Държавен вестник, брой 37 от 29.IV

Отменена с § 4 от преходните и заключителни разпоредби на Постановление № 57 от 16 март 2015 г. за приемане на Методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване - ДВ, бр. 21 от 20 март 2015 г., в сила от 20.03.2015 г.

Чл. 1. (1) Тази методика урежда заплащането на дейностите за болнична медицинска помощ за:

1. задължително здравноосигурени в НЗОК лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права;

2. здравнонеосигурени лица съгласно в § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2014 г.:

а) за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ;

б) за интензивно лечение;

3. лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес по реда на Постановление № 17 на Министерския съвет от 2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес (обн., ДВ, бр. 13 от 2007 г.; изм. и доп., бр. 16 от 2008 г., бр. 13 от 2009 г., бр. 29 от 2011 г. и бр. 2 от 2014 г.), съгласно § 10, ал. 1 ЗБНЗОК за 2014 г.;

4. лица, осигурени в друга държава, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, по силата на които лицата имат право на БМП, предоставяна от НЗОК.

(2) Заплащането по ал. 1, т. 2 се извършва чрез трансфери от Министерството на здравеопазването по реда на § 2 ЗБНЗОК за 2014 г.

(3) Заплащането по ал. 1, т. 3 се извършва чрез целеви средства от Агенцията за социално подпомагане по реда на § 10, ал. 3 ЗБНЗОК за 2014 г.

Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г., както следва:

1. за дейностите в болничната медицинска помощ по КП съгласно приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО, които включват:

а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

б) медицински дейности по КП, лекарствена терапия (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО), медицински изделия (извън тези, за които в съответните КП е посочено, че не се включват в цената, както и за тези, които не се заплащат от НЗОК извън цената на КП) и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;

в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;

г) до два контролни прегледа (освен ако в диагностично-лечебния алгоритъм на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата;

2. за високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) съгласно приложение № 4 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

3. за медицински изделия от утвърдения на основание § 34, ал. 2 от преходните и заключителните разпоредби на ЗЗО (ДВ, бр. 60 от 2012 г.) от Надзорния съвет на НЗОК "Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ", вложени при изпълнение на КП и заплащани извън цената на КП; медицинските изделия се заплащат от НЗОК до стойността за група и тип медицинско изделие, определени в списъка;

4. за клинични процедури съгласно приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

5. за процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" съгласно приложение № 12 към Наредба № 40 от 2004 г. и по цена, определена по реда на чл. 55д ЗЗО;

6. за процедури съгласно приложение № 13 "Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено" към Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО;

7. за процедурите съгласно приложение № 15 "Процедури по нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване" към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.

(2) При промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване в случаите по ал. 1 НЗОК не заплаща лекарствата за периода на хоспитализация, като те се осигуряват от лечебното заведение - изпълнител на БМП.

Чл. 3. Националната здравноосигурителна каса заплаща по реда на тази методика за лицата, посочени в чл. 1, хоспитализирани след влизането в сила на договора между НЗОК и съответния изпълнител на БМП.

Чл. 4. Заплащането по чл. 3 се извършва в левове по цени и обеми, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.

Чл. 5. За всеки случай по КП № 297 "Палиативни грижи при онкологично болни", КП № 305 "Физикална терапия, рехабилитация и специализирани грижи при персистиращо (хронично) вегетативно състояние" и по процедурите, посочени в приложение № 12 "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" и приложение № 13 "Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено" към Наредба № 40 от 2004 г., определената цена по реда на чл. 55д ЗЗО за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за болничен престой, установен в алгоритъма на съответните клинични пътеки и процедури.

Чл. 6. За клинични процедури по чл. 2, ал. 1, т. 4 - 7 се заплаща за всеки отделен случай въз основа на броя проведени клинични процедури за отчетния месец.

Чл. 7. (1) Контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ - НЗОК № 3, от същия/друг лекар, извършил дейността в лечебно заведение - изпълнител на БМП.

