НАРЕДБА № 4 ОТ 24 ФЕВРУАРИ 2021 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ПЛАСТИЧНО-ВЪЗСТАНОВИТЕЛНА И ЕСТЕТИЧНА ХИРУРГИЯ"

Приложение към член единствен

(Изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ
"ПЛАСТИЧНО-ВЪЗСТАНОВИТЕЛНА И ЕСТЕТИЧНА ХИРУРГИЯ"

1. Основна характеристика на специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" (ПВЕХ)

1.1. Дефиниция, основни цели и задачи:

Специалността ПВЕХ третира различни вродени и придобити заболявания и състояния с цел подобряване и/или възстановяване на нормалната функция и външен вид на индивида. Обект на специалността са редица вродени и придобити явни и скрити дефекти по цялото тяло, както и промени в повърхностните и дълбоките структури на цялото тяло, в резултат на процесите на стареене, при пациенти от двата пола от всяка възраст. Основен метод на лечение е оперативният.

Специалността ПВЕХ се състои от две взаимносвързани направления: реконструктивна (възстановителна) и естетична хирургия. Отделните направления могат да се практикуват и самостоятелно, но по своя характер те са тясно свързани, доколкото всяка реконструкция в пластичната хирургия цели освен възстановяване на функцията, също така и подобряване на визията, а естетичните процедури не следва да водят до нарушаване на функцията.

Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на кожата и подкожните тъкани по цялото тяло, на вродени и придобити дефекти на кожата и формите на лицето, тялото и крайниците, както и изгарянията, измръзванията и техните последици. Тази хирургична специалност изисква задълбочени познания по анатомия, физиология, патофизиология, клинична патология, образна диагностика, предоперативно оценяване, постоперативни грижи, интензивни грижи, травма, онкология и трансплантология.

1.2. Основните дейности в обхвата на специалността ПВЕХ включват: диагностика, лечение, което е предимно хирургично, и медицинска експертиза.

Оперативните интервенции в областта на ПВЕХ включват реконструкцията и пластиката на вродени и придобити дефекти на тялото, на дефекти на кожата и формите на тялото, включително и такива в резултат на възрастови изменения, на оперативни процедури, при които основната цел е промяна, възстановяване, нормализиране или подобрение на външния вид, функцията и благополучието на отделния индивид по негово искане, както и на изгаряния, измръзвания и техните последици.

1.3. Описание на интердисциплинарни дейности.

1.3.1. Хирургични интервенции в областта на ПВЕХ могат да се извършват и от други лекари с призната специалност с хирургична насоченост, в конкретната топографоанатомична област и при съответната придобита квалификация съобразно изискванията на съответния медицински стандарт.

1.3.2. Специалистите по ПВЕХ участват и в дейности от други области на клиничната медицина по специалности с преобладаваща терапевтична или клинико-диагностична насоченост.

1.3.3. Не се допуска поставянето на силиконови протези за реконструктивна и естетична хирургия на женската гърда от лекари без специалност по ПВЕХ.

2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността ПВЕХ

2.1. Специалист по ПВЕХ:

2.1.1. Притежава обширни познания, технически умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести и дефекти на тъканите на тялото.

2.1.2. Извършва диагностика на състоянията и заболяванията, подлежащи на лечение в обхвата на медицинската специалност ПВЕХ.

2.1.3. Преценява показанията и необходимостта от извършване на неоперативно или оперативно лечение. При необходимост от хирургична намеса избира най-подходящата методика съобразно общия и локалния статус на пациента.

2.1.4. Извършва консултативна дейност предоперативно, при необходимост и неколкократно.

2.1.5. Проследява следоперативно пациентите на контролни прегледи, при нужда насочва пациентите към общопрактикуващ лекар и при необходимост от комплексно лечение - към съответните специалисти съобразно профила на заболяването.

2.1.6. Участва активно в обучението на специализантите и ги подпомага при извършването на диагностичните и лечебните процедури.

2.1.7. Изпълнява дейност и като лекуващ лекар на пациентите, приемани за лечение, назначава лекарствена терапия, попълва и оформя ясно и редовно медицинската документация.

2.1.8. Повишава и усъвършенства познанията и уменията си съответно на развитието на научната специалност чрез участие в национални и международни научни форуми, колегиуми, специализирани тематични курсове в областта на ПВЕХ.

2.2. Специализант по ПВЕХ/лекар без специалност:

2.2.1. Участва и подпомага лечебно-диагностичната дейност в съответната структура.

2.2.2. Работи под прякото ръководство, наблюдението и контрола на специалист по ПВЕХ.

2.2.3. Специализантът по ПВЕХ участва в операции като асистент и според сложността на оперативните интервенции и нивото на придобитите умения и компетентност като оператор при задължителното присъствие и под ръководството и контрола на лекар с придобита специалност по ПВЕХ.

2.2.4. Изпълнява дейност и като лекуващ лекар на пациентите, назначава лекарствена терапия, попълва и оформя ясно и редовно медицинската документация.

2.2.5. При възникване на проблеми и въпроси във връзка с диагностиката и лечението специализантът задължително се обръща за помощ към лекар с придобита специалност по ПВЕХ.

2.3. Лекар с друга клинична специалност, работещ в структура по ПВЕХ:

2.3.1. Подпомага лечебно-диагностичния процес.

2.3.2. Съвместно и под ръководството на специалист по ПВЕХ в зависимост от конкретната необходимост участва в диагностично-лечебния процес.

2.3.3. Извършва дейността си съгласно квалификацията си и придобитите компетентности по съответната специалност, участвайки в комплексната диагностика и лечение на болните.

2.3.4. Специалистите с хирургична насоченост могат да извършват определени реконструктивни и естетични оперативни корекции от областта на ПВЕХ и самостоятелно (вкл. и в други структури без наличието на специалист по ПВЕХ), но само в рамките на предмета (анатомичната област) на специалността си.

2.4. Медицински специалисти (медицински сестри), осъществяващи здравни грижи:

2.4.1. Извършват общомедицински и специфични дейности съобразно спецификата на клиниката/отделението, в което работят, като подпомагат дейността на лекаря и извършват назначените от него манипулации самостоятелно или под негов контрол съобразно своята професионална квалификация и компетентност.

2.5. Други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността ПВЕХ - друг персонал, който изпълнява дейности, свързани с хигиенно-санитарното обслужване, и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар.

2.5.1. Изпълняват дейността си в съответствие с професионалната си квалификация и задълженията, определени с правилника за вътрешния ред на лечебното заведение и съответната структура и длъжностната характеристика.

2.6. Дейности в областта на ПВЕХ, изискващи допълнителна квалификация - в областта на ПВЕХ дейностите, които изискват допълнителна квалификация включват:

2.6.1. Оперативно лечение чрез реконструктивна микрохирургия - необходимо е наличие на обучен/и специалист/и с придобита квалификация по микрохирургия (сертификат за успешно завършен курс в рамките на Европейския съюз), операционен микроскоп и микрохирургичен инструментариум, структура по анестезиология и интензивно лечение.

2.6.2. Хирургично лечение с ендоскопски методи - необходимо е и наличие на ендоскопска техника, специализирана за оперативни процедури в областта на ПВЕХ.

2.6.3. Хирургично лечение с използване на краниофациални и ортогнатични методи - необходимо е да се осигури тясно сътрудничество със специалисти по педиатрия и педиатрични специалности, неврохирургия, лицево-челюстна хирургия, ортодонтия и зъботехническа лаборатория, специалисти по очни болести с квалификация за извършване на ортоптично изследване, специалисти по ушно-носно-гърлени болести.

