Държавен вестник, брой 68 от 16.VII

Чл. 142. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на медицинска помощ с изпълнители на извънболнична помощ по смисъла на чл. 58 ЗЗО.

(2) Директорът на РЗОК сключва договорите по ал. 1 с изпълнители на извънболнична помощ на територията, обслужвана от РЗОК, при спазване на действащата в страната нормативна уредба и в съответствие с този НРД.

Чл. 143. Страна по договор с НЗОК може да бъде лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, което отговаря на следните условия:

1. членство в Българския лекарски съюз - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

2. регистрация на лечебното заведение съгласно ЗЛЗ на територията на съответната РЗОК;

3. налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, съгласно приложения № 2 и 3;

4. необходима квалификация за използване на наличното оборудване, когато такава се изисква, доказана с документ, издаден от МЗ или висши медицински училища.

Чл. 144. Лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ, желаещо да сключи договор с НЗОК, трябва да има записани в регистъра си здравноосигурени лица, осъществили правото си на постоянен избор на ОПЛ от лечебното заведение, както следва:

1. установява се долна граница на броя здравноосигурени лица 800 души, избрали лекар от амбулатория за индивидуална или групова практика за ПИМП;

2. не се установява горна граница за броя регистрирани лица;

3. не се установява долна граница за броя на здравноосигурени лица, регистрирани в индивидуална и групова практика, в случай на:

а) месторазположение на практиката в населено място с население под 5000 души;

б) месторазположение на практиката в район с отдалеченост и разпокъсаност на населените места, което се преценява от директора на съответната РЗОК;

в) наличие на незаета практика, за която повече от 6 месеца няма кандидат;

4. индивидуалните практики за ПИМП, разположени в населено място с население над 5000 души, в които броят на регистрираните лица е под 800, следва да обединят дейността си чрез договор за дружество по реда на чл. 357 и сл. от Закона за задълженията и договорите, както следва:

а) с индивидуална или групова практика за първична медицинска помощ, изпълнила условието по т. 1;

б) с други практики за първична медицинска помощ, в които броят на регистрираните лица за всеки лекар от тях също е под 800 души с цел изпълнение на условието по т. 1;

5. с договора за гражданско дружество се регламентират ползването на общи помещения, оборудване, изготвяне на общ график за повикванията и други въпроси, свързани с дейността на дружеството.

Чл. 145. (1) Директорът на РЗОК може да сключи договор с лечебно заведение за ПИМП, без да се изисква списък с регистрирани при него пациенти, в случай че:

1. над 30 % от постоянно живеещите в населено място с население под 5000 души не са избрали личен лекар;

2. наличие на незаета практика, за която повече от шест месеца няма кандидат.

(2) В случаите по ал. 1 директорът прави служебен избор за здравноосигурените лица, които не са избрали личен лекар, като ги включва в списъка на изпълнителя на ПИМП.

Чл. 146. (1) Лечебните заведения за СИМП, желаещи да сключат договор с НЗОК за извършване на специализирани медицински дейности, могат да кандидатстват и за извършване на високоспециализирани медицински дейности по специалности, посочени в приложение № 6.

(2) В случаите по ал. 1 лечебните заведения трябва да отговарят освен на посочените в чл. 14 и на следните изисквания:

1. налично оборудване и високоспециализирана техника - приложение № 6;

2. необходима квалификация и преминато обучение от специалистите от лечебното заведение за използване на високоспециализираната техника, удостоверено с документ, издаден от висше медицинско училище.

(3) Лечебните заведения по ал. 1 не могат да сключват договори само за извършване на високоспециализирани дейности, без да изпълняват и специализираните дейности от съответния пакет.

Чл. 147. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за извършване на медико-диагностични изследвания съгласно приложение № 5.

(2) Лечебните заведения по ал. 1, желаещи да извършват и високоспециализирани медико-диагностични изследвания, посочени в приложение № 5, следва да отговарят на изискванията по чл. 146, ал. 2, т. 2 и приложение № 3.

(3) При липса на възможност сключилите договор с НЗОК лечебни заведения да задоволят потребностите на здравноосигурените лица от медико-диагностични изследвания може да се сключи договор със здравни заведения по ЗНЗ.

Необходими документи и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

Чл. 148. (1) Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия имат месторазположение, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:

1. удостоверение за регистрация на лечебното заведение в районния център по здравеопазване;

2. документ, удостоверяващ членство в БЛС на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите;

3. списък на здравноосигурените лица, избрали съответния общопрактикуващ лекар - за лечебните заведения за първична медицинска помощ;

4. план за дейността на лечебното заведение (за медицински центрове, диагностично-консултативни центрове и медико-стоматологични центрове, като за последните се изисква план относно медицинската дейност на съответния център);

5. план за организация на повикванията в съответния здравен район, където е амбулаторията (за лечебните заведения за първична медицинска помощ);

6. копие от договорите, с които е нает медицинският персонал в съответното лечебно заведение в случаите по чл. 163;

7. информация за дейността на съответната лаборатория - оборудване, капацитет, структура и квалификация на персонала, работещ в нея - за лечебните заведения, самостоятелни медико-диагностични лаборатории и здравните заведения;

8. декларация от управителя на лечебното заведение (медицински център, медико-стоматологичен център или диагностично-консултативен център), че заплаща не по-малко от 30 % бруто от размера на личния принос на лекаря - пряк изпълнител на СИМП, от приходите, реализирани по договор с НЗОК, и потребителски такси;

9. декларация за налично оборудване и обзавеждане съгласно чл. 143, т. 3;

10. декларация за налично оборудване за извършване на високоспециализирани медицински дейности или високоспециализирани медико-диагностични изследвания по чл. 146 и 147;

11. необходими квалификационни документи по чл. 146 и 147.

(2) Планът за дейността по ал. 1, т. 4 става неразделна част от договора при сключването му между съответната РЗОК и лечебното заведение и съдържа:

1. налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, задължения по разширяването им и срокове за изпълнение;

2. поименен списък и квалификация на персонала, вкл. лекари, наети по трудови или граждански договори в лечебното заведение; представя се и копие от трудовата книжка, с което се установява трудово-правният статут на специалистите към момента на подаване на плана за дейността;

3. график за обслужването на пациентите;

4. доказателства за изпълнение на пакетите медицинска помощ по специалности;

5. взаимоотношения с други изпълнители на медицинска помощ;

6. очакван среден размер на трудовото възнаграждение по видове персонал, нает по трудов договор;

7. задължения по социалното и здравното осигуряване на персонала;

8. друга информация в съответствие с вида и спецификата на лечебното заведение.

(3) Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, които са сключили договор с НЗОК за срока на действие на НРД 2001 г., прилагат следните документи:

1. удостоверение от РЦЗ за промени в обстоятелствата по извършената регистрация - в случаите, когато такива са настъпили;

2. удостоверение за членство в БЛС на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение към датата на подаване на документите;

3. декларация в свободен текст от лицето, което представлява лечебното заведение, за липса на промени в обстоятелствата по чл. 40 ЗЛЗ извън случаите по т. 1;

4. (попр. - ДВ, бр. 68 от 2002 г.) план за дейността по ал. 1, т. 4 и счетоводен отчет за приходите от дейността по задължителното здравно осигуряване и извършените разходи за изминалата година (за лечебните заведения, посочени в ал. 1, т. 4);

5. план за организация на повикванията (за лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ);

6. копие от договорите, с които е нает медицинският персонал в съответното лечебно заведение, в случаите по чл. 163;

7. декларация за налично оборудване и обзавеждане съгласно чл. 143, т. 3;

8. декларация по ал. 1, т. 8;

9. декларация за налично оборудване за извършване на високоспециализирани медицински дейности или високоспециализирани медико-диагностични изследвания по чл. 146 и 147;

10. необходими квалификационни документи по чл. 146 и 147.

(4) При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по ал. 2, т. 1, 2 и 3, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в 7-дневен срок да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.

(5) Здравните заведения, поканени да сключат договор чрез директора на РЗОК, подават заявление, към което прилагат:

1. копие от акта на Министерския съвет, с който са създадени или преобразувани съгласно чл. 2, ал. 2 ЗНЗ;

2. информация за дейността на съответната профилна лаборатория в структурата на здравното заведение (оборудване, капацитет, структура и квалификация на персонала) за хигиенно-епидемиологичните инспекции.

Чл. 149. При непълнота на представените документи по чл. 148, ал. 1 и 3 директорът на РЗОК в 7-дневен срок писмено уведомява изпълнителя за това и определя срок за отстраняването й.

Чл. 150. (1) Документите по чл. 148 се подават от изпълнителите на медицинска помощ в съответната РЗОК в едномесечен срок от влизане в сила на НРД.

(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в срок до 30 дни от изтичане на срока по ал. 1.

(3) При незапълване на областната здравна карта директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична медицинска помощ и след изтичане на срока по ал. 2.

(4) В случай че изпълнителят е подал документи в срока по ал. 1 и непълнотата е отстранена в определения от директора на НЗОК срок, който изтича след срока по ал. 2, договор може да се сключи и след срока по ал. 2.

Чл. 151. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор с изпълнител на извънболнична медицинска помощ при:

1. липса на някое от обстоятелствата по чл. 143 или 144;

2. непълнота на документацията по чл. 148, която не е била отстранена в определения срок;

3. невъзможност на съответното лечебно заведение да покрива пакета медицинска помощ по специалността (специалностите), за която (които) е регистрирано, което се установява от представените документи или при проверка;

4. прекратен предишен договор с НЗОК на основание глава четиринадесета;

5. директорът на РЗОК може да откаже да сключи договор с изпълнител при наложени санкции за повече от три нарушения.

(2) Ако броят на сключените договори от съответната РЗОК с лечебни заведения за първична или специализирана помощ е равен на определения брой в областната здравна карта по видове практики, с останалите кандидати може да не се сключи договор.

(3) Отказът на директора на РЗОК да сключи договор може да се обжалва от изпълнителя в 14-дневен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният еднолично не отмени отказа.

(4) Управителният съвет се произнася по отказа в едномесечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по Закона за административното производство пред съответния окръжен съд в 14-дневен срок.

Чл. 152. (1) Директорът на РЗОК може да сключи договор при условията на чл. 81 ЗЛЗ за оказване на извънболнична помощ с лекари, работещи в болница, при условие че на същата територия не са сключени договори за всички бройки по здравна карта или има доказани потребности от определен вид специализирана помощ и не се нарушава дейността на болницата.

(2) Договорът по ал. 1 не се прекратява до изтичането на срока му, в случай че друго лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ от тази специалност желае да сключи договор с НЗОК.

Общи положения

Чл. 153. Извънболнична медицинска помощ се оказва от изпълнители на такава, сключили договор с НЗОК, на лицата, които са задължително осигурени по ЗЗО.

Чл. 154. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ осъществява дейността си според правилата за добра медицинска практика и стандартите за диагностика и лечение при спазване на професионалната тайна и правата на пациента.

(2) Изпълнителят по ал. 1 е длъжен да разясни на здравноосигуреното лице естеството на необходимите изследвания, манипулации, физикални и оперативни интервенции и риска, който те крият, както и да получи съгласието му за осъществяването им.

(3) Информацията по ал. 2 се предоставя на пациента предварително или на възможно най-ранен етап и по начин, даващ му възможност да я разбере и да направи своя независим и свободен избор. За малолетните и непълнолетните лица и за поставените под пълно или ограничено запрещение лица изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно със съгласието на техните родители и попечители.

(4) Изпълнителят на извънболнична помощ може да не предостави информацията по ал. 3, ако прецени, че с това може да причини сериозни щети на душевното или физическото здраве на пациента. В тези случаи той е длъжен да я предостави на родители (настойници или попечители), други роднини по права линия, съпруг/а, роднини по съребрена линия до втора степен включително.

Чл. 155. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ няма право да прилага диагностични и лечебни методи, които:

1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават риск за здравето и живота на пациента;

2. водят до временна промяна в съзнанието без съгласието на пациента, с изключение на животозастрашаващи състояния, изискващи спешна намеса, и при невъзможност да се вземе писмено съгласие на съпруг/а или роднини по чл. 154, ал. 4.

(2) На лица в нетрезво състояние не се прилагат специализирани диагностични и лечебни мероприятия извън случаите на спешност.

Избор на общопрактикуващ лекар, условия и ред за оказване на ПИМП

Чл. 156. (1) Медицинска помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на здравноосигурени лица, осъществили правото си на свободен избор на лекар в лечебно заведение за ПИМП, което е сключило договор с НЗОК.

(2) Изборът по ал. 1 е личен.

(3) За малолетните и непълнолетните лица и за поставените под пълно или ограничено запрещение лица изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно със съгласието на техните родители и попечители.

Чл. 157. (1) Здравноосигурените лица имат право да избират лекар само в лечебни заведения с месторазположение на територията на определения с Националната здравна карта здравен район, в който е техният настоящ адрес. Това ограничение не се отнася за лицата по чл. 156, ал. 3.

(2) При липса на възможност за избор в здравния район, в който е настоящият му адрес, здравноосигуреното лице може да избере лекар в лечебно заведение с месторазположение в най-близкия за него район.

(3) В случаите по чл. 145 директорът на съответната РЗОК извършва служебен избор.

(4) За военнослужещите на наборна военна служба във Въоръжените сили на Република България, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство, изборът се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и председателя на съответната районна колегия на БЛС и ССБ съгласувано с командира на поделението.

(5) За задържаните под стража и лишените от свобода лица, лицата в процедура за придобиване статут на бежанец, лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, както и други подобни структури и организации, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство, изборът се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и председателя на съответната районна колегия на БЛС и ССБ съгласувано с директора на съответното заведение.

Чл. 158. (1) Здравноосигурените лица могат да променят избора си на общопрактикуващ лекар в срок от 1 до 30.VI.2002 г., както и от 1 до 31.ХII.2002 г.

(2) Лицата по ал. 1 закупуват регистрационни форми за постоянен избор на общопрактикуващ лекар.

(3) Здравноосигурено лице, желаещо да направи постоянен избор, представя на новоизбрания общопрактикуващ лекар:

1. здравноосигурителна книжка;

2. третия екземпляр от регистрационната форма за първоначален избор, в случай че няма здравноосигурителна книжка;

3. попълнена регистрационната форма за постоянен избор.

(4) Лица, временно пребиваващи за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, могат да направят временен избор с регистрационна форма за временен избор, която се закупува от лицето.

Чл. 159. Първоначалният избор на ОПЛ може да се осъществи по всяко време с регистрационна форма за първоначален избор, която се получава от РЗОК.

Чл. 160. (1) В 10-дневен срок след изтичане на срока по чл. 158, ал. 1 лечебните заведения за първична извънболнична помощ представят в съответната РЗОК списък с новорегистрираните при тях здравноосигурени лица и първите екземпляри от регистрационните форми за първоначален, постоянен или временен избор.

