Държавен вестник, брой 55 от 19.VI

Изтекъл срок на действие.

Чл. 368. (1) Клаузите в НРД, както и във всеки отделен договор между НЗОК и изпълнител на болнична помощ, се прилагат според точния им смисъл, а ако са неясни, се тълкуват по начин, който отговаря на духа на НРД и на основните начала на правото на Република България.

(2) При тълкуване клаузите на НРД се търси действителната обща воля на страните.

(3) Отделните клаузи се тълкуват взаимосвързано и в контекста на целия договор.

Чл. 369. (1) Страните по договора изпълняват задълженията си по него точно и добросъвестно в съответствие с изискванията на закона.

(2) Изпълнителите на болнична помощ са длъжни да предоставят на здравноосигурените лица договорената болнична помощ, отговаряща на критериите за своевременност, достатъчност и качество съгласно правилата за добра медицинска практика и стандартите за лечение при спазване на професионалната етика и правата на пациентите.

(3) Българският лекарски съюз е задължен да оказва съдействие на своите членове при изпълнението на НРД и отделните договори.

(4) Българският лекарски съюз предоставя на своите членове информационни материали по изпълнението на НРД.

Чл. 370. Изпълнителят по договора за болнична помощ е длъжен периодично да уведомява РЗОК за изпълнението му.

Чл. 371. Националната здравноосигурителна каса и БЛС самостоятелно и със съдействието на Министерството на здравеопазването координират дейността между отделните изпълнители на болнична помощ с цел изпълнението на НРД.

Глава двадесет и четвърта

СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ С ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Раздел I

Условия за сключване на договори с изпълнители на болнична помощ

Чл. 372. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на болнична помощ с лечебни заведения-изпълнители на болнична помощ по смисъла на чл. 364.

(2) Директорът на РЗОК сключва договорите по ал. 1 с лечебните заведения за болнична помощ, чиито седалища се намират на територията на областта, обслужвана от РЗОК.

Чл. 373. (1) Страна по договор с НЗОК за оказване на болнична помощ може да бъде лечебно заведение за болнична помощ по чл. 364, т. 1, което отговаря на следните общи условия:

1. наличие на съдебна регистрация на лечебното заведение;

2. наличие на регистрация в териториално данъчно управление;

3. наличие на разрешение от министъра на здравеопазването за осъществяване на лечебна дейност по реда на чл. 46 ЗЛЗ;

4. наличие на членство в БЛС/ССБ за лекарите и стоматолозите, работещи в лечебното заведение, както и за членовете на изпълнителните или контролните органи, които са лекари или стоматолози.

(2) Лечебното заведение за болнична помощ следва да отговаря и на следните специални условия:

1. налично медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, необходими за осъществяване на дейността по болничния (те) пакет(и) по нозология, за който лечебното заведение кандидатства, съгласно приложение № 19, част "Изисквания за медицинско и техническо оборудване и обзавеждане"; апаратурата и оборудването могат да са собствени или да се използват по силата на договор;

2. необходима квалификация за използване на наличното оборудване, когато такава се изисква, доказана с документ;

3. необходима квалификация за осъществяване на диагностична и лечебна дейност по болничните пакети по нозология на медицинските специалисти - началници на клиники, отделения и лаборатории в лечебното заведение, съгласно чл. 68, ал. 1, 2, 3 и 4 ЗЛЗ;

4. не по-малко от определен брой преминали болни за последната година по съответния болничен пакет по нозология съгласно приложение № 19, част "Медицинска квалификация";

5. възможност за изпълнение на болничните пакети по нозология, за които се кандидатства, обоснована от началниците на клиники и отделения пред управителните органи на лечебното заведение, което кандидатства за сключване на договор.

Чл. 374. (1) Страна по договор за оказване на болнична помощ с НЗОК може да бъде лечебно заведение за болнична помощ по чл. 364, т. 2, което отговаря на общите условия по чл. 373, ал. 1, т. 2 и 4, както и на всички специални условия по чл. 373, ал. 2.

Раздел II

Необходими документи и ред за сключване на договори с изпълнители на болнична помощ

Чл. 375. (1) Лечебните заведения за болнична помощ по чл. 364, т. 1, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия се намира седалището им, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:

1. копие от съдебното решение за регистрация на лечебното заведение;

2. копие от удостоверението за данъчна регистрация;

3. копие от разрешението на министъра на здравеопазването за осъществяване на лечебна дейност, издадено по реда на чл. 46 ЗЛЗ;

4. документ, удостоверяващ членство в БЛС/ССБ за лекарите и стоматолозите, работещи в лечебното заведение, както и за членовете на изпълнителните или контролните органи, които са лекари или стоматолози;

5. документ за призната специалност на лицата по чл. 373, ал. 2, т. 3;

6. документи, удостоверяващи квалификацията на кадрите за използване на наличното оборудване по чл. 373, ал. 2, т. 2;

7. декларация за апаратурата и оборудването съгласно приложение № 19, част "Изисквания за медицинско и техническо оборудване и обзавеждане";

8. протокол от последното заседание за 2001 г. на техническата комисия на лечебното заведение за състоянието на наличното техническо оборудване и степента на използваемост на същото;

9. правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение;

10. договор за управление на изпълнителния директор, съответно на управителя на лечебното заведение;

11. доклад на ВЕКО съгласно Наредба № 1 от 2000 г. за критериите, показателите и методиката на акредитация на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативни центрове (ДВ, бр.38 от 2000 г.) или, ако такъв липсва - доклад за самооценка съгласно същата наредба;

12. бизнесплан с инвестиционна програма, включващ годишен счетоводен отчет, заверен от експерт-счетоводител, както и план за погасяване на задълженията на лечебното заведение, в случаите, когато има такива;

13. програма за профилактика на вътреболничните инфекции съгласно Наредба № 13 от 1998 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции (ДВ, бр. 95 от 1998 г.);

14. план-програма за управление и подобряване на качеството на всички звена на лечебното заведение, съобразени с вида и обема на извършваните медицински дейности;

15. доклад от изпълнителния директор съответно управителя на лечебното заведение с описание на структурата на информационната система или план за развитието й;

16. за осъществяване дейността на медицинските лаборатории като част от техните структури, лечебните заведения за болнична помощ представят документ, който удостоверява заявено участие в системата за външна оценка на качеството;

17. извлечение от годишните отчети на болницата за 1998, 1999 и 2000 г. за броя преминали болни по съответния болничен пакет по нозология съгласно приложение № 19, част "Медицинска квалификация";

18. пакет информационни материали относно правата на пациента, регламентирани в този договор.

(2) Лечебните заведения за болнична помощ по чл. 364, т. 2, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия се намира седалището им, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат документите по ал. 1, т. 2, 4-9, 11-18.

Чл. 376. (1) В случай, че документът по чл. 375, ал. 1, т. 14 не може да бъде представен при сключване на договора, изпълнителят на болнична помощ може да го представи в тримесечен срок от датата на сключване на договора.

(2) При неспазване на срока по ал. 1 договорът с лечебното заведение се прекратява без предизвестие.

Чл. 377. (1) (Попр. - ДВ, бр. 55 от 2001 г.) Документите по чл. 375 се подават от изпълнителите на болнична помощ в съответната РЗОК в срок от 1 до 20.VI.2001 г.

(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи в 15-дневен срок от подаването им и сключва договори в срок до 15.VII.2001 г.