3. Изисквания към лечебните заведения за осъществяване на дейността по специалността ПВЕХ

3.1. Дейност по ПВЕХ не се осъществява в първичната извънболнична медицинска помощ.

3.2. Изисквания за осъществяване на дейността по ПВЕХ в специализираната извънболнична медицинска помощ.

3.2.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

3.2.1.1. Амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална или групова практика за специализирана медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център без легла:

3.2.1.1.1. Кабинет за прегледи и манипулационна, както и спомагателни помещения - чакалня и санитарен възел.

3.2.1.1.2. В помещенията, за които не е осигурено естествено проветряване, се предвижда механична вентилация или климатизация.

3.2.1.1.3. Всеки кабинет, манипулационна и санитарен възел се оборудва с мивка с течаща топла и студена вода.

3.2.1.1.4. Помещенията се обзавеждат с мебели и съоръжения, позволяващи влажно почистване и дезинфекция.

3.2.1.1.5. Задължително се осигурява обособено място за разделно съхранение на чистите и използваните постелъчен инвентар и работно облекло на персонала и за съхранение на съдовете и препаратите за почистване и дезинфекция на помещенията.

3.2.1.1.6. Стерилизационна апаратура. Допуска се амбулаториите да сключват договор с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариума и превързочния материал.

3.2.1.1.7. Спазват се изискванията на медицинския стандарт за вътреболнични инфекции.

3.2.1.2. Медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с легла:

3.2.1.2.1. Кабинет за прегледи и манипулационна, както и спомагателни помещения - чакалня и санитарен възел.

3.2.1.2.2. Хирургична предоперационна за подготовка на пациента за обща анестезия. При липса на такава тези манипулации могат да се извършват и в стаята на болния.

3.2.1.2.3. Операционна за операции и манипулации под обща анестезия.

3.2.1.2.4. Сестринска стая (манипулационна) за дежурната медицинска сестра.

3.2.1.2.5. Болнични стаи, обзаведени с болнични легла до 2 броя, като най-малко една от стаите трябва да е с едно легло. В една от стаите трябва да има осигурени изводи за кислород (от обща кислородна система или кислородна бутилка).

3.2.1.2.6. Миялно помещение за съхраняване на съдове и препарати за почистване и дезинфекция на подовете в помещенията.

3.2.1.2.7. Складови помещения или обособено място за разделно съхраняване на чистия и използвания постелъчен материал.

3.2.1.2.8. Кабинет (офис) за попълване на медицинската документация.

3.2.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване.

3.2.2.1. Амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална или групова практика за специализирана медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център без легла:

3.2.2.1.1. Кабинет за прегледи, оборудван със: бюро, лекарски стол и посетителски столове, позволяващи влажно почистване и дезинфекция медицинска кушетка за прегледи, подходяща и за полагане на пациента в случай на кардиопулмонална реанимация.

3.2.2.1.2. Манипулационна/превързочна - използва се за извършване на консултации, неоперативни манипулации, първични и вторични превръзки - самостоятелна или свързана с останалите помещения (кабинет за прегледи, чакалня, спомагателни помещения), която е оборудвана със:

3.2.2.1.2.1. манипулационна кушетка;

3.2.2.1.2.2. шкафове за съхраняване на стерилни и нестерилни превързочни материали;

3.2.2.1.2.3. манипулационна масичка;

3.2.2.1.2.4. стетоскоп и апарат за кръвно налягане;

3.2.2.1.2.5. шкаф за лекарствени продукти със задължителна наличност на такива за овладяване на спешни състояния - алергичен, кардиопулмонарен шок и др.;

3.2.2.1.2.6. количка-носилка или носилка-стол за транспортиране на пациент в нестабилно общо състояние;

3.2.2.1.2.7. стерилизатор; допуска се сключване на договор с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариума и превързочния материал;

3.2.2.1.2.8. допълнително локално осветление.

3.2.2.1.3. Дигитален фотоапарат за фотодокументация на пациентите.

3.2.2.2. Медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с легла:

3.2.2.2.1. Помещенията, в които се осъществява дейността трябва да отговарят на изискванията по т. 3.2.2.1.

3.2.2.2.2. Трябва да разполагат и със следната допълнителна медицинска апаратура и оборудване на работните помещения:

3.2.2.2.2.1. Операционна за операции и манипулации под обща анестезия.

3.2.2.2.2.2. Място за провеждане на анестезия, оборудвано съгласно изискванията на медицинския стандарт по анестезиология и интензивно лечение.

3.2.2.2.2.3. Болнични легла с възможност за промяна в положение "Тренделенбург" и "Фовлер" на пациента.

3.2.2.2.2.4. Монитор за динамично следене на пулс, кръвно налягане и ЕКГ - не по-малко от 1 бр. на две легла.

3.2.2.2.2.5. Пулс оксиметър.

3.2.2.2.2.6. Кислородна инсталация или кислородни бутилки.

3.2.2.2.2.7. Аспиратор или аспирационна система за аспириране на пациентите.

3.2.2.2.2.8. Манипулационна, оборудвана и със:

3.2.2.2.2.8.1. хладилник с камера за замразяване.

3.2.2.2.2.9. Болнична/и стаи с общо до 10 легла; препоръчително е всички или част от болничните легла да са с подвижни секции.

3.2.2.2.2.10. Система "сестра-болен" за повикване от болничните стаи.

3.2.2.2.2.11. Възможност за подаване на кислород от кислородна инсталация или подвижна (преносима) кислородна бутилка.

3.2.3. Изисквания за персонал.

3.2.3.1. Амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална или групова практика, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център без легла:

3.2.3.1.1. Лекар с призната специалност по ПВЕХ.

3.2.3.1.2. Специалист по здравни грижи (медицинска сестра).

3.2.3.1.3. Хигиенист.

3.2.3.1.4. Може да се подпомага и от други лица, съобразно нуждите и обема на лечебната дейност.

3.2.3.2. Медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с легла:

3.2.3.2.1. В съответствие с изискванията на т. 3.2.3.1.

3.2.3.2.2. Лечебното заведение трябва да разполага с необходимия брой специалисти по здравни грижи (медицински сестри) за осигуряването на непрекъсваемост на здравната грижа по време на престоя на пациентите.

3.2.4. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.2.4.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности.

3.2.4.1.1. Амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална или групова практика, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център без легла извършва:

3.2.4.1.1.1. Консултации, диагностика, неоперативно лечение, рехабилитация и наблюдение на пациенти с проблеми от областта на специалността, използвайки специфични за нея средства и методи.

3.2.4.1.1.2. Лечение на болен и в дома му, когато състоянието на пациента налага това.

3.2.4.1.1.3. Насочване на пациенти за консултативна и болнична помощ, когато лечебната цел не може да се постигне в амбулаторни условия или в дома на пациента.

3.2.4.1.1.4. Допуска се извършването и на малки оперативни интервенции (без обща анестезия), които не налагат краткосрочно следоперативно наблюдение и респективно - легла (по т. 6.3.5).

3.2.4.1.1.4.1. За пациентите с възникнало усложнение по време на оперативната интервенция или с необходимост от продължаване на лечението в болнични условия след извършването ѝ, задължително се осигурява по договор възможност за превеждане и хоспитализация в съответно отделение/клиника на лечебно заведение за болнична помощ или структура по анестезиология и интензивно лечение, осъществяваща интензивно лечение, с осигурен незабавен достъп, включително в условията на спешност.

3.2.4.1.2. Медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с легла:

3.2.4.1.2.1. Дейностите по т. 3.2.4.1.1.

