НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА ДЕНТАЛНИТЕ ДЕЙНОСТИ МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА И БЪЛГАРСКИЯ ЗЪБОЛЕКАРСКИ СЪЮЗ ЗА 2011 Г.
НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА ДЕНТАЛНИТЕ ДЕЙНОСТИ МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА И БЪЛГАРСКИЯ ЗЪБОЛЕКАРСКИ СЪЮЗ ЗА 2011 Г.
Обн. ДВ. бр.3 от 11 Януари 2011г., изм. ДВ. бр.35 от 3 Май 2011г., отм. ДВ. бр.3 от 10 Януари 2012г.
Отменен с § 2 от преходните и заключителните разпоредби на Националния рамков договор за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2012 г. - ДВ, бр. 3 от 10 януари 2012 г., в сила от 01.01.2012 г.
Днес, 29.12.2010 г., в София между Националната здравноосигурителна каса, от една страна, и, от друга страна, Българския зъболекарски съюз се сключи настоящият договор.
Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.
Този договор е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на дентална помощ.
Всички клаузи на този Национален рамков договор са в съответствие с действащото българско законодателство. Законите и актове в областта на здравеопазването, здравното осигуряване и свързаните с тях обществени отношения, с които е съобразен този НРД, са изброени в приложение № 1.
ОБЩА ЧАСТ
Глава първа.
ПРЕДМЕТ НА НАЦИОНАЛНИЯ РАМКОВ ДОГОВОР
Чл. 1. (1) Предмет на Националния рамков договор (НРД) са правата и задълженията по оказването на дентална помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:
1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и районните здравноосигурителни каси (РЗОК);
2. Българския зъболекарски съюз (БЗС) и неговите районни колегии;
3. изпълнителите на дентална помощ (ИДП);
4. задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).
(2) Дейности за повишаване квалификацията на медицински специалисти не са предмет на НРД.
Глава втора.
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО НРД
Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса има следните права и задължения по този договор:
1. възлага чрез сключване на договори с ИДП оказването в полза на ЗЗОЛ на дентална помощ, договорена по вид, обхват, обем, качество в НРД, съгласно чл. 55, ал. 2 ЗЗО;
2. осигурява равнопоставеност на ИДП при сключване на договорите с РЗОК за оказване на дентална помощ при условията и по реда на НРД;
3. отказва сключване на договори за оказване на дентална помощ с изпълнители на такава помощ, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в Закона за здравното осигуряване, Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), Закона за бюджета на НЗОК за 2011 г. (ЗБНЗОК за 2011 г.) и НРД;
4. упражнява контрол върху оказаната дентална помощ съгласно ЗЗО и НРД;
5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗЗОЛ;
6. изисква, получава от ИДП и обработва установената документация в сроковете, определени в НРД;
7. заплаща цени за извършените и отчетени дентални дейности, определени съгласно чл. 55в ЗЗО;
8. заплаща напълно или частично разрешени за употреба на територията на Република България лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ), предназначени за домашно лечение на заболявания, определени с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО;
9. поддържа и обработва регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;
10. предоставя информация на ЗЗОЛ относно мерките за опазване и укрепване на здравето им;
11. предоставя при поискване информация по изпълнение на НРД на БЗС;
12. осъществява съвместно наблюдение на вида, обема и качеството на оказваната дентална помощ чрез РЗОК и експерти, посочени от регионалните структури на БЗС.
(2) Българският зъболекарски съюз има следните права и задължения по този договор:
1. представлява своите членове при сключване на НРД;
2. съдейства за спазването и прилагането на НРД от страна ИДП;
3. предоставя при поискване информация на НЗОК по прилагането на НРД;
4. регионалните структури на БЗС осъществяват съвместно с РЗОК наблюдение на качеството на оказваната дентална помощ;
5. ръководствата на БЗС съвместно с НЗОК осъществяват наблюдение по изпълнението на НРД;
6. защитава правата и интересите на ИДП при сключване и изпълнение на договори за оказване на дентална помощ с НЗОК с отделните изпълнители.
Чл. 3. (Изм. - ДВ, бр. 35 от 2011 г.) Управителят на НЗОК заедно с председателя на БЗС или с упълномощени от него лица издават съвместно указания, инструкции и други към изпълнители на дентална помощ по прилагането и тълкуването на НРД.
Глава трета.
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА
Чл. 4. Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Република България.
Чл. 5. Всички ЗЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на дентална помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.
Чл. 6. Задължително здравноосигурените лица имат права и задължения съгласно действащото законодателство в Република България.
Чл. 7. С правата и задълженията на ЗЗОЛ се ползват и лицата, за които се прилагат схемите за социална сигурност на ЕС, както и лицата, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна.
Чл. 8. Националната здравноосигурителна каса съблюдава спазването на правата на ЗЗОЛ от страна ИДП чрез:
1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от този НРД, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗЗОЛ;
2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;
3. осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с ИДП.
Глава четвърта.
ВИДОВЕ ДЕНТАЛНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНА ОТ НЗОК В ПОЛЗА НА ЗЗОЛ
Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за видовете дентална помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по цени, определени по ред съгласно ЗЗО.
(2) Денталната помощ по ал. 1 се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г. ; изм., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г.) (Наредба № 40 от 2004 г.).
Чл. 10. Денталната помощ по чл. 9, ал. 1 е: извънболнична дентална помощ, която включва първична извънболнична дентална помощ (ПИДП) и специализирана извънболнична дентална помощ (СИДП).
Глава пета.
ФИНАНСОВА РАМКА НА НРД
Чл. 11. (1) Финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2011 г. - 94 000 хил. лв. - за дентална помощ.
(2) Към финансовата рамка по ал. 1 се включват допълнително и средствата от резерва в съответствие на чл. 26 ЗЗО в размер 260 268 хил. лв., които се разходват с решение на Надзорния съвет (НС) на НЗОК.
(3) Представители на НЗОК и БЗС извършват наблюдение и анализ на изпълнението на бюджета на НЗОК за 2011 г. за здравноосигурителни плащания на тримесечен период.
Глава шеста.
ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ ПО НРД
Чл. 12. Изпълнители на извънболнична дентална помощ по НРД могат да бъдат:
1. лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1 и 2 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ);
2. денталните центрове;
3. медико-денталните центрове.
Чл. 13. (1) Изпълнителите на дентална помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ договорените от НЗОК дейности.
(2) Лечебните заведения, желаещи да сключат договор с НЗОК, могат да кандидатстват при настоящите условия и ред за извършване на видове дейности от основния пакет, за които лечебното заведение е регистрирано в Регионалния център по здравеопазване (РЦЗ).