(3) При непълнота на подадените документи по ал. 1 директорът на РЗОК в 15-дневен срок от подаването им писмено уведомява лечебното заведение и определя срок за отстраняване на пропуските.

(4) (Попр. - ДВ, бр. 55 от 2001 г.) В случай, че лечебното заведение е подало документи до 20.VI.2001 г. и непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 2, договор може да се сключи и след 15.VII.2001 г.

Чл. 378. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор с лечебното заведение при:

1. липса на някое от обстоятелствата по чл. 373 и 374;

2. непълнота на документацията по чл. 375, която не е била отстранена в определения срок.

(2) Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:

1. наименование на органа, който го издава;

2. правни и фактически основания за издаване на отказа;

3. пред кой орган и в какъв срок отказът може да се обжалва;

4. дата на издаване и подпис на директора на РЗОК.

(3) Отказът на директора се връчва на лицето, което представлява лечебното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в 5-дневен срок от издаването му.

(4) Отказът на директора на РЗОК да сключи договор може да се обжалва от лечебното заведение в 2-седмичен срок от датата на получаване на писмения отказ пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният не отмени еднолично отказа.

(5) Управителният съвет се произнася по отказа в едномесечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по Закона за административното производство пред съответния окръжен съд в 2-седмичен срок.

Глава двадесет и пета

ВИДОВЕ БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Чл. 379. Болнична помощ по този договор е медицинска помощ, оказвана от изпълнители на болнична помощ, сключили договор с НЗОК, за диагностика и лечение на определени случаи по нозологични единици.

Чл. 380. Видовете болнична помощ по нозологични единици, за които НЗОК сключва договор по чл. 379, са изброени в приложение № 20 "Групи нозология с кодове на диагнози и процедури по МКБ-9-КМ по клинични пътеки".

Глава двадесет и шеста

УСЛОВИЯ И РЕД ЗА ОКАЗВАНЕ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Раздел I

Достъп и непрекъснатост на болничната помощ

Чл. 381. (1) Изпълнител на болнична помощ оказва договорената съгласно глава двадесет и пета болнична помощ на здравноосигурени лица, на които е издадено "Направление за хоспитализация" (бл.МЗ-НЗОК № 7).

(2) Здравноосигуреното лице може да бъде насочено за хоспитализация от всеки лекар или стоматолог при условията и по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

(3) В случаите, когато пациент самостоятелно се обърне към изпълнител на болнична помощ, сключил договор с НЗОК, той се хоспитализира след преценка за необходимостта от болнично лечение.

Чл. 382. (1) При необходимост всяко здравноосигурено лице получава спешна медицинска помощ от най-близко намиращото се лечебно заведение.

(2) Ако пациентът се нуждае от спешна помощ, която не може да бъде оказана на това място, лечебното заведение по ал. 1 трябва да осигури неговото превеждане в друго подходящо лечебно заведение чрез структурите на спешната медицинска помощ.

Чл. 383. (1) При планова хоспитализация изпълнителят на извънболнична помощ уговаря с изпълнителя на болнична помощ деня и часа за първоначален преглед в диагностично-консултативния блок.

(2) Управителят, съответно изпълнителният директор на лечебното заведение за болнична помощ, предоставя на РЗОК и обявява на видно място работния график на кабинетите в диагностично-консултативния блок.

(3) Районната здравноосигурителна каса предоставя информацията по ал. 2 на изпълнителите на извънболнична помощ по подходящ начин.

Чл. 384. Изпълнителите на болнична помощ се задължават да осигурят на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

Чл. 385. (1) Болничната помощ се осъществява съгласно болнични пакети по групи нозология, които са съставна част от клиничните пътеки по приложение № 19.

(2) По смисъла на този договор клинична пътека е:

1. интегриран подход на поведение на различни видове медицински специалисти при лечението на пациенти с определени здравни проблеми;

2. инструмент за вътрешно управление на качеството.

(3) Клиничната пътека се състои от следните основни компоненти:

1. указания за общопрактикуващия лекар;

2. указания за специалиста от извънболничната медицинска помощ при подготовка на пациент за хоспитализация;

3. указания за специалист от диагностично-консултативния блок на лечебното заведение;

4. указания за клинично поведение на медицинския персонал от стационарния блок на лечебното заведение;

5. изисквания за медицинско и техническо оборудване и обзавеждане, необходими за диагностика и лечение съобразно указанията за клинично поведение;

6. изисквания за медицинска квалификация на лицата по чл. 373, ал. 2, т. 3 и правоспособност за работа с апаратурата и оборудването съобразно указанията за клинично поведение.

(4) Болничният пакет по групи нозология включва компонентите по ал. 3, т. 3,4,5 и 6 от клиничната пътека.

Чл. 386. Районната здравноосигурителна каса предоставя на изпълнителите на извънболнична помощ информация за лечебните заведения за болнична помощ в съответната област, сключили договор с НЗОК, както и за договорените с тях болнични пакети по групи нозология.

Раздел II

Приемане на пациента

Чл. 387. (1) Специалистът от диагностично-консултативния блок на лечебното заведение определя деня и часа за хоспитализация на пациента, които вписва в направлението за хоспитализация и в журнала за планов прием на пациенти.

(2) Изпълнителите на болнична помощ си взаимодействат с изпълнителите на извънболнична помощ при подготовка на пациента за хоспитализация.

Чл. 388. (1) Здравноосигуреното лице се хоспитализира след първоначален преглед в диагностично-консултативния блок и преценка за необходимостта от хоспитализация.

(2) Всеки първоначален преглед на пациента включва:

1. изясняване на проблема;

2. анамнеза;

3. физикално изследване;

4. диференциално-диагностичен план;

5. определяне на необходимостта от допълнителни специализирани изследвания и прегледи;

6. определяне на необходимостта на пациента от медицински и сестрински грижи;

7. определяне на хранителния режим и функционалните нужди на пациента;

8. терапевтичен план.

(3) Първоначалният преглед се документира с фиш за първоначален преглед, който се прилага към историята на заболяването на пациента.

(4) История на заболяването се попълва до шест часа след хоспитализиране на пациента.

(5) Първоначалният преглед се документира преди анестезия или хирургично лечение.

(6) Прегледите и диагностичните изследвания за установяване на нуждите на пациента от болнична помощ се извършват и използват по подходящ за него начин с цел установяване дали пациентът трябва да бъде преведен в друго отделение (клиника).

Чл. 389. (1) В момента на приемане изпълнителят на болнична помощ информира пациента, членовете на семейството му или придружаващото го лице за: предлаганата медицинска помощ, терапевтичния план и очакваните разходи за сметка на пациента за тази помощ, ако има такива.

(2) Здравноосигурените лица не заплащат оказваната им болнична помощ от болничните пакети по нозология - предмет на НРД, извън потребителската такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО. Последната не се заплаща от категориите лица, изброени в чл. 37, ал. 2 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, определени в приложение № 5.

Чл. 390. (1) Приемането или превеждането на пациента в отделения, предоставящи интензивна или специализирана помощ, се определя според установени в лечебното заведение за болнична помощ критерии.

(2) Определен медицински специалист отговаря за медицинската помощ, оказвана на пациента, по време на всички фази на нейното осъществяване.

(3) Информацията за помощта, оказвана на пациента, трябва да е достъпна за медицинския персонал при всяка смяна на персонала, между смените и при превеждане в друго отделение (клиника).