3.2.4.1.2.2. Средни (по т. 6.3.2.3.1) и големи (по т. 6.3.2.2.1) оперативни интервенции с локална, регионална анестезия или обща анестезия при спазване на изискванията на медицинския стандарт по анестезиология и интензивно лечение; като задължително се осъществява краткосрочно следоперативно наблюдение до 48 часа.

3.2.4.1.2.2.1. За пациентите с възникнало усложнение по време на оперативната интервенция и/или следоперативното наблюдение или с необходимост от продължаване на лечението в болнични условия след 48-мия час, задължително се осигурява по договор възможност за превеждане и хоспитализация в съответно отделение/клиника на лечебно заведение за болнична помощ или структура по анестезиология и интензивно лечение, осъществяваща интензивно лечение, с осигурен незабавен достъп, включително в условията на спешност.

3.2.4.1.3. Заболявания (по МКБ 10):

D18, D21, D22, D23;

N62, N64;

S01, S11, S21, S31, S41, S51, S61, S71, S81, S91;

T90-T95;

Z40, Z41, Z42, Z45, Z90.

3.2.5. Организацията на дейността, вътрешните и външните взаимодействия се определят съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

3.2.6. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.2.6.1. Количествени показатели.

3.2.6.1.1. В амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална или групова практика за специализирана медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център без легла - оперативната активност е близка до 50 операции и манипулации годишно, при 140 първично прегледани и лекувани пациенти.

3.2.6.1.2. В медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с легла оперативната активност е близка до 85 операции и манипулации годишно, при 200 първично прегледани и лекувани пациенти.

3.2.6.2. Критерии за качество на дейността - използват се критериите, приложими в лечебните заведения за болнична помощ:

3.2.6.2.1. За амбулатория за специализирана медицинска помощ: индивидуална или групова практика за специализирана медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с/без легла - дял на пациентите с възникнало усложнение по време на оперативната интервенция или с необходимост от продължаване на лечението в болнични условия след извършването ѝ - до 1 % от оперираните.

3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по специалността ПВЕХ в структури на лечебни заведения за болнична помощ - дейността по специалността ПВЕХ се осъществява в самостоятелна структура - отделение или клиника от второ и трето ниво на компетентност в лечебни заведения за болнична медицинска помощ. Допустимо е извършването на дейностите от второ и трето ниво на компетентност в структура от съответното или по-високо ниво на компетентност по хирургия при спазване на изискванията на настоящия медицински стандарт относно налични специалисти и оборудване от съответното ниво на компетентност.

3.3.1. Второ ниво на компетентност на отделение/клиника по ПВЕХ - в структурата се извършва лечение на изгаряния, измръзвания, мекотъканни кожни дефекти от различно естество, последствия от изгаряния и травми, вродени и придобити кожни дефекти, естетични процедури по повърхността и дълбоките структури на тялото, лицето и крайниците, реконструктивни операции. Извършват се операции с голям, среден и малък обем на работа.

3.3.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността - клиниката/отделението има помещения, които отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на нормативните изисквания.

3.3.1.1.1. Основни помещения: болнични стаи, превързочна за асептични и за септични превръзки, манипулационна, сестринска стая, лекарски кабинети, кухненски офис, столова, санитарни помещения за персонала, помещение за дезинфекция, складове (вкл. за следоперативно отделение), съблекални, коридори и други съгласно действащата нормативна уредба. Подовата настилка, стените и мебелите трябва да са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция.

3.3.1.1.2. Болничните стаи са обзаведени с болнични легла.

3.3.1.1.2.1. Оптималният брой на болничните легла е до 3 легла в болнична стая.

3.3.1.1.2.2. Не по-малко от 5 % от стаите трябва да са с едно легло.

3.3.1.1.2.3. В зависимост от възрастта на хоспитализираните пациенти, част от леглата може да са съобразени с конкретни възрастови групи, като може да се формират и боксове.

3.3.1.1.2.4. Във всяка болнична стая има средства за дезинфекция на ръцете.

3.3.1.1.3. В основните помещения (с изключение на коридори, складове, съблекалня) има: мивки с течаща студена и топла вода; централно, локално и аварийно осветление с осветеност минимално 80 W; резервен енергоизточник; централно или локално отопление; бактерицидни лампи или други форми на надеждна дезинфекция; инсталации за въздухообмен и овлажняване на въздуха; излазни точки на инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация.

3.3.1.1.4. Храненето на болните може да бъде организирано индивидуално по болничните стаи.

3.3.1.1.5. Допълнителни помещения: кабинети за началника на отделението/клиниката, старшата медицинска сестра и лекарския персонал, стая за почивка на персонала и други, които може да бъдат разположени и в обособена административна част.

3.3.1.1.6. Клиниката/отделението по ПВЕХ, специализирано в лечението на изгаряния, има следните допълнително обособени помещения и оборудване:

3.3.1.1.6.1. голяма септична операционна-превързочна;

3.3.1.1.6.2. зала за превръзки, оборудвана с електрокоагулатор;

3.3.1.1.6.3. анестезиологичен апарат за инхалационна анестезия с източници за кислород, въздух, аспирационна система, електрически ток.

3.3.1.1.7. Всяка структура по ПВЕХ разполага със:

3.3.1.1.7.1. сигнализираща инсталация в болничните стаи (светлинно-информационна, светлинно-блокираща, звукова или комбинирана);

3.3.1.1.7.2. осигурена възможност за комуникация между персонала на структурата, както и с други структури на лечебното заведение.

3.3.1.1.8. Задължително се изолират болни със септични състояния и усложнения в отделни (септични) стаи, обслужвани при спазване на мерките за инфекциозен контрол - строг режим на дезинфекция от обслужващия персонал, с отделна количка, инструменти и материали за превръзка, с допълнителни дрехи (за предпочитане за еднократна употреба) на персонала и ръкавици, с отделно събиране, транспортиране и изпиране на мръсно бельо и обезвреждане на биологични отпадъци.

3.3.1.1.9. Оперативните дейности се извършват в операционни зали, оборудване в съответствие с изискванията на медицински стандарт "Хирургия". Клиниката/отделението разполага с най-малко една операционна зала, като се препоръчват 2 операционни зали.

3.3.1.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, обзавеждане и техника и други условия за осъществяване на дейността. Отделението/клиниката разполага със:

3.3.1.2.1. разкрит кабинет в структурата на диагностично-консултативния блок, извършващ прием на пациенти, оборудван с апарат за кръвно налягане, стетоскоп, хирургични инструменти и превързочни материали за амбулаторни превръзки, катетри, дренажи, лекарствен шкаф, стерилизатор;

3.3.1.2.2. ЕКГ апарат, дефибрилатор, монитори, пулс оксиметри, перфузори.