(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:

1. профилактични прегледи;

2. прегледи от ОПЛ или от лекар-специалист от СИМП за предписване на лекарства;

3. преглед по повод диспансерно наблюдение;

4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет "Физикална и рехабилитационна медицина";

5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.

(3) Пациентът, преминал по КП, има право на контролните прегледи по чл. 2, ал. 1, т. 1, буква "г", извършени в лечебното заведение - изпълнител на БМП, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 3).

(4) В случаите на отчитане на прегледите по чл. 2, ал. 1, т. 1, буква "г" с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка МЗ - НЗОК № 3, от лечебно заведение за СИМП НЗОК не заплаща прегледа, извършен от специалиста в СИМП, работещ в лечебното заведение по ал. 3.

(5) Всички изследвания и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение - изпълнител на БМП по КП, по преценка на лекуващия лекар.

(6) В случаите на отчитане на изследванията по ал. 5 с "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бланка МЗ - НЗОК № 3А) и "Направление за медико-диагностична дейност" - бланка МЗ - НЗОК № 4, от лечебно заведение за СИМП НЗОК не заплаща изследванията, назначени от лекаря-специалист в СИМП.

Чл. 8. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Чл. 9. (1) В случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на клинична процедура (КПр)/процедура/ВСМД в рамките на същия болничен престой НЗОК заплаща КП и КПр/процедура/ВСМД, с изключение на:

1. КПр 5 в рамките на същия болничен престой по КП № 251, 252, 253, 254, 256, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298;

2. КПр 6 в рамките на същия болничен престой по КП № 251, 252, 254 и 298, КПр 5 и 7 или лъчелечение, или оперативно лечение по повод на основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано;

3. процедури по приложение № 13 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 129 и 130;

4. процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" от приложение № 13 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 6, 14, 16, 23, 24, 39, 43, 53 и 101, в които кодът за механична вентилация (*96.70 или *96.71, или *96.72) е задължителен за завършване и отчитане на посочените КП;

5. процедури по приложение № 15 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП, в които е включена диагностична процедура PET - CT;

6. високоспециализирана медицинска дейност по приложение № 4 към Наредба № 40 от 2004 г. и КП, в които има същите кодове на процедури.

(2) В случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на КПр/процедура в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и КПр/процедура, с изключение на КПр 6 в рамките на един отчетен период по КП № 251, 252, 254 и 298, КПр 5 и 7 или лъчелечение, или оперативно лечение по повод основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано.

(3) След приключване на лечението по КП по редове № 275, 276, 277 и 278 от приложение № 5 към Наредба № 40 от 2004 г. и наличие на показания за продължаване на интензивно лечение по процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и проведените процедури за интензивно лечение.

(4) В случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на процедури от приложение № 13 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой престоят по процедурите от посоченото приложение не следва да се счита като престой по съответната КП.

Чл. 10. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:

1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП;

2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 1, ал. 1, т. 2 - 4;

3. спазени са условията за завършена КП;

4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в ЛЗ), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КП по редове № 251, 252, 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивна терапия и хелиращата терапия, прилагани в КП по ред № 253, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на лекарствените продукти за имуносупресивна терапия, прилагана в КП по редове № 63 и 65, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(5) Лекарствените продукти по ал. 2 - 4 се заплащат от НЗОК при спазване на правилата, предвидени в т. 5 и 9 от забележките към приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 11. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по клинични процедури, включени в приложение № 10, и процедури по приложения № 12, 13 и 15 към Наредба № 40 от 2004 г. при наличие на следните условия:

1. отчетената КПр/процедура е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КПр/процедура;

2. пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права или ги възстанови до датата на дехоспитализацията в рамките на същия болничния престой или преди последната за месеца КПр/процедура, с изключение на неосигурени пациенти, за "Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено" от приложение № 13 към Наредба № 40 от 2004 г.;

3. спазени са условията за завършена КПр/процедура;

4. извършената дейност по КПр/процедура е отчетена при условията и по реда на тази методика.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО на противотуморните лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по клинична процедура по ред 5 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г., на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на клиничната процедура.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 18 ЗЗО, на опиоидните аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по КПр по ред 6 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г. "Диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания", която стойност не се включва в цената на клиничната процедура, заплащана от НЗОК.