Чл. 14. (1) Изпълнителите на дентална помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:
1. лекари по дентална медицина, други специалисти с образователно-квалификационна степен "магистър" или "доктор", участващи в диагностично-лечебния процес;
2. медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен "специалист" или "бакалавър" или "магистър" - за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;
3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.
(2) Лекарите по дентална медицина без придобита специалност могат да извършват дейности от областите СИДП в присъствие и под ръководство и контрол на лекар по дентална медицина с придобита специалност, който извършва дентална дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.
(3) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури.
(4) Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИДП и наетите от тях лица не са предмет на този НРД.
Глава седма.
ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 15. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения, които:
1. отговарят на следните общи условия:
а) не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - за лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;
б) лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебните заведения, са членове на съответната РК на БЗС;
в) лекари по дентална медицина - граждани на държави членки от Европейския съюз и други членки на ЕИП, Швейцария, както и на трети държави, които отговарят на условията на закона и НРД;
г) лекарите по дентална медицина, които работят в съответното лечебно заведение за извънболнична помощ, не са членове на Териториална експертна лекарска комисия (ТЕЛК) /Детска експерта лекарска комисия (ДЕЛК) /Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК);
2. отговарят на настоящите специални условия.
(2) Общите и специалните условия по ал. 1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.
Чл. 16. (1) Директорът на РЗОК от името и за сметка на НЗОК сключва договори за оказване на дентална помощ с лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, които имат регистрация в РЦЗ на територията, обслужвана от РЗОК.
(2) Лечебните заведения за извънболнична дентална помощ, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят документите, посочени в специалната част, глава петнадесета, раздел І.
Чл. 17. (1) Лечебни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК за оказване на извънболнична дентална помощ, подават заявления и представят документи в РЗОК в 30-дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл. 59а ЗЗО.
(2) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок до 7 дни от установяването й писмено уведомява лечебното заведение за това обстоятелство и определя срок до 14 дни за нейното отстраняване.
(3) Директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва договор с изпълнителите, които отговарят на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО. Директорът на РЗОК има право да провери на място в лечебното/здравното заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.
(4) Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането му.
Чл. 18. (1) След изтичане на срока по чл. 17, ал. 3 директорът на РЗОК сключва договори или издава мотивирани откази за сключване на договори в срок до 30 дни от подаване на документите. При установяване на непълнота на представените документи се прилага чл. 17, ал. 2.
(2) Типовите индивидуални договори за ИДП се изготвят от НЗОК и се утвърждават от управителя на НЗОК.
(3) Заплащането, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетени дентални дейности, установени в постановлението на Министерския съвет по чл. 55в, ал. 1 ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори.
Чл. 19. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при:
1. условие, че лечебното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;
2. липса на някое от настоящите общи или специални изисквания и условия за сключване на договор, което се установява от представените документи или при проверка;
3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;
4. невъзможност на съответното лечебно заведение да осъществява денталната помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;
5. наложена санкция "прекратяване на договор".
(2) В случаите по ал. 1, т. 5 директорът на РЗОК може да сключи договор след изтичане на 12 месеца от влизане в сила на санкцията "прекратяване на договор".
(3) Директорът на РЗОК издава отказ за сключване на договор с ИДП в сроковете по чл. 17 и 18.
(4) Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:
1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;
2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;
3. дата на издаване, подпис на директора и печат на РЗОК.
(5) Отказът на директора на РЗОК се връчва на лицето, което представлява лечебното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.
(6) Отказът на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител на ИДП може да се обжалва по реда на ЗЗО.
Чл. 20. (1) Контролът по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО.
(2) Условията и редът за осъществяване на контрол по ал. 1 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 ЗЗО.
Чл. 21. При констатирани нарушения от контролните органи на РЗОК по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ се налагат глоби или имуществени санкции съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО.
Глава осма.
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 22. Изпълнителите на дентална помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), ЗЗО, ЗЗ, Кодекса за професионална етика на лекарите по дентална медицина, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД.
Чл. 23. (1) Изпълнителите на дентална помощ имат право да получат заплащане за извършените дейности при условията и сроковете на заплащане, установени в постановлението на Министерския съвет по чл. 55в, ал. 1 ЗЗО.
(2) Изпълнителите на дентална помощ имат право да получават текуща информация и съдействие от РЗОК относно възложените им за изпълнение дейности.
Чл. 24. (1) Изпълнителите на дентална помощ нямат право да прилагат диагностични и лечебни методи, които:
1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават повишен риск за здравето и живота на пациента;
2. водят до временна промяна в съзнанието, освен ако за прилагането им пациентът е дал съгласието си или ако са налице обстоятелствата по чл. 89, ал. 2 ЗЗ.
(2) На лицата, които възпрепятстват оказването на дентална помощ или накърняват личното и професионалното достойнство на лекаря, може да не се окаже такава с изключение на състояния, застрашаващи живота им.
Чл. 25. Изпълнителите на дентална помощ се задължават да:
1. осигуряват на ЗЗОЛ договорената дентална помощ и изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;
2. предоставят дентална помощ по вид и обем, съответстваща на договорената;
3. предписват за домашно лечение лекарствени продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК;
4. предписват лекарствени продукти по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове;
5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове дейност, която се заплаща изцяло от НЗОК с изключение на случаите на заплащане и/или доплащане за дентални дейности от задължително здравноосигурените лица при условията и по реда на чл. 55в ЗЗО съгласно чл. 45, ал. 10 ЗЗО;
6. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;
7. осигуряват на длъжностните лица на РЗОК и НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането и контрола на извършените дейности;
8. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на дентална помощ, освен в случаите, предвидени със закон;
9. предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.
Глава девета.
КАЧЕСТВО НА ДЕНТАЛНАТА ПОМОЩ
Чл. 26. Страните по договора извършват системно и планирано оценяване, мониториране и непрекъснато подобряване на качеството на денталните услуги, с което се осигурява равенство в достъпа, ефективността и сигурността на договорените дентални услуги и повишаване на удовлетвореността на пациентите.
Глава десета.
ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ
Чл. 27. (1) Здравната документация във връзка с оказването на дентална помощ по реда на ЗЗО включва:
1. първични медицински документи съгласно приложение № 2 "Първични медицински документи";
2. медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред;
3. удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на Регламент (ЕИО) № 574/72 и двустранни спогодби, удостоверение за регистрация към НЗОК на лица, осигурени в друга държава, и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК) или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК", съгласно приложение № 3 "Документи, свързани с оказване на медицинска и дентална помощ на лица, осигурени в други държави".