3.3.1.2.3. хирургичен инструментариум за осъществяване на септични и асептични превръзки, колички за септични и асептични превръзки;

3.3.1.2.4. хирургични изделия, превързочни материали;

3.3.1.2.5. възможност за аспирация (централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа), за използване на сгъстен въздух и кислород;

3.3.1.2.6. болнични легла, реанимационни легла;

3.3.1.2.7. специфично оборудване за клиника/отделение по ПВЕХ, специализирана в лечението на изгаряния: електрокоагулатор, флуидни легла; вани за хидропроцедури;

3.3.1.2.8. електродерматоми;

3.3.1.2.9. ножове "Хъмби";

3.3.1.2.10. биполярен и монополярен коагулатор;

3.3.1.2.11. липоаспиратор;

3.3.1.2.12. специфичен хирургичен инструментариум за остеотомии и обработка на кости;

3.3.1.2.13. помпа за сондово хранене; инфузионна помпа;

3.3.1.2.14. инструментариум за липоаспирация и липофилинг;

3.3.1.2.15. машини за остеотомии в лицево-челюстната и краниофациалната хирургия;

3.3.1.2.16. дерматом;

3.3.1.2.17. операционен микроскоп;

3.3.1.2.18. микросет и машини за остеотомии в лицево-челюстната и краниофациалната хирургия;

3.3.1.2.19. ендоскопска апаратура;

3.3.1.2.20. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) лечебното заведение, в което е структурата по ПВЕХ, трябва да разполага с клинична лаборатория с възможност за извършване на необходимите за дейността изследвания и със структура по образна диагностика, на адреса на изпълнение на дейността по ПВЕХ;

3.3.1.2.21. лечебното заведение, в което е разположена структурата по ПВЕХ, трябва да разполага със собствена или осигурена по договор микробиологична лаборатория и структура по клинична патология;

3.3.1.2.22. времеви критерии за достъп до апаратурата и структури/дейности в условията на спешност - при спешна хирургия се изпълняват операции с всеки обем и сложност, незабавно след хоспитализацията или след кратък период, през който се извършва интензивна предоперативна подготовка.

3.3.1.3. Изисквания за персонал.

3.3.1.3.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата работят лекар/и със специалност по ПВЕХ, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.3.1.3.2. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Специалисти по здравни грижи - в зависимост от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в структурата. Оптималното съотношение между лекарски и сестрински персонал е 1:2. При определяне на броя на медицинските сестри е препоръчително да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN).

3.3.1.3.3. Лекар с призната специалност "Анестезиология и интензивно лечение" - в лечебното заведение на адреса, на който се изпълняват дейностите по ПВЕХ.

3.3.1.3.4. Лекар с призната специалност "Вътрешни болести" в лечебното заведение.

3.3.1.3.5. Лекар с призната специалност "Педиатрия" в лечебното заведение.

3.3.1.4. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.3.1.4.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности:

3.3.1.4.1.1. диагностика на хирургичните заболявания според наличното оборудване;

3.3.1.4.1.2. възможност за интердисциплинарни консултации и дейности;

3.3.1.4.1.3. планови операции в обем на "малка", "средна" и "голяма" хирургия;

3.3.1.4.1.4. спешни операции в обем на "малка", "средна", "голяма" хирургия;

3.3.1.4.1.5. контролни прегледи, наблюдения, манипулации и процедури;

3.3.1.4.1.6. експертиза на временната неработоспособност;

3.3.1.4.1.7. консултиране и привеждане на болни в хирургична структура от трето ниво на компетентност.

3.3.1.4.2. В структурата се извършват операции с малък, среден и голям обем и сложност. Много големи операции не се допускат.

3.3.1.5. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.3.1.5.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности - 12 операции годишно на разкрито легло или 85 операции годишно на лекар със специалност по ПВЕХ като оператор или асистент. Минимален годишен брой преминали болни - 200.

3.3.1.5.2. Показатели за резултатите от осъществената медицинска дейност:

3.3.1.5.2.1. смъртност - под 1 %;

3.3.1.5.2.2. усложнения - под 18 %;

3.3.1.5.2.3. оперативна активност - 65 % от преминалите пациенти в структурата;

3.3.1.5.2.4. вид и съотношение на извършваните операции - големи : средни : малки - 1:2:3.

3.3.2. Трето ниво на компетентност на отделение/клиника по ПВЕХ - в структурата се извършват много големи, големи, средни и малки реконструктивни и естетични операции за лечение на кожни, мекотъканни и съчетани дефекти от различно естество, изгаряния, измръзвания и последствията от тях, вродени и придобити дефекти, естетични процедури по повърхността на тялото.

3.3.2.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

3.3.2.1.1. Дейността по специалността ПВЕХ се осъществява в самостоятелна структура - клиника/отделение, отговаряща на изискванията за структура от второ ниво на компетентност по т. 3.3.1.1.1.

3.3.2.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, обзавеждане и техника и други условия за осъществяване на дейността.

3.3.2.2.1. Структурата трябва да отговаря на изискванията по т. 3.3.1.2.1 - 3.3.1.2.19 и т. 3.3.1.2.22.

3.3.2.2.2. Апарат за дермабразио и дермабразори.

3.3.2.2.3. За структури, лекуващи изгаряния: електродерматоми и мешграфт.

3.3.2.2.4. Лазер за обработка на кожни лезии (CO₂, NDYAG) - препоръчително.

3.3.2.2.5. Операционен микроскоп и микроинструментариум - препоръчително.

3.3.2.2.6. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Лечебното заведение, в което е структурата по ПВЕХ, трябва да разполага с клинична лаборатория с възможност за извършване на необходимите за дейността изследвания и със структура по анестезиология и интензивно лечение, на адреса на изпълнение на дейността по ПВЕХ.

3.3.2.2.7. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Лечебното заведение, в което е структурата по ПВЕХ, трябва да разполага със структура по образна диагностика на адреса на изпълнение на дейността по ПВЕХ, като в случай, че структурата по образна диагностика е първо ниво на компетентност лечебното заведение следва да осигури достъп до КАТ или ЯМР изследване на територията на областта (чрез собствена или по договор структура по образна диагностика), включително в условията на спешност.

3.3.2.2.8. Лечебното заведение, в което е структурата по ПВЕХ, трябва да разполага със собствени или осигурени по договор микробиологична лаборатория и структура по клинична патология.

3.3.2.3. Изисквания за персонал.

3.3.2.3.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата работят лекар/и със специалност по ПВЕХ, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.3.2.3.2. Персоналът по т. 3.3.1.3.2 - 3.3.1.3.5.

3.3.2.3.3. Лекар със специалност "Клинична лаборатория" в лечебното заведение.

3.3.2.3.4. Лекар със специалност "Образна диагностика" в лечебното заведение.

3.3.2.3.5. Лекар със специалност "Обща и клинична патология" в лечебното заведение.

3.3.2.3.6. Лекар със специалност "Физикална и рехабилитационна медицина" в лечебното заведение.

3.3.2.3.7. Осигурена възможност за извършване на консултации с акушер-гинеколог - при показания.

3.3.2.3.8. При необходимост - консултации и съвместни операции с лекари с друга специалност с хирургична насоченост.

3.3.2.4. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.3.2.4.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности:

3.3.2.4.1.1. диагностика на заболяванията от обхвата на медицинската специалност в пълен обем, включително чрез интердисциплинарни методи;

3.3.2.4.1.2. извършване на интердисциплинарни консултации и дейности;

3.3.2.4.1.3. извършване на всички по вид планови, спешни и интердисциплинарни операции в обем на "малка", "средна", "голяма" и "много голяма" хирургия;

3.3.2.4.1.4. извършване на контролни прегледи, наблюдения, манипулации и процедури;

3.3.2.4.1.5. експертиза на временната неработоспособност;

3.3.2.4.1.6. следоперативна консултация на пациенти, лекувани в други лечебни заведения.

3.3.2.5. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.3.2.5.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности - 20 операции годишно на разкрито легло или 100 операции годишно на лекар със специалност по ПВЕХ като оператор. Годишен брой преминали болни - минимум 330.

3.3.2.5.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност:

3.3.2.5.2.1. смъртност - под 2 % (възрастни), под 0,5 % (деца);

3.3.2.5.2.2. усложнения - под 15 %;

3.3.2.5.2.3. оперативна активност - 80 % от преминалите пациенти;

3.3.2.5.2.4. вид и съотношение на извършваните операции - много големи и големи: средни и малки в съотношение 1:7.

4. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия - извършват се съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение

4.1. Избор на операция.

4.1.1. При избор на операция се спазват следните принципи:

4.1.1.1. теоретично и практическо владеене на оперативните техники, както и владеене на диагностични техники, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса;

4.1.1.2. да не се увреди болният;

4.1.1.3. да се реши болестният проблем;

4.1.1.4. да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието;

4.1.1.5. да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата;

4.1.1.6. да съществуват условия за справяне с възможните хирургични усложнения.

4.1.2. При избор на операция в рамките на еднодневната хирургия се спазват изискванията за обема и вида на хирургичната интервенция.

4.1.3. При спешни състояния се спазват следните принципи:

4.1.3.1. вземане на решение за предприемане на животоспасяваща операция;

4.1.3.2. включване в екипа на консултант;

4.1.3.3. при невъзможност за постигане на своевременен и очакван диагностичен и терапевтичен ефект болният се транспортира незабавно в хирургична структура с по-големи диагностични и терапевтични възможности;

4.1.3.4. предимство е наличието на условия, структура и ресурси за извършване на спешна интраоперативна консултация (гефрир) съгласно изискванията на медицински стандарт "Клинична патология" в срок до половин час; това изискване е задължително за хирургични звена, извършващи планови операции на онкологично болни.

4.1.4. Изисквания за интердисциплинарни консултации и обем на диагностичните и хирургичните дейности:

4.1.4.1. Задължителни консултации със:

4.1.4.1.1. специалист по анестезиология и интензивно лечение;

4.1.4.1.2. специалист по вътрешни болести или кардиология при пациенти над 18 г.;

4.1.4.1.3. специалист по педиатрия - при пациенти под 18-годишна възраст.

4.1.4.2. Консултации по показания със: специалист по образна диагностика, клинична лаборатория, хематология, гастроентерология, нефрология, урология, пневмология и фтизиатрия, акушерство и гинекология, нервни болести, ендокринология и болести на обмяната, клинична микробиология, обща и клинична патология - пред-, интра- или постоперативна, други специалисти.

4.2. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми в процеса на оказваната медицинска помощ - спазват се диагностично-лечебни алгоритми, разработени и утвърдени от Българската асоциация по пластично-реконструктивна и естетична хирургия, обсъдени и приети с консенсус. Алгоритмите за поведение касаят основните групи заболявания по специалността ПВЕХ, заболявания със социално значение, основни дейности в рамките на лечението по специалността, сложни състояния и други:

4.2.1. алгоритми за поведение при: възстановителни (реконструктивни операции) на гърдата; придобити дефекти в областта на главата, шията, тялото и крайниците с различен произход; вродени малформации;

4.2.2. алгоритми за поведение при: естетични оперативни намеси и манипулации в областта на лицето и цялото тяло;

4.2.3. алгоритми за поведение при лечение на изгарянията и последиците от изгаряния и травми.

4.3. Скали за оценка на локалните последствия от изгаряния, травми, естетични операции и тяхната еволюция - Vancouver Scar Scale (VSS), Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS).

5. Документация, характерна за специалността ПВЕХ

5.1. Извън общата и медицинска документация за пациентите се води и фотодокументация, която се архивира самостоятелно в отделението/клиниката. Пациентът дава предварително съгласие относно използване данните от фотодокументацията.

6. Категоризация и описание на хирургичните операции в областта на ПВЕХ

6.1. Видове операции според обем и сложност:

6.1.1. Операции с малък обем и сложност, "малка" хирургия:

6.1.1.1. включват се заболявания на кожата, подкожието и достъпната лигавица (възпалителни, доброкачествени тумори); обработка и корекция на рани;

6.1.1.2. операциите могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия или при непродължителна хоспитализация.

6.1.2. Операции със среден обем и сложност, "средна" хирургия:

6.1.2.1. включват се заболявания на органи, тъкани, системи или части от тях;

6.1.2.2. операциите изискват задължителна хоспитализация и осъществяване на следоперативен контрол, с изключение на тези, които не изискват обща анестезия, посочени в списъка по т. 6.3.3.

6.1.3. Операции с голям обем и сложност, "голяма" хирургия:

6.1.3.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции), едновременна намеса върху органи и тъкани от две области/кухини на тялото;

6.1.3.2. операциите изискват задължителна хоспитализация.

6.1.4. Операции с много голям обем и сложност, "много голяма" хирургия:

6.1.4.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган и тъкан в един етап (симултанни операции); едновременна намеса върху органи и тъкани от две области/кухини на тялото; трансплантация на органи и тъкани, с изключение на трансплантация на коса и автоложна трансплантация на мастна тъкан;

6.1.4.2. осъществяват се в специализирани хирургични клиники/отделения;

6.1.4.3. операциите изискват задължителна хоспитализация.

6.2. Изисквания за осъществяване на оперативна дейност в съответствие с обема и сложността, както следва:

Вид операция	Показател	Изисквания
Малки операции	1. Предоперативни изследвания и подготовка	При показания: ПКК, протромбиново време, кръвна захар. Предоперативни консултации.
	2. Оперативен екип	Оператор-хирург, инструментираща сестра. При показания - анестезиолог, анестезиологична сестра.
	3. Място на извършване	Извънболнична хирургична практика или операционна зала в болница.
	4. Анестезия	Локална, при показания за обща анестезия - изборът и прилагането на анестетични средства и техники се осъществява от ръководителя на анестезиологичния екип съгласно медицински стандарт "Анестезиология и интензивно лечение".
	5. Следоперативен период	При показания - краткотрайно амбулаторно наблюдение 1 - 2 часа или хоспитализация.
Средни операции	1. Предоперативни изследвания и подготовка	ПКК, протромбиново време, кръвна захар, кръвна урея и креатинин, урина - количествено изследване. ЕКГ и консултация с кардиолог. Рентгеноскопия/графия на белия дроб със заключение - при показания. Предоперативни консултации. При показания: 1. тест за алергия, консултация с алерголог, противоалергична подготовка; 2. антитромботична профилактика; 3. антибактериална профилактика. При показания: кръвна група.
	2. Оперативен екип	Оператор с придобита специалност по ПВЕХ и един или повече асистенти, операционна сестра, допълнителна операционна сестра - при необходимост инструментираща операционна сестра.
	3. Анестезия	Изборът и прилагането на анестетични средства и техники се осъществява от ръководителя на анестезиологичния екип съгласно медицински стандарт "Анестезиология и интензивно лечение".
	4. Следоперативен период	Лечение в хирургично отделение/клиника, медицински център с легла, медико-дентален център с легла, диагностично-консултативен център с легла или отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение при необходимост.
Големи и много големи операции	1. Предоперативни изследвания и подготовка	Хематологични показатели, биохимични изследвания, коагулограма. Кръвна група. Интердисциплинарни консултации. Други медико-диагностични изследвания - микробиологични, имунологични и др. При показания: 1. консултация с алерголог, противоалергична подготовка; 2. антитромботична профилактика, антибактериална профилактика.
	2. Оперативен екип	Оператор с придобита специалност по ПВЕХ и един или повече асистенти, като поне един от тях трябва да бъде с придобита специалност с хирургична насоченост, инструментираща операционна сестра, обслужваща операционна сестра. Анестезиолог, анестезиологична сестра. При необходимост - интердисциплинарен операционен екип, възможност за многопрофилни консултации. При извършване на онкологични операции - патоморфологична лаборатория и консултант - патоморфолог.
	3. Анестезиология и интензивно лечение	Изборът и прилагането на анестетични средства и техники се осъществява от ръководителя на анестезиологичния екип съгласно медицински стандарт "Анестезиология и интензивно лечение". Интензивното лечение се провежда от специализирана структура за интензивно лечение.
	4. Следоперативен период	Лечение в хирургично отделение/клиника, медицински център с легла, медико-дентален център с легла, диагностично-консултативен център с легла или отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение при необходимост.