(4) Лекарствените продукти по ал. 2 и 3 се заплащат от НЗОК при спазване на правилата, предвидени в т. 5 и 9 от забележките към приложение № 10 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

Чл. 12. (1) При лечение на пациент по определена КП/КПр/процедура, която не е завършена, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и КПр.

(2) Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП/КПр/процедура.

(3) При настъпила в хода на лечението по определена КП/КПр/процедура смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат след извършване на проверка.

Чл. 13. (1) В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП/КПр/ процедура, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП/КПр/процедура, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП/КПр/процедура.

(2) Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП/КПр/процедура. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.

Чл. 14. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.

Чл. 15. (1) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

(2) В случаите, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена клинична пътека, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата клинична пътека, се заплащат и двете клинични пътеки.

(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент. В случаите, в които са отчетени извършени по едно и също време дейности от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Националната здравноосигурителна каса не заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми.

(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП/КПр/процедура на изпълнител на болнична помощ в случаите, в които при извършен непосредствен контрол се констатира отсъствие на пациента от лечебното заведение по време на хоспитализация.

(5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, които не са били включени в ежедневните електронни отчети по чл. 17 за съответния отчетен период.

Чл. 16. Националната здравноосигурителна каса заплаща вложените медицински изделия по чл. 2, ал. 1, т. 3 при изпълнение на следните условия:

1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми за изпълнение на съответната КП;

2. изпълнени са изискванията на НРД за медицинските дейности за 2014 г., свързани с оказване на БМП;

3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на тази методика.

Чл. 17. (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно отчитат по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора.

(2) Електронните отчети по ал. 1 съдържат:

1. информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща:

а) извършените дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП;

б) вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП;

в) приложен лекарствен продукт сърфактант, който е включен в цената на КП;

2. информация за започната, извършена и завършена дейност по КПр/процедури на пациенти, включваща:

а) приложени лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на КПр;

б) приложени лекарствените продукти за хемодиализа, които са включени в цената на КПр;

3. информация за извършени ВСМД от приложение № 4 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г.

(3) Ежедневните електронни отчети се подписват от изпълнителите на БМП с усъвършенстван електронен подпис (УЕП) по смисъла на чл. 13, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронния подпис.

(4) Всеки отделен случай по ал. 2 следва да бъде определен (маркиран) като такъв "в рамките на стойността по чл. 22" или като "надвишаващ стойността по чл. 22".

(5) За оказана БМП на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни на пациента трябва да съответстват на тези в удостоверителния документ, издаден от съответната друга държава.

(6) Оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се отчита най-късно до 16,00 ч. на първия работен ден, следващ отчитания.

(7) При констатиране на грешки в електронния отчет по ал. 2, свързани с регистрационните данни, номенклатури и договорена дейност, изпълнителят на БМП получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва от НЗОК до получаване на отчет с коректни данни.

(8) Грешки по ал. 7 могат да са:

1. регистрационни номера на лечебните заведения, УИН на лекарите, отразени в първичните медицински документи, код на специалност на лекаря, номер на договора с НЗОК, регистрационните данни на ЗОЛ;

2. отчетена дейност извън предмета на договора с НЗОК;

3. несъответствия с установените номенклатури в нормативната уредба, относима към заплащаната от НЗОК дейност/лекарствени продукти/медицински изделия.

(9) Отчет с коригирани данни се приема най-късно до 8,00 ч. на втория работен ден, следващ отчитания.

(10) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 6 и 9.