(4) Информацията, свързана с медицинската помощ, която е оказана и се оказва на пациента, го съпровожда при превеждане в друго отделение (клиника).

Раздел III

Лечение на пациента

Чл. 391. (1) При осъществяване на лечебния процес персоналът в лечебните заведения за болнична помощ изпълнява указанията за клинично поведение от договорените болнични пакети по групи нозология.

(2) Състоянието на всеки пациент се оценява през подходящи интервали от време, за да се определи ефектът от лечението и да се планира непрекъснато лечение или изписване.

(3) Прегледите за етапна оценка и последващите консултации се провеждат от квалифицирани специалисти.

Чл. 392. При необходимост изпълнителят на болнична помощ може да кани външни консултанти в специализирани области или осигурява достъп на пациента до такива специалисти.

Чл. 393. Медицинските специалисти и останалият персонал, които предоставят медицинските грижи на пациентите, са длъжни да сътрудничат на лекуващия лекар или екип за анализирането и интегрирането на клиничните оценки.

Чл. 394. (1) Медицинските грижи се полагат еднакво за всички пациенти, като:

1. се посочват в план за предоставяне на грижи за пациента, определен от клиничните препоръки, протоколи и процедури за диагностика и лечение, както и от действащите закони и разпоредби;

2. се заплануват и след изпълнението им се вписват в история на заболяването на пациента.

(2) Вписването по ал. 1, т. 2 се извършва от оторизирани лица.

(3) Всеки специалист, полагащ грижи за пациента, има достъп до записите, направени от друг специалист в история на заболяването на този пациент в съответствие с приетите и въведени в лечебното заведение за болнична помощ правила.

(4) Планът за предоставяне на грижи за пациента по ал. 1, т. 1 се преразглежда при промяна в неговото състояние.

(5) Лечебното заведение за болнична помощ прилага в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение.

Чл. 395. В лечебното заведение за болнична помощ се разработват клинични протоколи и процедури, които се прилагат при грижи за високорискови пациенти, в следните случаи:

1. необходимост от извършване на инвазивни и високорискови диагностични и терапевтични процедури;

2. полагане на грижи за спешни случаи;

3. извършване на животоспасяващи и животоподдържащи дейности;

4. преливане на кръв и кръвни продукти;

5. при грижи за пациенти, страдащи от заразни болести, както и за пациенти с нарушения в имунната система;

6. при грижи за пациенти на диализа;

7. при принудително хоспитализиране на пациенти и грижи за тях;

8. при грижи за уязвими възрастни пациенти и деца;

9. при грижи за пациенти в състояния на възбуда или опасни за себе си или околните.

Чл. 396. (1) Преди анестезия квалифициран специалист анестезиолог - интензивен терапевт, извършва преглед на състоянието на пациента:

1. провежда преданестезиологична подготовка, включваща медикаментозна терапия, етапно проследяване на пациента преди операция, психоподготовка, премедикация;

2. в зависимост от резултатите от извършените дейности по т. 1 анестезиологът - интензивен терапевт, взема окончателно решение за вида, метода и начина за извършване на анестезията;

3. анестезиологът - интензивен терапевт, извършва дейностите по т. 1 и 2, като се ръководи от правилата за добра анестезиологична практика, отразени в Националния стандарт за анестезия и интензивно лечение.

(2) Всички дейности, свързани с преданестезиологичната подготовка, анестезията и периода след анестезия, се планират и документират.

(3) Рисковете, потенциалните усложнения и алтернативните възможности се обсъждат предварително с пациента или неговите законни представители (когато лицето е малолетно, непълнолетно или поставено под пълно или ограничено запрещение) или неговия съпруг(а) и други членове на семейството му.

(4) По време на анестезия непрекъснато се следи състоянието на пациента, като наблюденията се вписват в анестезиологичния лист - част от историята на заболяването му.

(5) При извършване на анестезия се използват апаратура, материали и лекарствени средства, регистрирани и разрешени за употреба според българското законодателство и утвърдени в анестезиологичната практика на страната.

Чл. 397. (1) Предстоящото оперативно лечение на пациента се планира и документира въз основа на резултатите от направената оценка на неговото състояние.

(2) Рисковете, ползата, потенциалните усложнения и алтернативните възможности се обсъждат предварително с пациента или неговите законни представители (когато лицето е малолетно, непълнолетно или поставено под пълно или ограничено запрещение) или неговия съпруг(а) и други членове на семейството му.

(3) Извършената операция се вписва в история на заболяването на пациента до шест часа след извършването й и се прилага оперативен протокол.

(4) Следоперативните грижи за пациента се планират и документират от лекуващия лекар.

Раздел IV

Болнична лекарствена политика

Чл. 398. Лекарствената политика се определя от комисията по лекарствена политика и/или фармако-терапевтичната комисия в лечебното заведение за болнична помощ.

Чл. 399. Редът за изписване на лекарства, тяхното съхранение и раздаване на пациентите, както и начинът за водене на съответната документация се определят със заповед на управителя съответно изпълнителния директор на болничното лечебно заведение при спазване на изискванията на действащото законодателство.

Чл. 400. Организацията на работата в аптеката на лечебното заведение за болнична помощ и контролът по нейното изпълнение се извършват съгласно разпоредбите на Наредба № 8 от 2000 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти (ДВ, бр. 54 от 2000 г.)

Чл. 401. (1) При необходимост от продължаващо медикаментозно лечение след изписването в епикризата задължително се записват видът на лекарството, необходимото количество и срокът за неговото приложение.

(2) В случаите, когато лекарствата са включени в списъка по чл. 140 и се предписват от специалист или от специалист с последващо предписване от общопрактикуващ лекар, епикризата се счита за основание за издаване на рецептурна бланка МЗ-НЗОК № 5 от общопрактикуващия лекар. В този случай епикризата се съхранява в медицинското досие на пациента.

(3) В случаите, когато лекарствата се отпускат по протокол-образец № 1, приложение № 6, се спазва редът, посочен в глава седма.

Раздел V

Храна и диетично хранене

Чл. 402. (1) На пациента редовно се осигурява подходяща храна, която е необходима и съвместима с оказваната медицинска помощ.

(2) Всички пациенти получават предписание относно храната и другите хранителни вещества, които трябва да приемат, въз основа на техния здравен статус или нуждите им по отношение на храненето.

(3) Изпълнителят на болнична помощ осигурява безопасни условия за приготвяне, третиране, съхраняване и разпределяне на храната в съответствие с действащата нормативна уредба.

(4) Изпълнителят на болнична помощ прилага диетичното хранене със съдействието на пациента.

(5) Реакциите на пациента при парентерално хранене се отбелязват в история на заболяването му.

Раздел VI

Превеждане на пациента към друг изпълнител на болнична помощ

Чл. 403. (1) Изпълнител на болнична помощ превежда пациент за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради:

1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува;

2. възникнал проблем с апаратурата;

3. липса на съответно квалифициран медицински персонал.

(2) Взаимодействието между изпълнителите на болнична помощ при лечение на хоспитализирани болни се осъществява по реда на Наредба № 26 от 1996 г. за организацията на консултативната медицинска помощ и взаимодействието между здравните заведения при лечението на хоспитализирани болни (ДВ, бр. 106 от 1996 г.).