 

6.3. Списък на заболяванията, операциите и манипулациите в областта на ПВЕХ (съгласно МКБ 10 и МКБ 9КМ):

6.3.1. Заболявания (по МКБ 10):

C00, C39, C43, C44, C49, C69;

D18, D21, D22, D23;

N62, N64;

Q17, Q30, Q34, Q35, Q36, Q37, Q89;

S01, S11, S21, S31, S41, S51, S61, S71, S81, S91;

T20-32, T33-35; T66, T68, T69, T90-T95;

Z40, Z41, Z42, Z45, Z90.

6.3.2. Операции и манипулации.

6.3.2.1. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана хирургия:

6.3.2.1.1. възстановяване след парализа на лицевия нерв посредством микрохирургични техники (невротизация, трансплантация на нерв, мускулно-сухожилна пластика на микросъдови анастомози);

6.3.2.1.2. възстановяване на тъканни дефекти чрез кожно-мускулно (кожно-фасциално) ламбо на микросъдова анастомоза;

6.3.2.1.3. реконструкция на загуба на тъкан в областта на лицето със свободно ламбо;

6.3.2.1.4. покриване на придобити мекотъканни дефекти в различни области на тялото и крайниците със свободни микросъдови ламба;

6.3.2.1.5. едномоментна реконструкция след квадрантектомия или мастектомия с TRAM, DIEP, m. latissimus dorsi, свободни и перфоративни ламба;

6.3.2.1.6. отложени микрохирургични реконструктивни операции на гърда със свободни миокутанни и перфоративни ламба;

6.3.2.1.7. отложена реконструкция на гърда след мастектомия посредством миокутанни ламба самостоятелно или в съчетание с импланти (TRAM, m. latissimus dorsi + Implant);

6.3.2.1.8. реконструкция на палец на ръката на микросъдови анастомози чрез едномоментен трансфер на пръст от ходилото;

6.3.2.1.9. реконструкция на пръст(и) на ръката на микросъдови анастомози чрез едномоментен трансфер на пръст(и) от ходилото;

6.3.2.1.10. реконструкция при върхови ампутации на пръстите на ръката чрез пренос на свободно ламбо от пулпа;

6.3.2.1.11. реконструкция на първо междупръстно пространство при аддукторна контрактура на палеца със свободни микросъдови ламба;

6.3.2.1.12. реконструкция при костно-мекотъканни дефекти на пръстите и ръката със свободни композитни микросъдови ламба;

6.3.2.1.13. микрохирургична реконструкция на вродени или придобити дефекти на костния скелет със свободни костни, остеокутанни или миокутанни ламба;

6.3.2.1.14. едномоментни реконструкции на долна или горна челюст със свободни микросъдови костни или композитни ламба;

6.3.2.1.15. микрохирургична реконструкция със свободен пренос на функциониращ мускул;

6.3.2.1.16. реконструктивни операции на периферните нерви посредством автотрансплантация на нерви или транспозиция на нерви (невротизация; плексусна хирургия);

6.3.2.1.17. корекция на парализа на лицевия нерв посредством мускулно-фасциални ламба от m. temporalis и m. Masseter;

6.3.2.1.18. трансназална медиална кантопексия (при хипертелоризъм, след травма);

6.3.2.1.19. разширяване на орбитата при екзофталмия;

6.3.2.1.20. реконструкция на орбита при вродена или придобита анофталмия;

6.3.2.1.21. оперативна реконструкция на средното лице, вкл. остеотомия и/или остеопластика;

6.3.2.1.22. хирургична (кръвна) некректомия на площ над 6 % и ало- или ало-/автокожна пластика;

6.3.2.1.23. хирургична (кръвна) некректомия на площ над 4 % и едномоментна самостоятелна автопластика;

6.3.2.1.24. хирургична (кръвна) некректомия под тази площ в областта на лице и шия и едномоментна автопластика;

6.3.2.1.25. хирургична (кръвна) некректомия под тази площ в областта на китки и пръсти и едномоментна автопластика;

6.3.2.1.26. свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат на площ над 5 %;

6.3.2.1.27. пластика с кожно-мускулно ламбо за покриване на дефект след травми и дълбоки изгаряния;

6.3.2.1.28. комбинирани авто-/алооперативни интервенции при обща площ на изгаряне над 30 %;

6.3.2.1.29. трепанация на кост до дура матер и покриване със свободна и несвободна кожна пластика;

6.3.2.1.30. реконструктивни операции за покриване на големи декубитални рани;

6.3.2.1.31. операции за смяна на пола;

6.3.2.1.32. краниопластика при различни кранио и краниофасиостенози;

6.3.2.1.33. краниопластики при назоетмоидални менингоцелета;

6.3.2.1.34. лицева бипартиция при хипертелоризъм.

6.3.2.2. Операции с голям обем и сложност, "голяма" хирургия:

6.3.2.2.1. Операции с голям обем и сложност, които могат да се извършват в медицински, медико-дентални и диагностично-консултативни центрове с легла:

6.3.2.2.1.1. реконструкция на клепача със свободна кожна пластика/ламбо - кожно, хондромукозно;

6.3.2.2.1.2. пластична корекция на носния септум и на меките тъкани и на костния носен скелет за функционално възстановяване на носното дишане;

6.3.2.2.1.3. естетична ринопластика - цялостна;

6.3.2.2.1.4. реконструктивна пластика на горна и долна устна;

6.3.2.2.1.5. ментопластика (с остеотомия; с автотрансплантат; с имплант);

6.3.2.2.1.6. оперативна корекция на Блефарохалазис - горни клепачи;

6.3.2.2.1.7. оперативна корекция на Блефарохалазис - долни клепачи;

6.3.2.2.1.8. операция на птоза на клепача с директно скъсяване или суспензорни техники на повдигащия клепача мускул;

6.3.2.2.1.9. удължаване на леваторния мускул на горен клепач (с ало-, автотрансплантат);

6.3.2.2.1.10. пластична операция за изграждане на ушна мида при аплазия или загуба на мидата, също и в повече сеанси;

6.3.2.2.1.11. фейс-лифт, вкл. ендоскопски;

6.3.2.2.1.12. маск-лифт;

6.3.2.2.1.13. темпорален лифтинг на лицето;

6.3.2.2.1.14. фронт-лифт;

6.3.2.2.1.15. ендоскопско повдигане на веждите (ендоскопски браулифт);

6.3.2.2.1.16. пластична корекция на стеснена или разширена клепачна цепка;

6.3.2.2.1.17. корекция на скули (със или без автотрансплантат/имплант);

6.3.2.2.1.18. аугментационна мамопластика;

6.3.2.2.1.19. имплантация или смяна на протеза на млечна жлеза като самостоятелна дейност;

6.3.2.2.1.20. редукционна пластика на млечна жлеза;

6.3.2.2.1.21. мастопексия;

6.3.2.2.1.22. реконструкция на гърда с експандер или силиконова протеза - при наличие на възможност за хистопатологични изследвания;

6.3.2.2.1.23. бодилифтинг;

6.3.2.2.1.24. операции за корекция на седалището;

6.3.2.2.1.25. имплантация на тръбесто ламбо, вкл. моделиране на място;

