Държавен вестник, брой 2 от 8.I

Отменена с § 3 от преходните и заключителните разпоредби на Постановление № 94 от 24 април 2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване - ДВ, бр. 37 от 29 април 2014 г., в сила от 29.04.2014 г.

Чл. 1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща изцяло или частично денталните дейности по основен пакет дентална дейност, оказани на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г., бр. 49, 52 и 97 от 2011 г. и бр. 99 и 100 от 2012 г.), наричана по-нататък "Наредба № 40 от 2004 г.", в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.

Чл. 2. (1) Изпълнителите на първична дентална помощ извършват дейностите, определени в основния пакет дентални дейности за първична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., диференцирани по възрастови групи, както следва:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;

б) обтурация с амалгама или химичен композит;

в) екстракция на временен зъб, включително анестезия;

г) екстракция на постоянен зъб, включително анестезия;

д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;

е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;

б) обтурация с амалгама или химичен композит;

в) екстракция на зъб, включително анестезия.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на първична дентална помощ за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО.

Чл. 3. (1) Изпълнителите на специализирана хирургична дентална помощ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за хирургична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г.:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) специализиран обстоен преглед;

б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия;

в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;

г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви "б" и "в";

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) специализиран обстоен преглед;

б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия;

в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;

г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви "б" и "в".

(2) Изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ по специалност "Детска дентална медицина" извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за детска дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., при ЗЗОЛ до 18 години:

1. обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;

2. обтурация с амалгама или химичен композит;

3. екстракция на временен зъб, включително анестезия;

4. екстракция на постоянен зъб, включително анестезия;

5. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;

6. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ за дейностите по ал. 1 и 2 за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО.

Чл. 4. Националната здравноосигурителна каса заплаща денталните дейности, определени в Наредба № 40 от 2004 г., за първична дентална помощ и специализирана дентална помощ в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО за следните лица:

1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;

2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18-годишна възраст;

3. лицата, задържани под стража.

Чл. 5. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дентална дейност по основния пакет, определен в Наредба № 40 от 2004 г., от изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания, както следва:

1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър;

2. обща анестезия с продължителност:

а) не повече от 180 минути - в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ;

б) не повече от 360 минути - в лечебни заведения за болнична помощ;

3. обтурация с амалгама или химичен композит;

4. екстракция на временен зъб;

5. екстракция на постоянен зъб;

6. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;

7. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;

8. инцизия в съединителнотъканни ложи;

9. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб;

10. контролен преглед след някоя от горните две дейности;

11. 24-часово активно наблюдение - при необходимост - след общата анестезия.

(2) За всяко ЗЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ получават заплащане по дейностите по ал. 1 в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.

Чл. 6. Изпълнителят на извънболнична дентална помощ (ИДП) има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗЗОЛ в следните случаи:

1. при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната дентална помощ по чл. 2 и 3;

2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности при условията на тази методика и желае да продължи лечението си;

3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика;

4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика.

Чл. 7. (1) За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на изпълнител на ИДП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ.

(2) За изпълнителите на ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медико-диагностични изследвания от пакет "Образна диагностика" (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография).

(3) Редът на назначаване, заплащане и отчитане на медико-диагностични изследвания от пакет "Образна диагностика" (секторна рентгенография на зъби) от ИДП е както при изпълнителите на СИМП.

(4) Назначаването на ВСМД от пакет "Образна диагностика" (ортопантомография) се извършва от общопрактикуващ лекар по дентална медицина или от лекар по дентална медицина - специалист, а редът за отчитане и заплащане е както при изпълнителите на СИМП.

Чл. 8. На изпълнители на ИДП се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения в НРД ред за денталните дейности.

Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комисия (ЛКК), но на не повече от трима членове.

(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за медицинска експертиза" - бланка МЗ - НЗОК № 6, за всеки член на ЛКК.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛКК и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ).

(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от "Талон за медицинска експертиза" - бланка МЗ - НЗОК № 6.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.

Чл. 10. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИДП след проверка по фактура (хартиена или електронна), спецификация и изискваните по НРД отчетни документи (електронен отчет за извършената дентална дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат).

(2) За лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на:

1. документите по ал. 1;

2. копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания;

3. "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК) или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

Чл. 11. При нарушена физическа структура на носителя или при неспазен формат на електронния отчетен документ той се коригира от изпълнителя на ИДП в рамките на отчетния период.

Чл. 12. (1) Изпълнителите на ИДП представят отчетните документи по чл. 10 по утвърден график до 3-тия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 13. (1) Условия за плащане на ИДП са точно и правилно попълнените документи съгласно тази методика.

(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до 3-тия работен ден на третия месец, следващ отчетния, а за изпълнители на ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност, на втория месец, следващ отчетния.

Чл. 14. (1) За неверни данни, посочени в отчетните документи, изискуеми по договора, ИДП носят отговорност съгласно условията на действащата нормативна уредба.

(2) Отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от ИДП в периода на отчитане, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки:

1. сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност;

2. неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист;

3. липса или грешен личен професионален код на ИДП при вярно изписани трите имена на лекаря по дентална медицина;

4. липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ.

Чл. 15. (1) При необходими корекции и допълнения на финансовоотчетните документи, на фактурата и на спецификация РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на ИДП.

(2) С указанията по ал. 1 се връща спецификацията за отчетената дейност за корекции и допълнения.

(3) В срок до 3 дни изпълнителят на ИДП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения.

(4) Поправки и добавки във фактурите и дебитните/кредитните известия към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени фактури и дебитни/кредитни известия се анулират и се издават нови.

(5) При писмено заявен отказ от страна на изпълнителя на ИДП да изпълни указанията в срока по ал. 3 РЗОК не заплаща отчетената дейност.

(6) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.

Чл. 16. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИДП банкова сметка.

Чл. 17. Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени с договора с ИДП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.

Чл. 18. (1) Представителите на Българския зъболекарски съюз (БЗС) и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравноосигурителните плащания за извънболнична дентална помощ.

(2) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни 2013 г. надхвърля с повече от 7 на сто половината от предвидените средства в ЗБНЗОК за 2013 г. за изплащане на извънболнична дентална помощ, в срок до 15 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за денталната помощ до края на годината не надхвърля предвидените в ЗБНЗОК за 2013 г. средства.

(3) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември 2013 г. надхвърля 75 на сто от предвидените средства в ЗБНЗОК за 2013 г. за изплащане на извънболнична дентална помощ, в срок до 15 октомври НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 2 и 3, така че очакваният разход по бюджета за денталната помощ до края на годината не надхвърля предвидените в ЗБНЗОК за 2013 г. средства.

Чл. 19. (1) Управителят на НЗОК утвърждава списък на населените места с неблагоприятни условия за работа на изпълнители на първична извънболнична дентална помощ съгласно методика.

(2) Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия:

1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1;

2. дейността, за която допълнително се заплаща, се извършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 2.