Чл. 404. (1) Изпълнителят на болнична помощ превежда пациента, когато това се налага, при условията и по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и Наредба № 26 от 1996 г. за организацията на консултативната медицинска помощ и взаимодействието между здравните заведения при лечението на хоспитализирани болни.

(2) Изпращащият изпълнител на болнична помощ попълва "Направление за хоспитализация" (бланка МЗ-НЗОК № 7).

(3) Изпращащият изпълнител на болнична помощ задължително предоставя писмена информация за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане на приемащото лечебно заведение за болнична помощ.

Чл. 405. При превеждане квалифицирано лице от персонала на превеждащия или приемащия изпълнител на болнична помощ следи и контролира състоянието на пациента при необходимост.

Раздел VII

Изписване на пациента

Чл. 406. (1) При изписването на пациента се изготвя епикриза в три екземпляра, подписана от лекуващия лекар и началника на отделението (клиниката) и подпечатана с печата на изпълнителя на болнична помощ.

(2) Епикризата има следните реквизити:

1. паспортна част;

2. окончателна диагноза;

3. придружаващи заболявания;

4. анамнеза;

5. обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус;

6. параклинични изследвания;

7. консултативни прегледи;

8. терапевтична схема;

9. ход на заболяването;

10. настъпили усложнения;

11. инвазивни диагностични и терапевтични процедури;

12. заключение от етапната или предоперативната епикриза;

13. дата и час на оперативната интервенция с оперативна диагноза;

14. извадка от оперативния протокол;

15. постоперативен статус;

16. ход на заболяването след операцията;

17. оплаквания при изписването;

18. обективно състояние при изписването;

19. изход от заболяването;

20. становище за периода на временна нетрудоспособност;

21. период на уредената временна нетрудоспособност;

22. препоръки за хигиенно-охранителен режим след изписването;

23. назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова;

24. необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването;

25. препоръки към общопрактикуващия лекар на пациента;

26. насрочена рехоспитализация при необходимост от такава;

27. описание на съпровождащите епикризата други документи за служебно ползване;

28. описание на приложените с епикризата изследвания.

Чл. 407. (1) В деня на изписването изпълнителят на болнична помощ, който е осъществил лечебният процес, предоставя втория екземпляр от епикризата на пациента, на членове на семейството му или на придружаващите го лица.

(2) Екземпляр от епикризата се изпраща на общопрактикуващия лекар на пациента.

(3) Изследвания, резултатът от които се получава след изписването на пациента, се изпращат в писмен вид от лечебното заведение за болнична помощ по преценка или на пациента, или на общопрактикуващия лекар.

Чл. 408. Изпълнителят на болнична помощ при необходимост назначава и извършва контролни прегледи на пациента според състоянието му след неговото изписване.

Чл. 409. Изпълнителят на болнична помощ установява формални и неформални отношения и връзки за грижи или наблюдение с лечебни заведения за извънболнична или болнична помощ, които поемат пациента след неговото изписване.

Чл. 410. Болничното лечебно заведение съхранява документацията за всеки преминал пациент за срок не по-малко от 10 години след изписването му.

Раздел VIII

Права на пациента в условията на болничната помощ

Чл. 411. Пациентът има право на свободен избор на лекар в лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ при условията и по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 412. Пациентът има право да бъде информиран за обема на медицинската помощ и видовете медицински услуги, които изпълнителят на болнична помощ предлага, за правилата, условията, реда, и времевия график за получаването им, както и за собствените си права.

Чл. 413. Пациентът има право на достатъчна по обем и качествена медицинска помощ, както и на непрекъснатост на медицинските грижи в съответствие с правилата за добра медицинска практика и приетите стандарти за лечение.

Чл. 414. (1) Медицинските специалисти в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, извършват прегледи, изследвания и провеждат лечение, след като пациентът или негов законен представител даде информираното си съгласие за тях.

(2) Информираното съгласие се дава в документ по образец, утвърден от управителя, съответно изпълнителния директор на лечебното заведение за болнична помощ по реда на глава дванадесета.

(3) Медицинска помощ без съгласие на пациента може да се окаже в следните случаи:

1. когато помощта има спешен характер, но физическото или психичното състояние на пациента за момента не позволява получаването на информираното му съгласие;

2. когато изпълнителят на болнична помощ не е бил своевременно уведомен, че пациентът, неговите настойници или попечители възразяват срещу получаването на медицинска помощ;

3. когато пациентът е малолетно, непълнолетно или поставено под пълно или ограничено запрещение лице и е невъзможно да се получи съгласие от негов родител, настойник или попечител, или когато няма такива.

Чл. 415. Пациентът има право да бъде информиран за името, длъжността и квалификацията на лекуващия го лекар.

Чл. 416. Пациентът има право да участва във вземане на решения, свързани с диагностично-лечебния процес, както и да бъде информиран за възможните рискове.

Чл. 417. Пациентът има право при поискване и на второ мнение от друг лекар от същото лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ, относно диагностично-лечебната дейност, свързана с неговото заболяване.

Чл. 418. (1) Изпълнителят на болнична помощ може да използва медицинската информация относно даден пациент в следните случаи:

1. пациентът е дал съгласието си за разкриване на медицинската информация;

2. ако това е предвидено в закон;

3. разкриването е за целите на лечението на пациента от друго лечебно заведение;

4. разкриването на медицинската информация е от жизнено значение за защитата на здравето на други хора или на обществеността; в тези случаи решението се взема от лекарска комисия, която уведомява пациента за взетото решение;

5. разкриването е за целите на здравната статистика, научни публикации или за управленски или преподавателски цели, след като всяка информация, идентифицираща пациента, е била премахната.

(2) Пациентът има право на поверителност на информацията, свързана с медицинската помощ, която получава, с изключение на случаите по ал. 1.

Чл. 419. Пациентът и членовете на неговото семейство имат право да бъдат информирани за условията и реда за даряване на органи и тъкани.

Чл. 420. Пациентът и членовете на неговото семейство имат право да бъдат информирани за условията и реда за участие в клинични изследвания, проучвания и изпитвания.

Чл. 421. Пациентът има право да откаже участие в клинични изследвания, проучвания и изпитвания, както и по всяко време да оттегли своето съгласие за участие.

Чл. 422. Пациентът има право да бъде посещаван в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, от своя общопрактикуващ лекар при условията и по реда на чл. 22 от Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 423. Пациентът има право да приема или отказва приемането на посетители по време на престоя си в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

Чл. 424. Пациентът има право да бъде защитен от физическо насилие или принуда.

Чл. 425. Пациентът има право на обезболяваща терапия при установени правила и процедури за нейното провеждане.

Чл. 426. Пациентът има право на медицинска помощ, свързана с уважение и зачитане на неговите ценности и убеждения, както и на съчувствие в състояния на безпомощност или в края на живота с оглед запазване на неговото достойнство.

Чл. 427. (1) Изпълнителите на болнична помощ носят отговорност за осигуряване на условия, които гарантират правата на пациентите и техните семейства по време на оказването на болнична медицинска помощ.

(2) В случаите, когато изпълнител на болнична помощ е нарушил правата на пациентите и това е установено от контролните органи на НЗОК, се прилагат санкциите, предвидени в глава тридесет и трета от настоящия договор.

Глава двадесет и седма

ЗАПЛАЩАНЕ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Раздел I

Заплащане за болнична помощ

Чл. 428. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена от изпълнителите на болнична помощ дейност по пакети по нозология за здравноосигурените лица, насочени с "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7 по реда на глава двадесет и шеста.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща за здравноосигурени лица, хоспитализирани след влизане в сила на договора между НЗОК и съответния изпълнител на болнична помощ.