(2) Отчетната документация във връзка с оказването на дентална помощ по реда на ЗЗО включва:
1. здравната документация по ал. 1, т. 1 и 3;
2. финансови документи съгласно приложение № 4 "Финансови документи".
(3) С документите по ал. 2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.
Чл. 28. Изпълнителите на дентална помощ осигуряват за своя сметка формуляри на първични медицински и финансови документи.
Чл. 29. Документацията и документооборотът за ИДП се уреждат в специалната част на НРД, глава петнадесета, раздел ІV.
Глава единадесета.
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК
Раздел I.
Заболявания, за лечението на които НЗОК напълно или частично заплаща
Чл. 30. Националната здравноосигурителна каса заплаща за заболяванията, определени с Наредба № 38 от 2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели непълно или частично (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм., бр. 111 от 2004 г., бр. 6, 63 и 102 от 2005 г., бр. 60 от 2006 г. и бр. 100 от 2010 г.) (Наредба № 38 от 2004 г.), лекарствените продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 ЗЛПХМ, предназначени за домашно лечение на територията на страната, при условията и реда на Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели (обн., ДВ, бр. 24 от 2009 г.; изм., бр. 34, 38 и 40 от 2009 г. и бр. 9 от 2010 г.) (Наредба № 10 от 2009 г.).
Раздел II.
Списъци с лекарствени продукти и указания за работа с тях
Чл. 31. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно или частично лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, посочени в списъци, както следва:
1. списък с лекарства, който съдържа:
а) лекарствените продукти и всички данни за тях съгласно приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък, публикуван на интернет страницата на Комисията по Позитивния лекарствен списък, за които са подадени заявления по реда на Наредба № 10 от 2009 г.;
б) НЗОК код за всеки лекарствен продукт по буква "а";
в) код на търговец/и на едро с лекарствени продукти, посочени от притежателя на разрешението за употреба на съответния лекарствен продукт по буква "а";
г) указания относно реда за предписване, отпускане и получаване:
- група съобразно реда и начина на тяхното предписване по чл. 40, ал. 1;
- вид на рецептурната бланка съгласно Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (обн., ДВ, бр. 21 от 2009 г.; изм., бр. 91 от 2009 г.)(Наредба № 4 от 2009 г.).
(2) Националната здравноосигурителна каса издава указания за работа със списъците по ал. 1 в рамките на правомощията си, определени в ЗЗО, Наредба № 4 от 2009 г. и Наредба № 10 от 2009 г.
Чл. 32. (1) Списъците по чл. 31, ал. 1 и указанията по чл. 31, ал. 2 се публикуват на интернет страницата на НЗОК и са задължителни за ИДП.
(2) Националната здравноосигурителна каса публикува на интернет страницата на НЗОК основните изисквания към софтуера, обработващ рецептурните бланки, задължителните номенклатури и формата на отчетните електронни документи.
(3) При промени в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък НЗОК изготвя актуализиращи файлове към номенклатурите на аптечния софтуер, които публикува на интернет страницата на НЗОК.
(4) Изменения и допълнения могат да бъдат правени при законодателни промени или при промяна на списъците по чл. 31, ал. 1 при спазване на условията на ЗЗО и ЗЛПХМ.
(5) Информацията по ал. 4 се публикува на интернет страницата на НЗОК в сроковете съгласно Наредба № 10 от 2009 г.
Чл. 33. (1) За един и същи период на лечение НЗОК заплаща до три лекарствени продукта, предписани на ЗЗОЛ за едно заболяване, независимо от реда и начина на извършване на предписанията, вида и броя на рецептурните бланки, на които те са предписани.
(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните лекарствени продукти при условия, посочени в списъците по чл. 31 и указанията за работа с тях.
(3) Националната здравноосигурителна каса извършва мониторинг и анализ на общата месечна и тримесечна стойност на предписаните, отпуснати и заплатени изцяло или частично от НЗОК лекарствени продукти, както и по отделните заболявания по МКБ.
(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща лекарствени продукти, предписани и отпуснати на:
1. лица с прекъснати здравноосигурителни права на основание чл. 109, ал. 1 ЗЗО към момента на предписване и отпускане на лекарствени продукти;
2. лица, които не се осигуряват при условията и по реда на чл. 40а, ал. 1 ЗЗО.
Чл. 34. Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните и отпуснатите на ЗЗОЛ лекарствени продукти по ред, начин и в срокове, определени в Наредба № 10 от 2009 г. и сключените индивидуални договори с аптеки.
Раздел III.
Условия и ред за предписване на лекарствени продукти
Чл. 35. (1) Право да предписват лекарствени продукти от списъците по чл. 31, ал. 1 имат лекари по дентална медицина от лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК.
(2) Извън случаите по ал. 1 право да предписват лекарствени продукти от списъците по чл. 31, ал. 1 на лишени от свобода лица имат и лекари по дентална медицина, работещи в лечебните заведения към Министерството на правосъдието.
(3) Лицата по ал. 1 и 2 предписват лекарствени продукти от списъците по чл. 31, ал. 1 за домашно лечение на ЗЗОЛ на територията на страната с установени заболявания, включени в наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.
(4) Лекарствените продукти се предписват на основание чл. 56, ал. 1 ЗЗО и при спазване изискванията на действащото законодателство, НРД и сключените с НЗОК договори за оказване на дентална помощ.
(5) Лекарствените продукти от списъците по чл. 31, ал. 1 се предписват на лица с непрекъснати здравноосигурителни права, лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС, или съгласно двустранни спогодби, към датата на извършване на предписанието.
Чл. 36. (1) Лекарствените продукти се предписват само след извършен преглед, който се удостоверява с подписа на ЗЗОЛ в амбулаторния лист.
(2) Лекарят е длъжен да уведоми ЗЗОЛ, респ. негов родител, настойник или попечител, за вида на предписаните лекарствени продукти, тяхното действие/прилагане, странични реакции, ред и начин на приемане, както и дали се заплащат частично от НЗОК.
Чл. 37. Назначаването и предписването на лекарствени продукти се извършва в съответствие с изискванията на Наредба № 4 от 2009 г., на НРД и кратките характеристики на лекарствените продукти.
Чл. 38. (1) Не се допуска за лечението на едно ЗЗОЛ едновременно предписване на лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също международно непатентно наименование, за повече от едно заболяване (един МКБ код) независимо от вида и броя на издадените рецептурни бланки.
(2) Не се допуска предписване на повече от три лекарствени продукта за едно заболяване (един МКБ код), както и дублиране на предписанията в рамките на срока, за който са предписани лекарствени продукти.
(3) Не се допуска за лечението на едно ЗЗОЛ на една и съща рецептурна бланка независимо от ползвания образец предписване на напълно и частично заплащани лекарствени продукти.