(11) Отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 16,00 ч. на петия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо:

1. потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/процедура;

2. отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/процедура, и съответните основания за отхвърляне.

(12) Месечното известие по ал. 11 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП) съгласно чл. 13, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронния подпис.

(13) Основания за отхвърляне от заплащане по ал. 11, т. 2 са:

1. лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава БМП по КП, КПр или процедура, заплащана от НЗОК:

а) не е от категорията лица, задължително здравноосигурени в НЗОК, съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО;

б) не е осигурено в друга държава, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби;

в) подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията/извършване/завършване на дейността;

г) не е от категорията здравнонеосигурени лица по § 2 или 10 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2014 г., за които НЗОК заплаща определени видове БМП;

2. при изпълнението на КП/КПр/процедура не е спазен съответният алгоритъм, установен в националния рамков договор за медицинските дейности по чл. 53, ал. 1 ЗЗО, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП/ КПр/процедура;

3. отчетеният лекарствен продукт, приложен при лечението на лице по КП/КПр/процедура, не е от видовете лекарствени продукти, заплащани от НЗОК и посочени в чл. 10, ал. 2 - 5 или в чл. 11, ал. 2 и 3;

4. отчетеното медицинско изделие, вложено при лечението на лице по КП, не е от видовете медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП по чл. 2, ал. 1, т. 3;

5. наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 9;

6. дейност, надвишаваща стойността по чл. 22.

Чл. 18. (1) Когато електронните отчети по чл. 17 на изпълнителя на БМП съдържат дейности, определени като "надвишаващи стойността по чл. 22", и при обработката по чл. 17, ал. 11 РЗОК е отхвърлила част от дейностите, отчетени "в рамките на стойността по чл. 22" на основания по чл. 17, ал. 13, т. 1 - 5, за освободения ресурс изпълнителят на БМП може да представи финансовоотчетни документи по реда на чл. 19 - 21 за случаи, които са отхвърлени само на основание чл. 17, ал. 13, т. 6. РЗОК валидира отчетената за заплащане дейност в електронната система на НЗОК.

(2) Когато изпълнителят на БМП е маркирал отчетена дейност "в рамките на стойността по чл. 22", но част от нея надвишава стойността по чл. 22, при обработката по чл. 17, ал. 11 РЗОК определя (маркира) като дейност "надвишаваща стойността по чл. 22" последно извършената по време дейност.

(3) Случай по КПр/процедура се определя (маркира) като "надвишаващ стойността по чл. 22" за оказаната дейност и приложените лекарствени продукти, заплащани извън стойността на КПр/процедура по случая.

(4) Случай по КП се определя (маркира) като "надвишаващ стойността по чл. 22" за оказаната дейност, приложените лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на КП.

(5) Когато при започване на даден отчетен период за същия няма определени стойности по чл. 22, всички отчетени в ежедневните електронни отчети случаи се определят (маркират) като "надвишаващи стойността по чл. 22".

(6) Когато в рамките на даден отчетен период стойностите по чл. 22 бъдат увеличени, за допълнителния ресурс изпълнителят на БМП може да представи финансовоотчетни документи по реда на чл. 19 - 21 за случаи, които са отхвърлени само на основание чл. 17, ал. 13, т. 6. РЗОК валидира отчетената за заплащане дейност в електронната система на НЗОК.

Чл. 19. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителите на БМП след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни документи:

1. първия екземпляр от направлението за хоспитализация (бланка МЗ - НЗОК № 7) с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични (терапевтични) оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП;

2. за дейността по КП: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КП;

3. за приложените лекарствени продукти по чл. 10, ал. 2 - 4 (с изключение на лекарствените продукти за перорална прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия, предписани за продължаване на лечението извън стационарни условия): фактура или електронна фактура; спецификация за приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП № 63, 65, 251, 252, 253, 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298; "Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията";

4. за медицинските изделия: фактура или електронна фактура; спецификация за вложените медицински изделия по КП; екземпляр на "Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека", с който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите.