Чл. 429. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всеки отчетен случай по пакети по нозология сума, както следва:

1. аденом (хиперплазия) на простатата - 234 лв.;

2. ангина пекторис - 113 лв.;

3. астма с астматичен статус - 137 лв.;

4. доброкачествено новообразувание на колон и ректум - 73 лв.;

5. захарен диабет с кетоацидоза - 188 лв.;

6. захарен диабет със съдови разстройства - 141 лв.;

7. захарен диабет с хипогликемична кома - 188 лв.;

8. захарен диабет без указания за усложнения тип I (инсулин-зависим тип; ИЗЗД тип; ювенилен тип), за който не е уточнено, че е неконтролиран, новооткрит при деца - 188 лв.;

9. злокачествено новообразувание на женската гърда - 175 лв.;

10. злокачествено новообразувание на маточната шийка - 335 лв.;

11. злокачествено новообразувание на простата - 221 лв.;

12. злокачествено новообразувание на ректума, ректо-сигмоидна област и ануса - 180 лв.;

13. изкуствен аборт, комплетен, законен, по показания, без усложнения - 43 лв.;

14. ингвинална херния - 109 лв.;

15. исхемичен мозъчен инсулт - 197 лв.;

16. камък в уретера - 220 лв.;

17. нарушение на сърдечния ритъм - предсърдно мъждене и трептене, планова хоспитализация за възстановяване на синусов ритъм - 213 лв.;

18. нормално раждане - 84 лв.;

19. остър апендицит - 94 лв.;

20. остър инфаркт на миокарда, начален епизод на грижа - 364 лв.;

21. остър пиелонефрит - 124 лв.;

22. пневмония - 125 лв.;

23. първична артериална хипертония при деца, новооткрита (есенциална) - 87 лв.;

24. раждане чрез цезарово сечение, без указание за индикациите - 84 лв.;

25. субарахноидален кръвоизлив:

а) неврологична пътека - 197 лв.;

б) неврохирургична пътека - 349 лв.;

26. сърдечна недостатъчност - 252 лв.;

27. хеморагичен мозъчен инсулт (мозъчен кръвоизлив) - 197 лв.;

28. ХОББ, хроничен обструктивен бронхит с остър пристъп - 127 лв.;

29. холелитиаза - 159 лв.;

30. хронични заболявания на тонзилите - 61 лв.

Чл. 430. (1) Заплащането за случай по чл. 429 обхваща:

1. всички медицински дейности по пакети съгласно приложение № 19 и спомагателни услуги, предоставени на здравноосигурените лица по време на тяхната хоспитализация;

2. експертизна дейност във връзка с временната неработоспособност на здравноосигурените лица, преминали през болницата по договорените пакети по нозология;

3. до два амбулаторни консултативни прегледа след изписване на пациента от болницата.

(2) Изпълнителите на болнична помощ в договорите си с НЗОК договарят максимален брой случаи по всеки пакет за срока на действие на НРД.

(3) При възникване на по-големи потребности от болнична помощ по пакети броят на случаите се предоговаря по ред, указан от НЗОК.

Чл. 431. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на болнична помощ определената съгласно чл. 429 сума по болнични пакети по нозология, но за не повече от договорения максимален брой.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на болнична помощ отчетените над договорения по пакети брой случаи, но не повече от 120 на сто от договорения максимален брой.

(3) За всеки отчетен случай по пакети над договорения брой НЗОК заплаща 50 на сто от определените в чл. 429 суми.

Чл. 432. (1) Националната здравноосигурителна каса не заплаща на изпълнителите на болнична помощ, ако не са спазени условията и редът за оказване на болнична помощ по реда на глава двадесет и шеста.

(2) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за частично изпълнен болничен пакет по нозология.

Чл. 433. Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите на рехоспитализации в същата болница по повод на същата диагноза в съответен период от време, посочен в болничните пакети по нозология по приложение № 19.

Чл. 434. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на болнична помощ след представяне на фактура, спецификация към нея, втори екземпляр от направления за хоспитализация с окончателна диагноза, месечни отчети по пакети съгласно приложение № 21.

Раздел II

Условия и срокове за заплащане

Чл. 435. (1) Изпълнителите на болнична помощ, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечно документите по чл. 434 от 5-о до 10-о число на месеца, следващ отчетния, по утвърден от РЗОК график.

(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 15 работни дни след предоставяне на отчета.

Чл. 436. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни РЗОК в срок 7 работни дни считано от датата на представяне на отчета връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителя на болнична помощ с писмени указания за вида и формата на исканите корекции и допълнения. В 7-дневен срок изпълнителят се задължава да върне документите със съответните промени. Дължимата сума не се заплаща до уточняване на данните.

(2) Средствата се превеждат на изпълнителя на болнична помощ до 15 работни дни след получаване на коригираните спецификации и фактура.

(3) Ако исканите поправки не се извършат до края на третия месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща.

Чл. 437. Плащанията се извършват в левове - по банков път, по обявена от изпълнителя на болнична помощ банкова сметка.

Чл. 438. Условия за плащане на изпълнителя на болнична помощ са: точно, правилно попълнени документи и представяне в посочените срокове на необходимите справки и отчети.

Глава двадесет и осма

КАЧЕСТВО НА ДОГОВАРЯНАТА БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Раздел I

Общи положения

Чл. 439. (1) Националната здравноосигурителна каса, представляваща интересите на здравноосигурените лица, осигурява функционирането на механизмите за оценка на качеството на медицинската помощ.

(2) Качество на болничната медицинска помощ е комплекс от изисквания и критерии, характеризиращи предоставените здравни услуги във вид и начин, насочени към достигане на най-високо ниво на здравето на индивида, семейството и общността, които са съобразени с достиженията на медицинската наука и практика и осигуряват най-добри резултати в съответствие с наличните ресурси.

Чл. 440. Националната здравноосигурителна каса съвместно със съсловните организации на лекарите и стоматолозите и МЗ участва в процеса на разработване и въвеждане на система от национални стандарти за качеството на дейностите в здравеопазването.

Чл. 441. (1) Медицинските дейности на лекарите от лечебните заведения за болнична помощ се извършват в съответствие с правилата за добра медицинска практика.

(2) Лечебните заведения за болнична помощ извършват своята дейност в съответствие с болничните пакети по нозология.

Чл. 442. Лечебните заведения за болнична помощ разработват планпрограми за осигуряването и подобряването на качеството на всички звена на лечебното заведение, съобразени с вида и обема на извършваните медицински дейности. План програмата съдържа:

1. клиничен контрол на определени клинични области, включващ:

а) оценка на удовлетвореност от страна на пациента;

б) безопасност на лабораторните и рентгеновите изследвания и програми за качествен контрол;

в) процедурите, свързани с оперативна намеса;

г) оценка на политиката при използването на антибиотици и други медикаменти, както и грешките при медикаментозното лечение;

д) оценка на практиката за използване на анестезионни техники;

е) оценка на процеса при използването и прилагането на кръв и кръвни биопродукти;

ж) оценка на процеса на доставка (сертификат за добра производствена практика) и използване на разтвори за хемодиализа, както и тяхното съхраняване;

з) оценка за начина на воденето, съдържанието и използването на историята на заболяването на пациентите;

и) наблюдение върху случаите на вътреболнични инфекции, мониториране и отчетност;

й) клинична изследователска дейност.