6.3.2.2.1.26. дермолипектомия на предна коремна стена (със или без трансфер на умбиликус);

6.3.2.2.1.27. свободна кожна пластика с кожен трансплантат до 20 кв. см в областта на лицето;

6.3.2.2.1.28. свободна кожна пластика с кожен трансплантат до 20 кв. см в областта на китките и пръстите;

6.3.2.2.1.29. свободна кожна пластика с кожен трансплантат до 40 кв. см в областта на перинеума и половите органи;

6.3.2.2.1.30. свободна кожна пластика с цяла дебелина кожа до 100 кв. см от телесната повърхност при лица над 18 г.;

6.3.2.2.1.31. отстраняване на голям (над 10 кв. см), контрахиращ и функционално пречещ белег и пластично покриване на дефекта с комбинирана свободна и несвободна пластика;

6.3.2.2.1.32. разстилане и моделиране на кожа след отстраняване на експандер;

6.3.2.2.1.33. липосукцио над 1500 мл;

6.3.2.2.1.34. оперативно поставяне на обикновена протеза на пениса;

6.3.2.2.1.35. пластична корекция на носния септум и на меките тъкани за функционално възстановяване на носното дишане.

6.3.2.2.2. Операции с голям обем и сложност, които могат да се извършват само в структури по ПВЕХ от второ и трето ниво на компетентност в лечебни заведения за болнична помощ:

6.3.2.2.2.1. пластично възстановяване на конюнктивалния сак чрез трансплантация на устна лигавица и/или конюнктива при запазена очна ябълка, вкл. вземане на трансплантата и вкл. действия върху клепачния хрущял;

6.3.2.2.2.2. възстановяване на костната част на орбитата, напр. след фрактура, със или без костна автоприсадка;

6.3.2.2.2.3. реконструираща пълна пластика на външния нос, също и в повече сеанси;

6.3.2.2.2.4. пластична операция за затваряне на перфорация на носна преграда;

6.3.2.2.2.5. велофарингопластика;

6.3.2.2.2.6. затваряне на дефекти на мекото и твърдото небце - уранопластика;

6.3.2.2.2.7. пластичнохирургично лечение на комплексна лицева цепка, вкл. остеотомии и костни пластики;

6.3.2.2.2.8. оперативно изчистване на очната кухина (орбита);

6.3.2.2.2.9. операция на широка устно-челюстна цепка с пластика на входа на носа;

6.3.2.2.2.10. операция на Дюпюитренова контрактура с отстраняване на палмарната апоневроза и резекция на бридове на един или повече пръсти, вкл. Z пластика;

6.3.2.2.2.11. операция за либерация на карпалния или тарзален тунелен синдром с декомпресия на нервите;

6.3.2.2.2.12. операция на малформация на ръка или крак (едновременно на кости, сухожилия и връзки);

6.3.2.2.2.13. кръстосана пластика на крак (cross-leg);

6.3.2.2.2.14. хирургична (кръвна) некректомия на площ от 4 до 6 % и ало- или ало-/автопокриване на дефекта;

6.3.2.2.2.15. хирургична (кръвна) некректомия на площ до 3 % и цялостно покриване на дефекта с кожна автопластика;

6.3.2.2.2.16. свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат на площ от 3 до 7 %;

6.3.2.2.2.17. хирургична обработка на раневи дефект над 15 % от телесната повърхност;

6.3.2.2.2.18. трепанация на ламина екстерна и свободна или несвободна кожна пластика върху калварията;

6.3.2.2.2.19. свободна кожна пластика върху открит перитонеум;

6.3.2.2.2.20. отстраняване на цикатрикс над 200 кв. см и свободна кожна автопластика за покриване на дефекта;

6.3.2.2.2.21. покриване на дефекти в различни области на тялото с несвободни композитни ламба;

6.3.2.2.2.22. несвободна кожна пластика с рандомизирано ламбо;

6.3.2.2.2.23. хирургична обработка по повод на травматични кожни отслойки (деколман) и пластично покриване;

6.3.2.2.2.24. операции при травматични увреди на периферните нерви - вторичен шев, свободен трансплантант, транспозиция на нерв;

6.3.2.2.2.25. вземане на костен шпан;

6.3.2.2.2.26. свободна трансплантация на кост или части от кост;

6.3.2.2.2.27. екстирпация на дуктус тиреоглосус или на медиална шийна киста, вкл. частична резекция на хиоидната кост при нужда;

6.3.2.2.2.28. ексцизия на дуктус тиреоглосус или на медиална или латерална шийна киста, вкл. частична резекция на хиодната кост при нужда;

6.3.2.2.2.29. операция на изолирана устна цепка.

6.3.2.3. Операции със среден обем и сложност, "средна" хирургия:

6.3.2.3.1. Операции със среден обем и сложност, които могат да се извършват в медицински, медико-дентални и диагностично-консултативни центрове с легла с местна или регионална анестезия:

6.3.2.3.1.1. пластика с насрещни триъгълни ламба (Z пластика);

6.3.2.3.1.2. отстраняване на контрахиращ и функционално пречещ белег (до 15 кв. см) и пластично покриване на дефекта;

6.3.2.3.1.3. дермоабразио на площ до 50 кв. см;

6.3.2.3.1.4. ексцизия на малък доброкачествен тумор с размер до 4 см (липом, фибром, аденом) и пластично закриване на раната;

6.3.2.3.1.5. отстраняване на татуировки и пластично затваряне на раната до 50 кв. см;

6.3.2.3.1.6. транскутанна резекция на м. процерус и коругатор суперцилии;

6.3.2.3.1.7. отстраняване на кожни тумори в областта на лицето и пластично затваряне на раната;

6.3.2.3.1.8. оперативна корекция на лицев цикатрикс с малък размер;

6.3.2.3.1.9. блефаропластика на горни клепачи;

6.3.2.3.1.10. създаване или възстановяване на супратарзална гънка на горния клепач;

6.3.2.3.1.11. трансплантация на мигли;

6.3.2.3.1.12. операции за корекция на епикантус палпебралис;

6.3.2.3.1.13. лифтинг на вежди;

6.3.2.3.1.14. оперативна корекция на формата на устните;

6.3.2.3.1.15. оперативна корекция на назолабиалните гънки;

6.3.2.3.1.16. латерална кантопексия, латерална кантопластика;

6.3.2.3.1.17. трансплантация на коса;

6.3.2.3.1.18. редукция на ареолата;

6.3.2.3.1.19. оперативно отстраняване на невус фламеус, на сеанс;

6.3.2.3.1.20. пластична операция за корекция на формата, големината и мястото на ушната мида;

6.3.2.3.1.21. ампутация на ушната мида;

6.3.2.3.1.22. естетична ринопластика на върха на носа;

6.3.2.3.1.23. операция при синдактилия с покриване с цяла кожа без остеотомия;

6.3.2.3.1.24. пластика на пръст с кръстосани ламба, вкл. отделянето им;

6.3.2.3.1.25. операция за отстраняване на ганглион (хигром);

6.3.2.3.1.26. оперативно отстраняване на ръбец върху пръст чрез пластика с насрещни триъгълници или други фигури;

6.3.2.3.1.27. шев на сухожилия, мускули и фасции, евент. обработка на прясна рана;

6.3.2.3.1.28. разделяне на пръстите при проста синдактилия при лица над 18-годишна възраст;

6.3.2.3.1.29. пластична корекция на ектропион или ентропион, трихиаза или дистрихиаза;

6.3.2.3.1.30. автотрансплантация на мастна тъкан за създаване на обем или попълване на загуба на тъкан в областта на лицето или тялото до 50 мл;