(2) В спецификациите по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителите на БП, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 17 и потвърдена за заплащане в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

(3) При оказана медицинска дейност по КП на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на:

1. приложение към спецификация за оказана медицинска помощ на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;

2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(4) При оказана акушерска помощ на здравнонеосигурените жени по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(5) При оказана медицинска дейност по КП на лица по чл. 1, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(6) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията.

Чл. 20. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорените и извършените ВСМД след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни документи:

1. "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бланка МЗ - НЗОК № 3А);

2. фактура или електронна фактура;

2. спецификация, съдържаща договорените и извършени ВСМД.

(2) В спецификацията по ал. 1 се включват само договорени и извършени ВСМД, отчетени в ежедневните отчети по реда на чл. 17 и потвърдени за заплащане в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

(3) При извършени ВСМД на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на:

1. приложение към спецификация за оказана медицинска помощ на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;

2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителни документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(4) При извършени ВСМД на лица по чл. 1, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(5) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП.

Чл. 21. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по клинични процедури, посочени в приложение № 10, и процедури по приложения № 12, 13 и 15 към Наредба № 40 от 2004 г. на изпълнителите на БМП след представяне на следните първични медицински и финансовоотчетни документи:

1. за клинични процедури № 01 - 04 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедура; първия екземпляр от "Медицинско направление за КПр/процедура за интензивно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 8);

2. за клинична процедура № 06 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедура; първия екземпляр от "Лист за диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания" (бланка МЗ - НЗОК № 9);

3. за клинични процедури № 05, 07 от приложение № 10: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедура; първия екземпляр от "Медицинско направление за КПр/процедура за интензивно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 8);

4. за приложените лекарствени продукти по чл. 11, ал. 2, включително лекарствените продукти за перорална прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия, предписани за продължаване на лечението извън стационарни условия: фактура или електронна фактура; спецификация за приложени лекарствени продукти; "Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията";

5. за приложените опиоидни аналгетици по клинична процедура № 06 от приложение № 10 към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за приложените лекарствени продукти; "Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията";

6. за дейностите по процедура "Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане" от приложение № 12 и процедурите по приложение № 13 към Наредба № 40 от 2004 г. "Процедури за интензивно лечение извън случаите на новородено": фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедури; първия екземпляр от "Медицинско направление за КПр/процедура за интензивно лечение" (бланка МЗ - НЗОК № 8) и/или първия екземпляр от "Медицинско направление за провеждане на процедури" (бланка МЗ - НЗОК № 8А);

7. за дейностите по процедури по приложение № 15 "Процедури по нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване" към Наредба № 40 от 2004 г.: фактура или електронна фактура; спецификация за извършена дейност по КПр/процедури; първия екземпляр от "Медицинско направление за провеждане на процедури" (бланка МЗ - НЗОК № 8А).

(2) В спецификациите по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КПр/процедури на изпълнителите на БП, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 17 и потвърдена за заплащане в месечното известие по чл. 17, ал. 11.

(3) При оказана медицинска дейност КПр/процедури на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на:

1. приложение към спецификация за оказана медицинска помощ на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби;

2. заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(4) При оказано интензивно лечение на неосигурени лица НЗОК заплаща след представяне на отделни документи за тях по ал. 1, т. 6.

(5) При оказана медицинска дейност по КПр/процедури на лица по чл. 1, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1.

(6) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати здравноосигурителни права, възстановени до датата на дехоспитализацията, се удостоверява с документ, издаден от НАП.

Чл. 22. (1) Стойността по финансовоотчетните документи по чл. 19, 20 и 21 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя на БМП по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2014 г., определени в приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя на БМП с НЗОК.

(2) Стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2014 г. не се определят за дейностите, оказани на лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби.

(3) Включените в спецификациите по чл. 19, 20 и 21 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, посочена/и в месечното известие по чл. 17, ал. 11, т. 2.