2. Контрол на управленските области, отнасящ се за:

а) доставката на рутинно използвани материали и лекарствени продукти и консумативи, които са от основно значение за посрещане на нуждите на пациентите;

б) отчитането на дейностите съгласно действащите закони и разпоредби;

в) управлението на риска;

г) управлението на използваните средства;

д) очакванията на пациентите и изпълнението на тези очаквания;

е) очакванията на персонала и изпълнението на тези очаквания;

ж) управлението на финансите;

з) наблюдение, контрол и предотвратяване на събития, излагащи на опасност сигурността на персонала, пациентите и семействата им.

Чл. 443. Лечебното заведение за болнична помощ създава механизъм за периодично събиране на данни относно програмата за управление на качеството.

Чл. 444. (1) Лечебното заведение за болнична помощ периодично обобщава и анализира данните от вътрешноконтролната дейност.

(2) Честотата на извършваните анализи на данните трябва да е съобразена с проучвания процес и да отговаря на нуждите на лечебното заведение.

(3) Процесът на анализ включва вътрешноорганизационни сравнения, сравнение с други лечебни заведения, както и сравнение с научните стандарти и утвърдената практика.

Чл. 445. Лечебните заведения за болнична помощ:

1. разработват модел за вземане на решения, които отразяват оцененото потребление на средствата за медицински грижи в зависимост от възможните клинични подходи, както и очаквания терапевтичен избор, направен от лекарите по време на лечебния курс;

2. изграждат лечебно-контролна комисия, която извършва проверки по ефективността и качеството на диагностично-лечебните дейности;

3. разработват вътрешни стандарти за качество на диагностичните, лечебните и профилактичните дейности, като съставят действаща на функционален принцип експертна комисия по качество съгласно Наредба № 1 от 2000 г. за критериите, показателите и методиката на акредитация на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативните центрове ( ДВ, бр. 38 от 2000 г.);

4. организират клинични срещи и общоболнични колегиуми по теми и конкретни случаи;

5. изграждат механизъм, осигуряващ високо качество на грижите за пациентите: тоалет на обездвижени пациенти, смяна на бельо, лекарства, хранене и др. чрез провеждане на общоболнични сестрински колегиуми по теми и конкретни случаи;

6. мониторират етиологичната структура, разпространението и антибиотичната резистентност на микробни агенти, потенциални причинители на ВБИ, като създават раздел в програмата за профилактика на вътреболничните инфекции;

7. осъществяват обмен на информация с други лечебни заведения за болнична помощ по отношение на програми за осигуряването и подобряването на качеството.

Чл. 446. Националната здравноосигурителна каса извършва контрол на качеството на медицинските услуги, предоставени от лечебните заведения за болнична помощ, с които е в договорни отношения.

Чл. 447. Качеството на договорената болнична медицинска помощ се контролира в три основни аспекта:

1. по структурните елементи - помещения, налична техника и оборудване, структура и квалификация на персонала, на работните екипи и управлението на лечебните заведения, информационна осигуреност и осведоменост;

2. по процесите, свързани с оказването на медицинска помощ - изпълнение на инструкции за клинично поведение на медицинския персонал от стационарния блок на изпълнителя на болнична помощ, включени в договорените болнични пакети по нозология;

3. по резултата от оказаната медицинска помощ - ефектът от дейностите, водещ до промяна на здравния статус на осигурените лица.

Чл. 448. Методиката за оценка на качеството на медицинската помощ се осъществява чрез сравняване на отделните елементи на качеството спрямо приетите стандарти.

Чл. 449. Националната здравноосигурителна каса периодично извършва оценяване на постигнатите резултати във връзка с договорените болнични пакети по нозология, включени в съответните клинични пътеки, чрез:

1. въвеждане на клинични показатели съгласно "Месечен отчет по болничен пакет по нозология" - приложение № 21;

2. анализиране на отклоненията при изпълнение на болничните пакети по нозология чрез събиране на данни, идентифициране на тенденциите, анализиране на причините за отклоненията, предложения за коригиране на пакетите;

3. провеждане на медицински контрол съгласно приложение № 22;

4. осъществяване на обратна връзка по отношение на резултатите с болничен персонал, пациенти и подразделения на НЗОК чрез:

а) анкетиране на болничния персонал по отношение на: установените ползи от пакетите, забелязаните затруднения при работа, приложение на подхода на клиничните пътеки за обучителни цели, влияние на екипния подход на работа;

б) анкетиране на пациентите по отношение на: удовлетвореност от интегрираните болнични грижи, подготовката им за изписване, познанията им по отношение на необходимите грижи след изписването им, способността им да се справят със състоянието си след изписване;

в) анкетиране на подразделенията на НЗОК: забелязани проблеми при приемане и обработване на отчетите, спазване на изискванията на НЗОК при работа с болниците.

Раздел II

Показатели за своевременност, достатъчност, достъпност и качество на здравните грижи

Чл. 450. Показателите за своевременност, достатъчност, достъпност и качество на болничната медицинска помощ се оценяват в рамките на НРД.

Чл. 451. (1) Своевременност е периодът от момента на заявяването на необходимостта от медицинска помощ до началото на нейното оказване.

(2) На лицата, пострадали при нещастни случаи или заболели внезапно, незабавно се оказва медицинска помощ от най-близкото лечебно заведение или от лице с медицинска квалификация.

Чл. 452. (1) Достъпност на болничната медицинска помощ е възможността всички здравноосигурени лица да получават една и съща медицинска помощ, независеща от географски, икономически, социални, културни, организационни, езикови и етнически бариери.

(2) Достъпността се оценява посредством анализ на:

1. създадената организация при осигуряване на хоспитализация;

2. установените взаимовръзки с лечебни заведения за извънболнична помощ;

3. "пътя" на пациента в болничното лечебно заведение от приемно-диагностичния блок до изписването му;

4. установените взаимовръзки с други лечебни заведения за болнична помощ;

5. установеното взаимодействие с центровете за спешна медицинска помощ.

Чл. 453. (1) Достатъчността на болничната медицинска помощ се оценява посредством средния брой на основните единици медицински дейности, описани в клиничните пътеки и отнесени към резултата от лечението на конкретния епизод.

(2) Информация за достатъчността се получава от формуляра за отчитане на дейностите, включени в съответния болничен пакет по нозология.

Чл. 454. (1) Качеството на оказаната медицинска помощ се оценява по промяната на здравословното състояние на болния в процеса на провежданото лечение и след завършването му.

(2) Оценяват се следните показатели съобразно договорените болнични пакети по нозология:

1. препоръчителен среден престой по болничен пакет спрямо среден престой в болницата;

2. процент на вътреболнични усложнения;

3. стойност на антибиотичното лечение на усложненията, отнесена към общата стойност на лечението на същата нозология;

4. стойност на антибиотичното лечение като процент от общата стойност на лечението;

5. процент рехоспитализирани по повод на същата диагноза (за съответен период от време за описания болничен пакет по нозология);

6. процент пациенти по болничен пакет по нозология, насочени към други болници;

7. процент на смъртност;

8. процент на съвпадение между клиничната и патоанатомичната диагноза;

9. процент на случаи с отклонения от болничния пакет по нозология.

