ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 03 ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 03 ХРОНИЧНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 7 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
428.0 ЗАСТОЙНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (СЛАБОСТ)
428.1 ЛЕВОКАМЕРНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (СЛАБОСТ)
Остър белодробен оток с указание за сърдечно заболяване БДУ или сърдечна слабост
Кардиална астма
428.9 СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (СЛАБОСТ), НЕУТОЧНЕНА
Миокардна недостатъчност БДУ
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
87.49 РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце
89.50 АМБУЛАТОРНО СЪРДЕЧНО МОНИТОРИРАНЕ
24-часово ЕКГ мониториране (тип Holter)
89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ
89.62 МОНИТОРИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНО ВЕНОЗНО НАЛЯГАНЕ
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Изключва:
прилагане на невропротективно вещество - 99.75
имунизация - 99.31 - 99.59
инжекция или инфузия на тромболитично вещество - 99.10
инжекция или инфузия на тромбоцитен инхибитор - 99.20
инжекция на склерозиращ агент във:
езофагеални варици - 42.33
хемороиди - 49.42
вени - 39.92
Забележка.
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Определяне на кръвна | Тест-серуми - стандарт; | |
| група | специална пластмасова | |
| плочка, пластмасови | ||
| бъркалки, ръкавици | ||
| ЕКГ | ЕКГ-апарат (6/12-канален) | Хартия за ЕКГ |
| Вземане на кръв за | Центрофуга | Вакуумтейнери и игли за тях (3), |
| лабораторни изследвания и | Есмарх, ръкавици; епруветка за | |
| за определяне на кръвна | центрофуга и шише за | |
| група | кръв за кръвна група | |
| Ехокардиография | Ехографски апарат | Гел за ултразвукова диагностика, |
| хартия за ехографски снимки | ||
| Осигуряване на постоянен | Интравенозни канюли, ръкавици, | |
| периферен (централен) | система за вливания | |
| венозен път/инфузия | ||
| Постоянна инфузия (при | Инфузионна помпа или | Шприци, лайтунги, кранчета |
| небходимост) | инфузомат | и други |
| Сет за инфузионна помпа | ||
| Мониторно наблюдение | Монитор за постоянно ЕКГ и | |
| циркулаторно следене |
2.2. Квалификация на персонала:
- кардиолог с придобита специалност и необходим опит в извършването на ЕхоКГ;
- рентгенолог.
Условия - болница, разполагаща със:
- кардиологично отделение (сектор);
- ОАИЛ, КАИЛ, САИЛ;
- рентгенологично отделение (сектор);
- клинична лаборатория за извършване на лабораторни изследвания (хематологични показатели, АСАТ, АЛАТ, АФ, билирубин, общ белтък, албумин, протромбинов индекс, креатинин, натрий, калий, хлориди, калций, общо изследване на урината).
3. Отклонения
Организационни
| код | отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Ехокардиографски сектор |
| 6 | Изчакване на консултации |
| 7 | Забавяне на изписването |
| 8 | Други |
Клинични
свързани с основното заболяване
| 9 | Аритмия |
| 10 | Хеморагии (антикоагуланти) |
| 11 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 12 | Флебит |
| 13 | Хематом |
| 14 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 15 | Бъбречна недостатъчност |
| 16 | Декомпенсиран захарен диабет |
| 17 | Дисфункция на щитовидната жлеза |
| 18 | Съдовомозъчен инцидент |
| 19 | Анемия |
| 20 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 21 | Отказ от изследване |
| 22 | Обстоятелства от страна на семейството |
| 23 | Социални причини |
| 24 | Други |
4. Индикации за лечение
Болни с прояви на сърдечна недостатъчност, подлежащи на уточняване на диагнозата или назначаване адекватна терапия, когато това не може да се осъществи в извънболнични условия или рефрактерни на стандартна терапия болни със сърдечна недостатъчност.
Показания за хоспитализация:
- новооткрита сърдечна недостатъчност с неясна етиология;
- рефрактерна на терапия в домашни или амбулаторни условия сърдечна недостатъчност.
Всички болни, отговарящи на посочените критерии, подлежат на планова хоспитализация.
5. Условия за лечение
Долечебна подготовка на болния:
- ЕКГ с 12 отвеждания;
- лабораторни изследвания - Hb, Ht, Ery, Leuco, урея, креатинин, кр. захар, серумни електролити;
- графия сърце/бял дроб;
- ехокардиография (при необходимост);
- 24-часово ЕКГ мониториране (тип Holter) (при необходимост).
