камъни се извършва ехографско изследване на корема, при което се получава образ на органите в него с помощта на звукови вълни. Това е безболезнен, неувреждащ и неагресивен метод на изследване, който не нарушава целостта на кожата и тялото и не прониква в него. Не води до усложнения, няма странични ефекти и радиация.
При мигриране на камъните от жлъчния мехур в жлъчните канали (холедохолитиаза), особено при поява на жълтеница се налага ендоскопско изследване, свързано с проникване на гастроскоп през устата до дванадесетопръстника, вкарване на катетър през папилата, впръскване на контрастно вещество в жлъчните канали под рентгенов екран и извършването на рентгенови снимки. Това изследване подпомага диагнозата и може да бъде последвано от ендоскопска манипулация - срязване (разцепване) на папилата.
Как се лекуват жлъчните камъни?
Възможностите за лечение зависят от вида на жлъчните камъни и тежестта на заболяването. Общото състояние на здравето също е от значение.
В съвременната медицина се използват няколко метода на лечение.
Когато камъните в жлъчния мехур не са свързани с оплаквания, те само се наблюдават и не се препоръчва друго лечение. Контролни прегледи се извършват един път годишно или при поява на симптоми. По принцип трябва да не се допуска наднормено тегло, да се приемат предимно растителни храни с ниско холестеролово съдържание и богати на фибри (зеленчуци, едрозърнест хляб). Препоръчват се малки по количество хранения, разпределени през целия ден, включително и по-късно вечер.
Оперативно лечение
Хирургичното премахване на жлъчния мехур, наречено "холецистектомия", е една от най-безопасните операции. Тя е и една от най-честите операции по света. При остро възникнали усложнени форми на жлъчнокаменната болест тази операция е единствената възможност за лечение и е животоспасяваща. Оперативното лечение е основно средство на избор в лечението на жлъчнокаменната болест. За някои пациенти обаче операцията все още е психологически проблем или е свързана с повишен риск за живота поради много напреднала възраст и/или тежки придружаващи заболявания.
Стандартната холецистектомия се провежда по класическия начин с отваряне на коремната кухина (чрез разрез на коремната стена до 15 см) и отстраняване на жлъчния мехур заедно с жлъчните камъни в него. Извършва се под обща упойка. Болничният престой е до една седмица.
По-малко инвазивна е лапароскопската холецистектомия. Все повече холецистектомии се извършват по този начин. При този метод се правят три до четири малки разреза (0,5 - 1 см) на коремната стена, през които се вкарват специални хирургични инструменти, като оперативното поле се наблюдава чрез видеокамера. Камерата изпраща увеличен образ от вътрешността на корема на видеомонитор. Той се наблюдава от хирурга по време на операцията, жлъчният мехур внимателно се отделя от черния дроб, неговото каналче и артерия се прерязват след предварително защипване с метални (танталови) клипси.
Лапароскопската холецистектомия не изисква голям разрез на коремната стена. Затова болката и рискът от инфекции са по-малки, а разрезите - козметични. Възстановяването трае няколко дни, а престоят в болницата - само един до три дни след операцията. Лапароскопската холецистектомия постепенно измества класическата операция, която остава средство за усложнените форми на заболяването.
Ефективността на двата метода на лечение е еднаква.
Възстановителният период може да продължи до един месец (в къщи). Понякога оплакванията, които пациентът е имал и преди операцията, могат да продължат. Това най-често се наблюдава при пациенти с многократни кризи и отлагане многократно предлаганата им операция в продължение на години.
Кои са алтернативните (заместващите оперативните) методи на лечение?
Алтернативните методи за лечение се провеждат при много малък брой случаи поради това, че са ефективни само при определени много тесни условия. Рецидивите са чести, тъй като със запазването на жлъчния мехур условията за образуване на камъни продължават да съществуват.
Химично разтваряне на жлъчните камъни чрез медикаменти, съдържащи жлъчни киселини. Основава се на принципа на възстановяване на нарушеното съотношение между холестерола и жлъчните киселини в жлъчния мехур.
Медикаментозното разтваряне на камъните с жлъчни киселини се прилага при болни с малки холестеролови камъни и запазена съкратителна способност на жлъчния мехур, както и у неподходящи за хирургично лечение поради повишен оперативен риск. Това лечение е свързано с лека диария, преходно повишение на чернодробните лабораторни проби (ензими) и холестерола в кръвта.
Противопоказани за химично разтваряне са лицата със: остри и хронични заболявания на черния дроб, хронична диария, язвена болест, бременност; нефункциониращ жлъчен мехур, остро и хронично възпаление на жлъчния мехур (холецистит) и/или жлъчните канали (холангит), камъни с големина > 15 - 20 mm, голямо съдържание на калций в тях, дългогодишна жлъчнокаменна болест.
Това лечение е продължително и в зависимост от размера и вида на камъните - от месеци до 2 години. Успешно е в 40 - 60% от случаите. Условие за това е постоянното и редовно вземане на медикаментите.
Предимството на тази терапия е, че е безопасна и успешна при спазване на условията за провеждането є. В сравнение с оперативното лечение при този метод се запазва жлъчният мехур и се избягват всички рискове на една операция.
Разтваряне на камъните за кратък период от време - няколко дни, може да бъде проведено чрез "промиване" на жлъчния мехур със специален разтвор, вкаран чрез катетър (малка тръбичка) под ехографски контрол или по време на ендоскопското изследване. Прилага се много рядко и за провеждането му се изисква болничен престой.
Раздробяване на камъните чрез апарат, произвеждащ шокови вълни, е метод с най-много ограничения и не се прилага у нас.
Ендоскопските методи се използват за лечение на камъните в жлъчните канали.
Ако имате въпроси след прочитането на тази информация, задайте ги на Вашия лекар, който ще Ви отговори и обясни!