(2) В едномесечен срок от изтичането на срока по ал. 1 РЗОК обработва подадената информация от всички лечебни заведения по ал. 1, като за всяко от тях отчита:

1. броя на лицата, отпаднали от регистъра му поради промяна в избора или друго обстоятелство;

2. броя на новорегистрираните лица;

3. окончателният брой на лицата от регистъра след отчитане на броя на лицата по т. 1 и 2.

(3) Информацията по ал. 2 се предоставя на лечебните заведения с оглед изпълнение на условията по чл. 144.

Чл. 161. (1) Лечебните заведения за ПИМП водят регистър на здравноосигурените лица, в който вписват данните относно здравноосигуреното лице съгласно регистрационните форми за осъществяване на избор на ОПЛ.

(2) Освен регистъра по ал. 1 лечебните заведения за ПИМП водят отделен регистър на здравноосигурените лица, осъществили временен избор в тях за срок от един до пет месеца.

Чл. 162. (1) Общопрактикуващият лекар оказва ПИМП в обхват съгласно приложение № 2 на следните здравноосигурени лица:

1. записани в неговия регистър на основание техен личен избор;

2. лица, временно пребиваващи за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са избрали лекар - срещу представяне на форма за временен избор;

3. лица, временно пребиваващи за срок до един месец извън здравния район, в който са избрали общопрактикуващ лекар - срещу представяне на здравноосигурителна книжка.

(2) Здравноосигурените лица, избрали ОПЛ, не заплащат МП по чл. 4 извън потребителската такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО. Таксата не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 2 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, определени по списък в приложение № 11.

(3) Общопрактикуващият лекар е длъжен да:

1. оказва спешна медицинска помощ на всеки пациент независимо от неговата регистрация и местоживеене, когато такава е потърсена от него, до идване на екип на спешна помощ;

2. изпълнява общите и специализираните програми за здравни приоритети при условията и по реда на раздел IV от тази глава и да работи по национални програми;

3. създава и поддържа регистри по общите и специализираните програми;

4. организира консултации или хоспитализация на ЗЗОЛ, когато прецени, че са необходими такива; в тези случаи подготвя документите, осъществява връзка с лечебните заведения, които ще ги осъществяват, и уговаря с тях дата и час за прием на осигурените лица;

5. извършва посещения не по-малко от осем часа месечно в домове за медико-социални грижи в района на практиката, ако настанените в него ЗЗОЛ са записани в регистъра на лечебното заведение;

6. осъществява методична помощ и контрол по отношение организацията на здравните дейности в училищата, намиращи се в района на практиката, ако са налице създадени условия за това от ръководството на съответното учебно заведение;

7. изпраща в началото на учебната година "Талон за здравословното състояние" на деца и ученици съгласно изискванията на Наредба № 3 от 2000 г. за здравните кабинети в детските заведения и училищата (ДВ, бр. 38 от 2000 г.; изм., бр. 83 от 2000 г.).

(4) Условията и редът за помощта в случаите по ал. 3, т. 6 се договарят предварително между директора на учебното заведение и директора на РЗОК. В процеса на съгласуване директорът на РЗОК разпределя часовете между изпълнителите на ПИМП в населеното място.

(5) Общопрактикуващ лекар, който няма придобита специалност "Педиатрия" и има записани в регистъра си деца на възраст от 0 до 1 година, при необходимост от лечение задължително изисква консултация и провеждане на съвместно лечение със специалист педиатър от лечебно заведение за специализирана медицинска помощ, сключило договор с НЗОК.

Чл. 163. (1) За нуждите на осъществяваната дейност лечебните заведения за ПИМП наемат медицински персонал, както следва:

1. при регистрирани до 800 ЗЗОЛ в случаите по чл. 144, т. 3 ОПЛ е длъжен да наеме медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" на непълен работен ден;

2. при регистрирани между 800 и 2500 ЗЗОЛ ОПЛ е длъжен да наеме медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" на пълен работен ден;

3. при регистрирани между 2500 и 3500 ЗЗОЛ ОПЛ е длъжен да наеме медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" на пълен работен ден, както и лекар на пълен работен ден;

4. при регистрирани над 3500 ЗЗОЛ ОПЛ е длъжен да наеме двама медицински специалисти с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" на пълен работен ден, както и лекар на пълен работен ден.

(2) В случаите по ал. 1, т. 4 за всеки регистрирани 1000 ЗЗОЛ над 3500 ОПЛ е длъжен да наеме още един медицински специалист с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър", а за всеки регистрирани 1500 лица над 3500 - още един лекар.

(3) Извън изискванията по ал. 1 и 2 ОПЛ по своя преценка може да наеме и други лекари, медицински специалисти с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" или персонал, извършващ административни или помощни дейности.

(4) В случаите, когато има нает допълнителен медицински персонал, титулярят на практиката трябва да включи в месечния график часовете, в които лично ще извършва прегледи.

Чл. 164. (1) Лечебните заведения за ПИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за ЗЗОЛ по всяко време, своя месечен график, който съдържа:

1. часове за амбулаторен прием - не по-малко от 5 часа дневно;

2. часове за домашни посещения - не по-малко от 2 часа дневно;

3. часове за посещения в домове за медико-социални грижи, училища и хоспис - веднъж седмично не по-малко от 2 часа, ако в района на практиката има някое от изброените заведения;

4. часове за промотивна и профилактична дейност - два пъти седмично не по-малко от един час;

5. часове за работа по програмата "Майчино здравеопазване";

6. часове за работа по програма "Детско здравеопазване".

(2) Часовете по ал. 1, т. 3, 4, 5 и 6 от графика се фиксират по дати.

(3) Графикът по ал. 1 съдържа и телефон за повикване по спешност и за домашни посещения - телефон на практиката, домашен или мобилен.

Чл. 165. (1) При възникнала нужда от преглед или консултация на болни и пострадали лица, които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването, лекарят от лечебното заведение за ПИМП извън обявения график е длъжен незабавно да се отзове.

(2) При наличието на повече от едно лечебно заведение за ПИМП изпълнението на повикванията може да се осъществява съвместно по общ, предварително изготвен и съгласуван с РЗОК график. В графика фигурират телефони за връзка и адреси на оказващите помощта. Графикът е месечен. Промените в него също се съгласуват с РЗОК.

Чл. 166. (1) Всеки титуляр на индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ посочва в договора си с РЗОК свой заместник за случаите, когато не може да изпълнява лично задълженията си. Посоченият заместник представя писмена декларация за съгласие.

(2) Титулярят и заместникът могат да представят в РЗОК договор за заместване, в който се уреждат всички условия, при които се извършва заместването - срок, място, разплащателна сметка, помощен персонал и др. Договорът за заместване се приподписва от директора на РЗОК.

(3) При липса на договор за заместване посоченият по реда на ал. 1 заместник встъпва в правата на титуляря, като писмено уведомява съответната РЗОК. В този случай РЗОК заплаща по сметката на титуляря на практиката.

(4) Лицето, определено за заместник, трябва да притежава съответната правоспособност и да е вписано в съответния регистър по Закона за съсловните организации на лекарите и стоматолозите (ЗСОЛС).

(5) В срока на заместване заместникът има всички права и задължения на титуляря на практиката.

(6) Срокът на заместване не може да бъде по-дълъг от срока на действие на договора на титуляря на практиката с НЗОК.

Чл. 167. (1) При ползване на ПИМП (в амбулатория или при домашно посещение) осигуреното лице представя на избрания от него ОПЛ здравноосигурителната си книжка.

(2) Лекарят води амбулаторен журнал, състоящ се от амбулаторни листове, в които се вписват данните от прегледа, резултатите от изследванията, извършените манипулации, консултации, поставената диагноза, предписаната терапия или установената временна неработоспособност.

Чл. 168. (1) Общопрактикуващият лекар издава следните документи на записаните в неговия регистър здравноосигурени лица:

1. медицински документи, свързани с дейността му (без извършване на експертиза):

1.1. здравноосигурителна книжка;

1.2. медицинско направление за медицинска консултация или съвместно лечение със специалист;

1.3. направление за медико-диагностична дейност;

1.4. направление за хоспитализация;

1.5. рецепта;

1.6. рецептурна книжка на хронично болен;

1.7. бързи известия за инфекциозно заболяване и за задължително съобщаване за злокачествено образувание;

1.8. препис-извлечение от медицинско досие при отписване от лечебното заведение;

1.9. препис-извлечение от медицинската документация на:

а) наборници, навършили 18-годишна възраст, и тези, подлежащи на първоначален медицински преглед за нуждите на Въоръжените сили, след представено от тях известие от военния отдел;

б) наборници, явяващи се на наборна комисия, след представено от тях известие от военното окръжие;

1.10. медицинско направление за балнеосанаториално лечение;

1.11. медицинско направление за превозване на починал в друго населено място;

1.12. медицинско направление за кремация;

1.13. медицинско направление за диетично хранене;

1.14. медицинско направление за социални грижи и за отпускане на социални помощи;

1.15. препис от медицинско досие за съда и прокуратурата;

1.16. талон за здравословното състояние на деца и ученици до здравните кабинети в детски заведения и училища;

2. медицински документи, свързани с извършване на експертизна дейност:

2.1. болничен лист за временна неработоспособност (първичен или за продължаване на първичния) и/или трудоустрояване;

2.2. медицинско свидетелство за постъпване на работа;

2.3. направление за хоспис;

2.4. медицинско свидетелство за приемане в детски и учебни заведения;

2.5. медицински свидетелства за водни и планински спасители;

2.6. медицински свидетелства на участници в спортни състезания и маратон, ако не съществуват специализирани лечебни заведения в тази област;

2.7. медицинско удостоверение за детски и учебни заведения при отсъствие по медицински показания;

2.8. медицинска бележка на дете (ученик), че не е опаразитено;

2.9. съобщение до ЕСГРАОН за смърт;

2.10. талон за лекарска консултативна комисия (ЛКК) - обща или специализирана;

2.11. медицинска бележка на дете (ученик), че не е в контакт със заразно болни;

2.12. попълване на лична амбулаторна карта (ЛАК) във връзка с експертиза на работоспособността;

2.13. талон за проведени профилактични прегледи на деца и ученици до детски заведения и училища;

3. медицински документи след извършена експертизна дейност от специалист:

3.1. медицинско свидетелство за постъпване на работа при професии на специален режим, вкл. за работещите в детски и хранителни заведения, изискващи специализирани прегледи и изследвания;

3.2. издаване и/или презаверка на здравна книжка на работещите в детски и хранителни заведения;

3.3. медицинско свидетелство за сключване на граждански брак;

3.4. медицинско свидетелство за осиновяване на дете;

3.5. медицински талон за диспансер.

(2) При необходимост от скъпоструващи лекарства и лечение по реда на чл. 78 ЗЗО ОПЛ съдейства за комплектоване на необходимите документи за извършване на експертиза и ги изпраща чрез РЗОК в НЗОК.

(3) При необходимост от предписване на лекарствен продукт по чл. 57 ЗЗО ОПЛ уведомява РЗОК и обосновава нуждата от него.

Чл. 169. (1) Общопрактикуващият лекар определя необходимостта от специализирана извънболнична помощ, като издава медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение в следните случаи:

1. при заболявания и проблеми, изискващи специализирани диагностични дейности;

2. при настъпване на усложнения в хода на лечението;

3. за оценка на здравословното състояние;

4. при изпълнение на програми по здравни приоритети;

5. за диспансеризация - еднократно за срока на действие на НРД.

(2) Лица от 0 до 18 г. със заболявания съгласно приложение № 12 задължително се изпращат за консултация от ОПЛ с "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, към специалист педиатър по профила на заболяването от лечебно заведение за СИМП, сключило договор с НЗОК.

(3) Ако такъв специалист липсва в съответния здравен район, ОПЛ насочва за консултация от необходимия специалист от друг здравен район или лечебно заведение за болнична помощ.

(4) В случаите по ал. 2 и 3 ОПЛ е длъжен да уговори консултация и да подготви необходимите документи.

(5) Общопрактикуващият лекар разполага с определен от РЗОК брой медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение.

(6) За военнослужещите на наборна военна служба, задържаните под стража или лишените от свобода, малолетните и непълнолетните, настанени в домове за деца и юноши, настанените в домове за медико-социални услуги за деца, както и в други подобни структури и организации, лекарят, който е назначен да обслужва посочените категории лица в съответното ведомство, издава медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение - бл. МЗ-НЗОК № 3, както и направление за медико-диагностична дейност - бл. МЗ-НЗОК № 4. Ведомството закупува направленията и ги подпечатва с печата си.

(7) В медицинското направление за консултация задължително се посочва конкретното искане към специалиста.

Чл. 170. (1) Освен в случаите по чл. 36 ЗНЗ ОПЛ уговаря и организира хоспитализацията на здравноосигуреното лице, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

(2) Отказ от болнично лечение се заявява пред лекаря лично или чрез родител, настойник или попечител. Отказът се заявява писмено в амбулаторния лист, а при фактическа невъзможност за писмено заявление - в присъствие на двама свидетели, които удостоверяват устното заявление с подписите си в амбулаторния лист.

Чл. 171. При оказване на първична извънболнична помощ ОПЛ предписва лекарствени продукти и консумативи при условията и по реда в глава единадесета, раздел V.

Условия и ред за оказване на СИМП

Чл. 172. (1) Специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на ЗЗОЛ, на които е издадено "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, за консултация или провеждане на съвместно лечение от общопрактикуващ лекар или специалист.

(2) Когато в медицинското направление се изисква съвместно лечение, задължително се посочват мотивите за това, както и видът и обемът дейности, които се предлагат за осъществяване от всяко лечебно заведение.

(3) Специалистът осъществява своята част от дейността и връща информацията на ОПЛ с указания за продължаване на лечението.

(4) Медицинското направление за консултация или провеждане на съвместно лечение може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му. След изтичане на този срок при необходимост се издава ново.

Чл. 173. (1) Здравноосигуреното лице може да избере лечебно заведение за СИМП, сключило договор с НЗОК и с месторазположение на територията на областта, в която е неговият здравен район.

(2) В случаите, когато осигуреното лице не може да посочи специалист, такъв се препоръчва от ОПЛ.

(3) Специалистът определя ден и час за консултация, които ОПЛ съобщава на ЗЗОЛ.

(4) Когато на територията на областта, в която е здравният район на осигуреното лице, няма лечебно заведение, което да осъществи необходимите специализирани диагностични и лечебни процедури, то може да бъде изпратено с "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3 в лечебно заведение извън нея.

Чл. 174. (1) Лечебните заведения за СИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за здравноосигурените лица по всяко време, своя седмичен график, който включва:

1. часовете за амбулаторен прием;

2. часовете за домашни посещения.