Чл. 39. При предписване на лекарствени продукти на ЗЗОЛ всички данни съгласно приложение № 3 се отразяват в амбулаторния лист и в електронния отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.
Чл. 40. (1) Лекарствените продукти от списъка по чл. 31, ал. 1 се разделят на две групи съобразно реда и начина на тяхното предписване, както следва:
1. група I - лекарствени продукти, предписвани по протоколи, в т. ч. и на основание чл. 78, т. 2 ЗЗО;
2. група II - лекарствени продукти, които не се назначават и предписват по протокол.
(2) Медикаментозно лечение за конкретен МКБ код на заболяване по списъка, определен с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, се назначава от лекар по дентална медицина.
Чл. 41. В случай на получаване на информация от РЗОК или аптека за блокиране на лекарствен продукт от списъците по чл. 31 лекарят по дентална медицина при възможност уведомява ЗЗОЛ, на които е предписван такъв продукт.
Раздел IV.
Условия и ред за отпускане на лекарствени продукти
Чл. 42. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва, изменя и прекратява договори с физически или юридически лица, регистрирани като търговци и получили разрешение за извършване на търговия на дребно с лекарствени продукти в аптеки, намиращи се на територията на дадена област, чрез директора на съответната РЗОК, обслужваща областта.
(2) Издадените от лицата по чл. 35 рецепти, включително и за остри заболявания, се изпълняват в аптека, сключила договор с НЗОК.
Чл. 43. Рецептурните бланки имат срок на валидност, установен в Наредба № 4 от 2009 г.
Глава дванадесета.
ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ВЪВ ВРЪЗКА С ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА
Чл. 44. (1) Лечебните заведения, сключили договор за оказване на дентална помощ с НЗОК, осъществяват дейностите и водят документация, свързани с медицинската експертиза на работоспособността, при условията и по реда на ЗЗ, Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността, Наредба № 40 от 2004 г., Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи и НРД.
(2) В изпълнение на сключените с НЗОК договори за оказване на дентална помощ при необходимост лекарите по дентална медицина извършват:
1. медицинска експертиза на временната неработоспособност:
а) издаване на първичен болничен лист;
б) издаване на продължение на болничен лист;
2. насочване за медицинска експертиза към лекарска консултативна комисия (ЛКК);
3. подготвяне на документи за представяне пред ТЕЛК/ДЕЛК съобразно Наредба № 40 от 2004 г.;
4. насочване към ТЕЛК/ДЕЛК при условията и реда на чл. 22, ал. 2 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи.
(3) В изпълнение на сключените с НЗОК договори за оказване на дентална помощ при необходимост ЛКК от лечебните заведения за СИДП извършват:
1. освидетелстване на лицата съгласно чл. 23, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи;
2. подготвяне на документи за представяне пред ТЕЛК/ДЕЛК съобразно Наредба № 40 от 2004 г.
Чл. 45. По преценка на лекар по дентална медицина от лечебно заведение за дентална помощ за нуждите на медицинската експертиза на работоспособността същият издава на ЗЗОЛ:
1. "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6) - при необходимост от прегледи и консултации със съответен специалист;
2. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4) - при необходимост от секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография.
Чл. 46. (1) Когато нормативната уредба предвижда медицинската експертиза да се извършва от ЛКК, лекарят по дентална медицина от лечебно заведение за дентална помощ насочва ЗЗОЛ към ЛКК с "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6).
(2) При насочване към ЛКК лекарят по ал. 1 представя необходимата медицинска документация.
(3) При подготовката за ЛКК ЗЗОЛ се насочва за прегледи към специалисти от лечебни заведения за СИДП, сключили договор с НЗОК, с "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6).
(4) Лекарската консултативна комисия, сформирана в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, може да назначи допълнителни за извършване на секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография консултации, ако са необходими, с "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4) и/или с "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6).
(5) Член на ЛКК, сформирана в лечебно заведение за СИДП, няма право да насочи ЗЗОЛ за допълнителни изследвания или консултации към самия себе си.
Чл. 47. (1) Районната здравноосигурителна каса е задължена да уведомява по подходящ начин лечебните заведения за извънболнична дентална помощ, сключили договор с НЗОК, за сформираните ЛКК на територията на съответната област, профила им и графика за работата.
(2) Председателите на ЛКК, сформирани в лечебни заведения за СИДП, представят ежемесечни отчети пред РЗОК. Отчетът съдържа обобщен списък на ЗЗОЛ, номерата на протоколите от заседанията на комисията, състава на комисията и взетите решения.
(3) Към отчета по ал. 2 се прилага общата част на талона за медицинска експертиза, с който пациентът е изпратен за експертиза на работоспособността.
Чл. 48. (1) Когато нормативната уредба предвижда медицинската експертиза да се извършва от ТЕЛК/ДЕЛК, ЛКК подготвя необходимата документация на ЗЗОЛ и я насочва за експертиза пред ТЕЛК.
(2) За насочване към ТЕЛК/ДЕЛК ЛКК съставя медицински протокол и прилага съответната медицинска документация във вид и обем по Наредба № 40 от 2004 г.
(3) Пациентът представя в регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ) медицинския протокол по ал. 2, придружен от молба и съответната медицинска документация.
(4) Когато се прецени, че представеният протокол не е достатъчно изчерпателен съгласно приложения № 6 и 7 на Наредба № 40 от 2004 г., регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ) е в правото си да го върне на съответната ЛКК за допълнителни такива.
(5) При необходимост ЛКК назначава допълнителни изследвания или консултации по реда по чл. 46, ал. 4.
Чл. 49. (1) Дейността на лечебното заведение, свързана с изясняването и уточняването на здравословното състояние на лицата и с подготовката им за освидетелстване и преосвидетелстване от ТЕЛК/ДЕЛК или Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), се осигурява от НЗОК.
(2) В случай че за нуждите на медицинската експертиза на работоспособността в частта подготовка за преосвидетелстване от ТЕЛК/ДЕЛК (НЕЛК) са необходими:
1. прегледи и консултации със съответен специалист, лекарят по дентална медицина или ЛКК издава на ЗЗОЛ "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6);
2. специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ) - секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография, лекарят по дентална медицина или ЛКК издава на ЗЗОЛ "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4).
Чл. 50. Преосвидетелстването се осъществява както по искане на освидетелстваното лице, така и по преценка на ТЕЛК/ДЕЛК (НЕЛК). За нуждите на преосвидетелстването лечебните заведения осъществяват дейност по реда, описан по-горе и регламентиращ процеса на освидетелстване по НРД.