(4) Отхвърлената от заплащане медицинска дейност, медицински изделия и лекарствени продукти на основание чл. 17, ал. 13, т. 6, посочена в месечното известие по чл. 17, ал. 11, т. 2, се заплаща от НЗОК с решение на Надзорния съвет на НЗОК по ред и критерии, определени в правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2014 г.

(5) Решението по ал. 4 е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2014 г.

Чл. 23. (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 19, 20 и 21 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.

(3) Форматът на отчетните документи се утвърждава в НРД за медицински дейности за 2014 г.

Чл. 24. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно договорената, извършената и отчетената дейност по чл. 2 след проверка на документите по чл. 19, 20 и 21.

(2) Отчетните документи на лечебното заведение по ал. 1 не се приемат в следните случаи:

1. когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл. 22;

2. когато отчитането е извън регламентирания в чл. 23, ал. 1 срок;

3. при липса на някои от задължителните отчетни документи;

4. когато отчетните документи не са изготвени съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща по настоящия ред за извършената дейност в случаите, в които тя е отчетена в рамките на съответния отчетен период след завършването й.

(4) Изключение от ал. 3 се допуска, когато в рамките на съответния отчетен период след завършване на дейността се очакват резултати от хистологични изследвания, които определят окончателната диагноза на пациента. В този случай се допуска отчитането на извършената дейност в следващия отчетен период.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетената дейност по чл. 19, ал. 4 и чл. 21, ал. 4 в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на трансферните средства от МЗ.

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща отчетената дейност по чл. 19, ал. 5, чл. 20, ал. 4 и чл. 21, ал. 5 в срок до 10 работни дни след постъпване в НЗОК на превод на целеви средства от Агенцията за социално подпомагане.

Чл. 25. (1) При констатирано от РЗОК несъответствие между представените финансовоотчетни документи по чл. 19, 20 и 21 и потвърдената за заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия с месечното известие по чл. 17, ал. 11, т. 1 РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции до три работни дни от представяне на отчетните документи на изпълнителя на БМП.

(2) В срок до три работни дни от получаване на писмените указания по ал. 1 изпълнителят на БМП представя в РЗОК финансовоотчетни документи, съответстващи на потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия с месечното известие по чл. 17, ал. 11, т. 1.

(3) Поправки във фактурите и в известията към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени документи се анулират и се издават нови.

(4) Когато погрешно съставени документи или поправени документи са отразени в счетоводните регистри на изпълнителя на БМП или РЗОК, за анулирането се съставя и протокол - по един за всяка от страните, който съдържа:

1. основанието за анулирането;

2. номера и датата на документа, който се анулира;

3. номера и датата на издадения нов документ;

4. подпис на лицата, съставили протокола - за всяка от страните.

(5) След като получи екземпляр от протокола по ал. 5, РЗОК връща на изпълнителя на БМП екземпляра от анулираната фактура.

(6) В случай на неспазване разпоредбите на ал. 1 и 2 РЗОК не заплаща отчетената дейност през текущия отчетен период.

Чл. 26. Плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл. 24, ал. 5 и 6.

Чл. 27. При неспазване на посочените в чл. 17, 18, 23 и 25 срокове за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БМП не се заплаща отчетената дейност по настоящия ред.

Чл. 28. Ако изпълнителят на БМП не подаде електронен отчет по чл. 17 или не спази реда за корекции, на изпълнителя на БМП не се заплаща отчетената дейност.

Чл. 29. (1) Плащанията се извършват в левове, по банков път, по обявена от изпълнителя на БМП в индивидуалния договор банкова сметка.

(2) При промяна на банковата сметка, посочена в индивидуалния договор между НЗОК и изпълнителя на БМП, към договора се сключва допълнително споразумение за това обстоятелство.

Чл. 30. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност.

Чл. 31. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БМП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Чл. 32. Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2014 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от индивидуалния договор на изпълнителите на БМП.