(2) Всяко лечебно заведение следва да поддържа актуална листа на чакащите и да уведомява пациентите си за първата следваща свободна дата за амбулаторен прием.

(3) Лекар от лечебно заведение за СИМП оказва такава в дома на здравноосигурено лице, в случай че:

1. е повикан за консултация от ОПЛ, който е преценил, че състоянието на пациента не позволява да посети кабинета на специалиста, като в този случай попълва "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 1;

2. за лекувано от него лице се налага повторно посещение в дома на пациента.

(4) Специалистът може да препоръча или изиска консултация в дома от друг специалист.

Чл. 175. Медицинските, медико-стоматологичните, диагностично-консултативните центрове и самостоятелните медико-диагностични лаборатории, сключили договор с НЗОК, не могат да прекъсват дейността си по какъвто и да е повод извън регламента на НРД и индивидуалните договори, освен при обективна невъзможност за извършването й.

Чл. 176. В случаите по чл. 175 лечебните заведения незабавно уведомяват РЗОК, а чрез средствата за масово осведомяване - и обслужваните от тях ЗЗОЛ.

Чл. 177. (1) Изпълнителят на СИМП извършва дейности от пакетите при първични и вторични посещения на ЗЗОЛ в съотношение, предвидено в чл. 217.

(2) Специалистът преценява броя на необходимите вторични прегледи за всеки пациент съобразно неговото състояние в рамките на месечния лимит.

(3) За пациентите, диспансеризирани от специалист, както и пациентите, включени в специализираните програми по чл. 189, ал. 2, първият за календарната година преглед се отчита като първичен, а останалите като вторични.

Чл. 178. Специалистът е длъжен да уговаря и организира хоспитализация на ЗЗОЛ при спазване разпоредбата на чл. 170, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

Чл. 179. Необходимостта от рехабилитационни мероприятия за ЗЗОЛ се установява и обсъжда от специалиста и/или ОПЛ и физиотерапевта, като лечението се извършва по предписана схема, която се съгласува помежду им.

Чл. 180. Специалистът води амбулаторен журнал, състоящ се от амбулаторни листове, в които се вписват данните от прегледа, резултатите от направените изследвания, извършените манипулации, диагнозата, предписаната терапия и установената временна неработоспособност.

Чл. 181. Специалистът изпраща третия екземпляр от амбулаторния лист с резултатите от проведените изследвания и лечение на ОПЛ, издал "Медицинско направление - бл. МЗ-НЗОК № 3.

Чл. 182. Лечебното заведение за СИМП може да поиска консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от същото или друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, като издаде "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, за това в следните случаи:

1. при необходимост от консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от същата или друга специалност;

2. при необходимост от извършване на ВСМД.

Чл. 183. Специалистът предоставя на ОПЛ необходимите документи за всяко консултирано от него лице в случаите, когато същото се нуждае от скъпоструващо лечение, съгласно правилата за извършване на експертизи и дейност на комисията по чл. 78 ЗЗО.

Чл. 184. Специалистът извършва експертизна дейност и издава следните документи:

1. медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение;

2. направление за медико-диагностична дейност;

3. направление за хоспитализация;

4. болничен лист за временна неработоспособност;

5. съобщения за смърт;

6. рецепти;

7. протоколи (приложение № 9);

8. бързи известия за инфекциозно заболяване и за задължително съобщаване за злокачествено образувание;

9. талон за ЛКК.

Чл. 185. (1) Лечебни заведения - самостоятелни медико-диагностични лаборатории, медицински, медико-стоматологични и диагностично-консултативни центрове, и здравни заведения по ЗНЗ, сключили договор с НЗОК, осъществяват своята дейност по договор с НЗОК на основание медицинско направление за медико-диагностична дейност, издадено от лечебно заведение за първична или специализирана извънболнична помощ.

(2) В медицинското направление за медико-диагностична дейност се описват необходимите изследвания и процедури, за които има договор с НЗОК.

Чл. 186. Изпълнителят от лечебно заведение за СИМП може да предписва лекарствени продукти и консумативи съгласно условията и реда за предписване на лекарствени продукти съгласно глава единадесета, раздел V.

Чл. 187. (1) Лечебните заведения за СИМП водят отделен регистър на диспансеризираните здравноосигурени лица.

(2) Специалистът преценява броя на необходимите вторични прегледи за всеки пациент според състоянието му.

Чл. 188. (1) Въз основа на критериите: заболеваемост, инвалидност, детска смъртност и смъртност при възрастни, се приемат програми за здравни приоритети.

(2) С цел подобряване на качеството и постигане на ефективна и ефикасна медицинска помощ се разработват клинични препоръки по приоритетните заболявания, съдържащи се в приложение № 13.

(3) Страните по този договор приемат изработените до момента клинични препоръки, които стават неразделна част от него. Изработените след подписване на договора клинични препоръки се предоставят от РЗОК на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ.

(4) Дейностите за изпълнение на програмите за здравни приоритети се регламентират в приложения № 14 и 15.

Чл. 189. (1) Всеки общопрактикуващ лекар от лечебно заведение за първична извънболнична помощ, сключило договор с НЗОК, задължително изпълнява следните общи програми за здравни приоритети:

1. "Майчино здравеопазване";

2. "Детско здравеопазване";

3. "Здравеопазване на лица над 65 години".

(2) Общопрактикуващият лекар изпълнява и следните специализирани програми съобразно посочените в тях дейности:

1. "Сърдечно-съдови заболявания";

2. "Онкологични заболявания";

3. "Белодробни заболявания";

4. "Ендокринни заболявания";

5. "Психични заболявания".

(3) Здравноосигурено лице се счита включено в специализирани програми, когато диагнозата е потвърдена чрез "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 1, издаден от специалист, който участва в съответната програма.

(4) Общопрактикуващият лекар изготвя план за дейността си по програмите за управление на здравни приоритети през годината. Планът съдържа очаквания брой на лицата, обхванати в програмите месечно, и се представя в РЗОК заедно с месечния отчет за юни.

Чл. 190. (1) Всеки специалист от лечебно заведение за СИМП може да изпълнява само специализираните програми по чл. 189, ал. 2, свързани с неговата специалност.

(2) Изпълнителите на СИМП могат да поемат задължение чрез допълнителни клаузи в договора си с НЗОК да изпълняват специализирани програми за здравни приоритети по чл. 189, ал. 2 по специалности, както следва:

1. "Сърдечно-съдови заболявания" - кардиология;

2. "Онкологични заболявания" - урология, гастроентерология, акушерство и гинекология, онкология;

3. "Белодробни заболявания" - пневмология и фтизиатрия, алергология;

4. "Ендокринни заболявания" - ендокринология;

5. "Психични заболявания" - психиатрия.

Чл. 191. Изпълнителите на специализирана медицинска помощ, желаещи да изпълняват програми за здравни приоритети съгласно изискванията по чл. 190, при подаване на документите по чл. 148 за сключване на договор представят:

1. заявление за изпълнение на отделни програми от специалисти от лечебното заведение;

2. документ за призната специалност на специалистите, които ще изпълняват програми за здравни приоритети.

Чл. 192. Директорът на РЗОК информира по подходящ начин ЗЗОЛ и ОПЛ по здравни райони за сключените договори с изпълнители на специализирана медицинска помощ за изпълнение на програми за здравни приоритети. Информацията съдържа имената на лечебните заведения, специалистите и конкретните програми, които те изпълняват.

Чл. 193. (1) Общопрактикуващият лекар изпраща свои пациенти за еднократен преглед, консултации или съвместно лечение и наблюдение към специалисти от лечебни заведения за СИМП, сключили договори за изпълнение на програми за здравни приоритети.

(2) В случаите по ал. 1 специалистът определя график и план за вторични посещения на пациента в амбулаторията съгласно програмите за здравни приоритети.

Чл. 194. (1) Всеки специалист, изпълняващ програми за здравни приоритети, се задължава след съгласуване с лечебните заведения за ПМП от неговия здравен район, насочили към него пациенти, да извършва визити и оказва консултации в амбулаториите на общопрактикуващите лекари от тези заведения.

(2) Специалистът изготвя план за изпълнение на програми за здравни приоритети, съдържащ очаквания брой на консултативните прегледи по месеци през годината, както и графика на посещенията си в амбулаториите на общопрактикуващите лекари. Планът се представя в РЗОК в едномесечен срок от подписване на договора.

(3) При посещенията си в амбулаториите на общопрактикуващите лекари специалистът им оказва методична помощ при изпълнение на програмите за здравни приоритети.

Чл. 195. В случаите по чл. 194 общопрактикуващите лекари са длъжни да:

1. създават условия за извършване на консултативна помощ от специалиста;

2. подготвят пациентите за визита на специалиста (извършване на необходими изследвания и др.).

Чл. 196. (1) Дейността на лечебните заведения за извънболнична помощ, сключили договор за оказване на МП с НЗОК относно извършване експертиза на работоспособността на ЗЗОЛ, се извършва при условия и по ред, определени в Наредбата за експертиза на работоспособността (ДВ, бр. 61 от 2000 г.).

(2) Експертизата на работоспособността е неразделна част от диагностично-лечебната и профилактичната дейност на лечебните заведения по ал. 1.

Чл. 197. (1) Експертизата на временната неработоспособност се осъществява от:

1. лекар от лечебно заведение за ПИМП за СИМП;

2. лекарските консултативни комисии;

3. териториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК);

4. Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК).

(2) Експертизата на трайната неработоспособност се осъществява от:

1. териториалните експертни лекарски комисии;

2. Националната експертна лекарска комисия.

Чл. 198. (1) При извършване на експертиза на временната неработоспособност (до 10 календарни дни) лекарят от лечебното заведение за ПИМП или СИМП води необходимата медицинска документация и извършва дейностите, предвидени в чл. 5 от Наредбата за експертиза на работоспособността.

(2) В случай че за нуждите на експертизата по ал. 1 са необходими изследвания или консултации със специалисти, лекарят издава на ЗЗОЛ направление за медико-диагностична дейност или направление за консултация.

Чл. 199. (1) Общопрактикуващият лекар или лекуващият лекар специалист от лечебно заведение за СИМП насочва ЗЗОЛ към ЛКК в случаите по чл. 5, ал. 1, т. 6 от Наредбата за експертизата на работоспособността.

(2) При подготовката за ЛКК ЗЗОЛ се насочва за прегледи към специалисти от лечебни заведения за СИМП, сключили договор с НЗОК, с "Талон за ЛКК" (приложение № 9).

(3) Здравноосигуреното лице се насочва към ЛКК с "Талон за ЛКК".

(4) Лекарската консултативна комисия освидетелства ЗЗОЛ, когато са налице основанията, предвидени в чл. 6 от Наредбата за експертизата на работоспособността.

(5) Лекарската консултативна комисия от извънболничната медицинска помощ може да назначи допълнителни изследвания или консултации, ако са необходими.

(6) Лекарската консултативна комисия насочва ЗЗОЛ за допълнителни консултации към специалист с "Талон за ЛКК".

(7) Член на ЛКК от извънболничната медицинска помощ няма право да насочи здравноосигуреното лице за допълнителни изследвания или консултации към самия себе си.

Чл. 200. Общопрактикуващият лекар или специалистът представя ЗЗОЛ пред ЛКК с необходимата медицинска документация, третия екземпляр на амбулаторния лист и ЛАК, като не участва при вземането на решение, освен в случаите, когато е член на ЛКК.

Чл. 201. (1) Ръководителите на лечебни заведения, в които е създадена ЛКК, сключили договор с НЗОК, се задължават да предадат на РЗОК информация, включително и за настъпили промени, относно:

1. номер и основание за издаване на заповедта, с която е създадена ЛКК;

2. вид на комисията (обща или специализирана и по какви болести);

3. състав на комисията и придобита клинична специалност на членовете й;

4. район и график за работата на комисията.

(2) Районната здравноосигурителна каса е задължена да уведоми по подходящ начин лечебните заведения от извънболничната помощ, сключили договор с НЗОК, за сформираните ЛКК на територията на съответната област, профила им и графика за работата.

Чл. 202. Лекарската консултативна комисия оформя документацията на ЗЗОЛ и я представя за експертиза пред ТЕЛК в случаите по чл. 10 от Наредбата за експертиза на работоспособността.

Чл. 203. (1) Пациентът представя в "Картотека за медицински експертни досиета" (КМЕД) медицинския протокол, придружен от молба и съответната медицинска документация.

(2) Когато се прецени, че представеният протокол не е достатъчно изчерпателен (по отношение на изследвания и консултации), КМЕД е в правото си да го върне на съответната ЛКК за допълнителни изследвания или консултации.

(3) Лекарската консултативна комисия назначава допълнителните изследвания или консултации по описания ред.

Чл. 204. (1) Председателите на ЛКК, структурирани в извънболничната помощ, представят ежемесечни отчети пред РЗОК. Отчетът съдържа обобщен списък на ЗЗОЛ, номерата на протоколите от заседанията на комисията, състава на комисията и взетите решения.

(2) Към отчета по ал. 1 се прилага общата част на талона за ЛКК, с който пациентът е изпратен за експертиза на работоспособността.

Специфични индикатори

Чл. 205. Индикатори за качество на процеса са:

1. брой на извършените общи профилактични прегледи на лица спрямо общия брой записани при ОПЛ; (годишният профилактичен преглед на всеки пациент от практиката е препоръчителен);

2. брой на извършените задължителни профилактични прегледи на учениците с предоставяне на данните от прегледа на медицинските специалисти в училищата (според изискванията на Наредба № 3 от 2000 г. за здравните кабинети в детските заведения и училищата) спрямо общия брой записани при ОПЛ лица в училищна възраст (обн., ДВ, бр. 38 от 2000 г.; изм., бр. 83 от 2000 г.);

3. спазване на изискванията на пакета по майчино здравеопазване;

4. своевременно откриване на бременност и консултиране с акушер-гинеколог - при необходимост;

5. задължително насочване за консултация с акушер-гинеколог за малформации на плода при жени с фамилна анамнеза или предхождащо раждане на дете с малформации, както и при възраст над 35 години;

6. индикатор за лошо качество на извършваната дейност е установяване на разгърната клинична картина на късна токсикоза при бременни, наблюдавани от ОПЛ;

7. брой на извършените профилактични гинекологични прегледи, включително и намазки за онкопрофилактични прегледи спрямо общия брой жени, записани при ОПЛ;

8. изпълнение на пакета по детско здравеопазване за проследяване на здравословното състояние на децата на възраст от 0 до 18 години;

9. брой на осъществени имунизации спрямо общия брой подлежащи лица в сроковете, съгласно изискванията на утвърдения от министъра на здравеопазването имунизационен календар;

10. съответствие на прегледи по брой и периодичност, съобразно изискванията на програмите за управление по специализирани здравни приоритети;

11. брой на новооткритите заболявания по приоритети във възрастовите групи до 18 и над 18 години;

12. съответствие на прегледи по брой и периодичност, съобразно изискванията на наредби № 9 и 12 от 1996 г.;

13. изпълнение на панели от задължителен и минимален набор медико-диагностични изследвания по нозологични единици и групи;

14. спазване на изискванията за целесъобразност при изписване на лекарства;

15. своевременност на хоспитализацията, дата на издаване на направлението за хоспитализация.