6.3.2.3.1.31. корекция на клепнали уши (и други деформитети на ушната мида);

6.3.2.3.1.32. свободна кожна пластика с разцепен кожен трансплантат на площ до 100 кв. см;

6.3.2.3.1.33. свободна кожна пластика с цяла дебелина кожа на площ до 50 кв. см от телесната повърхност;

6.3.2.3.1.34. имплантация на алопластичен материал, включително за подплатяване на меките тъкани като самостоятелна дейност;

6.3.2.3.1.35. екстирпация на мастна престилка и пластично покриване на дефекта без преместване на пъпа;

6.3.2.3.1.36. свободна присадка на кожно ламбо с междинно временно прехвърлящо присаждане;

6.3.2.3.1.37. ексцизия на голям тумор (липом, фасциен тумор, фибром, аденом, лимфна жлеза, неврином);

6.3.2.3.1.38. отстраняване на татуировки над 50 кв. см и пластично затваряне на раната;

6.3.2.3.1.39. оперативна корекция на лицев цикатрикс със среден и голям размер;

6.3.2.3.1.40. присаждане на коса тип hair flap и редукция на скалпа;

6.3.2.3.1.41. реконструкция на ареоломамиларния комплекс (от лабия майора, от млечната жлеза на здравата страна или другаде);

6.3.2.3.1.42. имплантация на подкожен експандер;

6.3.2.3.1.43. операция при доброкачествен тумор на млечната жлеза - при наличие на възможност за хистопатологични изследвания;

6.3.2.3.1.44. междинна или крайна имплантация на кожно ламбо;

6.3.2.3.1.45. операция на микростома;

6.3.2.3.1.46. операции при придобити дефекти на уста, небце и буза;

6.3.2.3.1.47. покриване на по-голям дефект на ухото със специално подготвен свободен кожен трансплантант;

6.3.2.3.1.48. субмукозна резекция на носната преграда с резекция на костна връзка;

6.3.2.3.1.49. оперативно стесняване на носния ход;

6.3.2.3.1.50. операция на ринофима;

6.3.2.3.1.51. поставяне на протеза на тестис;

6.3.2.3.1.52. естетични корекции на външни полови органи;

6.3.2.3.1.53. екстирпация на протеза на пениса;

6.3.2.3.1.54. покриване на малки и средни дефекти по повърхността на пръстите и горния крайник чрез педикулизирани ламба;

6.3.2.3.1.55. шев на сухожилия, мускули и фасции, евент. обработка на прясна рана;

6.3.2.3.1.56. разделяне на пръстите при проста синдактилия независимо от възрастта на пациента;

6.3.2.3.1.57. оперативна корекция на полидактилия и макродактилия на горен или долен крайник;

6.3.2.3.1.58. дезартикулация на пръст и покриване на дефекта;

6.3.2.3.1.59. ампутация на пръст или част от пръст, вкл. пластично покриване;

6.3.2.3.1.60. трансплантация на хрущял;

6.3.2.3.1.61. липосукцио до 1500 мл;

6.3.2.3.1.62. автотрансплантация на мастна тъкан за създаване на обем или попълване на загуба на тъкан в областта на лицето или тялото над 50 мл;

6.3.2.3.1.63. алопластични лицеви импланти;

6.3.2.3.1.64. гениопластика.

6.3.2.3.2. Операции със среден обем и сложност, които се извършват в структури по ПВЕХ в лечебни заведения за болнична помощ:

6.3.2.3.2.1. посочените в т. 6.3.2.3.1, както и:

6.3.2.3.2.2. хирургична обработка на рана от изгаряне на площ до 15 %;

6.3.2.3.2.3. хирургична (кръвна) некректомия на площ до 3 % с ало- или ало-/автокожна пластика;

6.3.2.3.2.4. изсичане на открита тръбеста кост над 5 кв. см без пластично покриване;

6.3.2.3.2.5. трансплантация на сухожилие или мускул;

6.3.2.3.2.6. корекция на пръст-чукче чрез сухожилна трансплантация или пластика, вкл. остеотомия и/или резекция на кост;

6.3.2.3.2.7. операция на Дюпюитренова контрактура, засягаща един пръст, чрез частична резекция на палмарната апоневроза;

6.3.2.3.2.8. стабилизиращи оперативни вмешателства, като присаждане на костни шпанове на алопластичен материал;

6.3.2.3.2.9. пластично покриване със свободна кожна пластика на мекотъканни раневи дефекти (след травми, при метаболитни и съдови заболявания).

6.3.2.4. Операции с малък обем и сложност, "малка" хирургия:

6.3.2.4.1. първична обработка на замърсена рана;

6.3.2.4.2. лечение на рана, която не зараства първично и показва възпаление или нагнояване, също премахване на некрозите;

6.3.2.4.3. отстраняване на разположено или опипващо се под повърхността на кожата или лигавицата чуждо тяло;

6.3.2.4.4. отстраняване на дълбокостоящо чуждо тяло по оперативен път от меките тъкани или костта;

6.3.2.4.5. отстраняване на обширни некрози на ръка или стъпало на сеанс;

6.3.2.4.6. пробна ексцизия от повърхностно разположена телесна тъкан, напр. кожа, лигавица, устна;

6.3.2.4.7. вземане на биопсичен материал от повърхностни лимфни възли;

6.3.2.4.8. отстраняване на хирургичен шевен материал;

6.3.2.4.9. вторичен шев на хирургична гранулираща рана;

6.3.2.4.10. пробна ексцизия на дълбоколежаща телесна тъкан, напр. мастна тъкан, фасция, мускул или от орган без отваряне на телесната кухина;

6.3.2.4.11. оперативно почистване на хематом като самостоятелна дейност;

6.3.2.4.12. хирургична обработка на рана от изгаряне на площ до 5 %;

6.3.2.4.13. хирургична обработка на рани от измръзване;

6.3.2.4.14. хирургична обработка на травматични мекотъканни кожни дефекти до 1 %;

6.3.2.4.15. хирургична обработка на рани при метаболитни заболявания до 1 %;

6.3.2.4.16. хирургична обработка на рани при съдови заболявания до 1 %;

6.3.2.4.17. химична некректомия при изгаряния на площ до 3 %;

6.3.2.4.18. шев на меки тъкани до ниво фасция с размери на раната до 5 см;

6.3.2.4.19. венесекция;

6.3.2.4.20. раздуване на поставен експандер;

6.3.2.4.21. отстраняване на лигавична киста;

6.3.2.4.22. ексцизия на ръбец на езика;

6.3.2.4.23. оперативна корекция на ноздра;

6.3.2.4.24. корекция на ушни лобуси;

6.3.2.4.25. операция на фимоза;

6.3.2.4.26. циркумцизио;

6.3.2.4.27. операция на френулум препуции;

6.3.2.4.28. пластична операция на нокътния вал с покриване на дефекта;

6.3.2.4.29. закрита репозиция на фрактура на кости на носа, вкл. тампонада и превръзка на раните;

6.3.2.4.30. автотрансплантация на мастна тъкан за създаване на обем или попълване на загуба на тъкан в областта на лицето или тялото до 50 мл.

6.3.2.5. Манипулации:

6.3.2.5.1. инжектиране на филъри;

6.3.2.5.2. електрохирургични манипулации за премахване на дермо-епидермални доброкачествени тумори, телеангиектазии и др.;

6.3.2.5.3. използване на лазери за дерматохирургични процедури;

6.3.2.5.4. инжектиране на ботулинов токсин;

6.3.2.5.5. химичен пилинг;

6.3.2.5.6. приложение на лифтинг конци във всички области на тялото.