Вътреболнична подготовка на болния, включва:
1. Документ № 1.
2. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението в кардиологично/вътрешно отделение.
Лечебният процес се осъществява от отговорен състав (медицински екип), състоящ се от лекари, медицински сестри, лаборанти (биохимия, рентген). Техните задължения и честота на извършване на специфични дейности в хода на този процес са систематизирани в Допълнителен лист към "История на заболяване" (Документ № 3).
С оглед реалностите в страната за овладяване на застойната симптоматика се приема за препоръчително 8-дневен престой при новооткрита сърдечна недостатъчност и 12-дневен - при сърдечна недостатъчност III или IV ФК или рефрактерна на терапия сърдечна недостатъчност, подлежаща на интервениране в болнично заведение.
Лечение: Протокол № 1.
7. Поставяне на окончателна диагноза - на базата на застойната симптоматика, ехокардиографските данни, причини от подлежащото заболяване.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим
Критерии за дехоспитализация:
- уточняване на подлежащо заболяване;
- овладяване на симптоматиката на застойна сърдечна недостатъчност;
- оптимизиране на системна терапия.
Болният се дехоспитализира след овладяване на застойната симптоматика и корекция на терапията.
Условия за рехоспитализация
Въпреки адекватното поддържащо лечение сърдечната недостатъчност е най-честата причина за хоспитализации и вероятността за рехоспитализация през следващите месеци е голяма. Преди поредната хоспитализация е необходимо амбулаторна корекция на медикаментозната терапия и в случай на задълбочаваща се застойна симптоматика се налага рехоспитализация.
Рехоспитализация може да се наложи при правилна терапия до 60 дни след дехоспитализацията (без наличието на обострящата причина - инфекциозни състояния, емболия, анемичен синдром и др.).
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от болницата на пациента се дава лист за временна или трайна неработоспособност (когато е необходим) и според подлежащо заболяване. Болният получава и епикриза, включваща план за поведение в амбулаторни условия.
Проследяване след дехоспитализация
| ИЗСЛЕДВАНИЯ | СЕДМИЦИ |
| 3 | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 30 | 36 | 42 | 48 | 54 | 60 | |
| Анамнеза, статус | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Хематологични, АСАТ, АЛАТ, АФ, | ||||||||||||||
| билирубин, урея, креатинин, общ | ||||||||||||||
| белтък, албумин, електролити | + | + | + | + | + | |||||||||
| Ехокардиография | + | + | ||||||||||||
| Рeнтгенография на бял дроб | + | + |
9. Експертиза на работоспособността
Временна неработоспособност до 30 дни според тежестта на сърдечната недостатъчност или предложение за трайна неработоспособност според подлежащо заболяване.
10. Права на пациента
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението - в Документ № 3.
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
Протокол № 1
(графичен обект)
В случаите на рефрактерна на перорална терапия сърдечна недостатъчност наред със стандартната терапия може да се прилагат и инфузионни медикаменти - катехоламини, фосфодиестеразни инхибитори, вазодилататори и др.
| СТАНДАРТНО ДОЗИРАНЕ НА МЕДИКАМЕНТИ |
| ДОПАМИН |
| Разреждане: 200 mg в 40 ml |
| Концентрация: 5000 мg в 1 ml |
| Доза: 2-5 мg/kg/min |
| Тегло | 50kg | 60 kg | 70 kg | 80 kg | 90 kg | 100 kg |
| Доза | ml/h | ml/h | ml/h | ml/h | ml/h | ml/h |
| 2 мg/kg/min | 1,2 | 1,4 | 1,7 | 2,0 | 2,2 | 2,4 |
| 3 мg/kg/min | 1,8 | 2,1 | 2,5 | 2,8 | 3,2 | 3,6 |
| 4 мg/kg/min | 2,4 | 2,8 | 3,3 | 3,8 | 4,3 | 4,8 |