Чл. 206. (1) Индикатори за качество на резултата са:

1. изход при пациенти с нововъзникнало остро заболяване:

а) оздравяване - брой случаи спрямо брой лица по пациентска листа;

б) хронифициране на заболяването - брой случаи спрямо брой лица по пациентска листа;

в) влошаване на здравословното състояние - брой случаи спрямо брой лица по пациентска листа;

г) инвалидизирани - брой случаи спрямо брой лица по пациентска листа;

д) починали - брой случаи спрямо брой лица по пациентска листа;

2. за пациенти с хронични заболявания, които се наблюдават само от ОПЛ:

а) брой на преминалите болни от една диспансерна група в предишна диспансерна група спрямо общия брой болни по даденото заболяване;

б) брой на преминалите болни от една диспансерна група в следваща диспансерна група спрямо общия брой болни по даденото заболяване;

в) брой на починали пациенти от заболяване, определено като диспансерно, спрямо общия брой диспансеризирани лица;

3. удовлетвореност на пациентите от предоставената първична медицинска помощ.

(2) Индикаторите по ал. 1 не са основание за налагане на санкции.

Специфични индикатори

Чл. 207. Индикатори за качество на процеса са:

1. съответствие на назначените медико-диагностични изследвания за ЗЗОЛ по вид, обем и периодичност по здравни приоритети;

2. съответствие на показанията за провеждане на високоспециализирани дейности с окончателната диагноза, поставена от специалиста;

3. съответствие на извършените високоспециализирани дейности по вид, обем и периодичност по здравни приоритети;

4. съответствие на прегледите по брой и периодичност в рамките на един диспансерен случай по наредби № 9 и 12 от 1996 г.;

5. процент на съвпадение на насочващата диагноза на лекаря от СИМП с окончателната при изписване от лечебно заведение за болнична помощ или диспансер;

6. за медико-диагностични лаборатории - степен на изпълнение на изискванията на медицински стандарт "Клинична лаборатория";

7. за всички останали изпълнители на СИМП - степен на изпълнение на изискванията на утвърдените медицински стандарти;

8. спазване на изискванията за целесъобразност при изписване на лекарства;

9. своевременност на хоспитализацията;

10. брой прегледи спрямо часовия график;

11. спазване на реда и условията за извършване експертиза на работоспособността.

Чл. 208. Индикатори за качество на резултата:

1. изход при пациенти с нововъзникнало остро заболяване: брой случаи спрямо общ брой случаи по дадено заболяване, преминали през специалист, завършили със:

а) оздравяване;

б) хронифициране на заболяването;

в) без промяна;

г) хоспитализация;

д) инвалидизирани;

е) починали;

2. за пациенти с хронични заболявания, регистрирани при специалиста:

а) брой на преминалите болни от една диспансерна група в предишна диспансерна група спрямо общия брой болни по даденото заболяване;

б) брой на преминалите болни от една диспансерна група в следваща диспансерна група спрямо общия брой болни по даденото заболяване;

в) брой на починали пациенти от заболявания, определени за диспансеризация, спрямо общия брой диспансеризирани лица;

3. брой новооткрити лица със заболяване, определено като здравен приоритет, спрямо общия брой лица, преминали през специалиста;

4. брой новооткрити лица със заболяване, определено като диспансерно, спрямо общия брой лица, преминали през специалиста;

5. за оценка на качеството на лекарските консултации при бременност се проследяват следните показатели:

а) брой бременни жени с претоксикози и повишен риск от възникване на токсикози на бременността спрямо общия брой наблюдавани бременни;

б) брой жени, при които бременността е завършила с антенатална смърт на плода спрямо общия брой бременни;

в) брой на бременните с преждевременно раждане на жив плод спрямо общия брой бременни;

г) брой на диагностицирани малформации у плода чрез скрининг при жени:

- с фамилна обремененост и/или предхождащо раждане на дете с малформации;

- при възраст над 35 години;

6. за здравословното състояние на децата на възраст от 1 до 18 години:

а) брой на новооткритите болни деца със заболяване, определено като здравен приоритет;

б) брой на новооткритите болни деца със заболяване, определено като диспансерно;

7. удовлетвореност на пациентите от предоставената специализирана медицинска помощ.

Заплащане за ПИМП

Чл. 209. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на ПИМП по следните елементи:

1. медицинско обслужване по пакета за ПИМП съгласно Наредба № 28 от 1999 г. на:

а) задължително здравноосигурено лице, регистрирано при изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ;

б) задължително здравноосигурено лице, пребиваващо повече от един месец в друго населено място и направило своя временен избор;

в) лице, извън регистъра на изпълнителя на ПИМП, на което е оказана медицинска помощ при нещастен случай или внезапно заболяване;

2. изпълнение на общи и специализирани програми за управление на здравни приоритети съгласно раздел IV "Изпълнение на програми за управление на здравни приоритети";

3. неблагоприятни условия на работа;

4. посещение от ЗЗОЛ, обърнало се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем, извън случаите по т. 1, буква "в".

Чл. 210. (1) Заплащането по чл. 209, т. 1 е ежемесечно и се определя в зависимост от броя на:

1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

2. задължително здравноосигурените лица, пребиваващи повече от един месец в друго населено място и направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

(2) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 1, т. 1, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП, за периода на временния избор.

(3) Броят на лицата по ал. 1 и 2 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на ПИМП по 0,60 лв. за месец за всяко лице, съгласно ал. 3.

(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на дните на действие на договора през месеца.

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща по чл. 209, т. 1 месечно след проверка по фактура, спецификация, амбулаторните листове, подписани от пациентите, и първите екземпляри на регистрационните форми за избор.

Чл. 211. (1) Обемът на видовете дейности по чл. 209, т. 2 се регламентира с приложения № 14 и 15.

(2) На изпълнител на ПИМП се заплаща за лице в неговия регистър, което е включено в програми за управление на здравни приоритети, следните суми:

1. за лице, включено в общ приоритет "Детско здравеопазване", на възраст до една година - по 1,20 лв.;

2. за лице, включено в общ приоритет "Детско здравеопазване", на възраст от 1 до 18 години - по 1,00 лв.;

3. за лице, включено в общ приоритет "Майчино здравеопазване" - по 0,80 лв.;

4. за лице, включено в общ приоритет "Грижи за лица над 65 години" - по 0,80 лв.;

5. за лице с наличие на заболяване, определено като специализиран здравен приоритет, съгласно раздел IV "Изпълнение на програми за управление на здравни приоритети" - по 1,00 лв.

(3) Включването на лице в специализирани приоритети се извършва при наличие на съответна диагноза по данни от епикриза, амбулаторен лист за извършена консултация от специалист по съответния здравен приоритет или по преценка на изпълнителя, ако притежава съответната специалност.

(4) Лицата, включени в едни и същи специализирани приоритети (за отделно заболяване) по реда на НРД 2001, се считат за включени и през периода на НРД 2002.

(5) Броят на обхванатите лица по всеки приоритет се декларира в месечен отчет на ОПЛ за дейността му по здравни приоритети и заболявания, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния.

(6) Сумите по ал. 2 се заплащат на изпълнителя на ПИМП месечно след проверка по фактура, спецификация, отчета по ал. 5, амбулаторните листове, подписани от пациентите, и копие от основанието за включване в специализиран здравен приоритет.

(7) Изплатените суми по ал. 2 подлежат на корекция след отчитане на дейността по здравни приоритети за шестмесечие. Шестмесечните отчети - приложения № 14 и 15, се представят в РЗОК заедно с месечните отчети за юни и декември.

(8) Изпълнител на ПИМП, сключил договор с НЗОК за срока на действие на НРД 2001, отчита в шестмесечните отчети дейността си за целия шестмесечен период. Корекцията по ал. 7 се извършва на всички плащания по здравни приоритети за периода.

Чл. 212. (1) Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане по чл. 209, т. 3, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно в този договор.

(2) Месечните суми, заплащани от НЗОК, и населените места - центрове на практики с неблагоприятни условия, са посочени в приложение № 16.

(3) При наличие на повече от един изпълнител на ПИМП с месторазположение на практиката в населено място по приложение № 16 сумата се разпределя по съвместно решение на РЗОК и районната колегия на БЛС.

(4) Сумите по ал. 2 и 3 се определят към момента на сключване на индивидуалния договор и се вписват в него.

(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, сумата по ал. 2 и 3 се изчислява пропорционално на дните на действие на договора през месеца.

(6) Изпълнител на ПИМП получава еднократно плащане в размер 300 лв. при наличие на следните две условия:

1. разкрита амбулатория в обособена в областната здравна карта практика, която е била незаета в продължение на последните 6 месеца;

2. декларирано осигуряване на лекарска помощ на пълен график на територията на практиката за срока на действие на договора.

Чл. 213. (1) Заплащането по чл. 209, т. 4 се извършва при следните условия:

1. задължително здравноосигуреното лице е временно извън района, където е направило избор на ОПЛ, и при посещението си представи здравноосигурителна книжка;

2. изпълнителят на ПИМП отчете реализираното посещение с първи екземпляр на амбулаторния лист;

3. изпълнителят отчита не повече от две посещения на едно и също ЗЗОЛ за месеца.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща по 2 лв. за всяко посещение, отговарящо на условията по ал. 1, но за не повече от 10 посещения месечно.

Заплащане за СИМП

Чл. 214. Националната здравноосигурителна каса заплаща по различен ред договорената и извършената дейност за следните видове СИМП:

1. съгласно Наредба № 28 за определяне на минималния пакет медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО за специалности: "Акушерство и гинекология", "Вътрешни болести", "Гастроентерология", "Детска алергология", "Детска ендокринология и болести на обмяната", "Детска кардиология", "Детска пневмология и фтизиатрия", "Детски болести", "Ендокринология и болести на обмяната", "Инфекциозни болести", "Кардиология", "Клинична алергология", "Клинична хематология", "Клинична токсикология", "Кожни и венерически болести", "Медицинска паразитология", "Нервни болести", "Нефрология", "Онкология", "Ортопедия и травматология", "Очни болести", "Психиатрия", "Пневмология и фтизиатрия", "Ревматология", "Урология", "Ушно-носно-гърлени болести", "Хирургия";

2. (попр. - ДВ, бр. 68 от 2002 г.) свързана със специални условия съгласно приложение № 7 за специалности и квалификация по: "Анестезиология и интензивно лечение", "Гръдна хирургия", "Кардиохирургия", "Неврохирургия", "Съдова хирургия", "Инвазивна и интервенционална кардиология" и "Съдебна медицина";

3. високоспециализирани дейности съгласно приложение № 6;

4. съгласно Наредба № 28 за определяне на минималния пакет медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО за специалност "Физикална терапия и рехабилитация";

5. медико-диагностични дейности по приложение № 5 - пакети изследвания: "Клинична лаборатория", "Микробиология", "Серология", "Вирусология", "Имунология", "Паразитология", "Имунохематология", "Рентгенология", "Патоанатомия", и списък високоспециализирани медико-диагностични изследвания.

Чл. 215. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 214, т. 1 се заплаща за всяко реализирано първично посещение по 8 лв.

(2) Първичните посещения за месеца се отчитат пред РЗОК с медицинско направление и с първия екземпляр на амбулаторни листове, подписани от пациентите.

Чл. 216. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 214, т. 1 се заплаща за реализирано вторично посещение по 4 лв.

(2) Вторичните посещения за месеца се отчитат, като към медицинското направление за първично посещение, реализирано през същия месец, се прибавят първите екземпляри на амбулаторните листове, подписани от пациентите.

(3) Вторичните посещения, реализирани през месеци, следващи първичното посещение, се отчитат с първите екземпляри от амбулаторните листове, попълнени за вторични посещения и подписани от пациентите. В него се вписват номерът на медицинското направление за първично посещение и номерът на амбулаторния лист от първично посещение.

Чл. 217. За видовете специализирана помощ по чл. 214, т. 1 се заплащат отчетените вторични посещения, но не повече от 110 на сто от общия брой на отчетените през месеца първични посещения.

Чл. 218. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 214, т. 2 се заплаща за реализирано посещение сумата 8 лв.

(2) Заплаща се не повече от едно посещение на ЗЗОЛ за годината.

(3) Специализираната извънболнична медицинска помощ се отчита с медицинско направление и с първия екземпляр на амбулаторни листове, подписани от пациентите.