Чл. 51. При подготовка за ТЕЛК/ДЕЛК (НЕЛК) (за освидетелстване или преосвидетелстване) лечебните заведения за ПИДП и СИДП осъществяват дейност съобразно конкретните заболявания и в обхват, регламентирани в Наредба № 40 от 2004 г.
Глава тринадесета.
ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ
Чл. 52. (1) Изпълнителите на дентална помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация:
1. на хартиен носител, съгласуван с БЗС за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи;
2. в електронен вид, в определен от НЗОК формат, съгласуван с БЗС - за отчитане на ИДП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ.
(2) Обемът и видът на информацията по ал. 1 се използва за изграждане и поддържане на регистрите на НЗОК по чл. 63, ал. 1, т. 1, 2 и 3 ЗЗО.
Чл. 53. Обемът и видът на предоставяната информация са определени в НРД, като се спазват реквизитите на установените в този договор документи.
Чл. 54. (1) Изпълнителите на дентална помощ са задължени да предоставят изискваната с НРД информация във формат, начин и в срокове, определени в глава десета и приложения № 2 и 4.
(2) Националната здравноосигурителна каса предоставя обратна информация на УС на БЗС на тримесечен период за изпълнението на бюджета.
Чл. 55. Изпълнителите на дентална помощ са задължени да предоставят съхраняваната при тях информация по чл. 52 при проверка от контролните органи на НЗОК.
Чл. 56. При промени в нормативната база, които налагат изменение на работните процедури и изискванията към медицинския софтуер, промените се публикуват на интернет страницата на НЗОК в срок не по-малък от 30 дни преди прилагането им, в случай че срокът не противоречи на влизането в сила на нормативния акт.
Чл. 57. Българският зъболекарски съюз своевременно уведомява НЗОК при промяна на личния професионален код (ЛПК) на лекарите по дентална медицина.
Чл. 58. (1) Националната здравноосигурителна каса е задължена да съхранява данните за ЗЗОЛ и ИДП за периода, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.
(2) Националната здравноосигурителна каса предоставя на ИДП необходимия формат за софтуер за осъществяване на тяхната дейност, изисквана от НРД.
Чл. 59. Националната здравноосигурителна каса е задължена да използва и предоставя данните, свързани с личността на ЗЗОЛ и ИДП, в съответствие с изискванията по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО и Закона за защита на личните данни.
Чл. 60. Националната здравноосигурителна каса е задължена чрез РЗОК да предоставя на ЗЗОЛ при поискване информация за ИДП, сключили договор с РЗОК, съдържаща данните по чл. 64, ал. 2 ЗЗО.
Глава четиринадесета.
ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР С ИЗПЪЛНИТЕЛ НА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Чл. 61. (1) Договорът с ИДП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:
1. по взаимно съгласие между страните, изразено писмено;
2. с изтичане на уговорения срок;
3. при смърт или поставяне под запрещение на лекаря по дентална медицина, регистрирал индивидуална практика за извънболнична дентална помощ - от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;
4. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение изпълнител при условията на чл. 45 ЗЛЗ - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
5. при заличаване на лекаря по дентална медицина, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана медицинска помощ, от регистъра на БЗС, за което председателят на районната колегия на БЗС незабавно уведомява РЗОК - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;
6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител - юридическо лице или едноличен търговец - от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;
7. при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на целия или на част от договора - изцяло, или частично - по отношение на съответната част;
8. при отнемане на правото на лекар по дентална медицина, регистрирал индивидуална практика, да упражнява медицинска професия в Република България.
(2) В случаите на заличаване от регистъра на съответната РК на БЗС, при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на договора или отнемане на правото да упражнява медицинска професия на лекар по дентална медицина, работещ в лечебно заведение, което не е регистрирано като индивидуална практика, договорът се прекратява частично по отношение на този лекар по дентална медицина.
Чл. 62. (1) Договорът с ИДП се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато:
1. изпълнителят не представи отчети за извършена дейност повече от 3 последователни месеца;
2. в случай че изпълнителят не отговаря на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или НРД.
(2) Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИДП в срок един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.
Чл. 63. Прекратяването на договор с ИДП не освобождава НЗОК от задължението да заплати на същия извършените дейности до прекратяването на договора по представени отчетни документи.
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ
Глава петнадесета.
ИЗВЪНБОЛНИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ
Раздел I.
Условия, ред и необходими документи за сключване на договори за оказване на извънболнична дентална помощ
Чл. 64. Страна по договор за оказване на извънболнична дентална помощ (ИзвбДП) с НЗОК може да бъде лечебно заведение, което отговаря на общите условия по чл. 15, ал. 1, т. 1 и следните специални условия:
а) регистрация съгласно ЗЛЗ в РЦЗ на територията на съответната РЗОК с предмет на дейност/дейности, за който желае да сключи договор;
б) разполага и поддържа за срока на действие на договора изискуемо дентално и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 5 "Изисквания на НЗОК за сключване на договор с изпълнители на извънболнична дентална помощ".
Чл. 65. Страна по договор за оказване на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ може да бъде лечебно заведение за ИзвбДП, което отговаря на условията по чл. 64 и в което работи лекар по дентална медицина с призната специалност "Орална хирургия" и/или "Лицево-челюстна хирургия ".
Чл. 66. Страна по договор за оказване на СИДП по специалност "Детска дентална медицина" може да бъде лечебно заведение за ИзвбДП, което отговаря на условията по чл. 64 и в което работи лекар по дентална медицина с призната специалност "Детска дентална медицина".
Чл. 67. Страна по договор за оказване на СИДП под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания може да бъде лечебно заведение, което отговаря на условията по чл. 64 и в което работят лекар по дентална медицина с призната специалност "Детска дентална медицина" и/или лекар по дентална медицина с призната специалност "Орална хирургия" или "Лицево-челюстна хирургия". Лечебното заведение трябва да отговаря на медицинския стандарт "Анестезия и интензивно лечение".
Чл. 68. Страна по договор за извършване на секторна рентгенография на зъби и ортопантомография може да бъде лечебно заведение за ИзвбДП, регистрирано в РЦЗ, с предмет на дейност рентгенография, което отговаря на условията по чл. 64 и в което работи лекар по дентална медицина, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, като квалификацията се доказва с документ, издаден от МЗ или медицински университет.
Чл. 69. Ако лечебното заведение, изпълнител на дентална помощ по договор с НЗОК, притежава подвижни структури съгласно Наредба № 19 от 1999 г. за водене на регистър на лечебните заведения за извънболнична помощ и хосписите (обн., ДВ, бр. 68 от 1999 г.; изм., бр. 89 от 1999 г., бр. 79 от 2004 г. и бр. 24 от 2009 г. ) (Наредба № 19 от 1999 г.), те трябва да отговарят на условията по чл. 64 и 66. Националната здравноосигурителна каса заплаща за дейности, извършени в подвижни структури, само ако последните работят в населени места с неблагоприятни условия и дейностите се извършват непрекъснато в едно и също населено място не по-малко от 3 месеца.