| 5 мg/kg/min | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 6 мg/kg/min | 3,6 | 4,3 | 5,0 | 5,8 | 6,5 | 7,2 |
| 7 мg/kg/min | 4,2 | 5,0 | 5,8 | 6,8 | 7,5 | 8,4 |
| 8 мg/kg/min | 4,8 | 5,7 | 6,7 | 7,7 | 8,6 | 9,6 |
| 9 мg/kg/min | 5,4 | 6,4 | 7,5 | 8,6 | 9,7 | 10,8 |
| 10 мg/kg/min | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 11 мg/kg/min | 6,6 | 7,9 | 9,2 | 10,6 | 11,8 | 13,2 |
| 12 мg/kg/min | 7,2 | 8,6 | 10,0 | 11,5 | 13,0 | 14,4 |
| 13 мg/kg/min | 7,8 | 9,3 | 10,9 | 12,5 | 14,0 | 15,6 |
| 14 мg/kg/min | 8,4 | 10,0 | 11,7 | 13,4 | 15,1 | 16,8 |
| 15 мg/kg/min | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| ДОБУТАМИН |
| Разреждане: 250 mg в 50 ml |
| Концентрация: 5000 мg в 1 ml |
| Доза: 2-15мg/kg/min |
| Тегло | 50kg | 60 kg | 70 kg | 80 kg | 90 kg | 100 kg |
| Доза | ml/h | ml/h | ml/h | ml/h | ml/h | ml/h |
| 2 мg/kg/min | 1,2 | 1,4 | 1,7 | 2,0 | 2,2 | 2,4 |
| 3 м/kg/min | 1,8 | 2,1 | 2,5 | 2,8 | 3,2 | 3,6 |
| 4 мg/kg/min | 2,4 | 2,8 | 3,3 | 3,8 | 4,3 | 4,8 |
| 5 м/kg/min | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 6 мg/kg/min | 3,6 | 4,3 | 5,0 | 5,8 | 6,5 | 7,2 |
| 7 мg/kg/min | 4,2 | 5,0 | 5,8 | 6,8 | 7,5 | 8,4 |
| 8 мg/kg/min | 4,8 | 5,7 | 6,7 | 7,7 | 8,6 | 9,6 |
| 9 мg/kg/min | 5,4 | 6,4 | 7,5 | 8,6 | 9,7 | 10,8 |
| 10 мg/kg/min | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 11 мg/kg/min | 6,6 | 7,9 | 9,2 | 10,6 | 11,8 | 13,2 |
| 12 мg/kg/min | 7,2 | 8,6 | 10,0 | 11,5 | 13,0 | 14,4 |
| 13 мg/kg/min | 7,8 | 9,3 | 10,9 | 12,5 | 14,0 | 15,6 |
| 14 мg/kg/min | 8,4 | 10,0 | 11,7 | 13,4 | 15,1 | 16,8 |
| 15 мg/kg/min | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Кардиолог | Назначаване на терапия и на изследвания: | |||
| рентгенография; ЕКГ; ЕхоКГ; абдоминална ехография | ||||
| Ехокардиография | ||||
| Медицинска сестра | Мониториране на ЕКГ и АН при необходимост и при | |||
| документ на катехоламини и фосфодиестеразни инхибитори | ||||
| Вземане на кръв за лабораторни изследвания | ||||
| Клиничен лаборант | Вземане на артериална кръв за кръвно-газов анализ | |||
| (при необходимост) | ||||
| Рентгенолог | Рентгенография на бял дроб и сърце | |||
| Интернист | Абдоминална ехография |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Медицинска сестра | Диета - безсолна | |||
| Невролог | Консултация (при необходимост) | |||
| Ендокринолог | Консултация (при необходимост) | |||
| Пулмолог | Консултация (при необходимост) | |||
| Клиничен лаборант / | Допълнителни изследвания: CRP, T3, T4, TSH и други (при | |||
| Лабораторен лекар | необходимост) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Сърдечната недостатъчност е състояние, при което сърцето не може да изпомпва нужното за организма количество кръв. Тя винаги е в резултат от друго сърдечно заболяване. Най-често се изявява с умора, задух и поява на отоци. Особено опасно е състоянието на увеличаване на теглото с над 2 кг за един - три дни. Освен лечението на отоците необходимо е лечение на основното заболяване, довело до сърдечната недостатъчност. За болестното състояние болният може да бъде системно информиран от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или консултиращия го кардиолог.
В някои случаи е необходимо постъпване в болница, за да бъдат приложени системи с лекарства, които да стабилизират състоянието на болния и да овладеят проявите на сърдечна недостатъчност.
Болните трябва да спазват инструкциите на ОПЛ за диетичен режим, контрол на телесното тегло, дозиране на физическите усилия и приемане на лекарства. Трябва да се предпазват от инфекциозни или други състояния, които могат да нарушат равновесното състояние и да доведат до декомпенсиране на болния.