Чл. 219. (1) За видовете високоспециализирани дейности по чл. 214, т. 3 се заплащат договорени цени, които не могат да бъдат по-високи от пределните цени, както следва:

1. марсупиализация или екстирпация на Бартолинова киста или инцизия на Бартолинов абсцес - 20 лв.;

2. тъканно деструктивно лечение на доброкачествени изменения на маточната шийка - 10 лв.;

3. колпоскопия с прицелна биопсия под колпоскопски контрол - 10 лв.;

4. бронхопровокационен тест с медиатори - 20 лв.;

5. назален провокационен тест с алергени - 10 лв.;

6. кожно-алергично тестуване - скарификация, убождане ("прик" тестове, епикутанни и интракутанни) - 10 лв.;

7. езофагогастродуоденоскопия, +/- биопсия от няколко места и полипектомия - 15 лв.;

8. фибросигмоидоскопия, +/- биопсия от няколко места и ендоскопска полипектомия - 15 лв.;

9. колоноскопия, +/- биопсия от няколко места и полипектомия - 25 лв.;

10. диагностична и терапевтична пункция и пункционна биопсия на кистозни формации под ехографски контрол (панкреас, черен дроб, бъбреци, яйчник) - 30 лв.;

11. аблация на тумори (високочестотна аблация и алкохолизация) - 30 лв.;

12. криотерапия на доброкачествени кожни тумори - 8 лв.;

13. пункционна биопсия на щитовидна жлеза под ехографски контрол - 10 лв.;

14. остеоденситометрия - 15 лв.;

15. непрекъснат 24-часов EКГ запис с Холтер монитор - 12 лв.;

16. ехокардиография - 15 лв.;

17. сърдечно-съдов тест с натоварване (бягаща пътечка или велосипеден ергометър) - 15 лв.;

18. доплерова сонография на артерии и вени - 12 лв.;

19. фетална ехокардиография - 12 лв.;

20. електромиография (ЕМГ) - 12 лв.;

21. електроенцефалография (ЕЕГ) - 12 лв.;

22. доплерово ултразвуково изследване на бъбречни съдове - цветен доплер и power доплер - 12 лв.;

23. ехографско изследване на стави при деца - 12 лв.;

24. диагностична и терапевтична пункция на стави - 8 лв.;

25. конвенционална аудиометрия-прагова - 5 лв.;

26. фонетография - 10 лв.;

27. фониатрична консултация с последваща гласова рехабилитация - курс (комплекс дихателни, фонаторни и резонаторни упражнения) 10 сеанса - 20 лв.;

28. комплекс от изследвания за откриване на спонтанна вестибуларна симптоматика - 20 лв.;

29. ларингостробоскопия - 20 лв.;

30. ултразвуково изследване на очна ябълка - 10 лв.;

31. трансфонтанелна ехография - 12 лв.;

32. терапевтична сесия: индивидуална и групова динамична, психодраматична, когнитивна, системна и друга психотерапия и фамилна терапия (вкл. и с деца и юноши) - 20 лв.;

33. фибробронхоскопия +/- биопсия - 25 лв.;

34. цистоскопия (диагностична) - 15 лв.;

35. вземане на биопсичен материал (от гърда, кожа, подкожна тъкан, уретра, пикочен мехур, пенис, лимфен възел, простата) - 8 лв.;

36. стернална пункция с вземане на материал за цитологичен анализ, допълнителни цитохимични изследвания и интерпретация - 10 лв.;

37. ексцизия на доброкачествени тумори от меки тъкани или отстраняване на нокът, нокътно легло и нокътна гънка - 10 лв.;

38. инцизия на повърхностно разположен флегмон на глава и гръб - 10 лв.;

39. ексцизионна обработка при рани, инфекции и изгаряния и шев на меки тъкани до ниво фасция на глава и гръб - 15 лв.;

40. вагинотомия - 20 лв.;

41. шев на мускули (фасции) при травма на глава и гръб - 12 лв.;

42. диагностична и лечебна пункция на повърхностни кисти, абсцеси или сондиране на повърхностно разположени фистули на глава и гръбнак - 10 лв.;

43. постоянен съдов достъп при подготовка за хемодиализа - 15 лв.;

44. трансторакална плеврална биопсия - биопсия на плевра - 30 лв.;

45. иглена биопсия на процеси на гръдната стена (tru cut) - биопсия бял дроб затворена (перкутанна) иглена - 30 лв.;

46. трансторакална иглена биопсия на интраторакални процеси под рентгенов контрол и ехографски контрол - 30 лв.;

47. аналгезия при лечение на хроничната болка с анестетични средства в амбулаторни и домашни условия, включващо поставяне на спинален, епидурален и интраплеврален катетър, всички видове блокове на нерви и прилагане на други фармакологични средства - 20 лв.;

48. амбулаторна венозна анестезия - 15 лв;

49. амбулаторна епидурална, спинална или комбинирана анестезия - 20 лв.;

50. дренаж на плеврална кухина - дренаж на плевра (затворен) - 30 лв.;

51. пункция и/или дренаж в перикардиум - 30 лв.

(2) Заплащането по ал. 1 включва извършените високоспециализирани дейности и интерпретацията на резултатите.

(3) Преценката за прилагане на високоспециализирана дейност се прави от специалиста, който съгласно договора с НЗОК е поел задължение да изпълнява такива дейности.

(4) Лечебните заведения и НЗОК договарят максимален годишен обем за високоспециализираните медицински дейности по видове.

(5) Високоспециализираните дейности се отчитат с медицинско направление и амбулаторен лист, подписан от пациента.

Чл. 220. (1) Заплащането за договорената дейност по специалност "Физиотерапия и рехабилитация" по чл. 214, т. 4 е 30 лв. за физиотерапевтичен курс на лечение, отчетен с медицинско направление и амбулаторен лист, подписан от пациента.

(2) За физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема комплексно физиолечение, състоящо се поне от два вида физикални процедури при общ брой не по-малък от 10 по преценка на лекаря физиотерапевт в зависимост от обективното състояние на болния. Физиотерапевтичният курс на лечение обхваща преценка на здравословното състояние на пациента, подлежащ на лечение, назначеното лечение, промените на лечението за дадено лице, както и оценка на резултата от него.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща не повече от 100 курса месечно на всеки лекар със специалност "Физиотерапия и рехабилитация" в лечебното заведение.

Чл. 221. (1) За МДД по чл. 214, т. 5 НЗОК заплаща за извършени изследвания, назначени с направления за МДД.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетени високоспециализирани медико-диагностични изследвания, когато те са назначени от изпълнител на специализирана медицинска помощ, съгласно приложение № 5.

(3) Изпълнителите, осъществяващи МДД, и НЗОК договарят максимален обем дейности по видове за всеки месец по договора.

(4) Договорените максимални обеми по ал. 3 се определят от бюджета на съответната РЗОК, договорените цени за изследванията, броя на изпълнителите на такава дейност, желаещи договор с НЗОК, квалификацията на специалистите, качеството и капацитета на апаратурата, търсенето от страна на здравноосигурените лица.

(5) За видовете МДД се заплащат договорени цени за изследване, които не могат да бъдат по-високи от пределните цени, както следва:

1. изследвания - пакет "Клинична лаборатория":

а) хематологични и цитологични изследвания - 0,50 лв.;

б) кръвосъсирване и фибринолиза - 1,20 лв.;

в) изследване на урина и изпражнения - 0,50 лв.;

г) клинико-химични изследвания - 1,20 лв.;

2. изследвания - пакет "Микробиология" - 3 лв.;

3. изследвания - пакет "Серология" - 3 лв.;

4. изследвания - пакет "Паразитология" - 3 лв.;

5. изследвания - пакет "Вирусология" - 6 лв.;

6. изследвания - пакет "Патоанатомия":

а) цитологични изследвания - две проби - 2 лв.;

б) хистобиопсични изследвания - две проби - 10 лв.;

7. изследвания - пакет "Рентгенология":

а) рентгенологични изследвания от група I - 1 лв.;

б) рентгенологични изследвания от група II - 5 лв.;

в) рентгенологични изследвания от гру-

па III - 9 лв.;

г) рентгенологични изследвания от гру-

па IV - 14 лв.;

8. изследвания - пакет "Имунохематология" - 5 лв.;

9. изследвания - пакет "Имунология":

а) имунологични изследвания от група I - 5 лв.;

б) имунологични изследвания от група II - 8 лв.;

10. високоспециализирани медико-диагностични изследвания:

а) магнитно резонансно изследване - 150 лв.;

б) компютърна аксиална томография - 45 лв.;

в) хормонални изследвания - 9 лв.;

г) туморни маркери - 10 лв.;

д) серумна концентрация на лекарства - 9 лв.;

е) сцинтиграфия на щитовидна жлеза - 20 лв.;

ж) сцинтиграфия с 99 м Тс МIВI - 25 лв.;

з) сцинтиграфия на бъбреци с 99м Тс - ДМСА, ДТРА, МАГЗ - 25 лв.;

и) белодробна сцинтиграфия - 25 лв.;

к) радионуклидна нефрография с 131 J-хипуран - 20 лв.;

л) сцинтиграфско изследване на остатъчна урина - 10 лв.;

м) костна сцинтиграфия - 30 лв;

н) определяне на общи имуноглобулини Иг Е - 35 лв.;

о) определяне на антинуклеарни антитела в серума - 15 лв.;

п) флуоцитометрично имунофенотипизиране на левкоцити - стандартен панел - 100 лв.;

р) определяне на фагоцитозата с флуоцитометрия - 40 лв.;

с) определяне на окислителен взрив на неутрофили и моноцити с Нитроблу Тетразолов Тест (НБТ) - 27 лв.;

т) изследване на урина - микроалбуминурия - 6 лв.

(6) Заплащането по ал. 5 включва извършените изследвания и интерпретацията на резултатите.

(7) Реализираната МДД за месеца се отчита пред РЗОК с фактура, спецификация и приложени направления за МДД, на гърба на които са вписани номерата на направените изследвания от журнала.

Чл. 222. На изпълнители на СИМП, които са в договорни отношения с НЗОК, се заплаща извършена и отчетена експертизна дейност, ако са спазени изискванията на глава шестнадесета, раздел V "Дейност на лечебните заведения за извънболнична помощ във връзка с експертиза на работоспособността".

Чл. 223. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2 лв. за извършен преглед за експертиза от изпълнител на СИМП за представяне на пациент пред ЛКК, за преглед, поискан от ЛКК и КМЕД.

(2) Прегледът по ал. 1 се отчита с отрязък от талон за ЛКК и амбулаторен лист, подписан от пациента.

Чл. 224. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2 лв. за експертиза на временна неработоспособност на всеки член в специализирана или обща ЛКК, но на не повече от трима.

(2) Всеки член на специализирана или обща ЛКК отчита прегледите по ал. 1 с отрязък от талон за ЛКК, с който е насочен пациентът към ЛКК, и амбулаторен лист, подписан от пациента.

Чл. 225. Националната здравноосигурителна каса заплаща извършени медико-диагностични дейности, изисквани от ЛКК, по реда на раздел VIII "Заплащане на извънболнична помощ".

Чл. 226. Документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки изпълнител на медицинска помощ по този договор, включва първични медицински и отчетни (медико-статистически и финансови) документи.

Чл. 227. (1) Първичните медицински документи (приложение № 9), задължителни за изпълнителите на медицинска извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК, са:

1. "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 1, за изпълнителите от извънболничната медицинска помощ;

2. "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, за консултация или за провеждане на съвместно лечение;

3. "Направление за медико-диагностична дейност" - бл. МЗ-НЗОК № 4;

4. "Искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки";

5. "Рецептурна бланка - НЗОК" - бл. МЗ-НЗОК № 5, за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК напълно или частично заплаща;

6. "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК;

7. "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6;

8. "Рецептурна книжка на хронично болния";

9. "Направление за хоспитализация".

(2) Комисиите за отпускане на лекарства по чл. 57 и 78 ЗЗО в НЗОК и РЗОК издават протокол за предписване на лекарства по чл. 57 и 78 ЗЗО.

(3) Документооборотът по ал. 1 и 2 е:

1. "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 1, за извънболнична медицинска помощ - попълва се в три екземпляра от ОПЛ или специалиста при всяко посещение на пациент, като:

а) общопрактикуващият лекар ежемесечно предава в РЗОК първия екземпляр, вторият формира амбулаторния журнал, а третият замества личната амбулаторна карта (ЛАК), като се формира медицинско досие по хронология, което се води и съхранява при лекаря;

б) специалистът от СИМП ежемесечно изпраща първия екземпляр от амбулаторния лист в РЗОК с прикрепено към него "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, за консултация или за провеждане на съвместно лечение; амбулаторните листове, попълвани при вторичните посещения, ако са в рамките на същия месец, се прикрепят към амбулаторния лист за първичното посещение и медицинското направление от ОПЛ; ако амбулаторните листове за вторични посещения се отчитат през следващия месец, те се комплектуват и се представят в РЗОК; в случаите, когато специалист извършва консултация за представяне пред ЛКК или извършва консултация като член на ЛКК, първият екземпляр от амбулаторния лист се изпраща в РЗОК с прикрепено към него направление от "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6; вторият екземпляр от амбулаторния лист формира амбулаторния журнал на специалиста, а третият се връща от пациента или по служебен ред на ОПЛ;

2. "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, за консултация или за провеждане на съвместно лечение - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на медицинска помощ (ОПЛ или специалист) при необходимост от провеждане на медицинска консултация или лечение; в случаите, когато се касае за консултация със специалист за представяне пред ЛКК или за консултация със специалист, изисквана от ЛКК, не се издава "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3; медицинското направление се изпраща от изпълнителите на СИМП, извършили консултацията или съвместното лечение, заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; към всяко медицинско направление се прикрепят попълнените амбулаторни листове от първичното и съответно вторичните посещения, ако има такива;

3. "Направление за медико-диагностична дейност" - бл. МЗ-НЗОК № 4 - съставя се в един екземпляр от ОПЛ или СИМП при необходимост за провеждане на медико-диагностични изследвания на ЗЗОЛ; изследванията, включени в направлението трябва да са само по един от договорените с НРД пакети за медико-диагностична дейност; изпълнителите на СИМП, извършили лабораторните изследвания, го изпращат заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК;

4. "Искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки" - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ (ОПЛ или специалист) при необходимост за провеждане на цитологично изследване на влагалищни намазки на ЗЗОЛ; изпълнителят на извънболнична медицинска помощ прегъва фиша по такъв начин, че искането става стр. 1, а резултатът - стр. 3, и без да го къса, го изпраща в лабораторията; резултатът от изследването се попълва от лабораторния лекар, който разделя (къса) фиша по линията на прегъване; отрязъкът - резултат, се изпраща на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, а отрязъкът - искане, остава в лабораторията;

5. "Рецептурна бланка - НЗОК" - бл. МЗ-НЗОК № 5, за предписване и отпускане на лекарства - съставя се в три екземпляра от изпълнителя на медицинска помощ; първият екземпляр от рецептата се прилага към финансовия отчет (спецификация към фактура) и се предава в РЗОК от аптеките, сключили договор с РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата; третият екземпляр остава в изпълнителя на медицинска помощ, изписал рецептата;

6. "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК - издава се за ЗЗОЛ от експертна комисия или специалист по профила на заболяването; само ОПЛ, към който е записано лицето, на което е издаден протокол, попълва рецептурна бланка МЗ-НЗОК с предписаните в протокола лекарства;

7. "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6 - документът е в един екземпляр; използва се в случаите, когато ОПЛ или специалист изпраща ЗЗОЛ към специалист в извънболничната медицинска помощ за преглед за представяне пред ЛКК или в ЛКК за експертиза на работоспособността; в тези случаи не се издава "Медицинско направление" - бл. МЗ-НЗОК № 3, за консултация или за провеждане на съвместно лечение; всеки специалист, извършил преглед за представяне пред ЛКК, както и специалист - член на ЛКК, попълва данните си в направление от "Талон за ЛКК", откъсва го и го изпраща в РЗОК, прикрепен към амбулаторния лист за посещението; общият талон (данните за ЗЗОЛ и данните на изпращащия за консултация изпълнител на медицинска помощ):

а) при предварителни прегледи със специалисти за представяне пред ЛКК се връща на ОПЛ или специалиста, поискал консултациите, като се прилага към медицинското досие на ЗЗОЛ;

б) при изпращане към ЛКК остава в председателя на ЛКК, като се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;

в) при допълнително поискани прегледи от ЛКК се връща от ЗЗОЛ в ЛКК и се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;

8. "Рецептурна книжка на хронично болния" - издава се на ЗЗОЛ, определени като хронично болни по списък заболявания (приложение № 10); книжката се попълва от ОПЛ, при който е записано здравноосигуреното лице; заверява се в РЗОК по местоживеене на здравноосигуреното лице; в документа могат да бъдат вписани диагнози от "Списък на заболявания, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния" (приложение № 10); лекарство и медицинско изделие по диагноза, отбелязана в книжката, може да се изписва от ОПЛ на ЗЗОЛ или от специалист със специалност по профила на заболяването; лекарства и медицински изделия, изписани по диагнозите, отбелязани в книжката, се получават в аптека, сключила договор с РЗОК, срещу представяне на рецептурна книжка, рецептурна бланка МЗ - НЗОК, и документ за самоличност; рецептурната книжка на хронично болния се съхранява от ЗЗОЛ, на което е издадена.