Чл. 70. Националната здравноосигурителна каса сключва само по един договор с изпълнител на ИзвбДП в рамките на една РЗОК за всеки един от предметите на дейност (първична, специализирана), като изпълнението може да се осъществява на няколко места на територията на съответната РЗОК.
Чл. 71. Лечебните заведения за ИзвбДП, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани, представят заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК, към което прилагат документи, удостоверяващи условията по чл. 65 - 68, както и:
1. документ за съдебна регистрация и/или удостоверение за актуална съдебна регистрация (лечебните заведения, вписани съгласно Закона за търговския регистър (ЗТР), посочват в заявлението за сключване на договор само Единен идентификационен код (ЕИК));
2. копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ с всички адреси на лечебното заведение;
3. декларация на хартиен и електронен носител по образец, посочен в приложение № 5, за дейността на лечебното заведение за ИДП;
4. удостоверение за актуално членство в съответната РК на БЗС с номер от националния регистър (ЛПК) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛЛДМ, издадено от съответната РК на БЗС, както и декларация, че не са с отнети права да упражняват дентална медицинска професия в Република България - на лекарите по дентална медицина, които работят в лечебни заведения - индивидуална или групова практика;
5. извън случаите по т. 4 се подава декларация от представляващия лечебното заведение за следните обстоятелства:
а) за актуално членство в съответната РК на БЗС, която съдържа изходящ номер и дата на издаване на удостоверението с номер от националния регистър (ЛПК) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛЛДМ - на лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;
б) не са с отнети права да упражняват дентална медицинска професия в Република България - на лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;
6. копие от удостоверение за признаване на професионална квалификация по медицинска професия, както и удостоверение за признаване на специализация, издадени от министъра на здравеопазването по реда на Закона за признаване на професионални квалификации - за лекарите чужденци;
7. декларация за регистрирано лечебно заведение на територията на друга РЗОК;
8. регистрация по БУЛСТАТ;
9. график и маршрут на подвижните структури - за лечебните заведения с разкрити подвижни структури.
Чл. 72. Изпълнителите на ИзвбДП, сключили договор с НЗОК в съответствие с НРД 2010, прилагат само следните документи:
1. в случай на настъпили промени - документи по чл. 71, т. 2 и 8, както и документи, удостоверяващи условията по чл. 65 - 68, или декларация за липса на промени;
2. декларация по чл. 71, т. 3 - на хартиен и на електронен носител и декларация по чл. 71, т. 5 и 7;
3. документ по чл. 71, т. 4, 6 и 9.
Чл. 73. Директорът на РЗОК не може да изисква от лечебното заведение за дентална помощ други документи при сключване на договор с НЗОК освен посочените в чл. 71 и 72.
Чл. 74. При промяна на всяко от обстоятелствата по чл. 65 - 68 ,чл. 71 и 72 изпълнителят на ИзвбДП е длъжен да уведоми РЗОК, като изпрати и копие от съответния документ в 7-дневен срок от настъпване на промяната.
Раздел II.
Права и задължения на изпълнителите на извънболнична дентална медицинска помощ
Чл. 75. Изпълнителите на дентална медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Кодекса за професионална етика на стоматолозите от 2006 г.
Чл. 76. (1) Изпълнителите на дентална медицинска помощ имат право:
1. да получават заплащане за извършените и отчетени дентални дейности по цени, определени съгласно чл. 55в ЗЗО;
2. да получават текуща информация и съдействие относно възложените им за изпълнение дейности.
(2) При сключване на договора между НЗОК и ИДП РЗОК осигурява на ИДП текста на НРД и неговите приложения на магнитен носител, предоставен от ИДП.
Чл. 77. Изпълнителите на дентална медицинска помощ:
1. осигуряват достъпна дентална медицинска помощ и спазват правилата за добра дентална практика;
2. предоставят дентална помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената;
3. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД;
4. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;
5. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с осъществяването на дейността по договор с НЗОК;
6. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на дентална помощ, освен в случаите, предвидени със закон.
Раздел III.
Условия и ред за оказване на извънболнична дентална помощ
Чл. 78. (1) Извънболнична дентална медицинска помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на ЗЗОЛ, осъществили правото си на свободен избор, преглед и лечение, от лекар по дентална медицина в лечебно заведение за ИзвбДП, сключило договор с НЗОК, в амбулаторията, включително в подвижната структура, посочена в договора с ИДП.
(2) Изборът по ал. 1 се осъществява в лечебно заведение съгласно наредбата по чл. 81, ал. 3 ЗЗ.
Чл. 79. За лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, за лицата, задържани под стража, лишените от свобода, които нямат достъп до дентална медицинска помощ поради липса на лекар по дентална медицина, работещ в съответното заведение, изборът на лекар по дентална медицина се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и председателя на съответната районна колегия на БЗС съгласувано с ръководителя на съответната структура.
Чл. 80. (1) Задължително здравноосигурените лица могат свободно да осъществяват или променят избора си на лекар по дентална медицина за всяка от договорените дейности през срока на действие на НРД.
(2) Задължително здравноосигурените лица получават договорената дентална помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на здравноосигурителна книжка на избрания лекар по дентална медицина.
Чл. 81. (1) Часовете за прием на ЗЗОЛ се уговарят предварително между изпълнителя на ИзвбДП и ЗЗОЛ.
(2) Лекарите по дентална медицина, работещи в лечебни заведения за ИзвбДП, поставят на видно място в амбулаторията списък с информация за пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности, за които е сключен договор.
Чл. 82. Общопрактикуващият лекар по дентална медицина и лекарят по дентална медицина - специалист, задължително попълват за всяко ЗЗОЛ месечен "Амбулаторен лист" (бл. МЗ - НЗОК № 2), в който се отбелязва оказаната дентална помощ.
Чл. 83. Всеки лекар по дентална медицина отчита извършени дентални дейности съобразно определено времетраене за всяка дентална дейност съгласно чл. 98, но не повече от 6 часа средно дневно считано при петдневна работна седмица, изчислено за един календарен месец, независимо от броя сключени договори като изпълнител и/или като наето лице.
Чл. 84. (1) В случаите на временно отсъствие на лекар по дентална медицина от лечебни заведения за ПИДП и СИДП (за всички видове лечебни заведения за извънболнична дентална помощ) той може да бъде заместен от лекар по дентална медицина или лекар по дентална медицина със съответната специалност.