Чл. 455. Показателите по чл. 454 се отчитат всеки месец от лечебните заведения за болнична помощ чрез месечен отчет по болнични пакети по нозологични единици - приложение № 21.

Глава двадесет и девета

ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ

Чл. 456. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на болнична медицинска помощ по този договор, включва първични медицински и отчетни (медико-статистически и финансови) документи.

Чл. 457. (1) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7 (приложение № 21) е задължителен за лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК.

(2) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, служи за насочване на здравноосигурено лице към лечебно заведение за болнична помощ за планова хоспитализация или при необходимост от хоспитализация по спешност.

(3) С "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, към лечебно заведение за болнична помощ здравноосигурено лице може да бъде насочено от: лекар/стоматолог от лечебно заведение за извънболнична медицинска или стоматологична помощ, лечебно заведение за болнична помощ, център за спешна медицинска помощ или друго лечебно заведение за медицинска/стоматологична помощ.

(4) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, е основен отчетен документ към РЗОК на лечебно заведение за болнична помощ, договорен партньор на НЗОК.

(5) Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7, се попълва в два екземпляра, като:

1. регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лекар/стоматолог от извънболничната медицинска помощ, лечебно заведение за болнична помощ, център за спешна медицинска помощ или друго лечебно заведение за медицинска/стоматологична помощ;

2. регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на здравноосигурено лице се попълват от лечебното заведение за болнична помощ; първият екземпляр на документа остава на съхранение в лечебното заведение за болнична помощ, а вторият се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК.

Чл. 458. Съществуващите документи в системата на здравеопазването към момента на сключване на този договор се запазват, доколкото не противоречат на документа по чл. 457.

Чл. 459. (1)Направлението за хоспитализация се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 21.

(2) Изпълнителите на извънболнична и болнична помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.

Чл. 460. (1) Финансовият отчетен документ към фактурата (спецификация за извършена дейност по "болнични пакети по нозология" от лечебно заведение за болнична помощ) представлява неразделна част от НРД (приложение № 21). Тя се подготвя в два екземпляра от всички лечебни заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура и направленията за хоспитализация, се предава в РЗОК в срок съгласно глава двадесет и седма, раздел II. Вторият екземпляр остава в изпълнителя на болнична помощ.

(2) Неразделна част към спецификацията са месечните отчети за всеки пакет болнична помощ по нозологични единици (приложение № 21).

Чл. 461. (1) Изпълнителите на болнична помощ, сключили договор с НЗОК, изготвят годишни отчети за цялостната си дейност (не само по договорените болнични пакети по нозология), както следва:

а) Отчет по стационарни отделения (натурални, икономически показатели и показатели за дейността) - приложение № 21;

б) Отчет за извършени изследвания по медико-диагностични лаборатории и отделения - приложение № 21;

в) Отчет за извършени фактически разходи по стационарни отделения - приложение № 21;

г) Отчет за извършени фактически разходи по медико-диагностични лаборатории и отделения - приложение № 21.

(2) Отчетите по ал. 1 обхващат срока от 1.I до 31.ХII.2001 г. и се представят в РЗОК до края на януари 2002 г. на електронен и хартиен носител.

Чл. 462. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и отчетни документи, които изпълнителите на болнична помощ представят, по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 463. При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на изпълнителите на болнична помощ РЗОК ги връща за корекция в срок съгласно глава двадесет и седма, раздел II.

Глава тридесета

ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ

Чл. 464. Страните по НРД с цел ефективно осъществяване на дейностите по задължителното здравно осигуряване поддържат независимо една от друга собствени масиви от данни и обменят информация във фиксирани формати, предназначени за компютърна обработка, зададени от НЗОК.

Чл. 465. (1) Информацията се обменя на хартиен или електронен носител. Електронният носител задължително се придружава с хартиен документ. Обемът и видът на предоставяната информация на електронен носител се определят от НЗОК, като се спазват реквизитите на установените в НРД документи.

(2) Форматът на данните върху електронен носител се определя от НЗОК.

Чл. 466. Националната здравноосигурителна каса ежемесечно и при поискване получава от БЛС информация за вписаните в техния регистър данни съгласно чл. 34 ЗСОЛС, както и за настъпилите в регистъра промени.

Чл. 467. Националната здравноосигурителна каса има право да изисква от изпълнителите на болнична помощ цялата първична документация (приложение № 21) при извършване на медицински и финансов контрол, както и финансовите отчетни документи и медико-статистическите документи върху хартиен или електронен носител, подлежащи на компютърна обработка с фиксирана структура и формат.

Чл. 468. Националната здравноосигурителна каса се задължава да съхранява данните за осигурените лица и изпълнителите на болнична помощ за период, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.

Чл. 469. Националната здравноосигурителна каса се задължава да използва данните, свързани с личността на осигуреното лице и изпълнителите на болнична помощ, в съответствие с изискванията на чл. 68 ЗЗО.

Чл. 470. Освен в случаите по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО НЗОК може да предостави данни на държавни органи за здравноосигуреното лице или за изпълнител на болнична помощ само ако това е предвидено със закон.

Чл. 471. Личните данни, които подлежат на компютърна обработка, се съхраняват в структури и формати, които позволяват идентифицирането на субектите, за които се отнасят данните, за период не по-продължителен от този, който се изисква за целите на съхраняване.

Глава тридесет и първа

УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ

Чл. 472. Националната здравноосигурителна каса и РЗОК извършват медицински и финансов контрол върху изпълнението на договорите, сключени с изпълнителите на болнична помощ, съгласно правилата по приложения № 22 и 23.

Чл. 473. (1) На медицински и финансов контрол подлежат всички изпълнители на болнична помощ, които са в договорни отношения с НЗОК.

(2) Контролът се извършва в съответствие с нормативната уредба и правилата - приложения № 22 и 23, и се основава на представените медицински и финансови документи.

(3) Контролните органи при осъществяване на своята дейност проверяват наличното материално-техническо оборудване на лечебните заведения - изпълнители на болнична помощ.

(4) Непосредственият медицински и финансов контрол върху изпълнителите на договорите се извършва от длъжностни лица в РЗОК и НЗОК - лекари-контрольори и финансови инспектори.

(5) Контролната дейност се осъществява по начин, незатрудняващ медицинската дейност на изпълнителите на болнична помощ.

Чл. 474. Съгласно чл. 74, ал. 1 ЗЗО лекарите-контрольори имат право да проверяват:

1. спазването на правилата за добра медицинска практика, приети с НРД;

2. вида и обема на оказаната помощ по болнични пакети по нозология;

3. съответствието между оказаната болнична помощ и заплатените суми.

Чл. 475. Съгласно чл. 73 ЗЗО финансовите инспектори контролират:

1. изпълнението на финансовата част по договорите;

2. отчетните документи на лечебните заведения.

Чл. 476. Медицинският и финансовият контрол се извършват при:

1. планови и внезапни проверки;

2. проверки по сигнали и жалби;

3. прекратяване на договор с изпълнител на болнична помощ преди изтичане на договорения срок.

Чл. 477. Изпълнителите на болнична помощ, сключили договор с НЗОК, са длъжни да:

1. предоставят на лекарите-контрольори и финансовите инспектори при поискване първични и отчетни документи (медицински и финансови) по сключените договори за болнични пакети по нозология;

2. оказват съдействие на лекарите-контрольори и финансовите инспектори при изпълнение на служебните им задължения съгласно чл. 77 ЗЗО.