Чл. 228. Амбулаторният лист, медицинското направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение, направлението за МДД, талонът за ЛКК, рецептурната бланка - НЗОК, и рецептурната книжка на хронично болния се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 8.

Чл. 229. Изпълнителите на медицинска помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.

Чл. 230. (1) (Попр. - ДВ, бр. 68 от 2002 г.) Финансовите отчетни документи към фактурите (спецификации и отчети за месечно отчитане на дейността на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ) - приложение № 8 - се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се предава в РЗОК до петия работен ден на месеца, следващ отчетния. Вторият екземпляр остава в изпълнителя на медицинска помощ. ; ПОПР. ДВ 68 2002

(2) Неразделна част към отчетите е "Месечен отчет на общопрактикуващия лекар за дейността му по програми за управление на здравни приоритети и заболявания, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния".

Чл. 231. Изпълнителите на първична извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК, изготвят до 5.III.2003 г. отчет "Регистрирани заболявания от ОПЛ по класове болести (по обръщаемост)" - приложение № 17.

Чл. 232. Общопрактикуващите лекари, сключили договор с НЗОК, изготвят 6-месечен отчет за извършената имунопрофилактична дейност (приложение № 14).

Чл. 233. (1) Общопрактикуващите лекари, сключили договор с НЗОК, изготвят 6-месечни отчети за изпълнението на програми по здравни приоритети (приложения № 14 и 15).

(2) Специалистите, сключили договор с НЗОК, за работа по здравни приоритети изготвят 6-месечни отчети за изпълнението на програми по здравни приоритети (приложение № 15).

Чл. 234. Изпълнителите на медицинска извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК, изготвят годишни медико-статистически отчети за извършените дейности (приложение № 17):

1. oтчет на ОПЛ от индивидуална или групова практика;

2. oтчети на изпълнители от СИМП по видове специалности.

Чл. 235. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и отчетни документи, които изпълнителите на извънболнична помощ представят, по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 236. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на изпълнителите на медицинска помощ РЗОК ги връща за корекция. Плащането се извършва до 7 работни дни след получаване на правилно попълнените документи.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава единадесета.

Чл. 237. Директорът на РЗОК сключва договори за оказване на болнична помощ с изпълнители на болнична помощ по чл. 10, ал. 4, чиито седалища се намират на територията на областта, обслужвана от РЗОК.

Чл. 238. Изпълнителите на болнична помощ следва да отговарят на общите условия по чл. 14, ал. 1, т. 1, както и на следните специални условия:

1. налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, необходими за осъществяване на дейността по клинични пътеки, за които лечебното заведение кандидатства, съгласно методичните изисквания към тях - "Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор";

2. необходима квалификация на медицинските специалисти за осъществяване на диагностична и лечебна дейност по клинични пътеки съгласно методичните изисквания към тях - "Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор".

Чл. 239. (1) Изпълнителите на болнична помощ, желаещи да сключат договор с НЗОК, освен документите по чл. 15, ал. 2 следва да приложат и:

1. документ за призната специалност на лице по чл. 238, т. 2 съгласно методичните изисквания към клиничните пътеки - "Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор";

2. декларация за апаратура и оборудване съгласно методичните изисквания към клиничните пътеки - "Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор";

3. сертификат от българска национална система за оценка на качеството на клинична лаборатория и диагностичните лаборатории по микробиология, вирусология, паразитология, микробиология и инфекциозна имунология;

4. план за дейността на лечебното заведение и неговата икономическа ефективност;

5. декларация от управителя, респ. директора на лечебното заведение, че заделя 40 % бруто от размера на приходите, реализирани по договор с НЗОК, за възнаграждения, включително осигурителни и здравноосигурителни плащания, на персонала в лечебното заведение за болнична помощ.

(2) Изпълнителите на болнична помощ по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ прилагат всички необходими документи с изключение на разрешение за осъществяване на дейността на министъра на здравеопазването и съдебно решение за регистрация на лечебното заведение.

Чл. 240. Изпълнителите на болнична помощ, сключили договор с НЗОК за срока на действие на НРД 2001, прилагат:

1. декларация от управителя, респ. директора на лечебното заведение за липса на промени в обстоятелствата, предвидени в чл. 15, ал. 2;

2. всички документи по чл. 239, ал. 1, т. 1 - 5.

Чл. 241. (1) Изпълнител на болнична помощ оказва договорената медицинска или стоматологична помощ на ЗЗОЛ, на които е издадено "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7).

(2) Здравноосигуреното лице може да бъде насочено за хоспитализация от всеки лекар или стоматолог съгласно Наредбата за достъп на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

(3) В случаите, когато пациент самостоятелно се обърне към изпълнител на болнична помощ, сключил договор с НЗОК, той се хоспитализира след преценка за необходимостта от болнично лечение.

Чл. 242. (1) Лекарите и стоматолозите от лечебните заведения за извънболнична помощ насочват с медицинско направление ЗЗОЛ към изпълнители на болнична помощ съгласно чл. 21, ал. 1 и 3 и чл. 21а от Наредбата за достъпа на ЗЗОЛ към лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

(2) Когато необходимите за лечението медицински дейности не могат да бъдат осигурени от изпълнителите на болнична помощ по ал. 2, ЗЗОЛ се насочват към:

1. областна, междуобластна или национална болница съгласно заповед на министъра на здравеопазването, издадена на основание чл. 21, ал. 6 от Наредбата за достъпа на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ, ако заболяването на лицето е включено в списъка на клиничните пътеки, за които лечебното заведение е сключило договор с НЗОК;

2. клинична болница "Лозенец" - София, Военномедицинска академия - София, Национална многопрофилна транспортна болница "Цар Борис III" - София, и Медицински институт на МВР - София, ако заболяването на лицето е включено в списъка на клиничните пътеки, за които лечебното заведение е сключило договор с НЗОК.

(3) За да бъде включен в клинична пътека, ЗЗОЛ трябва да отговаря на индикациите за хоспитализация, определени в нея.

Чл. 243. (1) Управителят, съответно изпълнителният директор на лечебното заведение за болнична помощ, предоставя на РЗОК и обявява на видно място работния график на кабинетите в диагностично-консултативния блок.

(2) Районната здравноосигурителна каса и съответните поделения по общини:

1. предоставят информацията по ал. 1 на изпълнителите на извънболнична помощ при месечното отчитане на дейността им;

2. обявяват на видно място в РЗОК информацията по ал. 1 за ЗЗОЛ.

Чл. 244. Изпълнителите на болнична помощ се задължават да осигурят на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

Чл. 245. Районната здравноосигурителна каса и съответните поделения по общини:

1. предоставят на изпълнителите на извънболнична помощ информация за лечебните заведения за болнична помощ в съответната област, сключили договор с НЗОК, както и за договорените с тях клинични пътеки;

2. своевременно уведомяват изпълнителите на извънболнична помощ за промяна на договорните отношения с лечебните заведения за болнична помощ;

3. обявяват на видно място информацията по т. 1 за нуждите на ЗЗОЛ.

Чл. 246. Специалистът от диагностично-консултативния блок на лечебното заведение определя деня и часа за хоспитализация на пациента, които вписва в направлението за хоспитализация и в журнала за планов прием на пациенти.

Чл. 247. При приемане в лечебното заведение за болнична помощ изпълнителят на болнична помощ информира пациента, членовете на семейството му или придружаващото го лице за предлаганата медицинска помощ и очакваните разходи за сметка на пациента за тази помощ съгласно чл. 37 ЗЗО и Наредба № 22 от 1997 г. за условията и реда за заплащане на медицинската помощ по избор на пациента (обн., ДВ, бр. 122 от 1997 г.; изм. бр. 29 от 1998 г., бр. 40 от 2001 г.).

Чл. 248. Престоят на пациента в болничния стационар може да бъде:

1. не по-малко от 6 часа преди настъпване на 0.00 часа на следващата дата - "дневен стационар";

2. след настъпване на 0.00 часа на следващата дата, като този момент дефинира "ден втори" на стационарния престой.

Чл. 249. Лечебното заведение за болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки и добрата медицинска практика.

Чл. 250. (1) Изпълнител на болнична помощ пренасочва пациент, изпратен за планова хоспитализация по клинична пътека, за която няма сключен договор, към лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за същата пътека, съгласно Наредбата за достъп на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

(2) Пренасочването по ал. 1 се извършва с попълване на ново направление за хоспитализация.

Чл. 251. (1) Изпълнител на болнична помощ пренасочва или превежда пациент по клинична пътека за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради:

1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува;

2. възникнал проблем с апаратурата;

3. липса на съответно квалифициран медицински персонал.

(2) Взаимодействието между изпълнителите на болнична помощ при лечение на хоспитализирани болни се осъществява съгласно Наредба № 26 от 1996 г. за организацията на консултативната медицинска помощ и взаимодействие между здравните заведения при лечението на хоспитализирани болни.

Чл. 252. (1) Изпълнителят на болнична помощ превежда пациента, когато това се налага, съгласно Наредбата за достъп на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и Наредба № 26 от 1996 г. за организацията на консултативната медицинска помощ и взаимодействие между здравните заведения при лечението на хоспитализирани болни (обн., ДВ, бр. 106 от 1996 г.; изм., бр. 35 и 79 от 1999 г.).

(2) Изпращащият изпълнител на болнична помощ попълва "Направление за хоспитализация" (бланка МЗ-НЗОК № 7).

(3) Изпращащият изпълнител на болнична помощ задължително предоставя писмена информация за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане на приемащото лечебно заведение за болнична помощ.

Чл. 253. (1) При изписване на пациента в лечебното заведение за болнична помощ се изготвя епикриза, съгласно чл. 24, ал. 1 от Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи.

(2) Първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента, на членовете на семейството му или на придружаващите го лица; вторият екземпляр от епикризата се оформя и изпраща персонално на ОПЛ на пациента; копие от епикризата се прилага към история на заболяването на болния и се съхранява в лечебното заведение.

(3) Извън случаите по ал. 2 при необходимост се издава копие от епикризата.

(4) Епикризата съдържа следните реквизити:

1. паспортна част;

2. окончателна диагноза;

3. придружаващи заболявания;

4. анамнеза;

5. обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус;

6. параклинични изследвания;

7. консултативни прегледи;

8. терапевтична схема;

9. ход на заболяването;

10. настъпили усложнения;

11. инвазивни диагностични и терапевтични процедури;

12. заключение от етапната или предоперативната епикриза;

13. дата и час на оперативната интервенция с оперативна диагноза;

14. извадка от оперативния протокол;

15. постоперативен статус;

16. ход на заболяването след операцията;

17. оплаквания при изписването;

18. обективно състояние при изписването;

19. изход от заболяването;

20. становище за периода на временна неработоспособност;

21. период на уредената временна неработоспособност;

22. препоръки за хигиенно-охранителен режим след изписването;

23. назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова;

24. необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването;

25. препоръки към общопрактикуващия лекар на пациента;

26. насрочена рехоспитализация при необходимост от такава;

27. описание на съпровождащите епикризата други документи за служебно ползване;

28. описание на приложените с епикризата изследвания.

(5) Изследвания, резултатът от които се получава след изписването на пациента, се изпращат в писмен вид от лечебното заведение за болнична помощ по преценка или на пациента, или на общопрактикуващия лекар.

Чл. 254. (1) Пакетът болнична помощ, заплащан от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържа диагностика и клинично лечение на заболявания, включени в клинични пътеки.

(2) Клиничната пътека се състои от следните основни компоненти:

1. изисквания по поставяне на индикации за лечение;

2. изисквания по условията, необходими за започване на лечение, и изисквания за задължителен минимум от долечебни изследвания - параклиничен предхоспитализационен минимум;

3. изисквания по провеждане на лечение:

а) изисквания за същността на дейностите и достоверността на резултата от тях;

б) изисквания за начина на извършване на дейностите само по изключение (при императивна необходимост);

4. изисквания по взимането на решение за дехоспитализация и определяне на следболничния режим;

5. изисквания по определяне на работоспособността на ЗЗОЛ след проведеното лечение;

6. изисквания по спазване на правата на пациента.

(3) Компонентите по ал. 2 формират методичните изисквания на клиничната пътека.

(4) Там, където е възможно и необходимо, изискванията по ал. 2 са обвързани със срокове (часове, дни).

(5) Ръководителите на лечебните заведения и техните подразделения, където се изпълняват дейности по клинични пътеки на основание договор с НЗОК, осигуряват постоянен достъп на преките изпълнители до методичните изисквания.

Чл. 255. (1) Всяка клинична пътека включва определяне на задължителен минимум от долечебни изследвания, отразен в част "Условия за лечение - долечебна подготовка на болния" от методичните изисквания на клиничните пътеки.

(2) Изследванията по ал. 1 могат да се извършват:

1. от лечебни заведения за извънболнична помощ - амбулатории за специализирана медицинска помощ или медико-диагностични лаборатории;

2. от лечебни заведения за болнична помощ, изпълнители на съответната клинична пътека.

(3) Цената на долечебните изследвания по т. 2 на ал. 2 е включена в цената на съответната клинична пътека.

Документално оформление на клиничната пътека

Чл. 256. (1) Условията, определени в НРД по отношение дейностите, извършвани по клинични пътеки, са оформени като документи.

(2) Документите по ал. 1 са три групи:

1. методични изисквания съгласно чл. 255;

2. допълнения към болничната документация (документи № 1 - 4 към всяка клинична пътека);

3. отчетни документи.

Чл. 257. (1) Дейностите, извършени по клинични пътеки, се документират в болничната документация от изпълнителя им.

(2) Допълнението към болничната документация (специфични медицински грижи и дейности към всяка клинична пътека) представлява листове с формат А4, разграфени по дни. Те съдържат:

1. название на диагностична или лечебна манипулация (лечебно средство), които би следвало да се приложат на съответния ден от началото на лечението;

2. обозначение за прилагане/ неприлагане на манипулацията (средството) по т. 1;

3. място за кратко излагане на мотиви в случай на неприлагане на манипулацията (средството);

4. място за вписване на decursus morbi.