(2) За обстоятелството по ал. 1 лечебното заведение уведомява РЗОК в срок до 5 работни дни от началото на заместването.
(3) Заместникът попълва всички амбулаторни листове за извършена дейност с личните си данни (ЛПК и трите имена) и ЛПК на замествания.
(4) Всички отчетни документи заместникът подписва и подпечатва с личния си печат за срока на заместване, като вписва и регистрационния номер на лечебното заведение, в което е заместник.
(5) Лицата, определени за заместници, трябва да притежават съответната правоспособност и да са вписани в съответния регистър по ЗСОЛЛДМ.
Чл. 85. (1) Документацията, която е длъжен да води всеки изпълнител на ИзвбДП по този договор, включва:
1. здравноосигурителна книжка (ЗОК);
2. първични медицински и отчетни финансови документи, които се съхраняват от изпълнителя на ИзвбДП.
(2) В здравноосигурителната книжка на ЗЗОЛ се отбелязват данните на лекаря по дентална медицина, извършил дейността, подписът и печатът на същия, кодът на дейността и кодът на съответния зъб по договора с НЗОК и датата на извършването.
(3) При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка се използва допълнителен лист - притурка към нея по образец.
(4) Националната здравноосигурителна каса отпечатва притурката по ал. 3 и я предоставя на ЗЗОЛ чрез РЗОК след представяне на здравноосигурителна книжка.
(5) При попълване на здравноосигурителната книжка на ЗЗОЛ се спазва хронологията по календарни години.
Чл. 86. При подмяна на здравноосигурителната книжка или притурка към нея РЗОК служебно вписва извършените за последната календарна година дентални дейности.
Чл. 87. (1) При необходимост от дентално лечение под обща анестезия на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания общопрактикуващият лекар по дентална медицина или лекарят по дентална медицина - специалист, насочва ЗЗОЛ към специалист със специалност "Психиатрия" с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3); към специалист със специалност "Анестезиология и интензивно лечение" с "Медицинско направление за извършване на високоспециализирани медицински дейности" (бл. МЗ - НЗОК № 3А).
(2) Въз основа на издадените от специалиста психиатър "Амбулаторен лист" (бл. МЗ - НЗОК № 1), съдържащ диагноза и заключение за необходимостта от това лечение, и "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3) общопрактикуващият лекар по дентална медицина или лекарят по дентална медицина - специалист, насочва ЗЗОЛ към изпълнител на специализирана извънболнична дентална помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18-годишна възраст с психични заболявания.
Чл. 88. При необходимост от извършване на медико-диагностични изследвания от пакет "Образна диагностика" (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография) лекарят по дентална медицина или лекарят по дентална медицина - специалист, насочва ЗЗОЛ към изпълнител, сключил договор по пакет "Образна диагностика" за секторна рентгенография на зъби и ортопантомография с "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4).
Чл. 89. За оказаната дентална помощ потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 6 "Списък на заболяванията, при които ЗЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО".
Раздел IV.
Документация и документооборот за изпълнителите на извънболнична дентална помощ
Чл. 90. Документацията, която е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си всеки ИДП по оказване на дентална помощ по реда на ЗЗО, включва първични и отчетни документи.
Чл. 91. (1) Изпълнителят води следните първични документи по образци съгласно приложение № 2:
1. "Амбулаторен лист" (бл. МЗ - НЗОК № 2) - за изпълнителите от извънболничната дентална помощ;
2. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4);
3. "Рецептурна бланка" (бл. МЗ - НЗОК);
4. "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6);
5. "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ - НЗОК № 7);
6. "Направление за консултация" (бл. МЗ 119А);
7. "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3);
8. "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ - НЗОК № 3А) - за високоспециализирани дейности (за анестезиологична консултация).
(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:
1. "Амбулаторен лист" (бл. МЗ - НЗОК № 2) за извънболнична дентална помощ:
А. От лекаря по обща дентална медицина или от лекаря - специалист по дентална медицина:
Електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на лекаря по обща дентална медицина или от лекаря - специалист по дентална медицина, извършил дейностите, се предоставя в РЗОК до третия работен ден от месеца, следващ отчетния. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря по обща дентална медицина или от лекаря - специалист по дентална медицина и ЗЗОЛ, формират амбулаторния журнал на лекаря по дентална медицина; екземпляр се издава и предоставя на пациента.
Б. Националната здравноосигурителна каса определя електронния формат и информацията, съдържаща се в него, която изпълнителят на ДП ежемесечно представя в РЗОК при отчитане на дейността си съгласно настоящите изисквания.
2. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4) - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична дентална помощ (общопрактикуващ лекар по дентална медицина или специалист) при необходимост за провеждане на медико-диагностични изследвания на ЗЗОЛ - секторна рентгенография на зъби и ортопантомография; изследванията, включени в направлението за медико-диагностична дейност; изпълнителите на ИДП, извършили лабораторните изследвания, отчитат документа заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, придружен с електронен отчет, съдържащ назначените и извършени медико-диагностични изследвания, във формат определен от НЗОК.
3. "Рецептурна бланка" (образец бл. МЗ - НЗОК) - съставя се в два екземпляра от изпълнителя на дентална помощ; първият екземпляр от рецептата се прилага към финансовия отчет и спецификация и се предават в РЗОК от аптеките, сключили договор с РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата.
4. "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6) - документът се попълва в един екземпляр. Използва се в случаите, когато лекар по дентална медицина или специалист изпраща ЗЗОЛ към изпълнител на СИДП за прегледи и консултации, необходими за представяне пред ЛКК или ТЕЛК/ДЕЛК, към ЛКК за извършване на експертиза на работоспособността или при допълнително поискани прегледи от ЛКК. В тези случаи не се издава "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3), а всеки специалист, извършил прегледа, попълва данните си в отрязък от талона за медицинска експертиза, откъсва го и го изпраща в РЗОК, придружен от електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.
Общият талон от "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6):
1. при предварителни прегледи със специалисти за представяне пред ЛКК или ТЕЛК/ДЕЛК се връща на лекар по дентална медицина или специалиста, поискал консултациите, като се прилага към медицинското досие на здравноосигуреното лице;
2. при изпращане към ЛКК остава при председателя на ЛКК, като се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;
3. при допълнително поискани прегледи от ЛКК се връща от ЗЗОЛ в ЛКК и се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК.
4. "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3) - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на дентална помощ при необходимост от провеждане на медицинска консултация или лечение със специалист психиатър;
5. "Направление за консултация" (бл. МЗ 119А) - издава се от ИДП за насочване на ЗЗОЛ към изпълнител на СИДП или изпълнител на ПИМП.