Чл. 478. (1) След приключване на проверката по договора с изпълнителя на болнична помощ се съставя констативен медицински и/или финансов протокол.

(2) Констативните протоколи се изготвят в три екземпляра: за изпълнителя на болнична помощ, за директора на съответната РЗОК и за съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на стоматолозите.

(3) Протоколите се подписват от проверяващия екип и представител на провереното юридическо лице.

(4) В констативния протокол се вписват:

1. установените нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на болнична помощ;

2. констатираните недостатъци в дейността на изпълнителя на болнична помощ;

3. указанията и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

4. препоръките за подобряване на дейността на изпълнителя на болничната помощ;

5. предложенията за санкции.

(5) Изпълнителите на болнична помощ имат право на писмено становище пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня на получаване на протокола.

Глава тридесет и втора

ДРУГИ ВЪПРОСИ ОТ ЗНАЧЕНИЕ ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ

Раздел I

Права и задължения на страните по договор за болнична помощ

Чл. 479. Изпълнителят на болнична помощ има право да получи договореното заплащане за реализираните дейности по реда и в сроковете по глава двадесет и седма.

Чл. 480. Изпълнителят на болнична помощ има право да получава текуща информация и съдействие относно възложените му за изпълнение дейности.

Чл. 481. Изпълнителят на болнична помощ се задължава:

1. да осигурява достъп на здравноосигурените лица до отделните структури на лечебното заведение за болнична помощ и да изпълнява правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;

2. да предоставя болнична помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената;

3. да препоръча лекарствени продукти и консумативи за домашно лечение по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;

4. да не изисква заплащане или доплащане от осигуреното лице на дейност, договорена с НЗОК;

5. да изложи на място, достъпно по всяко време за здравноосигурените лица, график на кабинетите в диагностично-консултативния блок;

6. да води журнал за планова хоспитализация и да уведомява пациентите за датата и часа на приема;

7. да предоставя изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;

8. да осигури на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности;

9. да способства за реализиране на правата на осигуреното лице съгласно глава двадесет и шеста, раздел VIII;

10. да не разпространява данни, свързани с личността на здравноосигурено лице, станали му известни при или по повод оказване на болнична помощ, освен в случаите, предвидени със закон;

11. да повишава професионалната квалификация на медицинския персонал от лечебното заведение чрез включване в обучение, организирано от НЗОК;

12. да уведоми директора на РЗОК за настъпила обективна невъзможност за изпълнение на договора или на отделни болнични пакети по нозология.

Чл. 482. Националната здравноосигурителна каса има следните права:

1. да упражнява контрол върху вида и обема на оказваната болнична помощ;

2. да следи за спазването на правилата за добра медицинска практика и качеството на оказваната болнична помощ;

3. да дава препоръки за подобряване на дейностите на отделните изпълнители;

4. да изисква от изпълнителите на болнична помощ установената документация в сроковете, определени в този договор.

Чл. 483. Националната здравноосигурителна каса има следните задължения:

1. своевременно да заплати договорените суми за извършени медицински дейности;

2. да предоставя актуална информация на изпълнителя, отнасяща се пряко до дейността и заплащането му.

Раздел II

Прекратяване на договор с изпълнител на болнична помощ

Чл. 484. (1) Договорът между директора на РЗОК и изпълнител на болнична помощ се прекратява в следните случаи:

1. при отнемане от министъра на здравеопазването по реда на чл. 51 ЗЛЗ на разрешението за осъществяване на лечебна дейност на лечебното заведение-изпълнител;

2. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на търговското дружество-изпълнител;

3. с изтичане срока на договора;

4. по взаимно съгласие между страните;

5. с писмено тримесечно предизвестие от страна на изпълнителя.

(2) Договорът се прекратява изцяло или по отношение на отделни болнични пакети по нозология при настъпила обективна невъзможност за изпълнението му(им).

(3) В случаите по ал. 2 изпълнителят на болнична помощ е длъжен да уведоми директора на РЗОК за обективната невъзможност за изпълнение в 7-дневен срок от настъпването й.

Глава тридесет и трета

САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРА

Раздел I

Основания за налагане на санкции. Видове санкции

Чл. 485. Когато изпълнител на болнична помощ не изпълни точно и добросъвестно задълженията си по договор с НЗОК, тя има право да наложи санкциите, предвидени в тази глава.

Чл. 486. (1) Когато изпълнител на болнична помощ е получил неоснователно суми, той възстановява същите заедно с дължимата законна лихва.

(2) В случаите, когато неоснователното получаване на суми е свързано с виновно поведение от страна на изпълнителя, освен възстановяването на сумите по ал. 1 се налагат и предвидените в този раздел санкции.

Чл. 487. Санкции се налагат в следните случаи:

1. когато изпълнител на болнична помощ изиска доплащане от здравноосигурено лице за услуга, договорена в болничния пакет по нозология, или ограничава реализацията на правата му, регламентирани в НРД;

2. при неоснователен отказ да се окаже болнична помощ на здравноосигурени лица;

3. при неизпълнение на условията и реда за оказване на болнична помощ, уредени в глава двадесет и шеста;

4. при нарушаване изискванията относно качеството на болничната помощ съгласно болничните пакети по нозология;

5. при неспазване на изискванията за отчетност съгласно глава двадесет и седма или при отчитане на случаи, които не са извършени или отразени в документацията;

6. при неспазване изискванията на глава двадесет и девета за водене на първични и отчетни документи и документооборот;

7. при неизпълнение на задълженията на изпълнителя по глава тридесет и втора, раздел I.

8. при деклариране на неверни данни в случаите, когато се изисква декларация на основания, предвидени в НРД;

9. при възпрепятстване на контролните органи за упражняване на правата им по чл. 73 и 74 ЗЗО;

10. при нарушаване на правата на пациента, регламентирани в глава двадесет и шеста, раздел VIII.

Чл. 488. (1) Санкциите в зависимост от констатираното нарушение са:

1. финансова неустойка в размер от една до 10 минимални работни заплати, установени за страната - за всеки отделен случай от договорените болнични пакети по нозология;

2. финансова неустойка в размер от една до 20 минимални работни заплати, установени за страната - в случаите на повторно неизпълнение.

(2) Повторно неизпълнение е налице, когато се констатира, че изпълнителят за втори път извършва нарушение, по което вече е получил задължителни предписания от контролните органи на НЗОК или е санкциониран.

(3) Националната здравноосигурителна каса може да иска обезщетение по съдебен ред и за вреди, по-големи от финансовите неустойки по ал. 1.

(4) Видът и размерът на санкцията се определя от директора на РЗОК в зависимост от тежестта на констатираното нарушение.

Чл. 489. За случаите на констатирани нарушения с особена тежест или причинени вреди в големи размери, когато деянието съставлява престъпление, директорът на РЗОК сезира прокуратурата.

Чл. 490. В случай, че РЗОК не заплати на изпълнителя на болнична помощ реализираните дейности в сроковете, определени с договора, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.

Раздел II

Ред за налагане на санкции

Чл. 491. Санкции на изпълнители на болнична помощ се налагат по реда на дял първи, глава единадесета, раздел II.

Раздел III

Правила за работата на арбитражната комисия

Чл. 492. Споровете с изпълнители на болнична помощ се решават от Арбитражната комисия, създадена по чл. 202, ал. 1 и по реда на дял първи, глава единадесета, раздел III."