(3) Листовете по ал. 2 се подлепват в историята на заболяването на всеки пациент, лекуван по клинична пътека, и стават неразделна част от болничната документация.

(4) Резултати от изследвания, манипулации, лекарствени средства, консултации и други фактори от значение за протичане на болестта, които не са изрично упоменати в листовете по ал. 2, се обозначават в болничната документация съгласно съществуващите правила и установените в лечебното заведение традиции.

Клиничните пътеки като показател за количество (обем) и за качество на дейностите

Чл. 258. (1) Клиничните пътеки обхващат оптималния обем дейности за диагностика и лечение на дадено заболяване.

(2) Изпълнителят на болнична помощ може да разшири обема на диагностично-лечебните дейности, включени в клиничната пътека, съобразно спецификата на протичане на заболяването и добрата клинична практика.

Специфични индикатори

Чл. 259. (1) За качеството на процеса на предоставяне на болнична помощ специфичните индикатори са:

1. брой случаи по клинични пътеки, насочени към друга болница за всяка пътека;

2. рехоспитализирани случаи със същата основна диагноза по клинични пътеки;

3. брой пациенти с отклонения по съответна клинична пътека:

а) организационни отклонения;

б) клинични отклонения, свързани със: основното заболяване; придружаващите заболявания; лечението или диагностиката;

в) отклонения, предизвикани от външни обстоятелства;

4. среден болничен престой по клинична пътека;

5. съвпадение на диагнозите:

а) съответствие между приемна, оперативна и окончателна диагноза;

б) брой проведени клинико-патологоанатомични срещи;

6. наличие и управление на "лист на чакащи" за планова хоспитализация пациенти;

7. брой на регистрираните вътреболнични инфекции.

(2) За качество на резултата от болничната медицинска помощ специфичните индикатори са:

1. промяната на здравословното състояние на болните в процеса на провежданото лечение и след завършването му:

а) оздравели;

б) с подобрение;

в) без промяна;

г) с влошаване;

д) с трайна инвалидизация;

2. удовлетвореност на пациентите;

3. качество на болничната помощ според оценка на лекари от извънболничната медицинска помощ.

Оценка на качеството

Чл. 260. (1) Националната здравноосигурителна каса извършва оценка на качеството с оглед индикаторите по чл. 259 чрез:

1. анализ на специфичните индикатори, отразени в месечен отчет по клинична пътека;

2. анализ на специфичните индикатори, отразени в годишния отчет за медицинска дейност, представен в РЦЗ и РЗОК;

3. анализиране на отклоненията при изпълнение на клиничните пътеки;

4. провеждане на медицински контрол съгласно глава осма;

5. проверка на разработените вътрешни стандарти за качество на диагностичните, лечебните и профилактичните дейности и план-график на лечебно-контролната комисия за извършване на проверки по ефективността и качеството на диагностично-лечебните дейности съгласно Наредба № 1 от 2000 г. за критериите, показателите и методиката на акредитация на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативните центрове (ДВ, бр. 38 от 2000 г.);

6. анкетиране на пациенти и техни близки;

7. анкетиране на лекари от извънболничната медицинска помощ.

(2) Индикаторите за качество на процеса се извеждат от медицинския отчет по предходната година.

Чл. 261. Оценката на качеството на всяка изпълнена пътека се извършва от директора на съответната РЗОК.

Чл. 262. (1) Изпълнението на клиничните пътеки с оглед индикаторите по чл. 259 може да бъде:

1. точно изпълнение, което означава липса на отклонение;

2. неточно изпълнение, което се изразява в следните отклонения:

2.1. организационни отклонения;

2.2. клинични отклонения:

а) напълно овладени в рамките на регламентирания болничен престой без трайни последствия;

б) пълното овладяване налага удължаване на болничния престой или рехоспитализация;

в) ненапълно овладени независимо от болничния престой трайни последствия;

2.3. предизвикани от външни обстоятелства;

3. болнична смъртност:

3.1. преди започване на основното лечение, но не по-късно от 12 часа след хоспитализацията;

3.2. по време на основното лечение или преди започване на основното лечение, но по-късно от 12 часа след хоспитализацията;

3.3. след края на основното лечение без регистрирано клинично отклонение;

3.4. след края на основното лечение с регистрирано клинично отклонение.

(2) Болничният престой може да:

1. не надхвърля максималния болничен престой, предвиден в пътеката;

2. надхвърля максималния болничен престой, предвиден в пътеката с < 50 %;

3. надхвърля максималния болничен престой, предвиден в пътеката с > 50 %.

Чл. 263. (1) Индикаторите по чл. 262, ал. 1, т. 2.1, т. 2.2, буква "б", т. 3.1 и 3.3, ал. 2, т. 2 се оценяват по една единица.

(2) Индикаторите по чл. 262, ал. 1, т. 2.2, буква "в", т. 3.4 и ал. 2, т. 3 се оценяват по две единици.

(3) Всички останали индикатори се оценяват по 0 единици.

Чл. 264. (1) След приключване на шестмесечието директорът на РЗОК прави осреднен ОКК за всички договорени клинични пътеки, чиято стойност може да бъде:

1. равен на 0;

2. по-висок от 0, но не по-висок от 3 и отсъствие на клинична пътека с осреднен коефициент над 5;

3. по-висок от 3, но не по-висок от 4 или наличие на 1 клинична пътека с осреднен коефициент над 5;

4. над 4 или наличие на 2 или повече клинични пътеки с осреднен коефициент над 5.

(2) Последиците за изпълнителя на болнична помощ в зависимост от стойността на коефициента по ал. 1 са, както следва:

1. по ал. 1, т. 1 - изпълнителят на болнична помощ може да договори с НЗОК нови цени, надвишаващи досегашните;

2. по ал. 1, т. 2 - не възникват последствия;

3. по ал. 1, т. 3 - изпълнителят на болнична помощ разпределя за материално стимулиране на персонала до 20 % от получените по договор(и) с НЗОК средства;

4. по ал. 1, т. 4 - НЗОК прекратява договора с болницата с едномесечно предизвестие на основание чл. 141, ал. 1, т. 2.

Чл. 265. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на болнична помощ дейност по клинични пътеки за ЗЗОЛ, насочени с "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7.

(2) Заплащането по ал. 1 е за ЗЗОЛ, хоспитализирани след влизане в сила на договора между НЗОК и съответния изпълнител на болнична помощ.

Чл. 266. За всеки отчетен случай по договорените клинични пътеки се заплаща, както следва:

1. пневмония - 348 лв.;

2. хроничен обструктивен бронхит (ХОББ) във фаза на обостряне - 346 лв.;

3. хронична сърдечна недостатъчност - 372 лв.;

4. остър миокарден инфаркт - 632 лв.;

5. нарушения на сърдечния ритъм - предсърдно мъждене и трептене, планова хоспитализация за възстановяване на синусов ритъм - 178 лв.;

6. остър и хроничен обострен пиелонефрит - 190 лв.;

7. декомпенсирана чернодробна цироза - 300 лв.;

8. астматичен пристъп - болнично лечение - 270 лв.;

9. захарен диабет със съдови разстройства - 506 лв.;

10. апендицит - 296 лв.;

11. херния (ингвинална или феморална) - 294 лв.;

12. оперативно лечение на жлъчнокаменна болест - 413 лв.;

13. оперативно лечение на онкологично заболяване на колон, ректум, ректо-сигмоидната област и ануса в Т1-4 N0-3 М0-1 (чернодробни метастази) стадии - 715 лв.;

14. оперативно лечение на онкологично заболяване на стомаха в Т1- 4 N0-3 М0-1 стадии - 702 лв.;

15. хирургично лечение на доброкачествени и злокачествени заболявания на щитовидната жлеза - 253 лв.;

16. оперативно лечение на онкологично заболяване на женската гърда Т 1-4 N0-2 М0 стадий - 274 лв.;

17. раждане, независимо от метода за родоразрешение - 222 лв.;

18. изкуствен аборт по медицински показания и евакуация на маточното съдържание при спонтанен неусложнен аборт - 94 лв.;

19. операции за тотална екстирпация на матката със или без нейните придатъци в отсъствие на долечебни данни за злокачествено заболяване - 406 лв.;

20. оперативно лечение на онкологично заболяване на маточната шийка в I-II А клиничен стадий и онкологично заболяване на маточното тяло до III стадий по клинико-анатомичната класификация включително - 705 лв.;

21. исхемичен мозъчен инсулт и консервативно лечение на интракраниален кръвоизлив - 435 лв.;

22. преходни нарушения на мозъчното кръвообращение - 396 лв.;

23. краниотомии, неиндицирани от травма, при ЗЗОЛ на възраст над 17 години - 978 лв.;

24. оперативно лечение на онкологично заболяване на белия дроб в I-III А клиничен стадий (Т1-3 N0-2 М0) - 715 лв.;

25. уретеролитиаза - 362 лв.;

26. оперативно лечение на онкологично заболяване на пикочния мехур в Т1-3 N0-2 М0-1 стадии - 548 лв.;

27. оперативно лечение на аденом на простатната жлеза - 328 лв.;

28. оперативно лечение на хронични заболявания на сливиците - 179 лв.;

29. онкологично заболяване на ларинкса и метастази на шията в Т1-4 N0-3 М0 стадии - 644 лв.;

30. остри вирусни хепатити - 257 лв.;

31. вирусни и бактериални менингити и менингоенцефалити - 1068 лв.;

32. следоперативно лъчелечение и лъчелечение без операция на онкологично заболяване на женската гърда - 247 лв.;

33. дефинитивно лъчелечение на онкологично заболяване на маточната шийка - 429 лв.;

34. предоперативно и/или следоперативно лъчелечение на онкологично заболяване на маточната шийка - 277 лв.;

35. палиативни грижи за терминално онкологично болни - 349 лв.;

36. флегмон на пода на устата - 268 лв.;

37. оперативно лечение на онкологично заболяване на езика Т1-4 N0-2 М0-1 стадии - 444 лв.;

38. оперативно лечение на тумори на слюнчените жлези - 416 лв.;

39. фрактура на долна челюст - 314 лв.;

40. коагулопатии при пациенти до 18-годишна възраст - 443 лв.

Чл. 267. Заплащането по чл. 266 обхваща:

1. извършване на необходимите изследвания на ЗЗОЛ, подлежащи на хоспитализация по клинични пътеки;

2. всички медицински дейности по клинични пътеки съгласно приложение № 4 и спомагателни услуги, предоставени на ЗЗОЛ по време на тяхната хоспитализация;

3. експертизна дейност във връзка с временната неработоспособност на ЗЗОЛ, преминали през болницата по договорените клинични пътеки;

4. до два амбулаторни консултативни прегледа след изписване на пациента от болницата.

Чл. 268. (1) В хода на изпълнението на НРД 2002 НЗОК и изпълнителите на болнична помощ могат да договарят промени в обема на финансираната от НЗОК болнична помощ и в размера на определеното в чл. 266 заплащане за случай по клинични пътеки съобразно степента на усвояемост на средствата и промяна във финансовата рамка на бюджета на НЗОК за болнична помощ за 2002 г.

(2) Националната здравноосигурителна каса може да промени размера на заплащането за случай по клинични пътеки в случаи по чл. 264.

Чл. 269. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на болнична помощ за завършена клинична пътека.

Чл. 270. Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите на рехоспитализации в същата болница по повод на същата диагноза в съответен период от време, посочен в клиничните пътеки по приложение № 4.

Чл. 271. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на болнична помощ след представяне на фактура, спецификация към нея, втори екземпляр от направления за хоспитализация с основна диагноза, месечни отчети по клинични пътеки.

Чл. 272. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на болнична медицинска помощ по този договор, включва първични медицински и отчетни (медико-статистически и финансови) документи.

Чл. 273. Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7 (приложение № 9), е задължителен за лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК.

Чл. 274. (1) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, служи за насочване на ЗЗОЛ към лечебно заведение за болнична помощ за планова хоспитализация или при необходимост от хоспитализация по спешност.

(2) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, е основен отчетен документ към РЗОК на лечебно заведение за болнична помощ, договорен партньор на НЗОК.

(3) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, се попълва в два екземпляра, като:

1. регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лекар/стоматолог от извънболничната медицинска помощ, лечебно заведение за болнична помощ, център за спешна медицинска помощ или друго лечебно заведение за медицинска/стоматологична помощ;

2. регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗЗОЛ се попълват от лечебното заведение за болнична помощ; първият екземпляр на документа остава на съхранение в лечебното заведение за болнична помощ, а вторият се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК.

Чл. 275.(1) Направлението за хоспитализация се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение №.9.

(2) Изпълнителите на болнична помощ закупуват за своя сметка формуляри на необходимите документи.

Чл. 276. (1) Финансовият отчетен документ към фактурата (спецификация за извършена дейност по клинични пътеки от лечебно заведение за болнична помощ) - приложение № 8 - се подготвя в два екземпляра от всички лечебни заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура и направленията за хоспитализация, се предава в РЗОК в срок съгласно раздел "Условия и срокове на заплащане". Вторият екземпляр остава в изпълнителя на болнична помощ.

(2) Неразделна част към спецификацията са месечните отчети по клинични пътеки (приложение № 8).

Чл. 277. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и отчетни документи, които изпълнителите на болнична помощ представят, по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 278. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на изпълнителите на болнична помощ РЗОК ги връща за корекция в предвидения срок.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава четиринадесета.

Чл. 279. Страна по договор за оказване на ИзвбСП с НЗОК може да бъде лечебно заведение за ИзвбСП, което отговаря на общите условия по чл. 14, ал. 1, т. 1, букви "а" и "б", както и на следните условия:

1. наличие на стоматологично и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложениe № 18;

2. квалификация за използване на наличното оборудване - когато такава се изисква, доказана с документ, издаден от МЗ или медицински университет.

Чл. 280. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва само по един договор с изпълнител на извънболнична стоматологична помощ в рамките на една РЗОК, като изпълнението може да се осъществява на няколко места на територията на съответната РЗОК.

(2) Втори договор може да се сключи с изпълнител на ИзвбСП, регистрирал лечебно заведение на територията и на друга РЗОК, ако има неизпълнение на областната здравна карта.

Чл. 281. (1) Лечебните заведения за ИзвбСП, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат документи, удостоверяващи условията по чл. 279 и общите условия по глава пета.

(2) Изпълнителите на ИзвбСП, сключили договор с НЗОК за 2001 г., прилагат само следните документи:

1. копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

2. удостоверение за членство в ССБ към датата на подаване на документите;

3. декларация в свободен текст от лицето, което представлява лечебното заведение, за липса на промени в обстоятелствата по чл. 40 ЗЛЗ, както и за наличие на всички останали условия за сключване на договор.