Чл. 92. (1) Амбулаторният лист, направлението за медико-диагностична дейност и рецептурната бланка се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2.
(2) Изпълнителите на дентална помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.
Чл. 93. Изпълнителите на ИДП могат да използват разпечатани образци на следните документи:
1. "Амбулаторен лист" (бл. МЗ - НЗОК № 2);
2. "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ - НЗОК № 3);
3. "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ - НЗОК № 3А);
4. "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4);
5. "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ - НЗОК № 6);
6. "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ - НЗОК № 7);
7. "Рецептурна бланка" (образец бл. МЗ - НЗОК).
Чл. 94. Финансовите отчетни документи към фактурите (спецификациите за месечно отчитане на дейността на изпълнителите на ИзвбДП) - приложение № 4, се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се предава в РЗОК в срок съгласно условията и сроковете на заплащане, установени в постановление на Министерския съвет по чл. 55в, ал. 1 ЗЗО. Вторият екземпляр остава в ИДП.
Чл. 95. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и отчетни документи, които ИДП представят за отчитане на извършената дейност: електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, спецификации и фактури и "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ - НЗОК № 4), придружено с електронен отчет, съдържащ назначените и извършени медико-диагностична изследвания, във формат, определен от НЗОК, в случай че са договорени.
Чл. 96. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на ИДП РЗОК ги връща за корекция.
(2) За представени неверни данни в отчетите по договора се прилагат разпоредбите на чл. 20 и 21.
Чл. 97. (1) Изпълнителят на ПИДП:
1. насочва ЗЗОЛ към изпълнител на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ или към изпълнител на ПИМП с "Направление за консултация" (бланка МЗ 119А);
2. насочва ЗЗОЛ към лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ, с "Направление за хоспитализация" (бланка МЗ - НЗОК № 7).
(2) Изпълнителят на СИДП:
1. насочва ЗЗОЛ към изпълнител на ПИМП с "Направление за консултация" (бл. МЗ 119А);
2. насочва ЗЗОЛ към изпълнител на БП с "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ - НЗОК № 7).
Раздел V.
Качество на дейностите в извънболничната дентална помощ
Чл. 98. Показателите за качеството и ефективността на лечебната дейност в денталната медицина са:
1. за достъпност:
а) спазване на предварително уговорените часове за прием на ЗЗОЛ;
б) оказване на дентална медицинска помощ в рамките на договорените пакети и обеми дейности;
2. за лечение:
а) орален статус - пълен и правилно вписан;
б) диагноза - пълна и правилно вписана;
в) съобразен с диагнозата лечебен метод;
г) оформяне на оклузалната повърхност и контакта на обтурацията със съседния зъб;
д) оформяне на обтурацията в гингивалната основа;
е) правилно проведено ендодонтско лечение;
ж) ефективност на проведеното обезболяване;
з) правилно проведено лечение на възпалителното заболяване;
3. спазване на установеното времетраене, както следва:
а) обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист, 15 мин.;
б) обтурация с амалгама или химичен композит, 26 мин.;
в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията, 17 мин.;
г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията, 22 мин.;
д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията), 39 мин.;
е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията), 141 мин.;
ж) специализиран обстоен преглед, 15 мин.;
з) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия, 20 мин.;
и) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия, 45 мин.;
й) контролен преглед на някоя от дейностите по букви "з" и "и" (инцизия в съединителнотъканни ложи или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб), 10 мин.;
4. показателите за спазване на установеното времетраене не се отнасят за лечението на лица до 18-годишна възраст с психични заболявания.
Чл. 99. (1) Качеството на договорените и отчетените дейности (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити) е гарантирано от ИДП за срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността.
(2) Когато в срока по ал. 1 се наложи повторно извършване на отчетена дейност (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити), това става за сметка на ИДП.
Допълнителни разпоредби
§ 1. По смисъла на този договор задължително здравноосигурените лица се считат и лицата, за които се прилагат схемите за социална сигурност на ЕС, както и лицата, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, и доказали правата си с удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, съгласно приложение № 3.
Преходни и Заключителни разпоредби
§ 2. Този рамков договор влиза в сила от 01.01.2011 г.
§ 3. Договорите с изпълнители на извънболнична дентална помощ влизат в сила, както следва:
1. от 1 януари 2011 г. при условие, че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид дентална помощ и че новият договор се подпише в срока по чл. 17;
2. от датата на подписване при условие, че изпълнителят по т. 1. е договорил дейност, която не е извършвал по договор с НЗОК през 2010 г. - за новата по вид дейност;
3. от датата на подписване на договора в случай, че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор не е работил по договор с НЗОК.
§ 4. В случай че лечебно заведение за извънболнична дентална помощ не сключи договор с НЗОК при настоящите условия, за извършената от него дейност от 1 януари 2011 г. до датата на отказа се подписва срочен договор.
§ 5. Дейностите в извънболничната дентална помощ, започнати преди 1 януари 2011 г. и завършени след тази дата, се извършват и заплащат при условията и по реда на действащите разпоредби на НРД 2010.
§ 6. Дейностите в извънболничната дентална помощ, назначени по реда на НРД 2010, се извършват и заплащат по реда на настоящите условия, когато са започнати през 2011 г.
§ 7. Всички образци на първични медицински документи, приети с НРД 2010, се прилагат до издаването на нови такива.
§ 8. В случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.ХII.2010 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на дентална помощ, глоби и имуществени санкции се налагат по реда на ЗЗО.
§ 9. При необходимост от промяна на бизнес правилата в хода на изпълнение на финансовата година корекциите във формата на XML файл се извършват в срок от един месец. Новият формат на отчетния файл влиза в сила един месец след публикуването му на интернет страницата на НЗОК.
§ 10. Директорите на РЗОК осъществяват ежедневен мониторинг на лечебните заведения, договорни партньори на НЗОК, формиращи най-голям разход на територията на съответната РЗОК.
§ 11. Този рамков договор за денталните дейности се сключва на основание чл. 53, ал. 1 ЗЗО и се обнародва в "Държавен вестник".
§ 12. Неразделна част от този договор са следните приложения, които се подписват от страните по договора и се обнародват в притурка към "Държавен вестник":
приложение № 1 "Правна рамка";
приложение № 2 "Първични медицински документи";
приложение № 3 "Документи, свързани с оказване на медицинска и дентална помощ на лица, осигурени в други държави";
приложение № 4 "Финансови документи";
приложение № 5 "Изисквания на НЗОК за сключване на договор с изпълнители на извънболнична дентална помощ";
приложение № 6 "Списък със заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО".