Чл. 282. При промяна на всяко от обстоятелствата по чл. 279 и чл. 281, ал. 2, т. 1 и 2 изпълнителят на ИзвбСП е длъжен да уведоми РЗОК, като изпрати и копие от съответния документ в 7-дневен срок от настъпването на промяната.

Чл. 283. Изпълнителят на ПИСП извършва за всяко ЗЗОЛ, потърсило стоматологична помощ, следния обем дейности, диференциран по възрастови групи:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен преглед със снемане на зъбен статус - само веднъж за срока на НРД;

б) до 3 лечебни дейности за срока на НРД по чл. 7, ал. 1, т. 2.1;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед със снемане на зъбен статус - само веднъж за срока на НРД;

б) до две лечебни дейности за срока на НРД по чл. 7, ал. 1, т. 2.2.

Чл. 284. (1) Обемът на дейностите за СИСП се определя от наличните финансови средства и натурални показатели за отделните региони, които се разпределят между изпълнителите на същата.

(2) В индивидуалните договори с изпълнителите на хирургична СИСП се уточняват обемът дейности и тяхното тримесечно разпределение.

(3) Допуска се един контролен преглед след някоя от дейностите по СИСП.

Чл. 285. Показателите за качеството и ефективността на лечебната дейност в стоматологията са:

1. за терапевтично лечение:

а) диагноза - пълна и правилно вписана;

б) избран и приложен лечебен метод при заболявания на твърдите зъбни тъкани;

в) оформяне на оклузалната повърхност и контакта на обтурацията със съседния зъб (клинично и рентгенологично);

г) оформяне на обтурацията в гингивалната основа;

д) спазване на установеното времетраене, както следва:

- обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 15 мин.;

- препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит - 26 мин.;

- екстракция на временен зъб, включително анестезията - 17 мин.;

- екстракция на постоянен зъб, включително анестезията - 22 мин.;

- лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) - 39 мин.;

2. за хирургично лечение:

а) диагноза (пълна и правилно вписана);

б) вид и качество на проведеното обезболяване;

в) качество на лечение на възпалителното заболяване;

г) спазване на установеното времетраене, както следва:

- интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, включително анестезия - 20 мин.;

- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - 45 мин.;

- контролен преглед на някоя от горните две дейности - 10 мин.

Чл. 286. (1) Качеството на договорените дейности, отчетени от изпълнител на ПИСП, е гарантирано за срока на действие на НРД.

(2) Когато в срока на действие на НРД се наложи повторно извършване на отчетена дейност, това става за сметка на изпълнителя на ПИСП.

Чл. 287. (1) Първична извънболнична стоматологична помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на ЗЗОЛ, осъществяващи правото си на свободен избор и лечение от стоматолог в лечебно заведение за ИзвбСП, сключило договор с НЗОК.

(2) Изборът по ал. 1 се осъществява в лечебни заведения съгласно Наредбата за достъпа на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 288. (1) Задължително здравноосигурените лица могат свободно да осъществяват или променят избора си на общопрактикуващ стоматолог за всяка от договорените дейности в чл. 7 през срока на действие на НРД.

(2) Задължително здравноосигурените лица получават договорената стоматологична помощ само при представяне на здравноосигурителна книжка на избрания общопрактикуващ стоматолог.

Чл. 289. (1) Изпълнителите на ПИСП обявяват на видно място в амбулаторията графика си, включващ часове за амбулаторен прием на ЗЗОЛ.

(2) Часовете за прием на ЗЗОЛ се уговарят предварително между изпълнителя на ПИСП и ЗЗОЛ.

(3) Изпълнителят на ПИСП поставя на видно място в амбулаторията приложение № 19 към НРД с пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности.

Чл. 290. Общопрактикуващият стоматолог задължително попълва за всяко ЗЗОЛ месечен "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 2, в който се отбелязва оказаната стоматологична помощ през текущия месец.

Чл. 291. Общопрактикуващият стоматолог отчита извършени стоматологични дейности съобразно определено времетраене за всяка стоматологична дейност съгласно чл. 285 не повече от 6 часа дневно.

Чл. 292. (1) Документацията, която е длъжен да води всеки изпълнител на ИзвбСП по този договор, включва:

1. здравноосигурителна книжка, която се съхранява от ЗЗОЛ;

2. първични стоматологични и отчетни финансови документи, които се съхраняват от изпълнителя на ИзвбСП.

(2) В здравноосигурителната книжка на ЗЗОЛ се отбелязват данните на стоматолога и кода на извършената от него лечебна дейност по договора с НЗОК.

Чл. 293. (1) Експертизата на работоспособността е неразделна част от диагностично-лечебната и профилактичната дейност на лечебните заведения за ИзвбСП, сключили договор с НЗОК, и се извършва при условия и ред, определени в Наредбата за експертиза на работоспособността (ДВ, бр. 61 от 2000 г.).

(2) При подготовката за ЛКК ЗЗОЛ може да се насочи за прегледи към специалисти от лечебни заведения за СИСП, сключили договор с НЗОК, с "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6.

(3) Задължително здравноосигуреното лице се насочва за освидетелстване към ЛКК с "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6.

(4) Лекарската консултативна комисия освидетелства ЗЗОЛ, когато са налице основанията, предвидени в чл. 6 от Наредбата за експертиза на работоспособността.

(5) Лекарската консултативна комисия от ИзвбСП може да назначи допълнителни изследвания или консултации, ако са необходими. В тези случаи ЛКК насочва ЗЗОЛ за извършването им с "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6.

(6) Член на ЛКК от ИзвбСП няма право да насочи ЗЗОЛ за допълнителни изследвания или консултации към самия себе си.

Чл. 294. Лекуващият стоматолог - общопрактикуващ или специалист, докладва случаите пред ЛКК, но не участва при вземането на решение освен в случаите, когато е член на ЛКК.

Чл. 295. (1) Ръководителите на лечебни заведения, в които е създадена ЛКК, сключили договор с НЗОК, се задължават да предадат на РЗОК информация, включително и за настъпила промяна относно:

1. номер и основание за издаване на заповедта, с която е създадена ЛКК;

2. вид на комисията (обща или специализирана и по какви болести);

3. състав на комисията и придобита клинична специалност на членовете;

4. район и график за работата на комисията.

(2) Районната здравноосигурителна каса се задължава да уведоми по подходящ начин лечебните заведения за ИзвбСП, сключили договор с НЗОК, за сформираните ЛКК на територията на съответната област, профила им и графика за работата.

Чл. 296. Лекарската консултативна комисия оформя документацията на ЗЗОЛ и я представя за експертиза пред ТЕЛК в случаите по чл. 10 от Наредбата за експертиза на работоспособността.

Чл. 297. (1) Пациентът представя в КМЕД медицинския протокол, придружен от молба и съответната стоматологична документация.

(2) Когато в КМЕД се прецени, че представеният протокол не е достатъчно изчерпателен (като изследвания и консултации), той може да върне същия на съответната ЛКК за допълнителни такива.

Чл. 298. (1) Председателите на ЛКК, структурирани в извънболничната помощ, представят ежемесечен отчет пред РЗОК. Отчетът съдържа обобщен списък на ЗЗОЛ с номерата на протоколите от заседанията на комисията, състава на комисията и взетите решения.

(2) Към отчета по ал.1 се прилага общата част на талона за ЛКК, с който пациентът е изпратен за експертиза на работоспособността.

Чл. 299. (1) Договорената и извършената дейност от изпълнителите на ПИСП се заплаща на база на следните договорени цени:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 6,00 лв.;

б) препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит - 13,00 лв.;

в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията - 7,00 лв.;

г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията - 13,00 лв.;

д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности, без обтурация) - 18,00 лв.;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 6,00 лв.;

б) препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит - 13,00 лв.;

в) екстракция на зъб, вкл. анестезията - 13,00 лв.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично договорения обем дейности по цени, както следва:

1. при ЗЗОЛ до 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 6,00 лв.;

б) препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит - 10,50 лв.;

в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията - 5,50 лв.;

г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията - 6,50 лв.;

д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб - 9,00 лв.;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед за устанавяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист - 3,00 лв.;

б) препариране на кавитет; подложка и обтурация с амалгама или химичен композит - 4,00 лв.;

в) екстракция на зъб, вкл. анестезията - 4,00 лв.

Чл. 300. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на специализирана извънболнична стоматологична помощ на база на следните договорени цени:

1. за интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, вкл. анестезия - 12,00 лв.;

2. за екстракция на дълбоко фрактуриран и дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия - 23,00 лв.;

3. за контролен преглед след някоя от горните две дейности - 3,00 лв.

(2) При ЗЗОЛ на възраст до 18 години НЗОК заплаща частично договорения обем дейности по цени, както следва:

1. интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, вкл. анестезията - 9,50 лв.;

2. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезията - 18,50 лв.;

3. контролен преглед след някоя от дейностите по т. 1 и 2 - 2,00 лв.

(3) При ЗЗОЛ на възраст над 18 години НЗОК заплаща частично договорения обем дейности по цени, както следва:

1. интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, вкл. анестезията - 3,50 лв.;

2. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезията - 7,00 лв.;

3. контролен преглед след някоя от горните две дейности - 1,00 лв.

Чл. 301. Изпълнителят на извънболнична стоматологична помощ има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗЗОЛ в следните случаи:

1. (попр. - ДВ, бр. 68 от 2002 г.) при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната стоматологична помощ по чл. 299 и 300;

2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности съгласно НРД и желае да продължи лечението си;

3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в договорения пакет по НРД;

4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в договорения пакет по НРД.

Чл. 302. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за секторна рентгенография на зъби и ортопантомография, назначени с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на ИзвбСП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, или от друг изпълнител на извънболнична стоматологична помощ по НРД.

(2) Редът на договаряне, заплащане и отчитане на рентгенографски изследвания от изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ е както при изпълнителите на медико-диагностични дейности.

Чл. 303. На изпълнители на ИзвбСП, които са в договорни отношения с НЗОК, се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по реда на този договор.

Чл. 304. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,00 лв. за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана ЛКК, но на не повече от трима.

(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за лекарска консултативна комисия" - бл. МЗ-НЗОК № 6, за всеки член на ЛКК.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,00 лв. за отчетен преглед, поискан от ЛКК и КМЕД.

(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от "Талон за лекарска консултативна комисия" - бл. МЗ-НЗОК №6.

(5) Националната здравноосигурителна каза заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК, по реда на чл. 221.

Чл. 305. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИзвбСП по чл. 291 след проверка по фактура, спецификация и изискваните отчетни документи по чл. 292.

Чл. 306. Условията и сроковете за заплащане на стоматологичната помощ се извършват по реда на глава осма.

Чл. 307. Документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки ИСП по този договор, включва първични и отчетни документи.

Чл. 308. (1) Първичните документи (приложение № 9), задължителни за ИСП, сключили договор с НЗОК, са:

1. "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 2, за изпълнителите от извънболничната стоматологична помощ;

2. "Направление за медико-диагностична дейност" - бл. МЗ-НЗОК № 4;

3. "Рецептурна бланка - НЗОК" - бл. МЗ-НЗОК № 5, за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК напълно или частично заплаща;

4. "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6;

5. "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7;

6. "Направление за консултация" - бл. МЗ119А.

(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:

1. месечен "Амбулаторен лист" - бл. МЗ-НЗОК № 2, за извънболнична стоматологична помощ се попълва в три екземпляра от общопрактикуващия стоматолог или от специалиста стоматолог за всяко ЗЗОЛ; в амбулаторния лист се отбелязва оказаната стоматологична помощ през текущия месец; зъбният статус се отразява еднократно в рамките на сключения договор при първото посещение на пациента; първият екземпляр се изпраща в РЗОК, вторият екземпляр формира амбулаторния журнал на стоматолога, а третият се предава на пациента;

2. "Направление за медико-диагностична дейност" - бл. МЗ-НЗОК № 4 - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична стоматологична помощ (общопрактикуващ стоматолог или специалист) при необходимост за провеждане на медико-диагностични изследвания на ЗЗОЛ; изследванията, включени в направлението, трябва да са само по един от договорените с този договор пакети за медико-диагностична дейност; изпълнителите на СИСП, извършили лабораторните изследвания, отчитат документа заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК;

3. "Рецептурна бланка - НЗОК" - бл. МЗ-НЗОК № 5, за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК заплаща напълно или частично (приложение № 9 в частта за стоматолози) - съставя се в три екземпляра от изпълнителя на ИзвбСП - първият екземпляр от рецептата се прилага към финансов отчет (спецификация към фактура) и се предава в РЗОК от аптеките, сключили договор с РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата, а третият екземпляр остава в ИСП, изписал рецептата;

4. "Талон за ЛКК" - бл. МЗ-НЗОК № 6 - се съставя в един екземпляр от изпълнител на специализирана извънболнична стоматологична помощ при необходимост от експертиза на работоспособността на ЗЗОЛ; изпълнителят на СИСП, в който е създадена ЛКК, извършила експертизата, отчита документа (отделните направления към него) заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; специалистът, член на ЛКК, попълва данните си в направление от "Талон за ЛКК", откъсва и отчита същия в РЗОК; общият талон:

а) при изпращане към ЛКК остава в председателя от ЛКК, като се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;

б) при допълнително поискан преглед от ЛКК се отчита от изпълнителя, извършил прегледа.

Чл. 309. (1) Амбулаторният лист, направлението за медико-диагностична дейност и рецептурната бланка - НЗОК, се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 9.

(2) Изпълнителите на стоматологична помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.

Чл. 310. Финансовите отчетни документи към фактурите (спецификациите за месечно отчитане на дейността на изпълнителите на ИзвбСП) - приложение № 8, се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се предава в РЗОК до 5-о число на месеца, следващ отчетния. Вторият екземпляр остава в ИСП.

Чл. 311. В РЗОК се води отчетност за всички първични стоматологични и отчетни документи, които ИСП представят по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 312. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на ИСП РЗОК ги връща за корекция.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава четиринадесета.

Чл. 313. (1) Изпълнителят на ПИСП:

1. изпраща ЗЗОЛ до изпълнител на СИСП или изпълнител на ПИМП с направление за консултация, бланка 119А МЗ;

2. изпраща ЗЗОЛ до лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ, с направление за хоспитализация, бланка МЗ-НЗОК № 7.

(2) Изпълнителят на СИСП:

1. изпраща ЗЗОЛ до изпълнител на изпълнител на ПИМП с направление за консултация, бланка 119А МЗ;

2. изпраща ЗЗОЛ до лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ, с направление за хоспитализация, бланка МЗ-НЗОК № 7.